Что такое остеонекроз челюсти
Некроз челюсти — симптомы и лечение
Одно из самых опасных, коварных и сложных в лечении заболеваний полости рта — это остеонекроз челюсти. Он приводит к развитию гнойного процесса, последующему разрушению челюстных костей и выпадению зубов. Его сложно диагностировать на ранней стадии, трудно лечить, а причин возникновения у него очень много. Как отмечают врачи-стоматологи, хотя особая группа риска — мужчины до 30 лет, эта болезнь может поразить любого человека в любом возрасте.
Что такое некроз челюсти?
Это опасная стоматологическая патология, при которой вследствие травм или инфицирования начинается гнойный процесс в твердых тканях лица, который при дальнейшем развитии полностью разрушает костные клетки — остеоциты. Если не лечить это заболевание, то оно может привести к тяжелой инвалидности и даже к летальному исходу.
Прежде чем перейти к подробному описанию болезни, методов диагностики и терапии, сразу ответим на вопрос: можно ли не допустить развития этой болезни? Меры профилактики просты, не требуют особых усилий и доступны каждому:
Поскольку онкологические болезни и химиотерапия являются факторами риска, провоцирующими некроз челюсти, то после них необходимо посетить стоматолога, который проведет осмотр и при необходимости назначит препараты, которые предотвратят разрежение костной ткани.
Еще один момент — остеонекроз может возникать из-за приема бисфосфонатов — препаратов, которые врачи прописывают при лечении остеопороза и ряда раковых заболеваний. Это бисфосфонатный остеонекроз. Потому при назначении таких препаратов также необходим контроль стоматолога за состоянием костей челюсти.
Причины развития болезни
Некроз челюсти так или иначе связан с проникновением инфекций в полость рта — причем чаще всего это происходит из-за невылеченных стоматологических заболеваний (кариеса, гранулемы, пульпита, периодонтита и так далее). Наиболее распространенный путь инфицирования — через ткани пораженной пульпы зуба. Однако кроме этой есть и другие причины, вызывающие распад костной ткани:
Остеонекроз челюсти: симптомы
На начальной стадии его довольно трудно выявить, так как симптомы похожи на проявления других заболеваний полости рта. Нередко в первые месяцы он протекает бессимптомно и впервые проявляется при ослаблении иммунитета или при начале разрушения кости. Основные признаки заболевания:
Если у вас болит зуб, причем боль усиливается, отдает в область глаза, уха, головы, если зуб стал подвижным, а из десны выделяется гной, то нужно немедленно обратиться к стоматологу.
Диагностика и классификация
Есть 3 основных метода диагностики заболевания:
Также рентген помогает выявить очаги секвестрации, области с грубоволокнистой костной тканью, участки остеосклероза и неровные контуры.
По итогам диагностики врач определяет вид некроза:
Также диагностика определяет степень некроза:
1-я — костная ткань разрушена на 10 %, функции челюсти еще не нарушены;
2-я — микротрещины в кости, болевой синдром, ограничения в движениях челюстно-лицевой зоны;
3-я — поражено более 50 % тканей, постоянный болевой синдром;
4-я — массивное разрушение кости.
По характеру течения остеонекроз может быть острым, подострым или хроническим. С учетом всех этих факторов врач выбирает методику лечения.
Методы терапии
Лечение некроза длительное и достаточно сложное. Но при своевременном обращении прогноз лечения некроза как нижней челюсти, так и верхней достаточно благоприятный (хотя поражение верхней челюстной кости считается более опасным).
Сначала необходимо устранить первичный гнойный очаг: удалить зуб, назначить противоинфекционные препараты или хирургически обработать раны после травмы. Затем хирург-стоматолог вскрывает гнойные образования, проводит антисептическую обработку и назначает антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные препараты, а также средства для регенерации тканей.
Также после удаления отмерших тканей стоматолог может укрепить зубы с помощью шинирования. В качестве дополнительных мер врачи могут назначить гипербарическую оксигенацию, УФО крови, плазмаферез, местную физиотерапию, включая применение ультразвука и УВЧ. Если при хроническом некрозе потребовалось удалить участки костной ткани, то эти зоны заполняют специальными материалами с антибиотиками.
Что такое остеонекроз челюсти
В течение последних пятнадцати лет наблюдается растущий спрос на информацию о бисфосфонатах, так как длительное использование этого лекарства позволило выявить нежелательные явления, проявляющиеся в виде бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ). Эта проблема актуальна, поскольку, раньше частота осложнений ограничивалась единичными клиническими наблюдениями, а сейчас, по сведениям разных авторов, в среднем, достигает 12% [Bamias A., Bartl R., Dimopoulos M., Marx R.E.]. Приведенный в статье анализ известных на сегодняшний момент данных должен привлечь внимание врачей к данной проблеме.
Цель – изучить текущее состояние проблемы бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ).
– выявить факторы риска возникновения БОНЧ;
– изучить особенности клинической картины БОНЧ;
– сформулировать рекомендации по профилактике БОНЧ.
Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы, научных статей и стоматологических журналов.
Результаты и обсуждение
Впервые информация об остеонекрозе челюсти у пациентов, принимающих бисфосфонаты, была опубликована в 2003 году [6]. Последующие публикации вызвали еще больше обеспокоенность врачей. Вследствие этого производители бисфосфонатов издали письмо-предостережение врачам – онкологам и челюстно-лицевым хирургам.
Бисфосфонаты являются одними из самых предписываемых препаратов в мире у пациентов с высоким уровнем заболеваемости раком и частыми метастазами в кости. Этот вид лекарств, который предотвращает потерю костной массы, имеет различные показания и используется для профилактики и лечения остеопороза, лечения болезни Педжета и паранеопластической гиперкальциемии; его применяют как часть схемы лечения рака, особенно метастатического рака кости и множественной миеломы [8]. В России эти злокачественные новообразования составляют 25% в общей структуре онкологической заболеваемости [17]. Различают два класса бисфосфонатов: азотсодержащие (ибандронатовая кислота, золендроновая кислота, алендронат натрия, ибандронат натрия) и без содержания азота (клодроновая кислота, этидронат натрия, тилудронат натрия). Несмотря на то, что лечение бисфосфонатами имеет много преимуществ для пациентов с заболеваниями костной ткани, оно также имеет ряд неблагоприятных эффектов. Наиболее серьезным, из которых является остеонекроз челюсти.
Бисфосфонатным некрозом челюсти называют осложнение антирезорбтивной терапии, характеризующиеся некрозом и оголением кости, которое длится более восьми недель, с последующим прогрессированием процесса при условии отсутствия лучевой терапии в челюстно-лицевой области в анамнезе [6]. Чаще всего процесс развития остеонекроза возникает на нижней челюсти, чем на верхней. Сочетанное повреждение челюстей встречается крайне редко [7]. Поражения могут быть разными по размеру и степени тяжести [12]. На сегодняшний день о развитии БОНЧ у детей и подростков не сообщалось. Выделяют 4 стадии БОНЧ. При 0-й стадии возможно отсутствие обнажения некротизированной кости. 1-я стадия характеризуется обнажением участка некротизированной кости без признаков воспаления и боли. На 2-й стадии наблюдается появление боли и явлений воспаления на обнаженном участке. Во время 3-й стадии встречается один или несколько признаков: обнажение альвеолярной кости, наличие патологического перелома, свищевой ход на коже.
Основополагающие патофизиологические механизмы, лежащие, в основе БОНЧ на данный момент до конца не изучены. Бисфосфонаты ингибируют пролиферацию эндотелия, прерывают внутрикостную циркуляцию и костный кровоток, способствуя развитию остеонекроза [13]. Эту группу препаратов можно рассматривать как селективные лекарственные средства, так как бисфосфонаты поглощаются преимущественно остеокластами в участках активной перестройки кости. Сообщается, что БОНЧ проявляется через 6 – 60 месяцев после начала лечения бисфосфонатами. В костной ткани происходит кумуляция препарата.
Кость челюсти (частично или полностью) становится хрупкой как мел и со временем может обнажаться [11]. Это является причиной сильной боли, а также вызывает проблемы во время приема пищи, разговора, проведения чистки зубов.
Предшествующими событиями развития БОНЧ часто является: удаление зубов, заболевания периодонта, мандибулярные экзостозы, установка дентальных имплантов. Другие факторы, способствующие распространению инфекции, включают в себя: местную инфекцию, использование кортикостероидов и химиотерапию. Также сообщалось, что негативное влияние оказывает плохой стоматологический статус, употребление алкоголя и табака, преклонный возраст, диабет, иммуносупрессия [4].
Известно, что кости челюсти наиболее уязвимы к инфекции, являются своего рода «мишенью», поскольку полость рта имеет тонкую слизистую оболочку. [9]. Кроме того, бактерии имеют более легкий путь к челюсти через тонкие периодонтальные связки. По мнению многих авторов, развитие остеонекроза происходит в челюстных костях из-за особенностей их строения, поскольку, кортикальная костная ткань челюстей имеет скудную васкуляризацию. Бисфосфонаты значительно ухудшают заживление костей, тем самым повышают риск остеонекроза.
К клиническим проявлениям БОНЧ относят: нарушение чувствительности; боль и отек на пораженной челюсти, при отсутствии патологии зубочелюстной системы; нагноение мягких тканей, дефекты слизистых оболочек с гладкими или неровными краями с оголением кости на верхней или нижней челюсти, сохраняющиеся более восьми недель.
Бисфосфонаты назначают перорально и внутривенно. Сообщалось, что БОНЧ чаще всего встречался у пациентов, которые получали золедроновую кислоту, гораздо реже отмечался при приеме пероральных бисфосфонатов [11].
Ключевым фактором этих путей введения является биодоступность. Распространенность остеонекроза челюсти у пациентов, принимающих оральные бисфосфонаты, варьирует от 0,07 до 0,10% [3]. Повышение биодоступности путем парентерального введения повышает эффективность препарата, но может являться причиной более высокой распространенности БОНЧ. В среднем колеблется от 0,8 до 20% [5].
Несмотря на то, что риск не может быть устранен, прогноз обычно хорош для пациентов, принимающих пероральные бисфосфонаты. Площадь экспозиции кости обычно ограничена (от 2 до 10 мм) и имеет меньшую степень тяжести по сравнению с пациентами с раком, которые получают внутривенную терапию. При исследовании остеонекроза челюсти, вызванного пероральными бисфосфонатами, после четырехмесячного перерыва приема лекарства, было достигнуто полное разрешение в 16 из 17 случаев: 11 разрешенных – без хирургического вмешательства, 3 – с местным лечением, а 2 – с резекцией нижней челюсти. Считается, что заболеваемость БОНЧ является низкой в течение 6 месяцев после начала терапии бисфосфонатом, и поэтому пациенты, которые только начали эту терапию, должны пройти тщательную оценку и лечение зубов, если это не было проведено профилактически.
Всем пациентам, которые начинают принимать бисфосфонаты, рекомендуется определить факторы риска БОНЧ (травмы челюсти, активная зубная инфекция, удаление зубов), регулярно проходить стоматологическое обследование, поддерживать хорошую гигиену полости рта и обязательно сообщать о любых симптомах, локализованных в полости рта. Следует избегать хирургических вмешательств.
На начальных стадиях симптоматика может быть недостаточно выражена. Диагноз ставят при визуальном осмотре на основании клинических данных. Диагностировать остеонекроз челюсти можно с помощью МРТ, рентгенодиагностики и компьютерной томографии. Применение лучевых методов значительно расширяет возможности диагностики и способствует постановке диагноза на ранних стадиях [18].
Целью лечения остеонекроза челюсти является предотвращение потери костной массы, сохранение пораженных суставов, стимулирование роста новой кости. Тип лечения зависит от стадии, на которой был диагностирован БОНЧ и объема пораженной челюстной кости. Выделяют два метода лечения БОНЧ – консервативный и хирургический. Консервативная терапия предполагает назначение антибактериального курса, симптоматическую терапию, ежедневную обработку очагов поражения растворами антисептиков [1]. При выборе хирургического метода, производят кюретаж лунок удаленных зубов, резекцию челюсти, секвестрэктомию [2].
Дополнительно с основными методами лечения, некоторые авторы, успешно используют озонотерапию, эрбиевый лазер и крайне высокочастотную терапию [8, 9, 10, 14].
На данный момент нельзя выявить лиц, у которых в последствие разовьется БОНЧ [21]. Лечение бисфосфонатами необходимо назначать всем нуждающимся в нем пациентам, но следует проводить регулярную санацию полости рта. Врачи, которые сталкиваются в своей практике с данной проблемой, должны быть проинформированы о существующем риске БОНЧ. Необходимо своевременно осведомлять пациентов, что терапия бисфосфонатами должна быть отложена, пока не проведется лечение зубов [22].
При лечении пациентов, принимающих бисфосфонаты, врачи должны руководствоваться индивидуальным подходом, так как вероятность возникновения БОНЧ зависит от класса бисфосфонатов, длительности приема, особенностей пациента и стоматологического лечения.
Ранняя диагностика БОНЧ имеет решающее значение для предотвращения чрезмерной потери костной массы.
С целью уменьшения риска развития БОНЧ, пациентам необходимо проводить профилактическую процедуру – санацию полости рта перед началом терапии. В дальнейшем, пациенты должны быть под динамическим наблюдением стоматолога. Больные, в свою очередь, обязаны соблюдать хорошую гигиену полости рта.
Остеонекроз челюсти (ОНЧ)
(ОН челюсти)
, MD, PhD, Stanford University
Остеонекроз челюсти (ОНЧ) не имеет общепринятого определения, его этиология изучена недостаточно, но обычно его определяют как поражение полости рта с вовлечением верхнечелюстной или нижнечелюстной кости.
Общие справочные материалы
1. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al: Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108.
2. Khan A, Morrison A, Cheung A, et al: Osteonecrosis of the jaw (ONJ): Diagnosis and management in 2015. Osteoporos Int 27(3):853–859, 2016. doi: 10.1007/s00198-015-3335-3.
Симптомы и признаки ОНЧ
Остеонекроз челюсти может быть бессимптомным в течение долгого времени. Симптомы, как правило, развиваются параллельно с объективными признаками заболевания, хотя боль может предшествовать появлению симптомов. На поздних стадиях ОНЧ обычно проявляется болью и гнойными выделениями из открытой кости нижней челюсти или, гораздо реже, верхней челюсти. Могут поражаться зубы и десна. Могут образовываться свищи внутри или вне ротовой полости.
Диагностика ОНЧ
Остеонекроз челюсти диагностируется тогда, когда открытая некротическая кость обнаруживается в верхней или нижней челюсти в течение по крайней мере 8 недель.
Лечение ОНЧ
Санация очага, введение антибиотиков и промывание полости рта
Лечение остеонекроза челюсти является довольно сложной задачей и должно проводиться челюстно-лицевым хирургом, имеющим опыт ведения таких пациентов. Лечение ОНЧ, как правило, предполагает санацию очага, применение антибиотиков и антибактериальных ополаскивателей рта (например, хлоргексидин; 1 Справочные материалы по лечению Остеонекроз челюсти является поражением полости рта с вовлечением нижнечелюстной или верхнечелюстной кости. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии. Прочитайте дополнительные сведения ).
Резекция пораженных фрагментов может усугублять изменения и не должна выполняться в начале лечения.
Некроз челюсти: причины и методы лечения
Некроз челюсти – это тяжелое воспалительное заболевание, при котором обнажаются и отмирают кости лицевого скелета.
Отмирание клеток провоцирует:
Причины разрушения костей челюсти
Болезнь развивается при сочетании нескольких факторов. При прочих одинаковых условиях, в группу риска попадают пациенты:
Симптомы и течение
К сожалению, долгое время болезнь может протекать вообще без симптомов. Пациент не испытывает боли, поэтому к врачу обращается, уже когда инфекция проникла глубоко в кость.
Признаки некроза челюсти:
Основной признак остеонекроза челюсти – обнажение кости.
Классификация
Течение заболевание, спровоцированного инфекцией может иметь острый, хронический и подострый характер.
По месту расположения выделяют:
По типу инфицирования:
Американская ассоциация стоматологов определяет следующие стадии развития заболевания:
0 стадия – зубная боль, которая отдается в височно-нижнечелюстной сустав или пазуху носа. Подвижность зубов, при сохранном пародонте. Появление свищей,кист, флюсов.
1 стадия – обнажение участка кости без сильных болей
2 стадия – обнажение участка кости, сопровождающееся болью и воспалением
3 стадия – обнажение участка кости, которое выходит за пределы альвеолярной (той, в которой находится зуб) кости. При некрозе нижней челюсти поражается челюсть вплоть до нижнего края. Происходит атрофия костной ткани. Это стадия патологических переломов. При некрозе верхней челюсти затрагивается скуловая дуга и верхнечелюстная пазуха. Образуются многочисленные свищи.
Диагностика
Симптомы остеонекроза челюсти сходны с другими заболеваниями: опухолями, туберкулезом костей, актиномикозом. Поэтому обследование проводят комплексно:
Если пациент перенес остеомиелит, принимает большие дозы бисфосфонатов, проходил лучевую терапию или у него была травма челюсти, то врач проведет дополнительное обследование. Оно подтвердит или опровергнет наличие некроза.
Если кость обнажилась, то диагноз поставить легче, но, если болезнь находится на нулевой стадии, нужны дополнительные данные.
Положительные пробы на с-реактивный белок, лейкоцитоз, высокий СОЭ – причины заподозрить некротический процесс. Также проверяют мочу на наличие белка, клеток крови. В некоторых случаях, делают анализ гнойных выделений, чтобы определить патоген перед назначением бактериальной терапии.
Рентген, а лучше КТ (компьютерная томография) помогает определить площадь патологического процесса, степень поражения, наличие переломов, секвестров (отмерших фрагментов кости, свободно лежащих между здоровых тканей).
Лечение
Задача стоматолога – остановить разрушение костной ткани, предотвратить сепсис, облегчить симптоматику.
Для этого применяют терапевтические и хирургические методы, такие, как:
Назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, асептические растворы для полоскания рта. При болях выписывают анальгетики.
Врач проводит кюретаж карманов или лунок удаленных зубов. Убирает секвестры, вскрывает и обеспечивает дренаж гнойных очагов, шинирует подвижные зубы.
В зависимости от стадии заболевания, показана операция, при которой пораженная кость удаляется полностью, остается только ее здоровая часть.
Во многих случаях, приходится прибегать к восстановительной хирургии, чтобы восполнить дефект или исправить деформацию. Это может быть пересадка костной ткани или восстановление челюсти.
Профилактика
Своевременная стоматологическая помощь способна предотвратить развитие гнойных процессов, распространение инфекции на костные ткани. Важно проводить санацию полости рта не откладывая, чтобы вовремя уничтожать все очаги инфекции.
Врачи рекомендуют устранить все стоматологические проблемы до начала лечения бисфосфонатами. Если лечение проводится во время БФ терапии – обязательно предупредите врача. Он примет дополнительные меры по антисептической обработке, ушьет лунки, назначит антибактериальную терапию.
Здоровый образ жизни, сбалансированное питание укрепляют иммунитет, не дают инфекциям распространятся. Это предупреждает развитие воспалительных процессов и их осложнений в виде некроза челюсти.
Описание остеонекроза челюсти: причины, симптомы и методы лечения патологии
Остеонекроз – это патология, при которой полностью разрушается ткань костей челюсти. Заболевание имеет еще одно название — асептический некроз челюсти — и сопровождается частичным отмиранием лицевых костей и выпадением зубов. Основная опасность болезни в том, что ее сложно диагностировать, особенно на раннем этапе развития.
Причины остеонекроза челюсти
Остеонекроз челюсти развивается после травм или от инфекции. В дальнейшем симптомы нагноения костей продолжают распространяться, приводя к разрушению главных костных клеток (остеоцитов). В особо запущенных случаях заболевание грозит инвалидностью и даже летальным исходом.
Факторов, провоцирующих заболевание, существует немало:
Раковые больные обычно принимают бисфосфонатные препараты внутривенно. Пациенты, у которых диагностирован остеопороз челюсти, употребляют их в виде таблеток и в гораздо меньших дозах, следовательно, риск развития остеонекроза у них ниже.
Симптомы болезни
Начальный этап развития патологии проходит абсолютно бессимптомно, что сильно затрудняет диагностику. Признаки болезни появляются только через несколько месяцев, при ослаблении иммунитета или частичном разрушении костной ткани. Нередко заболевание развивается на фоне запущенного остеопороза челюсти. Некроз верхней челюсти представляет наибольшую опасность из-за развития возможных осложнений.
Симптомами патологии являются:
Одновременно с этим наблюдается ухудшение общего состояния, повышение температуры, землистый цвет кожи. Пациенты жалуются на слабость, потливость, бессонницу и сильные головные боли.
Классификация
Некроз верхней и нижней челюсти, можно классифицировать по нескольким признакам, определяющим тяжесть поражения костной ткани. По степени разрастания, различают частичный и полный некроз. В первом случае омертвению подвергаются несколько небольших участков, а во втором – наблюдается полное разрушение тканей.
В зависимости от причины появления патологию делят на три типа:
Еще одним принципом классификации, считается разделение некроза по степени поражения челюстных костей. В таком случае заболевание принято делить на 4 основные стадии:
Оперативное вмешательство при остеонекрозе – это крайняя мера, отличающаяся трудоемкостью и болезненностью. Поэтому при первых же подозрениях и ухудшении самочувствия необходимо срочно обратиться к врачу.
Методы диагностики
Данную патологию можно обнаружить лишь при случайном посещении стоматолога. Чтобы правильно поставить диагноз, необходимо провести несколько исследований.
В первую очередь специалист проводит визуальный осмотр, при котором обнаруживает дегенеративные изменения челюстных костей. Например, болезненность при открывании и закрывании рта, отечность лица.
Еще одним достоверным методом диагностики является денситометрия. Это разновидность рентгена, при котором делается снимок небольшого участка кости. При дальнейшем развитии болезни сразу заметно разрушение или истончение костной ткани в месте поражения.
В качестве дополнительных мер используют лабораторные анализы и иммунологические тесты. С помощью общих анализов крови и мочи можно увидеть наличие воспалительных процессов в организме. Они проявляются в виде повышенного уровня лейкоцитов, низкого уровня гемоглобина, наличия белка в моче. Биохимический анализ крови поможет выявить сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет или гипотиреоз.
Лечение
Курс лечения включает в себя как медикаментозную терапию, так и физиотерапевтические процедуры и хирургическое вмешательство. Лекарственные препараты, назначаемые при некрозе челюсти:
Для устранения последствий онкологических заболеваний назначают препараты на основе золедроновой кислоты (Верокласт, Акласт). Рассчитать продолжительность терапии и дозировку препаратов может только специалист, на основании полного обследования пациента.
В комплексном лечении применяют прием витаминных комплексов и физиопроцедуры. В некоторых случаях показано оперативное вмешательство для удаления очага воспаления и пораженных участков костной ткани. После хирургической операции врач назначает антибиотикотерапию.
Профилактические меры
Чтобы не допустить развития опасного недуга, необходимо соблюдать ряд обязательных профилактических мероприятий. Все они направлены на укрепление иммунной системы и предотвращение остеонекроза.
Основные меры профилактики:
При наличии онкологии, после прохождения курса химиотерапии, необходимо обязательно проконсультироваться со стоматологом. Специалист порекомендует необходимые препараты, предотвращающие разрежение костной челюстной ткани, вызывающее остеонекроз.