Что такое орбитальная кость у человека
Что такое орбитальная кость у человека
Орбита — замкнутое пространство, содержащее большое количество сложных анатомических структур, обеспечивающих жизнедеятельность и функции органа зрения. Тесная апатомо-тоиографическая связь орбиты с полостью черепа, околоносовыми пазухами обусловливает однотипные симптомы при многих, порой абсолютно различных заболеваниях, усугубляет течение патологического процесса в орбите (опухолевого, воспалительного) и, конечно, представляет большие трудности при проведении орбитальных операций.
Костная орбита представляет собой геометрическую фигуру, близкую по форме к четырехгранной пирамиде, вершина которой направлена кзади и несколько кнутри (под углом 45° по отношению к сагиттальной оси). Форма переднего отдела орбиты может приближаться к круглой, но чаще диаметры в вертикальном и горизонтальном направлениях варьируют (в среднем они составляют соответственно около 35 и 40 мм).
В. В. Вальским при изучении размеров орбиты с помощью компьютерной томографии (КТ) у 276 здоровых лиц было обнаружено, что горизонтальный диаметр орбиты на входе в среднем равен 32,6 мм у мужчин и 32,7 мм — у женщин. В средней трети поперечник орбиты уменьшается практически вдвое и достигает у мужчин 18,2 мм, у женщин 16,8 мм. Глубина орбиты также вариабельна (от 42 до 50 мм). По форме можно выделить короткую и широкую (при такой орбите глубина ее наименьшая), узкую и длинную орбиту, при которой отмечается наибольшая глубина.
Расстояние от заднего полюса глаза до вершины орбиты у мужчин составляет в среднем 25,6 мм, у женщин — 23,5 мм. Костные стенки неравноценны по толщине и длине: наиболее мощная наружная стенка, особенно ближе к краю орбиты, самые тонкие — внутренняя и верхняя. Длина наружной стенки в среднем колеблется от 41,2 мм — у женщин до 41,6 мм у мужчин.
Наружная стенка образована скуловой, частично лобной и большим крылом основной кости. Самая толстая — скуловая кость, но по направлению кзади она истончается и в месте соединения с большим крылом основной кости находится самый тонкий ее участок. Эта особенность строения скуловой кости играет большую роль при проведении костных операций на орбите; толстая передняя поверхность позволяет сохранить целость костного лоскута в момент его фиксации при резекции стенки, а на тонком участке легко происходит перелом в момент тракции кости. Наружная стенка граничит с височной ямкой, у вершины орбиты — со средней черепной ямкой.
Нижняя стенка — орбитальная поверхность верхнечелюстной кости, а переднснаружиый отдел — скуловая кость и орбитальный отросток небной кости. В латеральной части нижней стенки у нижней глазничной щели расположена подглазничная борозда — углубление, покрытое соединительнотканной перепонкой. Борозда постепенно переходит в костный канал, открывающийся на передней поверхности верхнечелюстной кости в 4 мм от нижнего орбитального края ближе к его наружной границе.
Через канал проходят нижний орбитальный нерв, одноименные артерия и вена. Толщина нижней орбитальной стенки 1,1 мм. Эта костная перегородка отделяет содержимое орбиты от верхнечелюстной пазухи и требует очень бережных манипуляций. При зкзентерации орбиты, нижней поднадкостничиой орбитотомии хирург должен учитывать толщину нижней стенки, чтобы избежать операционного перелома стенки.
Внутренняя стенка формируется слезной косточкой, бумажной пластинкой, пластинкой решетчатой кости, лобным отростком верхнечелюстной кости и телом основной кости. Самая большая из них — бумажная пластинка толщиной 0,2 мм, которая отделяет орбиту от клеток решетчатого лабиринта. На этом участке стенка почти вертикальная, что важно учитывать при отсепаровке надкостницы во время поднадкостничиой орбитотомии или зкзентерации орбиты. В передней части внутренней стенки слезная кость выгибается в сторону носа, здесь же расположено углубление для слезного мешка.
Верхняя стенка орбиты треугольной формы и образована в переднем и среднем отделах лобной костью, в заднем — малым крылом основной кости. Орбитальная часть лобной кости тонкая и хрупкая, особенно в задних 2/3 ее, где толщина стенки не превышает 1 мм. У лиц пожилого возраста костная субстанция верхней стенки может постепенно замещаться фиброзной тканью. Это следует учитывать, готовя к операции пожилых пациентов. Кроме того, оценка состояния верхней стенки орбиты помогает выработать тактику ведения больных с опухолевыми или воспалительными поражениями орбиты.
Верхняя стенка граничит с лобной пазухой, которая во фронтальном направлении может распространяться до середины стенки, а в переднезаднем — иногда до средней трети орбиты. На всем протяжении поверхность верхней стенки орбиты гладкая, в средней трети ее имеется вогнутость, в наружном и внутреннем отделах расположены два углубления для слезной железы (слезная ямка) и для блока верхней косой мышцы.
Вершина орбиты совпадает с началом капала зрительного нерва, диаметр которого достигает 4 мм, а длина — 5-6 мм. Через наружное его отверстие в орбиту входит зрительный нерв и, как правило, глазная артерия.
Анатомия глазницы – полость, состав и особенности сообщения с черепом
Что ни говори, а внешность человека имеет огромное значение в жизни, хотя некоторые пытаются убедить окружающих в обратном. Человек с какими-то внешними недостатками не вызывает мгновенного расположения, и его приходится завоевывать с помощью внутренних качеств. Другое дело, приятная внешность, лишенная дефектов, которая может послужить отличной визитной карточкой при новом знакомстве.
К сожалению, обыденная жизнь не лишена опасных ситуаций, в которых возможно получить какую-то травму, перелом или увечье. В подобных случаях не следует стесняться обращаться к врачу.
Травмы
Частыми пациентами медицинских учреждений становятся люди с травмированной областью лица. К сожалению, физическое травмирование – явление частое, как и перелом орбитальной кости. Выплёскивая наружу накопленный гнев и усталость, мало кто задумывается над возможными последствиями необдуманного выплеска своих эмоций. Разумеется, причин подобных повреждений может быть множество: автокатастрофы, случайные столкновения, падения, конфликтные ситуации, травмы спортивного характера, насилие… Независимо от чего произошла травма, нужно незамедлительно обратиться к специалисту, для объективной оценки состояния здоровья. Зачастую, при каких-либо физических потрясениях люди сами устанавливают себе диагноз и обращаются за медицинской консультацией только в экстренных случаях, например, при сотрясении мозга. Но, как известно, диагнозов и терминов на сегодняшний день изучено множество, и вреда они способны нанести не меньше тех, которые уже известны. Всегда следует внимательно относиться к своему здоровью и тщательно обследовать лицо после повреждения, поскольку последствия удара могут привести к перелому глазницы.
Реабилитация
В среднем, продолжительность восстановительного периода при переломах глазницы составляет от 2-х недель до 1,5 месяцев. Первые несколько суток пациент находится в клинике под наблюдением специалистов. В период реабилитации для скорейшего восстановления и предупреждения развития возможных осложнений применяются следующие методики:
Важно также, чтобы пациент строго соблюдал все врачебные рекомендации, полноценно отдыхал, правильно питался, максимально ограничивал нагрузку на зрительный аппарат.
Глазничный перелом — опасная травма, которая может привести к серьезным осложнениям, вплоть до полной потери зрения. Избежать столь неблагоприятных последствий можно благодаря грамотному и своевременному лечению, которое пострадавшему предоставят в квалифицированном лечебном учреждении. При качественной профессиональной медицинской помощи общий медицинский прогноз в случае глазничных переломов считается вполне благоприятным!
Где находится?
Для того чтобы понять, где находится орбитальная кость, достаточно изучить строение черепного отдела. Внутричерепные особые углубления служат основой для помещения глаз. Лицевой покрой скелета служит защитой для глаз от вредоносных факторов из окружающей среды.
Сама орбита состоит из стенных поверхностей. Они подразделяются на лобные и клиновидные кости. Если травма будет нанесена в зону, отделяющую глазное яблоко от черепной ямки, находящейся впереди, то при таком раскладе она будет считаться черепно-мозговой.
Возможные последствия
Если при переломе глазницы своевременно не оказать помощи, то могут возникнуть осложнения. Часто отмечаются нарушение кровообращения, появление подкожных рубцов. При попадании инфекции возможно загноение.
Среди самых распространенных осложнений такого перелома выделяют:
Единственный способ избежать таких осложнений — своевременное обращение за медицинской помощью, которая может предполагать лечение хирургическим путем.
Чем опасен перелом в данной области?
Между глазной орбитой и решетчатой носовой полостью существует некая внутренняя стенка. Она и считается разделяющей границей. Наличие каких-либо патологических нарушений в данной области сигнализирует о вероятной опасности распространения воспалительных процессов (отёчного или инфекционного) на глаз. Скулы, нёбо и верхняя челюсть сопутствуют образованию нижней поверхности, являющейся гайморовой пазухой, её толщина варьируется от 0,7 до 1,2 мм. Всё это в конечном итоге служит причиной патологического перехода из пазуховых каналов в глаз. У самой вершины глазной поверхности имеется отверстие, предназначенное для зрительных эффектов. Через него выходит зрительный нерв. В орбите находятся глаз, жировая клетчатка, связки, сосуды, нервные окончания, мышечные ткани, слезная железа.
Медицинская помощь и лечебные мероприятия
Первая помощь пострадавшему при глазничном переломе начинается с обработки раневой поверхности с использованием дезинфицирующего раствора, врач аккуратно удаляет инородные тела, иссекает загрязненные края. После этого на поврежденный глаз накладывается специальная антисептическая повязка.
Основная цель лечебных мероприятий — это восстановление целостности костной ткани, возобновление двигательных функция глазного аппарата, предупреждение развития осложнений инфекционного, воспалительного характера, нормализация зрения. Лечение переломов орбиты проводится как консервативным, так хирургическим путем.
При относительно легких травмах, например, не осложненных линейных переломах, преимущество отдается методам консервативной терапии. Продолжительность лечебного курса, включающего в себя медикаментозную терапию, физиопроцедуры, как правило, составляет около двух недель.
В процессе лечения и реабилитации необходимо максимально снизить нагрузку на дыхательные пути. Рекомендуется воздерживаться даже от чрезмерно интенсивного сморкания, поскольку это может привести к образованию обширного отека и полному закрытию глазной щели.
Методика хирургического вмешательства, вид анестезии (общая или местная) определяется врачом индивидуально, с учетом особенностей конкретного клинического случая, возможных нарушений глазных функций, степени тяжести повреждения, наличия определенных сопутствующих осложнений.
В ходе операции, при хирургическом лечении переломов нижней стенки глазной орбиты, специалист иссекает некрозные, не поддающиеся восстановлению ткани, удаляет костные обломки глазницы. На следующем этапе осуществляется фиксация костных фрагментов области неповрежденной надкостницы. Затем восстанавливаются просветы слезных путей и сшиваются поврежденные наружные глазные мышцы.
В случае необходимости проводится также пластика возможных костных дефектов. С целью восстановления орбитальных стенок современные специалисты практикуют установку имплантов, что позволяет достигать отличных терапевтических и эстетических результатов.
Современные хирурги используют малоинвазивные методы коррекции глазничной кости. Такие операции выполняются через небольшие надрезы, не оставляют шрамов и рубцовых образований на лице, характеризуются минимальной травматичностью, безболезненностью и ускоренным восстановительным периодом.
Перелом глазницы
Зачастую перелом орбитальной кости охватывает основные части глазницы: лобовую, височную, скуловую, верхнюю челюсть и костную части носового отдела. При любом повреждении необходимо провести профессиональный осмотр, изучив полученные травмы.
За любым видом перелома черепа всегда следует необратимое сотрясение. Перелом орбиты влечет за собой последствие удара глазного яблока. Строение черепа – система довольно-таки тонкая, влекущая за собой массу неприятных последствий при неосторожном отношении и неправильном, рискованном образе жизни. Вид подобной травмы имеет собственное название – «взрывной».
Повреждение нижней зоны глазницы зачастую не бывает отделённым. В основном, случается целостное травмирование внутренней, внешней и верхнечелюстной стенок глазных каналов.
Диагностика
Кликните на изображение для увеличения
Поставить верный диагноз возможно на основе жалоб пострадавшего, внешнего осмотра, а также сделав рентгеновский снимок, КТ и МРТ. Предположить, что произошел перелом нижней стенки орбиты можно в том случае, если потерпевший жалуется на двоение глаз при вертикальных движениях. Данный диагноз наблюдается у 58% больных.
Важно знать, что в 30% случаях глазная травма происходит наряду с нейротравмой. Очень часто ее определяют во время лечения больного в нейрохирургическом отделении. Поэтому необходимо вовремя обращаться за помощью в стационар, иначе есть риск образования посттравматической деформации.
Симптомы перелома
Как определить перелом орбитальной кости? Врачи выделяют следующие симптомы:
Первая помощь
При переломе глазницы лучше всего сразу вызвать скорую помощь. Если состояние потерпевшего тяжелое, то до приезда медиков необходимо оказать первую неотложную помощь:
Скорая доставит пострадавшего в травматологическое отделение, где будут приняты все экстренные меры и выполнена необходимая диагностика.
Что делать человеку при такой травме?
Если не обнаружить перелом орбитальной кости, могут возникнуть инфицированные осложнения. Так как слизистые выделения носовой полости поражают глазницу с особым усугублением и без того проблемного положения.
Орбитальная кость лица при подобном диагнозе нуждается в незамедлительном оказании первой помощи, а именно — дезинфицирующей обработке антисептическим средством. При первом осмотре хирургом отдельное внимание должно уделяться иссечению загрязненных краёв, поврежденной кожи лица. Только таким образом можно избежать дальнейшего развития инфицирования и осложнений при выздоровлении.
Обратиться за консультацией или восстановлением анатомических структур можно в первые трое суток после полученной травмы. Перелом орбитальной кости глаза не всегда требует хирургического вмешательства, но осмотр толковым специалистом лишний раз подтвердит ответственное отношение к своему здоровью. Подобного рода переломы относят к тяжким телесным повреждениям, после которых пострадавший может потерять трудоспособность или вовсе остаться инвалидом.
В отдельных случаях, если сломана орбитальная кость, требуется рентгеновский снимок для выявления степени серьезности проблемы у пациента. После чего уже доктор ставит точный диагноз, а также решает, что делать в данном конкретном случае.
В будущем недочёты во внешности всегда можно поправить при помощи пластической хирургии, но лучше, конечно же, беречь себя и своих близких от несчастных случаев с ужасающими последствиями. Будьте здоровы!
Лечение
Объем терапевтических мероприятий целиком зависит от степени тяжести полученного повреждения. Для выздоровления пациенту необходимо пройти лечение не только у хирурга, но и показаться окулисту и ЛОРу.
В задачи, которые ставят специалисты перед собой, входит восстановление целостности тканей, а также работа со смещенными обломками кости. Лечение призвано исправить проблемы со зрением человека, исключить косоглазие, двоение в глазах.
Лечение пациента может быть двух видов:
Если человек получил несложную травму, то хирург может обойтись без оперативного вмешательства и назначить пациенту фиксацию перелома с назначением лекарственных препаратов.
Если хирург, осматривая пациента, понимает, что без оперативного вмешательства не обойтись, он назначает операцию.
Показания к проведению операции
Хирургического вмешательства избежать не получится, если:
Человека обязательно оперируют, если у него наблюдается интенсивное носовое кровотечение и лицо сильно обезображено из-за перелома.
Противопоказания к операции
Основное противопоказание хирургического вмешательства выступает высокое глазное давление. Риск проведения операции велик, так как может произойти кровоизлияние, если давление дойдет до критической отметки.
Кроме того, существуют индивидуальные особенности пациента, недающие возможности врачу провести срочную операцию.
Оперативное вмешательство
Рассмотрим, в каких случаях показана операция:
Сначала больному нужно оказать первую помощь. Требуется обработать место травмы, а затем наложить антисептическую повязку. После этого, в скором времени, требуется вызвать медицинскую помощь. В случае, если больной обошелся легкой травмой – линейным переломом, можно лечиться консервативным путем. Больному нельзя сильные нагружать дыхательные пути.
Предлагаем ознакомиться: Реабилитация после операции мениска коленного сустава
Данный метод также может назначаться, если хирургическое вмешательство может вызвать осложнения из-за излишнего давления на глазницу. Если наоборот, перелом высокой степени тяжести и сопровождается ухудшением или потерей зрения, нужно прибегнуть к хирургическому вмешательству. Во время операции перелома орбиты глаза, врач будет удалять мертвые ткани и заниматься восстановлением костей. Типы операций делятся на 3 вида:
Что такое глазница и функции?
Глазница является не только надежной защитой для глазного яблока, вспомогательного аппарата глаза, кровеносных сосудов, а также нервов. В глазнице есть четыре стенки, которые прочно соединяются между собой.
Каждая из стенок может иметь свои особенности. Наружная стенка является самой прочной, а внутренняя разрушается, даже при тупых травмах. Верхняя, внутренняя и нижняя стенка – наличие в составе формирующих их костей воздушных пазух. Такое соседство достаточно часто может приводить к распространению воспалительных или опухолевых процессов из пазух в полость глазницы. Сама по себе глазница через многочисленные отверстия и щели соединена с помощью черепа, что является достаточно опасным и распространенным воспалением из глазницы в сторону головного мозга.
Ямка слезного мешка
Ямка слезного мешка находится в передней части медиальной стенки. В нижнем отделе этого углубления находится носослезный канал. Внутренняя стенка глазницы самая слабая. Она ломается при легких травмах, поэтому в большинстве случаев глазница наполняется воздухом. Развивается осложнение в виде эмфиземы.
Мягкие ткани начинают опухать, при пальпации слышится легкое похрустывание, под пальцами перемещается воздух. При развитии воспаления в районе решетчатой пазухи воздушные пузыри быстро углубляются. Начинается воспаление, появляется нагноение, абсцесс или флегмона.
Полезное видео
Больше информации о строении глазной кости можно получить в видеоролике.
Человеческая глазница состоит из отдельных фрагментов височной, лобной, челюстной и других костей черепа. Объем углубления увеличивается с возрастом, пока человек растет.
Была ли статья полезной?
Оцените материал по пятибальной шкале!
Если у вас остались вопросы или вы хотите поделиться своим мнением, опытом — напишите комментарий ниже.
Что такое орбитальная кость у человека
НИИ глазных болезней РАМН, Москва
Современные аспекты реконструктивной хирургии при травмах орбиты
Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(6): 50-55
Груша Я. О. Современные аспекты реконструктивной хирургии при травмах орбиты. Вестник офтальмологии. 2014;130(6):50-55.
Grusha Ia O. Modern aspects of reconstructive surgery for orbital trauma. Vestnik Oftalmologii. 2014;130(6):50-55.
НИИ глазных болезней РАМН, Москва
Рассмотрены основные симптомы при непрямых травмах орбиты, клинические проявления при ущемлении мышц при переломе по типу капкана у детей. Показаны преимущества разработанной методики функциональной мультиспиральной компьютерной томографии при травме орбиты. С позиции офтальмолога даны показания к пластике орбиты, доступы, спектр современных материалов для постановки в орбиту, проблемы коррекции изолированных переломов орбиты челюстно-лицевыми хирургами.
НИИ глазных болезней РАМН, Москва
Выделение глазной пластической, реконструктивной хирургии в специальный раздел офтальмологии обусловлено спецификой и сложностью лечения патологии adnexa oculi и прежде всего патологии орбиты. Тяжелые повреждения лица часто сопряжены с деформациями, изменением объема орбиты, дислокацией ее содержимого, нарушением подвижности глаза и, как следствие, различными по выраженности функциональными расстройствами. Грубое рубцевание при травмах орбиты (при проникающих ранениях, инфекциях и выраженных дислокациях мягких тканей), как правило, не позволяет воссоздать нормальную орбитальную архитектонику и, соответственно, добиться полного восстановления функционального статуса [1]. Очевидно, что при травме может быть сломана любая орбитальная кость, включая и ее край, но чаще всего страдает 0,5-миллиметровая нижняя стенка орбиты. Глубокие переломы нижней стенки (в области подглазничного канала) определяли более чем у 80% оперированных в НИИ глазных болезней пациентов.
При так называемых травмах мирного времени наиболее часто встречаются внутренние переломы орбиты, возникающие при ударе тупым предметом, величина которого превышает размеры входа в глазницу. Cкачкообразное повышение интраорбитального давления приводит к «взрывному» (blow-out) перелому костных стенок, край которых может оставаться интактным. Классическая семиотика включает: энофтальм, гипофтальм, ограничение подвижности глаза в вертикальной плоскости, появление вертикальной бинокулярной диплопии, нарушение чувствительности кожи лица в зоне иннервации подглазничного нерва, углубление орбитопальпебральной борозды. При повреждениях нижнего отдела глазницы нередко возникает заинтересованность комплекса нижняя прямая-нижняя косая мышцы. Впрочем, за большую часть нарушений подвижности, сопутствующих этому перелому, по мнению L. Кооrneeff 3, ответственны ущемленные орбитальные фасции. Даже минимальное механическое ограничение подвижности глаза может сопровождаться значимой диплопией. Другие причины бинокулярной диплопии при тупой травме орбиты: смещение глаза, нарушения иннервации глазодвигательных мышц, их отрыв от мест прикреплений; рефлекторное торможение и рубцовые изменения мышц. Дислокацию глаза в отдаленный период после травмы обусловливают следующие факторы: увеличение орбитального объема вследствие смещения стенок, выход через дефекты стенок орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц (ЭОМ), развитие фиброза клетчатки, разрушение тонкого фасциального подвешивающего аппарата глаза, рубцовая фиксация и укорочение ЭОМ в задней орбите. Нами показано, что следствием масштабных дислокаций в орбите может быть и лагофтальм [5].
С учетом сложности детальной визуализации ЭОМ, ограничения информативности существующих способов оценки функционального состояния мышц нами впервые предложена методика функциональной (динамической) МСКТ (фМСКТ) [7]. Исследование заключается в проведении МСКТ орбит в различных направлениях взора, анализе изменений положения и поперечного сечения экстраокулярных мышц по данным видеорегистрации. Анализ сократительной активности мышц, локализации и протяженности рестрикции позволяет более точно определить объем операции (минимизировать его) и прогнозировать результат операции на орбите. Наибольшая эффективность методики отмечается при ограничении подвижности глаза и/или гетеротропии [7].
Все показания к проведению пластики орбиты можно свести к функциональным (бинокулярная диплопия, очень редко оптическая нейропатия и экспозиционная патология роговицы как следствие лагофтальма) и/или косметическим (энофтальм, гипофтальм, западение орбитопальпебральной борозды, феномен «стеклянного» глаза и др.). Такие проявления, как косоглазие, ограничение подвижности глаза или век, являются не только функциональными, но и косметическими показаниями. Целесообразно выделить следующие состояния или их сочетания в качестве показаний к пластике орбиты у взрослых:
1) бинокулярная диплопия, сохраняющаяся на протяжении 2 нед после травмы, при вовлечении (по данным МСКТ) ЭОМ и положительном результате тракционного теста;
2) дефект нижней стенки, превышающий половину ее площади;
3) значительная депрессия мягких тканей орбиты с увеличением ее объема более чем на 20% по данным МСКТ;
4) смещение глаза кзади (2 мм и более), книзу (более 1 мм) и медиально.
Нам представляется оправданным при гипофтальме дополнить показания к проведению пластики орбиты: ретракцией верхнего века, лагофтальмом, а в ряде случаев экспозиционной кератопатией [5].
Мнения о сроках выполнения пластики орбиты разнятся. В последнее десятилетие во многом благодаря эффективной лучевой диагностике произошло смещение тренда хирургии переломов орбиты на ранние сроки. Часть авторов отдают предпочтение оперативному лечению в течение 72 ч после травмы. Другие считают, и их, пожалуй, большинство, что наиболее благоприятный срок для проведения операции при переломах орбиты 1-2 нед [8]. И если речь не идет о необходимости проведения челюстно-лицевых реконструкций и отсутствуют выраженные двигательные расстройства, то срок может быть отложен до 2-3 нед. Но ряд исследователей считают оправданным отложить операцию на несколько (до 5-6) мес после травмы. Однако мотивировку целесообразности такой пролонгации операции авторы сводят к формированию хорошей рубцовой основы для установки имплантата.
В первую очередь у детей необходимо рассматривать ургентное освобождение мышцы с проведением пластики орбиты. Специалисты, придерживающиеся исключительно консервативного подхода при лечении детей с ущемлением мышц, совершают грубейшую ошибку! Только после освобождения мышцы следует привлекать различные гимнастики, тренировки, консервативное лечение. В этом принципиальное отличие от подхода к взрослому контингенту, где нехирургические методики можно определенное время применять даже при рестрикциях [1]. Выраженный окулокардиальный рефлекс также может быть отнесен к ситуациям, требующим ургентной пластики соответствующей стенки орбиты [10]. Арсенал орбитальных имплантатов у детей меньше, чем у взрослых. Титановые пластины имеют ограниченное применение при внутренних переломах. Показана эффективность костных аллотрансплантатов и других биологических материалов[11]. Впрочем, и непористые материалы, например фольга из нейлона [12] могут применяться у этого контингента больных.
Если переломы орбиты у маленьких детей сопряжены с тяжелой травмой лица, часто требуется мильтидисциплинарный подход, не исключена нехирургическая тактика ведения [13]. На основании собственного опыта лечения детей старшей возрастной группы с травмами орбиты мы можем a priori исходить из высокой вероятности операции по поводу ущемления мышцы в линейном переломе и сказать, что главным, пожалуй, являются сроки проведения операции!
У ребенка с выраженной рестриктивной миопатией и гипотропией сразу после освобождения нижней прямой могут возникнуть гипертропия и значительное ухудшение диплопии. Считается, что даже после мобилизации ущемленной мышцы потребуется как минимум несколько месяцев для ее восстановления. Поэтому корригирующие косоглазие операции применяют у таких детей не ранее полугода после освобождения мышцы.
Часть авторов по-прежнему отдают предпочтение транскутанному доступу. При очевидной простоте доступа и других положительных сторонах транскутанной (по проекции нижней стенки) реконструкции стенок орбиты существует вероятность возникновения значительного рубца. Широко используемый челюстно-лицевыми хирургами субцилиарный доступ несет значительно бо́льшие риски грубого рубцевания и последующей трудноустранимой рубцовой ретракции нижнего века. Шов Фроста, накладываемый интраоперационно, помогает не во всех случаях. Нормализация положения нижнего века может быть длительной и непростой. И часто безуспешной! Эти риски часто несопоставимы с наличием рубца по проекции нижнего края орбиты, никогда не влияющим на положение и экскурсию нижнего века!
В последнее время предпочтения отданы трансконъюнктивальному и ретрокарункулярному доступам, которые являются базисными при пластике соответствующих стенок орбиты [5]. Но осложнения, разумеется, возникают и при этих доступах, и они не ограничиваются рубцеванием конъюнктивального свода, рубцовым энтропионом, появлением грануляционных полипов и др. Если ранее указывалось на технические сложности, зависимость от дорогостоящей аппаратуры, риски лимфостатических отеков, то сейчас целесообразность трансконъюнктивального доступа при ревизии нижней стенки орбиты не обсуждается. Некоторые авторы при переломах нижней стенки в задней части отдают предпочтение подходу к стенке со стороны верхнечелюстной пазухи, что нам представляется не всегда оправданным и требует внесения корректив в широкое распространение этого доступа.
Первичная пластика орбиты предполагает высвобождение мягких тканей из костных сращений с последующим проведением костной пластики. Высвобождение мягких тканей из дефектов, разделение рубцов, мобилизация мышц могут быть трудоемкими. На этом этапе может быть повреждена и даже отсечена прямая мышца. Отведением содержимого орбиты кверху или кнаружи не ограничиваются так называемые «интраоперационные манипуляции с глазом», которые могут сопровождаться реактивными изменениями заднего сегмента и повышением внутриглазного давления после операции [14]. Да и сами манипуляции по реконструкции стенок могут быть различной степени травматичности. Это сопряжено со значительными техническими сложностями (в ряде случаев требуются остеотомии), более высокими рисками и часто невысокой эффективностью традиционных операций [1, 5, 8].
Другой важный аспект орбитальной хирургии связан с имплантологией. Орбитальные имплантаты применяют при проведении корригирующих операций при деформациях орбиты, смещении глаза, пластике культи после эвисцерации и энуклеации, для коррекции анофтальмического синдрома. Основные требования к имплантационным материалам для офтальмопластики: хорошая переносимость тканями; инертность, незначительная резорбционная способность; отсутствие канцерогенных свойств, аллергических реакций; стабильность прочностных свойств; сохранение свойств в течение предусмотренного срока эксплуатации; возможность моделирования; легкость постановки, хорошая стерилизуемость, низкий удельный вес и рентгеноконтрастность.
Множество материалов было предложено для постановки в орбиту. К биологическим материалам относятся ауто-, алло- и ксенотрансплантаты. При аутотрансплантации обычно используют реберный хрящ, кость, подкожная жировая клетчатка [15].
В клинической практике челюстно-лицевые хирурги и нейрохирурги расщепленные трансплантаты свода черепа используют, в частности при обширных переломах нижней стенки орбиты. Дополнительная травма при заборе материала; необходимость осуществления второго доступа; риски, сопряженные с забором материала и значительной пролонгацией операции представляются нам не оправданными в коррекции внутренних переломов орбиты.
Аллогенные материалы представляют собой особым образом обработанные и консервированные трупные ткани. Нами в НИИ глазных болезней в течение десятилетий с успехом применялся реберный хрящ [1], а также лиофилизованная и/или деминерализованная кость. Широкое распространение в России получил материал Аллоплант, представляющий собой консервированные трупные ткани, при обработке которых достигается их низкая иммуногенность. Э.Р. Мулдашев и соавт. внедрили в клиническую практику целую группу изделий из аллотрансплантата, объединенных торговой маркой «Аллоплант». Нами в этой работе рассматривается только Аллоплант для пластики орбиты (АПО).
Из ксеноматериалов в хирургии орбиты предложено применение гидроксиапатита морского коралла и бычьего или свиного перикарда [16]. Преимуществом биологических материалов является их большее сродство с тканями реципиента по сравнению с синтетическими материалами, легкость моделирования, относительная доступность. К существенным недостаткам алло- и ксенотрансплантации относят: риск передачи трансмиссивных инфекций, иммунологическую несовместимость, развитие аллергической реакции на консервант. Для биологических материалов также характерно частичное рассасывание [15].
В современной орбитальной хирургии применяют следующие искусственные материалы: углеродный войлок, политетрафторэтилен (ПТФЭ), стеклосодержащий цемент, алюминиевую керамику, пористый полиэтилен (ППЭ), различные гели, металлы и их сплавы, а также комбинированные конструкции. Достаточно широкое распространение получили титановые перфорированные пластинки для контурной пластики как костных краев, так и нижней стенки. Среди недостатков следует отметить: сложность моделирования пластины, расшатывание шурупов, инфицирование имплантатов и компрессию мягких тканей орбиты.
Другое фундаментальное сравнительное морфологическое исследование было посвящено наиболее часто используемым материалам: ДКИ, ППЭ, ГаМК, КМ, ПТФЭ и Аллопланту 19. Выявлено, что скорость и глубина прорастания имплантата во многом зависели от пространственной структуры материала и его адгезивности по отношению к клеткам реципиента (в частности, к фибробластам). Достаточно быстрое и практически полное врастание фиброваскулярной ткани наблюдали у биоинтегрируемых материалов, обладающих развитым поровым пространством: ДКИ, ГаМК, ППЭ и КМ, что, в конечном счете, к 6 мес обеспечивало надежную степень их иммобилизации. В материалы с мелкими порами или их отсутствием (ПТФЭ и Аллоплант) фиброваскулярная ткань практически не прорастала. Также была показана возможность частичной макрофагальной резорбции таких аллогенных имплантатов, как ДКИ, Аллоплант, в результате структурной перестройки коллагенового матрикса и замещения дефектов новообразованной соединительной тканью происходило некоторое изменение объема и формы этих имплантатов 18. Таким образом, при выборе имплантата в каждом клиническом случае решающими моментами должны быть не предпочтения хирурга, а особенности структуры и биоинтеграции материала.
При сообщении полости орбиты с верхнечелюстной пазухой и при больших дефектах нижней стенки некоторые ограничения в постановке КМ в орбиту представляются вполне оправданными. Это побудило ряд авторов комбинировать его с перфорированной силиконовой пластинкой. По нашему мнению, АПО предпочтительнее силикона, так как его поверхность, обращенная в сторону верхнечелюстной пазухи эпителизируется. Комбинированное применение КМ и биоматериалов позволило добиться хороших результатов, несмотря на наличие старых костных деформаций и рубцовых изменений мягких тканей орбиты [5]. В случае необходимости постановки армирующих биоимплантатов по методике «wedge-shape» и недостаточной репозиции глаза кпереди дополнительно вводили КМ за ось глаза по типу «inlay». Депо КМ способно стабильно удерживать свой объем в месте первичной имплантации, противодействуя силам, направленным на смещение глаза кзади 20. Использование при коррекции энофтальма и гипофтальма интегрируемых в окружающие ткани и устойчивых к биодеструкции имплантатов важно при замещении объемных дефектов в отсроченный период. Одномоментная имплантация АПО с пористым КМ в большей степени отвечала требованиям сбалансированной коррекции объема орбиты. Проф. М.Г. Катаев в 2014 г. предложил интересную трехчастную модель имплантата, которая позволяет устранять серьезные дислокации и легко интраоперационно модифицировать объем за счет КМ. Эта разработка одного из пионеров применения КМ свидетельствует о том, что потенциал применения КМ в хирургии орбиты еще далеко не исчерпан.
— нередко приходится констатировать, что постановка имплантата проводится в отсутствии убедительных показаний к орбитотомии;
— часть хирургов подходит к проблеме пластики орбиты механистически, нередко ставя целью операции исключительно выдвижение глаза. Хирурги изначально настроены на косметическую, а не на функциональную хирургию. Функциональный статус (до операции) при этом не то что не принимается во внимание, он просто неизвестен;
— велик удельный вес бинокулярного двоения, как впервые возникшего, так и усилившегося после реконструкции. Следует особо выделить пациентов, у которых двоения не было или было минимальное, но после операции, выполненной исключительно по косметическим показаниям, оно стало инвалидизирующим [23].
В связи с этим логичным представляется предложенный протокол лечения изолированных переломов орбиты [24]. В этом ретроспективном исследовании были выделены переломы по типу «капкана», переломы с ущемлением и с депрессией нижней стенки. Этот подход позволяет даже не офтальмологам легко разделять пострадавших. Так, повреждения без переломов по типу «капкана» могут корригироваться отсрочено. Это поможет избежать ненужной операции (например, при переломах нижней стенки орбиты с опущением).
Таким образом, очевидно, что необходим междисциплинарный консенсус по лечению пациентов с орбитальной патологией, начиная с облигатного объема офтальмологической диагностики, определения показаний к операции, выбора доступов, материала, его объема, величины репозиции глаза, возраста травмированного, тяжести глазной травмы и сочетанных повреждений!