Что такое остеосинтез при переломах голеностопа
Пластины при переломе лодыжки
3.5мм Блокированная крючковидная пластина
3.5/5.0 мм Блокированная комбинированная пластина с ограниченным контактом
3.5мм Блокированная метафизарная дистальная медиальная пластина
3.5мм Блокированная дистальная медиальная мыщелковая пластина
3.5мм Блокированная медиальная пластина
3.5мм Блокированная пластина «Пилон»
3.5мм Блокированная малоберцовая пластина (I)
3.5мм Блокированная дистальная малоберцовая пластина (II)
2.7/3.5 мм Блокированная дистальная латеральная пластина
2,7/3,5 мм Блокированная Дистальная задне-латеральная малоберцовая пластина
Остеосинтез при переломе лодыжки
Перелом лодыжки – очень часто случающаяся травма ног. Она происходит чаще других, потому что кость в районе лодыжки более тонкая, и чаще подвержена механическому воздействию. При таком повреждении обращаются к травматологу для проведения хирургической операции остеосинтеза.
Остеосинтезом называется хирургическая операция, когда сломанную кость фиксируют наложенной титановой пластиной или винтами при переломе лодыжки. Ее выполняют при переломах со смещением. При начале лечения фиксацию пытаются произвести методом закрытой репозиции (в случае закрытого перелома). Хирургическое вмешательство показано при наличии открытого перелома, после двух неудачных попыток закрытой репозиции, вторичном смещении осколков кости, врастании мягких тканей в пространство между отломками, в случае неправильно сращивания кости или полного отсутствия сращивания. Это главные причины, по которым на кости ставят пластины после перелома лодыжки.
В каких случаях назначается операция
Показания для проведения хирургической операции делятся на абсолютные и относительные. Чтобы провести остеосинтез, надо помнить, что абсолютные показания – это наличие таких повреждений, при которых процесс заживления без скрепления отломков станет невозможен. Согласно им подбираются металлические пластины при переломе лодыжки. К ним относятся травмы:
Относительными показаниями обстоятельств, когда требуются пластины, считаются:
Всего существует 2 вида операций:
Погружной остеосинтез лодыжки имеет свои противопоказания. Этот метод хирургического вмешательства не пригоден в случае:
Этот список противопоказаний установки пластины при переломе лодыжки не является исчерпывающим, поэтому до проведения операции требуется комплексное обследование пациента.
Как происходит операция по остеосинтезу лодыжки
Хирургическое вмешательство при остеосинтезе лодыжки называется открытой репозицией и внутренней фиксацией. Назначается при переломе лодыжки. Для ее выполнения необходим доступ к кости, который обеспечивается разрезами в стороне от прохождения крупных сосудисто-нервных пучков.
После обнажения кости котные отломки сопоставляются, устраивается временное закрепление элементов, для которой используются костодержатели, спицы, костные цапки. По закрепленным отломкам выполняется остеосинтез пластинами и винтами, после чего временные держатели удаляют.
Как только пластина при переломе лодыжки полностью установлена, хирург проводит гемостаз, послойно ушивает рану. Проводится асептическая обработка, выполняется перевязка, эластическая компрессия.
Требуется ли удаление платин
Элементы имплантатов, применяемые в современном остеосинтезе, изготавливаются из материалов, обладающих большой химической инертностью. К ним относятся сплавы титана и хирургические стали. Используемые пластины для остеосинтеза лодыжки обладают высокой устойчивостью к коррозии и не вызывают реакции отторжения организма.
Удалять имплантаты следует:
Удаление фиксаторов с лодыжек раньше одного года после установки не рекомендуется, но травматологи советуют снимать нижних конечностей имплантаты после года из-за увеличивающегося риска повторной травмы в области остеосинтеза лодыжки.
Реабилитация после остеосинтеза лодыжки
Непосредственно после хирургического вмешательства, когда пластина для остеосинтеза лодыжки установлена, ногу устраивают на возвышении, к повязке прикладывают грелку со льдом на 0,5 часа каждые 3 часа. Приложенный к оперированной части лед уменьшает отеки, снижает боль. Чтобы снизить вероятность инфекции и боль, пациент получает антибиотики и обезболивающие медикаменты.
В день операции или после хирургического вмешательства проводится консультация у инструктора, который научит больного упражнениям по лечебной физкультуре, объяснит технику правильного перемещения на костылях после установки пластины при переломах лодыжки. Упражнения по ЛФК необходимо выполнять регулярно, чтобы сохранить работоспособность мышц голеностопного сустава. Занятия профессиональным спортом не рекомендуются в течение года после операции.
Остеосинтез
Остеосинтез — это операции при переломах костей — соединение отломков поврежденных костей.
Не все переломы срастаются сами собой при наложении гипса. Довольно часто повреждения костей сопровождаются сильным смещением, наличием множества осколков.
Почему пациенты выбирают наш Центр:
Цель операции остеосинтеза – сформировать прочное соединение отломков кости, чтобы обеспечить их полное сращение.
Записаться на прием к оперирующему травматологу-ортопеду можно по телефону 8(495)414-20-64, либо заполнив форму записи на сайте.
Эффективность операции остеосинтеза при переломах зависит от 3 важных факторов:
Так или иначе, все эти факторы сводятся к одному – опыту и мастерству оперирующего хирурга. Некачественная операция приводит к очень тяжелым осложнениям, поэтому квалификация врача выходит на первое место.
В нашем центре травматологии и ортопедии работают два специалиста по остеосинтезу с мировым именем. Вахтанг Ломтатидзе – мастер погружного закрытого остеосинтеза, использующий в своей работе малоинвазивные методики знаменитого научного центра AO (Швейцария). Анатолий Баранецкий – ведущий специалист в России по остеосинтезу переломов костей стопы и голеностопа.
Записаться на прием к оперирующему травматологу-ортопеду можно по телефону 8(495)414-20-64, либо заполнив форму записи на сайте.
Виды остеосинтеза
В основном применяют погружной остеосинтез. Фиксирующие элементы помещают непосредственно в область перелома. В зависимости от положения фиксатора различают:
Реже применяют чрескожный остеосинтез. На поврежденную кость устанавливают дистракционно-компрессионные аппарат, обеспечивающий неподвижность поврежденной области. Отломки фиксируются через кожу, а сам аппарат остается снаружи.
Операция может быть с открытым и закрытым доступом. В первом случае вскрывается область перелома и все манипуляции проводятся под прямым контролем зрения. Во втором делается небольшой разрез в отдалении от области повреждения с минимальным повреждением тканей фиксатор доставляется в область перелома и все манипуляции проходят под контролем рентген аппарата.
Закрытый доступ – это малоинвазивная методика, позволяющая сохранить ткани в области перелома, минимизировать риски осложнений и обеспечить быстро возвращение пациента к привычному образу жизни, однако не все переломы можно прооперировать закрытым доступом.
В зависимости от свойств используемых фиксаторов, характеристик перелома, вида выбранной операции различают стабильный остеосинтез (после процедуры не требуется дополнительной фиксации) и не стабильный остеосинтез (после операции пациенту накладывают гипс или фиксируют конечность в лангете). При необходимости дополнительной фиксации возникают трудности с потерей подвижности суставов. Процесс реабилитации и восстановления активности протекает дольше, чем при стабильном остеосинтезе.
Что такое остеосинтез при переломах голеностопа
В структуре всех переломов частота повреждений лодыжек составляет от 12 до 25% [1]. Так, например, по данным наших шведских коллег, частота встречаемости переломов данной локализации 179 случаев на 100 000 взрослого населения [2].
Большинство травматологов-ортопедов при лечении больных с переломами лодыжек отдают предпочтение оперативным методам стабилизации отломков [3]. Так, при переломах типа А, по классификации АО/ASIF, рекомендованы методики: стягивания отломков спицами и проволокой или маллеолярными винтами. При переломах типа В и С, по классификации АО/ASIF, предпочтение отдается накостной фиксации отломков пластинами [4]. Необходимость удаления позиционных винтов не вызывает сомнения у большинства травматологов-ортопедов [5], хотя исследования о целесообразности этой процедуры продолжаются [6]. Вопрос об удалении имплантатов после окончательной реабилитации пациента до сих пор остается нерешенным.
На сегодняшний день большим сомнениям подвергается рутинное удаление металлоконструкций у бессимптомных пациентов [7]. В современной профильной литературе по теме, в том числе подчеркивается потенциальная опасность удаления имплантатов и связанные с этим финансовые потери [6]. В свою очередь 92% практикующих хирургов травматологов-ортопедов Соединенного Королевства не рекомендовали бы пациенту без наличия жалоб вмешательство по поводу удаления имплантата [8]. По результатам опроса участников научно-практической конференции «Биологические аспекты замещения костных дефектов и взаимодействия имплантат-кость», проходившей 27 октября 2017 года на базе ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена», на вопрос «Согласны ли вы, что удаление имплантата необходимо молодым пациентам (моложе 40 лет)?» 44% респондентов ответили «Да, согласен», в свою очередь 54% респондентов считают, что удалять металлоконструкции не нужно [9]. Коллектив авторов пришел к выводу, что в отечественном сообществе травматологов-ортопедов отсутствует единое мнение и подход в определении показаний к удалению имплантатов вне зависимости от локализации.
В большинстве работ на данную тему авторы обобщают результаты удаления металлоконструкций всех локализаций, сравнивая плюсы и минусы операций при расположении имплантов на разных сегментах [10]. Однако невозможно получить достоверные результаты, используя в одном и том же исследовании такие разные клинические случаи, как, например, удаление интрамедуллярного стержня из бедренной кости и удаление пластины после перелома лучевой кости в типичном месте. Однозначного ответа на вопрос, следует ли удалять имплантаты после консолидации перелома, до сих пор нет. В том числе нет единых стандартов для удаления имплантатов после остеосинтеза околосуставных переломов.
Оценить целесообразность удаления металлоконструкций из области лодыжек на основании объективных данных и удовлетворенности пациентов результатами данного вида оперативного вмешательства.
Материалы и методы исследования
Оценка удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения по поводу удаления имплантатов из области лодыжек производилась методом анкетирования с использованием опросника впечатлений пациента Пикера (PPE-15) [11], а также оригинального опросника, содержащего 12 вопросов. Более подробно содержание разработанного инструмента представлено в таблице.
Опросник удовлетворенности пациентов удалением металлоконструкций РНИИТО
· Объем движений увеличился
· Объем движений не изменился
· Объем движений стал меньше
· Затруднено ношение привычной обуви
· Ощущение инородного тела
· Затруднено ношение привычной обуви
· Ощущение инородного тела
· Длительное заживление раны
8. Кто рекомендовал Вам удаление металлоконструкции?
· Травматолог, выполнивший остеосинтез
· Травматолог другого стационара
· Самостоятельное решение пациента
9. Почему Вы решились на удаление МК?
· Ощущение инородного тела
10. Удовлетворены ли Вы результатом?
11. Оправдались ли Ваши ожидания?
12. Согласились бы Вы снова на удаление имплантата?
Результаты исследования и их обсуждение
Средний срок с момента операции по поводу удаления металлоконструкций из области лодыжек до момента анкетирования пациентов составил 9,1±3,2 мес. В результате только лишь 20% опрошенных первичный остеосинтез был выполнен на базе травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» и отделения травматологии и ортопедии СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». Позиционные винты у пациентов, вошедших в исследование, были удалены на амбулаторном этапе в сроки 10-12 недель с момента операции. Примечательным также выглядит тот факт, что лишь 29% пациентов приняли решение о необходимости удаления фиксаторов из области лодыжек согласно рекомендациям врача, выполнявшего первичный остеосинтез.
В ходе беседы с пациентами мы также выяснили, что 75% из них испытывали дискомфорт в области голеностопного сустава до удаления металлоконструкции. С другой стороны, лишь 10% респондентов испытывали только психологический дискомфорт («Переживаю, что в организме есть металлический предмет»). В свою очередь, 20% пациентов испытывали неудобства, связанные с ношением привычной обуви. После удаления металлоконструкции только 3 пациента из 35 (8,5%) предъявляли жалобы на дискомфорт в области оперативного вмешательства. Причины удаления имплантатов представлены на рисунке.
Причины удаления имплантатов
Улучшение функции голеностопного сустава, после удаления имплантатов из лодыжек, отметили 26 из 35 пациентов (74%), 7 человек не почувствовали разницы в объеме движений (20%), 2 пациента не были удовлетворены объемом движений после операции (6%). Однако вышеуказанные 6% пациентов также не были удовлетворены объемом движений в области голеностопного сустава и до удаления имплантатов. Два пациента предъявляли жалобы на длительное заживление послеоперационной раны, а 1 пациент сообщил об инфекции в области лигатурного свища через год после удаления имплантата.
Таким образом, удовлетворенность пациентов результатами удаления металлоконструкции из области лодыжек, согласно опроснику Пикера (PPE-15), составила 91% [11]. На вопрос «Согласились бы Вы снова на удаление имплантата?» 32 из 35 опрошенных, ответили «Да».
Очевидно, что прямыми показаниями к удалению металлоконструкций являются такие осложнения, как хирургическая инфекция, повреждение мягких тканей, несостоятельность остеосинтеза и разрушение имплантатов [2]. В том числе удаление металлоконструкций целесообразно выполнять пациентам с жалобами на острые боли в области вмешательства, аллергическую реакцию, ограничение амплитуды движений в смежных суставах, дискомфорт в подборе обуви [8]. Но нужно ли проводить операцию по удалению металлоконструкции при отсутствии каких-либо осложнений и активных жалоб со стороны пациента?
Удаление имплантата после успешного остеосинтеза – это полноценное оперативное вмешательство, которое неизбежно влечет за собой характерные риски развития осложнений как в ходе, так и после операции [10]. С другой стороны, принимая решение об удалении имплантата, невозможно исключить те же риски хирургической инфекции [12], нарушение кровоснабжения в местах контакта имплантата с костью, переломы в области фиксатора, осложнения в виде индивидуальной непереносимости металла, которая может проявить себя даже через несколько лет в виде инфекционного воспаления или нестабильности металлоконструкции. Также необходимо принимать во внимание неполную функцию конечности, дискомфорт в области имплантата, противопоказания к проведению МРТ и аспекты психологического комфорта пациента [2; 8; 13]. Несомненно, удалению подлежат металлоконструкции у детей в связи с незавершенным ростом [13].
Интерес к данной тематике в современной профильной литературе отличается единичными сообщениями. В работе B. Evers и соавт. от 2004 года, в результате ретроспективного анализа 332 случаев удаления имплантатов, наиболее часто прибегали к выполнению данного вида вмешательства именно в области голеностопного сустава (21% случаев). Наиболее частым показанием к удалению фиксаторов в данном исследовании были рекомендация врача (68%), а также болевой синдром (31%) и нарушение функции (31%). После удаления имплантатов у пациентов с жалобами и ухудшением функциональных возможностей голеностопного сустава в целом, пациенты отмечали улучшение функции в 72%, а также уменьшение выраженности болевого синдрома в 96%. По нашим наблюдениям и литературным данным [6], количество осложнения при данной операции незначительно, это чаще всего длительное заживление послеоперационой раны. Стоит ли в угоду желанию оградить пациента от операции и возможных осложнений [5], приносить в жертву улучшение качества жизни, тем более что решение этих проблем не требует больших усилий, в то же время полученные преимущества неоспоримы.
Наконец, развитие вторичного артроза голеностопного сустава после переломов лодыжек не вызывает сомнений и остается вопросом времени. Надо понимать, что вопрос о повторном оперативном вмешательстве после остеосинтеза лодыжек рано или поздно возникнет. В свою очередь, наличие имплантата в области голеностопного сустава in vivo может не только технически усложнить последующее оперативное вмешательство на данном сегменте, но и кардинально изменить выбор оптимальной методики оперативного лечения пациентов с явлениями посттравматического крузартроза. Согласно результатам исследования Михайлова К.С. и соавт. (2016) [14], у пациентов с переломами костей, формирующих голеностопный сустав в анамнезе, вне зависимости от возраста, предпочтительным вариантом оперативного лечения крузартроза является методика артродезирования.
Учитывая вышеизложенные обстоятельства, своевременное удаление фиксаторов из области лодыжек значительно облегчает оперативное лечение посттравматического артроза голеностопного сустава, что, на наш взгляд, является еще одним фактором, подчеркивающим целесообразность удаления металлоконструкции из лодыжек в оптимальные сроки после первичного остеосинтеза.
Учитывая полученные результаты, а также данные современных литературных источников по теме, удаление металлоконструкций из области лодыжек, на наш взгляд, является оправданным вмешательством. Операция удаления имплантатов из области лодыжек после первичного остеосинтеза данной локализации характеризуется малым количеством осложнений и высокой степенью удовлетворенности пациентов.
На наш взгляд, мы можем считать случай лечения пациента с переломом лодыжек законченным, только удалив имплантаты. Травматологам-ортопедам необходимо рекомендовать пациентам операцию по поводу удаления имплантатов из области лодыжек в своей рутинной клинической практике.
Перелом лодыжки
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Первичная консультация реабилитолога
Наиболее частым травматическим повреждением голени является перелом лодыжки. Полное или частичное нарушение целостности костной ткани не только ограничивает двигательную активность и выбивает из привычного жизненного уклада, но и может стать причиной серьезных осложнений. Чтобы избежать неблагоприятных последствий и восстановить здоровье в кратчайшие сроки, требуется правильная организация ортопедического лечения и реабилитации.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 26 Апреля 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины перелома лодыжки
Лодыжка – это анатомическая область, расположенная в дистальном отделе голени. 2-х сторонняя костная структура, более известная как наружная (латеральная) и внутренняя (медиальная) щиколотки, является основным стабилизатором голеностопа. Из-за высоких механических нагрузок, приходящихся на голень и стопу, она находится в наиболее уязвимом положении. Спровоцировать перелом лодыжки может:
Самой частой причиной нарушения стабильности голеностопа (около 80%) является перелом наружной лодыжки. Повреждение внутренней щиколотки встречается гораздо реже.
Симптомы перелома лодыжки
Сразу же после травмы в месте нарушения целостности кости возникает сильная боль, не позволяющая встать на пострадавшую ногу. Иногда при однолодыжечных повреждениях пострадавшие могут самостоятельно передвигаться с опорой на пятку.
Очень быстро в области голеностопа развивается локальный отек, появляется гематома и деформация. При пальпации максимальная болезненность ощущается на участке, расположенном на 3-4 см выше верхушки лодыжки. В случае оскольчатых переломов со смещением костных отломков наблюдаются разлитые кровоподтеки, распространяющиеся на тыльную сторону стопы и подошву. Между голенью и дистальным отделом конечности появляется характерный угол, возникает патологическая подвижность, отчетливо слышна костная крепитация (хруст).
Перелом внутренней лодыжки характеризуется более интенсивной болезненностью со стороны медиальной щиколотки, образованной апикальным концом большеберцовой кости. Выраженность клинических проявлений травмы во многом зависит от степени смещения костных отломков и повреждения связочного аппарата.
Классификация
Все переломы щиколоток принято классифицировать с учетом механизма полученной травмы:
Переломы могут быть открытыми, закрытыми, изолированными, комбинированными и сочетанными, косыми, поперечными, одно-, двух- и трехлодыжечными. В последнем случае происходит одномоментный перелом медиальной лодыжки, латеральной и края большеберцовой кости.
Диагностика
Для постановки окончательного диагноза используются инструментальные методики:
Самой информативной и безопасной технологией визуализации признана магнитно-резонансная томография. Высокочувствительное исследование становится методом выбора при диагностике сложных и нестабильных переломов лодыжки.
Лечение
Лечение перелома лодыжки может быть консервативным и оперативным. При выборе оптимальной тактики учитываются особенности травмы, возраст, пол пациента, наличие в анамнезе сопутствующих патологий. К консервативным методам относят:
Параллельно проводится медикаментозная терапия, направленная на обезболивание, снятие воспаления и профилактику тромбоэмболических осложнений. Если консервативные методы не дают должного эффекта, рекомендуется хирургическая коррекция (остеосинтез). Экстренная операция назначается при болевом шоке или синдроме сдавления, который может привести к утрате конечности.
Цитата от специалиста по реабилитации
Цитата от специалиста по реабилитации
Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в “Лаборатории движения” направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.
Реабилитация
Восстановление после перелома лодыжки является очень ответственным этапом, от которого во многом зависит дальнейшее состояние пациента. Специалисты реабилитационного центра «Лаборатория движения» в Санкт-Петербурге, основанного на базе сети диагностических клиник ЦМРТ, разрабатывают индивидуальные реабилитационные программы, направленные на полноценное возобновление или возмещение утраченных функций. Они включают:
Профессиональная реабилитация после перелома лодыжки позволяет ускорить сроки восстановления и завершить лечение без осложнений.
Кинезиотейпирование
Наложение кинезиотейпов – ленты-пластыри для профилактики травм, в период реабилитации.
Фармакопунктура
Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.
Лечебная физкультура (ЛФК)
Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.
Физиотерапия
Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.
Лечебный массаж
Направлен на снижение болевого синдрома, снятия спазма, поднятие мышечного тонуса и восстановление.
Механотерапия
Занятия на тренажерах Artromot для коленного и плечевого сустава для пациентов после операций и травм.
Электромиостимуляция
Помогает восстанавливать двигательную активность после долгой иммобилизации. Снижает болевой.
Последствия
Своевременное полноценная коррекция и последующее восстановление практически сводит к нулю риск развития ряда серьезных осложнений. Среди них следует выделить:
Профилактика
Главной целью профилактики переломов лодыжки является снижение уровня травматизма. Для этого рекомендуется быть внимательным и осторожным, пользоваться удобной обувью, соблюдать правила техники безопасности при проведении спортивных тренировок, употреблять в пищу продукты, богатые витаминами и минералами, повышающими прочность костей.