Что такое острый нефритический синдром
Что такое гломерулонефрит острый (нефритический синдром)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Застело Е. С., детского нефролога со стажем в 14 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Острый гломерулонефрит (Acute glomerulonephritis) — это группа заболеваний почек, которые отличаются по своей структуре, подходам к лечению и причинам, но все они в первую очередь приводят к повреждению почечных клубочков. Клубочками, или гломерулами, называют пучки кровеносных сосудов с мелкими порами, через которые в почках фильтруется кровь.
При развитии болезни в моче внезапно появляется кровь и выявляется белок, повышается артериальное давление, возникают отёки и может временно нарушиться работа почек.
Распространённость
Причины острого гломерулонефрита
Острый гломерулонефрит зачастую возникает после перенесённой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА).
К болезням почек могут приводить следующие штаммы:
Помимо стрептококка, к развитию острого гломерулонефрита могут приводить:
Симптомы острого гломерулонефрита
С первых дней болезни уменьшается объём выделяемой мочи (диурез). При лечении он восстанавливается через 4–7 дней, после чего исчезают отёки и нормализуется артериальное давление (гипертония обычно наиболее выражена в разгар заболевания [16] ). Однако ещё в течение полугода отдельные симптомы могут сохраняться.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит может протекать в двух формах:
Циклическое течение
Болезнь начинается остро: состояние резко ухудшается, появляется выраженная слабость, тошнота, рвота и повышается температура.
Затем развивается нефритический синдром:
Пациент, как правило, вспоминает, что этим симптомам предшествовала ангина, тонзиллит, скарлатина или другая бактериальная инфекция. Скрытый период после ангины и обострения хронического тонзиллита составляет 2–4 недели, после стрептодермии — 8–12 недель.
Ациклическое течение
Снижается диурез, появляется гематурия, но внепочечные симптомы не возникают, поэтому заболевание обычно переносится легче. Предугадать, как будет развиваться гломерулонефрит, невозможно — течение болезни зависит от состояния иммунной системы.
Патогенез острого гломерулонефрита
К иммунным механизмам развития гломерулонефрита относятся:
Рассмотрим эти механизмы более подробно на примере острого постстрептококкового гломерулонефрита (ОПСГН). Антиген нефритогенного, т. е. опасного для почек штамма, откладывается в клубочках, что запускает иммунные реакции.
Иммунная система состоит из гуморального и клеточного иммунитета. Клетки гуморального иммунитета — это B-лимфоциты, которые первыми встречают антигены. К антигенам относятся, например, вещества, которые содержатся в микроорганизмах или выделяются ими. Эти вещества организм рассматривает как чужеродные или потенциально опасные и начинает вырабатывать против них антитела. При остром гломерулонефрите клетки гуморального иммунитета вырабатывают нефритогенные антистрептококковые антитела. Эти антитела связываются с антигенами и образуются иммунные комплексы.
Повреждённые клетки вырабатывают провоспалительные цитокины: IL-1, IL-6, TNF-a, из-за чего клубочки пропитываются лейкоцитами и моноцитами, а макрофаги вызывают отёк тканей.
Классификация и стадии развития острого гломерулонефрита
По характеру течения гломерулонефрит бывает:
По этиологическому фактору:
По морфологической картине:
Морфологические данные выявляются при биопсии почек. Их интерпретацией занимаются морфолог и клиницист.
Осложнения острого гломерулонефрита
Заболевание опасно следующими осложнениями:
Диагностика острого гломерулонефрита
При подозрении на острый гломерулонефрит проводится лабораторная и инструментальная диагностика.
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Дифференциальная диагностика острого и хронического гломерулонефритов
Лечение острого гломерулонефрита
При лечении острого гломерулонефрита применяют немедикаментозную, антибактериальную, симптоматическую и иммуносупрессивную терапию. В тяжёлых случаях может потребоваться заместительная терапия.
Лечение может проходить как амбулаторно, так и в больнице.
Показания к госпитализации:
Немедикаментозная терапия
Антибактериальная терапия
Симптоматическая терапия
Иммуносупрессивная терапия
При быстром развитии заболевания, сильных отёках и артериальном давлении выше 130/90 мм рт. ст. назначаются глюкокортикостероиды.
Заместительная почечная терапия
Основные методы заместительной терапии:
Прогноз. Профилактика
Большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 1–2 лет. В это период нужно соблюдать диету, терапия показана только при ухудшении клинических и лабораторных показателей.
Критический период после перенесённого острого гломерулонефрита составляет 1,5–2 месяца. В это время часто возникают рецидивы. Если симптомы сохраняются более полугода, такое течение называется затяжным. Симптомы, которые не проходят более года, указывают на развитие хронического гломерулонефрита.
Профилактика острого гломерулонефрита
Чтобы предотвратить развитие гломерулонефрита, нужно своевременно выявлять и лечить хронические заболевания. Для этого рекомендуется раз в год проходить осмотр у стоматолога, оториноларинголога и гинеколога.
Острый нефритический синдром у детей
Общая информация
Краткое описание
Острый нефритический синдром в типичных случаях является проявлением острого гломерулонефрита, чаще развивающегося после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком или другими вирусно-бактериальными инфекциями через 1-4 недели и имеющего чаще циклическое обратное развитие [1,2]. Наряду с этим может быть проявлением и других гломерулярных заболеваний (см. Классификация).
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N00 | Острый нефритический синдром |
| N00.0 | Острый нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения |
| N00.1 | Острый нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения |
| N00.2 | Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит |
| N00.3 | Острый нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит |
| N00.4 | Острый нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит |
| N00.5 | Острый нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит |
| N00.6 | Острый нефритический синдром, болезнь плотного осадка |
| N00.7 | Острый нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит |
| N00.8 | Острый нефритический синдром, другие изменения |
| N00.9 | Острый нефритический синдром, неуточненное изменение |
| МКБ | Международная классификация болезней |
| ГН | гломерулонефрит |
| IgA | иммуноглобулин А |
| АГ | артериальная гипертензия |
| АСЛ-О | антистрептолизин О |
| С3, С4 | компоненты комплемента |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| БПГН | быстропрогрессирующий гломерулонефрит |
| МПГН | мембрано-пролиферативный гломерулонефрит |
| БПД | болезнь плотных депозитов |
| СРБ | С-реактивный протеин |
| АТ | антитела |
| ИК | иммунные комплексы |
| СКФ | скорость клубочковой фильтрации |
| dsDNA | двух спиральная ДНК |
| ANA | антинуклеарные антитела |
| иАПФ | ингибитор ангиотензин-превращающего фермента |
| АД | артериальное давление |
| СКВ | системная красная волчанка |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, нефрологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) ГН:
· с циклическим обратным развитием;
· затяжное и хроническое течение.
2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус-нефрит, нефрит Шенлейн-Геноха, др.васкулиты).
3. IgA-нефропатия.
4. БПГН.
5. Первичный и вторичный МПГН.
6. Шунт-нефрит.
7. Гемолитико-уремический синдром.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 3
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (макрогематурия). NB!Симптомы появляются через 1—4 недели после стрептококковой или другой инфекции [3,4].
· тошнота, рвота, головная боль;
· умеренная кратковременная артериальная гипертензия;
· олигурия или анурия.
· редко левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) — ортопноэ, тахипноэ, тахикардия [2,4].
Физикальное обследование3:
· плотные умеренные отеки.
Лабораторные исследования 2:
· общий анализ мочи: макро/микрогематурия, измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры; умеренная протеинурия — до 1-3 г/сут. 1;
· общий анализ крови: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, возможна лёгкая анемия;
· биохимические исследования крови: повышение концентрации в крови креатинина, СРБ; незначительно снижен уровень общего белка, альбуминов. Повышение титра АСЛ-О, снижен СЗ 3.
NB!Клинические проявления острого нефритического синдрома обычно сохраняются не более 2 недель. Менее чем у 4% детей с постстрептококковым ГН имеет место массивная протеинурия (более 3 г/сут). Надо помнить о возможности развития полулунного ГН с быстропрогрессирующим нарушением функции почек. Уровень С3 обычно нормализуется спустя 8-10 недель после выявления инфекции 4.
Показания для консультации специалистов 2:
· консультация ревматолога, гематолога — при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;
· консультация офтальмолога – при артериальной гипертензии;
· консультация отоларинголога – при наличии инфекции верхних дыхательных путей.
Диагностический алгоритм
Схема диагностики острого нефритического синдрома
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Лозартан (Losartan) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефаклора (Cefaclor) |
| Цефалексин (Cefalexin) |
| Эналаприл (Enalapril) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 3
Круглосуточный стационар для консервативного лечения. В стационаре необходимо мониторинг АД, суточного диуреза, лабораторных показателей.
При остром нефритическом синдроме пациентам требуется назначение антибактериальной терапии. Так же назначаются диуретики для снятия отечного синдрома и снижения АД под контролем суточного диуреза.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Немедикаментозное лечение 2:
· питание по возрасту с ограничением поваренной соли и жидкости с оценкой баланса жидкости;
· обучение пациента: контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антибактериальные препараты | бензилпенициллин или | по 50-150 тыс Ед/кг/сут в 4-6 приёма 7-10 дней в/м. | В |
| эритромицин или | 30-50 мг/кг веса в сутки в 3-4 приема | В | |
| цефалексин или | по 50 мг/кг/ сут в два приёма 10 дней в/м, в/в | В | |
| амоксициллин+клавулановая кислота или | 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней, | В | |
| цефаклор или | в дозе 40 мг/кг/сут в 2 приёма 7 дней | В | |
| азитромицин | 250-500 мг 1 раз в сутки 4 дня | В | |
| Диуретики | фуросемид 2 или | 1-2 мг/кг внутрь, в/в | В |
| гидрохлотиазид 2 | 12,5-25-50 мг/сут внутрь | В | |
| Ингибиторы АПФ | фозиноприл [3,5] или | 2,5-5-10 мг/сут внутрь, не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30мл/мин/1,73м 2 2. | В |
| эналаприл [3,5] | 2,5-5-10 мг/сут внутрь не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30мл/мин/1,73м 2 2. | В |
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антикоагулянт | гепарин 2 | 100-150 ед/кг массы тела под контролем коагулограммы п/к | С |
| Блокаторы кальциевых каналов | амлодипин [3,5] | 20-40 мг/сут внутрь | В |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 | валсартан [6] или | 25-50 мг/сут внутрь | В |
| лозартан [7] | 80-60 мг/сут внутрь | В |
Хирургическое вмешательство: нет.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· отсутствие азотемии (показатели мочевины менее 6,4 ммоль/л), отсутствие отеков; уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии.
· восстановление функций почек: нормализация диуреза, СКФ в расчете по показателю креатинина в пределах 90-130 мл/мин.
· нормализация артериального давления:
Значения систолического и диастолического амбулаторного артериального давления [систолическое/диастолическое] для клинического использования (СМАД)
| Мальчики | Девочки | ||||||||||||||||||||||
| возр аст [лет] | день | ночь | день | ночь | |||||||||||||||||||
| 75-й | 90-й | 95-й | 75-й | 90-й | 95-й | 75-й | 90-й | 95-й | 75-й | 90-й | 95-й | ||||||||||||
| 5 | 116/76 | 120/79 | 123/81 | 99/59 | 103/62 | 106/65 | 114/77 | 118/80 | 121/82 | 100/61 | 105/66 | 108/69 | |||||||||||
| 6 | 116/76 | 121/79 | 124/81 | 100/59 | 105/63 | 108/66 | 115/77 | 120/80 | 122/82 | 101/61 | 106/65 | 110/68 | |||||||||||
| 7 | 117/76 | 122/80 | 125/82 | 101/60 | 106/64 | 110/67 | 116/77 | 121/80 | 123/82 | 102/60 | 107/65 | 111/67 | |||||||||||
| 8 | 117/76 | 122/80 | 125/82 | 102/60 | 108/64 | 111/67 | 117/76 | 122/80 | 124/82 | 103/60 | 108/64 | 112/67 | |||||||||||
| 9 | 118/76 | 123/80 | 126/82 | 103/60 | 109/64 | 112/67 | 118/76 | 122/80 | 125/82 | 103/59 | 109/64 | 112/67 | |||||||||||
| 10 | 119/76 | 124/80 | 127/82 | 104/60 | 110/64 | 113/67 | 119/76 | 123/79 | 126/81 | 104/59 | 110/64 | 113/67 | |||||||||||
| 11 | 121/76 | 126/80 | 129/82 | 105/60 | 111/64 | 115/67 | 120/76 | 124/79 | 127/81 | 105/59 | 110/114/66 63 | ||||||||||||
| 12 | 123/76 | 128/80 | 132/82 | 107/60 | 113/64 | 116/67 | 121/76 | 125/80 | 128/82 | 105/59 | 110/63 | 114/66 | |||||||||||
| 13 | 126/76 | 131/80 | 135/82 | 109/60 | 115/64 | 119/67 | 122/77 | 126/80 | 129/82 | 106/59 | 111/63 | 114/66 | |||||||||||
| 14 | 129/77 | 134/80 | 138/82 | 112/61 | 118/64 | 121/67 | 123/77 | 127/80 | 130/82 | 106/59 | 111/63 | 114/65 | |||||||||||
| 15 | 132/77 | 137/81 | 141/83 | 114/61 | 120/64 | 123/66 | 124/77 | 128/80 | 130/82 | 107/59 | 111/63 | 114/65 | |||||||||||
| 16 | 135/78 | 140/81 | 144/84 | 117/61 | 123/64 | 126/66 | 124/77 | 129/80 | 131/82 | 107/59 | 111/63 | 114/65 | |||||||||||
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 3
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· олигоурия/анурия, артериальная гипертензия;
· отеки, макро/микрогематурия.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Нигматуллина Назым Бакытбековна – кандидат медицинских наук, детский нефролог отделения нефрологии, диализа и трансплантации КФ «UMC» «Национальный научный центра материнства и детства».
2) Канатбаева Асия Бакишевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», Президент Ассоциации нефрологов Казахстана.
3) Абеуова Бибигуль Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней №3 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
4) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Мулдахметов Мейрам Сейтжанович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.