Что такое остеохондральное повреждение
Рассекающий остеохондрит
Рассекающий остеохондрит – это асептический некроз, вследствие которого небольшой участок хряща отделяется от подлежащей кости и смещается в полость сустава, образуя свободно лежащее внутрисуставное тело. В основном страдает мыщелок бедренной кости, хотя возможно также поражение лучезапястного, локтевого, тазобедренного и голеностопного сустава. Заболевание проявляется незначительными болями в суставе. Со временем боли усиливаются. После формирования суставной мыши возникают блокады, замыкание и похрустывание в пораженном суставе. На начальных стадиях у детей достаточно эффективно консервативное лечение. После отделения участка хряща необходима операция.
МКБ-10
Общие сведения
Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига) – достаточно редкое заболевание, сопровождающееся отделением участка хряща и перемещением его в полость сустава с образованием «суставной мыши». В основе процесса лежит асептический некроз. Чаще всего страдает коленный сустав (хрящ отделяется от мыщелка бедренной кости), но возможно и поражение других крупных и средних суставов конечностей.
Болеют преимущественно молодые спортсмены. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако подавляющее число пациентов – люди, не достигшие 50 лет. Еще один вариант болезни – ювенильный рассекающий остехондрит, который развивается у детей младше 9-10 лет. Многие специалисты полагают, что рассекающий остеохондрит у детей и у взрослых – это два разных заболевания со сходными симптомами, поскольку прогноз в этих случаях сильно отличается. У детей болезнь заканчивается полным выздоровлением. У взрослых дефект хряща не восстанавливается, а посттравматический артроз может развиться даже после квалифицированного, адекватного лечения, включающего в себя операцию по удалению суставной мыши.
Причины
Большинство специалистов полагает, что причиной развития болезни являются незначительные повторные травмы, обусловленные интенсивными физическими нагрузками. Однако в ряде случаев болезнь возникает у людей, которые не имеют отношения к спорту, и при отсутствии других факторов риска. Если заболевание развилось без видимых причин, такую форму рассекающего остеохондрита называют криптогенной.
Патогенез
В норме суставные поверхности костей покрыты плотным, упругим и гладким гиалиновым хрящом. Это позволяет костям беспрепятственно скользить друг относительно друга при движениях. При рассекающем остеохондрите в небольшом сосуде, питающем участок кости, возникает тромбоз. Питание расположенного над этим участком хряща нарушается, формируется зона асептического некроза.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют четыре стадии заболевания:
Симптомы рассекающего остеохондрита
Симптомы болезни одинаковы и у детей, и у взрослых пациентов. Вначале в суставе появляется незначительная ноющая боль или неприятные ощущения, усиливающиеся при нагрузке и движениях. Со временем боли усиливаются, возможен небольшой отек и нерезкая болезненность при пальпации. После того, как некротизированный участок отслоился и превратился в суставную мышь, пациенты начинают предъявлять жалобы на хруст и ощущение «заедания» при движениях, обусловленные наличием препятствия при движениях суставных поверхностей друг относительно друга. Возможны блокады – состояния, при которых сустав во время движения «заклинивает». Блокада сопровождается резкой острой болью, движения невозможны.
Диагностика
Диагноз выставляется на основании истории болезни, жалоб пациента, данных физикального обследования и дополнительных исследований. Самым доступным, недорогим и, как следствие, популярным способом инструментальной диагностики является рентгенография. В ряде случаев участок некротизированной кости виден на рентгенограмме. Однако следует учитывать, что область некроза невелика в ряде случаев может не отображаться на снимках. Поэтому отсутствие изменений на рентгенограмме не является основанием для исключения диагноза рассекающий остеохондрит. Альтернативными, более точными способами инструментальной диагностики являются радиозотопное сканирование костей, КТ сустава и магнитно-резонансная томография, позволяющие выявлять расслаивающий остеохондрит на самых ранних стадиях.
Лечение рассекающего остеохондрита
Лечение рассекающего остеохондрита осуществляется врачами-ортопедами и может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор тактики лечения осуществляется с учетом формы и стадии рассекающего остеохондрита.
Консервативное лечение
Консервативная терапия более эффективна при ювенильной форме болезни, ее целью является стимуляция восстановительных процессов в пораженной области. Длительность лечения составляет 10-18 месяцев. На это время врачи рекомендуют больному полностью исключить повышенную нагрузку на сустав (в том числе отказаться от занятий спортом).
Первые два месяца пациент ходит, используя костыли. Комплексное консервативное лечение включает в себя сосудистые препараты и лекарственные средства, улучшающее питание и стимулирующее процессы восстановления суставного хряща. После уменьшения болевого синдрома в курс лечения включают лечебную физкультуру.
В ходе терапии для контроля над ходом восстановительных процессов пациента периодически направляют на радиоизотопное сканирование. При необходимости план терапии корректируют с учетом полученных данных. В 50% случаев консервативная терапия при ювенильной форме заболевания оказывается неэффективной. По показаниям больным предлагают хирургическое лечение. При развитии рассекающего остеохондрита у взрослых консервативная терапия не обеспечивает необходимого результата. Практически единственным способом лечения этой формы заболевания остается операция.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство проводится после отделения участка хряща и формирования свободного внутрисуставного тела. В ходе операции суставная мышь удаляется либо, если дефект суставной поверхности находится в функционально важной зоне, фиксируется специальными металлическими фиксаторами. Основной целью при этом является восстановление конгруэнтности сустава. Кроме того, для восстановления суставной поверхности может использоваться аллотрансплантат (кусочек трупной кости, обработанной с применением специальной технологии).
В настоящее время разрабатываются и постепенно внедряются в клиническую практику новые методики хирургического лечения рассекающего остеохондрита, в том числе – туннелизация кости с последующим введением жидкости, способствующей восстановлению хрящевой и костной ткани, а также имплантация в пораженную зону собственных хрящевых клеток пациента, взятых на другом участке.
Что такое болезнь Кёнига
Автор статьи
Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит) – повреждение субхондральной (расположенной под хрящом) кости внутреннего, значительно реже – наружного мыщелка бедра. Патология повышает риск артроза коленного сустава и развития его нестабильности. При болезни Кёнига повреждается не только кость, но и гиалиновый хрящ. Эта структура колена не способна к самостоятельному восстановлению, поэтому пациенты с рассекающим остеохондритом самостоятельно не выздоравливают, им всегда требуется лечение.
Что такое болезнь Кёнига
Рассекающий остеохондрит – болезнь неясного происхождения, при которой часть костной и хрящевой ткани отмирает. Затем она отслаивается и полностью отделяется от мыщелка бедра, проникая внутрь сустава и блокируя движения.
Впервые располагающиеся внутри колена костно-хрящевые тела описаны в 1870 году. В 1888 году Франц Кёниг предположил, что их возникновение может быть связано с тремя механизмами:
Именно третий случай был определен Кёнингом как рассекающий остеохондроз. Позже этот термин заменили: теперь патологию называют рассекающий остеохондрит.
Коленный сустав человека образован тремя костями: бедренной, большеберцовой и надколенником, который в народе называют коленной чашечкой. Нижняя часть бедренной и верхняя часть большеберцовой кости имеют по два выступа – мыщелка. Именно они образуют суставные поверхности колена. Ещё одно место контакта – бедренная кость с надколенником.
При развитии рассекающего остеохондрита в 85% случаев поражается медиальный мыщелок бедренной кости, в 10% – латеральный. Ещё в 5% случаев повреждается надколенник, но эта форма рассекающего остеохондрита называется болезнью Левена.
Поврежденный хрящ и кость у взрослых людей сами по себе не восстанавливаются. Это возможно только у детей. У них скелет сформирован не полностью, поэтому прогноз заболевания лучше. Иногда длительное ограничение нагрузки на конечность обеспечивает регенерацию тканей, и заболевание проходит даже без операции. У остальных пациентов консервативная терапия имеет только вспомогательное значение, а для получения долговременных результатов требуется операция.
Причины патологии
Заболевание впервые описано в XIX веке, но определить её причины до сих пор не удалось. Есть несколько теорий, которые пытаются объяснить происхождение болезни Кёнига. Самая популярная из них утверждает, что развитие асептического некроза гиалинового хряща и прилегающей части подхрящевой кости связано с хроническим воспалением.
Другие вероятные механизмы:
Обычно первой отмирает именно кость. Затем зона некроза увеличивается с поражением гиалинового хряща. Зона некроза часто отделяется от остальной части мыщелка бедренной кости. Если пациент продолжает нагружать коленный сустав, то отмершая ткань нередко вываливается в суставную полость. В результате происходит блокада сустава.
Чаще патология развивается в молодом возрасте – от 15 до 40 лет, но может начаться и позже. Риск выше при занятиях спортом.
Болезнь встречается редко, на неё приходится только 1% от всей патологии коленного сустава. В 25% случаев поражение колена двустороннее.
Симптомы
Основные жалобы пациентов с рассекающим остеохондритом колена:
В отличие от классического воспаления сустава, отека, покраснения и выпота нет. Движения в суставе не ограничены. Исключение составляют случаи выпадения фрагментов хрящей и костей в суставную полость. В таком случае они периодически блокируют колено.
Другие симптомы болезни Кёнига, которые помогают врачу заподозрить эту патологию:
Диагностика
Для подтверждения и уточнения диагноза требуются инструментальные исследования.
Рентгенография – проводится в передне-задней и боковой проекциях. Хотя рентген – самое частое исследование при подозрении на Болезнь Кёнига, но оно не всегда информативное. Даже полнослойные дефекты гиалинового хряща могут не отображаться на снимках. Однако бедренная кость обычно отображается хорошо. При рассекающем остеохондрите врач видит участок просветления возле коленного сустава. При этом трабекулярная структура кости сохранена. Часто визуализируется некротический участок в виде тонкой полоски. В начальной стадии заболевания контур мыщелка бедра сохранен, но по мере прогрессирования патологии могут появляться дефекты.
Рентгенологические стадии рассекающего остеохондрита:
МРТ – самое точное неинвазивное исследование. Методика позволяет визуализировать гиалиновый хрящ, оценить состояние подхрящевой кости и мягких тканей. Наиболее достоверные результаты получают при проведении МРТ с контрастированием.
Артроскопия – ещё более точный, но инвазивный метод диагностики, поэтому используется редко. Врач делает разрез на колене и вводит трубку с видеокамерой, чтобы осмотреть сустав изнутри. С диагностической целью артроскопию делают только при недостаточной информативности МРТ или непосредственно перед лечением патологии.
По классификации International Cartilage Repair Sociaty выделяют 4 артроскопические стадии заболевания:
Консервативная терапия
Консервативное лечение не может вылечить болезнь, так как разрушенный хрящ регенерирует очень плохо. Но терапия помогает уменьшить симптомы и повысить качество жизни. Она может отсрочить потребность в хирургическом лечении, а также применяется после операции для улучшения её результатов.
Варианты консервативной терапии:
В последние годы врачи всё чаще предпочитают сразу приступить к хирургическому лечению рассекающего остеохондрита, без попыток консервативной терапии. Это связано с тем, что на ранних стадиях, пока дефекты хрящевой и костной ткани небольшие, операции приносят лучшие результаты. К тому же, консервативные методики влияют только на симптомы. Они не способны не только вылечить, но даже замедлить развитие заболевания.
Рассчитывать на долговременные результаты консервативной терапии можно только у детей. Иногда полное отсутствие нагрузки на конечность создает условия для восстановления хряща и расположенной под ним кости. Но при отсутствии положительной динамики в течение 3 месяцев пациентов оперируют.
Успех консервативной терапии болезни Кёнига у детей в разных исследованиях составляет от 50% до 94%. Чем младше ребенок, тем лучше прогноз. Обычно накладывают гипс, и периодически делают рентген, чтобы оценить динамику. Если она положительная, то во второй фазе после удаления гипсовой повязки показано ношение брейсов и ограничение физической активности ребенка. Рентгенографию делают через каждые полтора-два месяца, а нагрузку постепенно повышают. В среднем у 2 из 3 детей при таком подходе достигаются хорошие результаты лечения через 6 месяцев.
Хирургическое лечение
При болезни Кёнига проводятся такие хирургические операции:
Дебридмент – «очищение» сустава. Впервые метод использован в 1935 году. Сегодня эту операцию делают артроскопическим методом. Врач промывает суставную полость, удаляет остатки поврежденного хряща, выполняет кюретаж и шейвирование (механическую обработку). В итоге наступает клиническое улучшение. Насколько долго оно сохраняется, зависит от тяжести заболевания. По результатам исследований Jackson, процедура эффективна в 88% случаев, но через 3 года только у 35% всё ещё сохраняется хороший эффект от операции. Поэтому в последние годы популярность артроскопического дебридмента уменьшается.
Абразивная артропластика – удаление поврежденных участков гиалинового хряща. Методика используется с 1980-х годов. Сегодня эта операция выполняется малоинвазивным артроскопическим методом. Суть лечения: врач удаляет поврежденный гиалиновый хрящ и захватывает поверхностный участок субхондральной кости. В итоге образуется фибриновый сгусток – по сути, рубец. Несмотря на хорошие ближайшие результаты, эта операция не получила широкого распространения. Соединительная ткань, которая формируется на месте удаленного хряща, не может полноценно выполнять его функции и не выдерживает значительных нагрузок. Она быстро повреждается, и симптомы возвращаются спустя короткое время.
Субхондральная туннелизация – просверливание дефекта гиалинового хряща и субхондральной кости. Методика впервые предложена ещё в 1956 году, но сегодня применяется редко. После просверливания отверстия в полость сустава выходит кровь с факторами роста, которые стимулируют регенерацию гиалинового хряща. Однако сформированный регенерат состоит большей частью из фиброзной (рубцовой) ткани, и содержит лишь небольшое количество хрящевых клеток. Он быстро «изнашивается». К тому же, при сверлении возникает ожог тканей и пристеночный некроз.
Микрофрактурирование – более продвинутый аналог туннелизации. Работает за счет тех же механизмов, но с меньшим количеством недостатков. Эта операция впервые предложена Steadman в 1997 году. Суть процедуры состоит в создании множественных микропереломов по 3-4 на 1 квадратный сантиметр, которые распространяются на глубину до 0,5 см. Глубину увеличивают до появления крови. Крупное исследование с участием 200 пациентов показало, что 75% пациентов имеют хорошие результаты даже спустя 5 лет после этой операции. Процедура эффективнее в возрасте до 40 лет. Но недостатки у операции всё те же: рубец полноценно не заменит хрящ, и через несколько лет он растворяется.
Мозаичная аутохондропластика – один из основных методов хирургического лечения болезни Кёнига, который часто используется ортопедами. Суть лечения: из ненагружаемых участков коленного сустава вырезают цилиндрические фрагменты хрящей и подсаживают их в зону дефекта. Через 5 лет после операции хороший эффект сохраняется у 60% пациентов. Лучшие результаты процедуры достигаются у молодых людей, при размере дефектов до 4 квадратных сантиметров. Операция не лишена недостатков: у некоторых пациентов наблюдается боль в области забора донорского хряща. Кроме того, мозаичная аутохондропластика не может закрыть больших дефектов гиалинового хряща.
Имплантация аутологичных хондроцитов (ACI) – пересадка выращенных в лаборатории хрящей. Методика сложная, длительная, но обеспечивает хорошие отдаленные результаты и не требует дополнительной травмы донорского места. Впервые методика использована в 1993 году. Этапы лечения при выполнении оригинальной процедуры:
Лучшие результаты получают пациенты младше 50 лет, с небольшими дефектами гиалинового хряща – от 2 до 4 квадратных сантиметров. Закрыть можно дефекты до 6 мм.
Матрикс-индуцированная имплантация аутологичных хондроцитов (AMIC) – инновационная методика, улучшенный вариант ACI, применяющийся с 2012 года. Врачи-ортопеды начали использовать специальную матрицу. Она представляет собой мембрану, с одной стороны которой находятся хрящевые клетки. Другая сторона плотная, для герметичного закрытия дефекта. Она не растягивается и не содержит пор. Мембрану фиксируют фибриновым клеем. Матрица обеспечивает равномерное распределение хондроцитов в зоне дефекта.
В регистре регенерации хряща по результатам лечения 891 пациентов с использованием этого метода зафиксировано 86% хороших и отличных результатов. Частота неудач через 2 года – 6%, риск осложнений – 12,6%, и почти 10% пациентам требуется ревизионная операция на коленном суставе. Возможно, новые методы пересадки аутологичных хондроцитов имеют преимущества перед старыми, но пока что они исключительно теоретические. Убедительных доказательств превосходства AMIC над «обычной» ACI ещё не получено.
Другие типы или этапы хирургических вмешательств, которые могут потребоваться пациентам:
Лечение болезни Кёнига – сложное и длительное, в основном хирургическое. Современные операции обеспечивают долговременное улучшение. Большинство вмешательств минимально травматичные, так как выполняются с помощью артроскопии. Качественное и своевременное лечение позволит избавиться от боли в суставе, предотвратить артроз и избежать операции по эндопротезированию коленного сустава.
Остеохондральные повреждения голеностопного сустава
Остеохондральные повреждения голеностопного сустава встречаются чаще, чем любого другого. В литературе и поныне распространено разделение этих повреждений на рассекающие остеохондриты, остеохондральные и трансхондральные переломы.
С точки зрения дифференциальной диагностики и лечения такая классификация бесполезна, лучше характеризовать эти состояния как «остеохондральные повреждения».
Этиология
Munro – первый хирург, наблюдавший и описавший в 1856 году свободные внутрисуставные тела в голеностопном суставе. Он связал их образование с травмами. Для описания подобного состояния, наблюдаемого в коленном суставе, Konig в 1888 году ввел термин «рассекающий остеохондрит».
На данный момент точная причина возникновения остеохондральных переломов не выяснена. Травматическая этиология отделения остеохондральных фрагментов бесспорна.
Возникновение рассекающего остеохондрита медиального края таранной кости приписывают различным факторам (рост, эндокринные факторы, микроэмболы) и повторным травмам. Однократные или повторные травмы могут привести к субхондральным переломам и к переломам суставного хряща.
Анализ механизма травмы показал, что принудительная супинация одновременно с тыльным сгибанием и внутренней ротацией большеберцовой кости могут вызвать латеральные остеохондральные повреждения блока таранной кости.
К повреждениям медиальной части блока таранной кости могут привести принудительная супинация стопы в положении подошвенного сгибания с внешней ротацией большеберцовой кости по отношению к таранной.
Клиническая картина
Симптомы могут появиться сразу после острой травмы, но чаще имеет место хроническое течение.
Пациенты жалуются на боль, отёчность и/или постоянные или периодические блокады. Боль обычно появляется при нагрузке:
Уменьшается и исчезает боль после отдыха (выходные). Также могут наблюдаться внутрисуставные щелчки и потрескивания.
Диагностика
Характерны типичные зоны болезненности, боль при движении, отёчность в области сустава. Необходимо оценить объем движений и исключить латеральную и медиальную нестабильность.
Повреждения можно оценить при рентгенографии в прямой проекции. Для оценки стадии трасхондральных повреждений может быть выполнена КТ. МРТ даёт важную информацию о распространённости и стадии повреждения. Anderson разработал в 1989 году следующую систему определения стадии остеохондральных переломов по МРТ:
Стадия 1 – субхондральная компрессия, не выявляемая на рентгенограммах (в прямой проекции), положительный результат при сканировании в костном режиме, отёк («ушиб кости»).
Стадия 2А – субхондральная киста.
Стадия 2Б – неполное отделение фрагмента.
Стадия 3 – фрагмент отделен, окружён синовиальной жидкостью, но пока не смещён.
Стадия 4 – фрагмент смещён (внутрисуставное свободное тело).
При МРТ можно определить локализацию остеохондральных повреждений. Повреждения медиального отдела блока таранной кости склонны располагаться в задней части, а повреждения латерального отдела – в передней. Это объясняет, почему многие медиальные повреждения не могут быть адекватно оценены при артроскопии через передний доступ.
Артроскопические данные
Состояние хряща варьирует от размягчения до формирования его дефекта со смещением фрагмента. Нередки случаи выявления хрящевых повреждений с участками отделения хряща. Если при пальпации под разорванным хрящом обнаружена полость, она может оказаться субхондральной кистой.
Лечение
Подход к лечению зависит от выявленных при артроскопии изменениий хряща, клинических симптомов и остро возникших или хронических жалоб.
При небольшом сроке после травмы успеха можно добиться с помощью рефиксации фрагмента к его ложу винтами или пинами (Ethipins), в зависимости от размера фрагмента. Небольшие, сильно смещенные фрагменты хряща удаляют, если не затронута субхондральная кость.
Локальное размягчение хряща
Если киста не выявлена, фрагмент стабилен, клинические проявления отсутствуют, то попытка консервативного лечения является оправданной. Пациенту запрещают носить тяжести. Через 6 месяцев проводят клиническое обследование с рентгенологическим контролем.
При тяжёлых клинических проявлениях рекомендуется антеградная или ретроградная туннелизация повреждённого участка. Часто подлежащая кость очень нестабильна, поэтому туннелизация в таких случаях может не обеспечить долгосрочный эффект. Следовательно, может оказаться необходимым удаление размягченных участков хряща для оголения и дебридмента субхондральной кости.
Размягченный, но неповрежденный хрящ, с малоподвижным костно-хрящевым фрагментом
Кроме выполнения антеградной и ретроградной туннелизации, крупные фрагменты при выраженных клинических проявлениях можно рефиксировать пинами или канюлированными винтами для мелких фрагментов. При больших нестабильных фрагментах, расположенных под незатронутым слоем хряща, рекомендуется ретроградная пересадка костной ткани. Альтернативным методом в таких случаях может послужить остеохондральная аутотрасплантация.
Частично отделившийся фрагмент
Небольшие хрящевые фрагменты с очень тонкими участками кости удаляют, их ложе сглаживают, выполняют микрофрактурирование субхондральной кости. Целесообразна попытка рефиксации крупных фрагментов, несмотря на то, что вероятность успеха чрезвычайна мала.
Малые фрагменты удаляют, выполняют субхондральную абразию их ложа и микрофрактурирование. Для более крупных фрагментов следует рассмотреть возможность рефиксации, что может уменьшить размер дефекта таранной кости. Поверхности отделившегося фрагмента и его ложа должны быть предварительно тщательно освежены. Другой возможностью у молодых пациентов с большими дефектами может стать аутотрансплантация. Костно-хрящевой аутотрансплантат можно выделить из ненагружаемого участка коленного сустава той же конечности.
Техника операции
Удаление остеохондральных фрагментов:
Удаление свободных хрящевых или костно-хрящевых фрагментов, которые невозможно рефиксировать, выполняется так же, как и извлечение свободных внутрисуставных тел.
Послеоперационное ведение
Пациенту запрещается нагрузка на конечность в течение 4-8 недель, в зависимости от размера повреждения.
Исключается нагрузка на оперированную конечность в течение 8-10 недель. До разрешения осевой нагрузки винт удаляют во избежание повреждения хряща на суставной поверхности большеберцовой кости.