Что такое отслоение плаценты

Отслойка плаценты

На сегодня в процессе беременности и при родах часто бывают осложнения. Очень опасно для малыша и для матери преждевременная отслойка плаценты. Это осложнение бывает, согласно статистике, в 0,3 – 1,5 случаях из 100. В первом триместре фиксируют большинство случаев. Но в основном всё заканчивается хорошо, если такое осложнение появилось на ранних сроках беременности.

Функции плаценты

Плацента считается временным органом. Формирование ее начинается только тогда, когда оплодотворенная спермием яйцеклетка имплантировалась в матку (на 10-13-е сутки после момента зачатия). Окончание формирования органа приходится на 16-18-ю неделю, когда зародыш начинает питаться гематотрофно (на ранних сроках это гистотрофное питание). На этом сроке формируется гематоплацентарный барьер, и плацента уже может полностью реализовать свою функцию.

Плацента также известна под народным названием «детское место» или послед. В процессе родов начинаются схватки, после чего плацента отделяется. Этот орган все 9 месяцев связывает организм матери и эмбриона. Функции детского места:

Плод не может дышать сам, у него на ранних сроках даже легкие до конца не развиты. Потому кислород поступает в тельце малыша из организма его мамы. В маленьком тельце происходит газообмен, и выделяется углекислый газ. И этот газ поступает в кровь будущей мамы. Так плод дышит.

Между ворсинками плаценты и стенкой матки пролегает межворсинчатое пространство. Туда поступает материнская кровь со всеми питательными веществами, которые есть в организме женщины. И плод таким образом «кушает» через плаценту.

Когда малыш развивается, формируются метаболиты. Это креатин, креатинин, мочевина. Плацента их выводит.

Поскольку эндокринная железа в теле малыша не развита, плацента «рулит процессом» вместо нее. Она вырабатывает гормоны, что важно для формирования плода. Наверняка вы слышали о том, что есть такой гормон беременных как хорионический гонадотропин. Он стимулирует функционирование последа и делает так, что желтое тело вырабатывает прогестерон.

В гестационном периоде молочные железы развиваются, в том числе, под влиянием лактогена, продуцируемого плацентой. Он нужен для того, чтобы в периоде лактации своевременно и в достаточном количестве выделялось молоко. Лактация зависит и от пролактина. Эстрогены и прогестерон стимулируют рост слизистого слоя матки и мешают новым созреваниям яйцеклетки состояться, пока в животе еще развивается ребеночек. Также плацента производит релаксин и серотонин и пр.

Плацента дает возможность антителам из организма матери попасть в организм плода. Потому у малыша ко многим болезням (которыми болела его мама ранее) формируется иммунитет. Также плацента предупреждает конфликт между организмом эмбриона и женщины, которая его вынашивает. Но помните, что те лекарства, что вы принимаете во время беременности, попадут к плоду. То же самое касается никотина, этилового спирта и наркотических веществ. Попадают через плаценту к плоду и вирусы.

Что такое отслойка плаценты?

Плацента в норме находится на дне матки, переходя на заднюю (реже — на переднюю) стенку органа. Суть отслойки заключается в том, что детское место отделяется от стенок матки еще до того, как случились роды (в процессе вынашивания или слишком рано в процессе родов). На плаценту снаружи давят мышцы матки, а изнутри на нее давят амниотические воды. Поскольку детское место имеет губчатую структуру, то оно эластично (может растягиваться), благодаря чему не отслаивается во время гестации.

Та зона матки, куда крепится послед, может сокращаться меньше, чем остальные зоны органа. Это также предупреждает отслойку плаценты при нормальной беременности.

Причины отслойки

Точные причины на сегодня не известны. В основном выделяют несколько провоцирующих осложнение факторов:

Причины отслойки в процессе рождения ребенка:

Классификация

Отслойка плаценты делится на виды по сроку появления данного осложнения:

По площади отслойка последа может быть частичной или полной. По месторасположению патология может быть периферической или центральной. По течению осложнения: прогрессирующая или нет.

Симптомы

Типичные симптомы дают врачам возможность узнать отслойку плаценты, даже без проведения других исследований, помимо осмотра. В первом триместре, как уже отмечалось, больше шансов на благополучный исход вынашивания. Отслойка плаценты в первом триместре говорит о том, что есть угроза прерывания. При этом признаки такие:

Если мамочка пойдет к врачу сразу же, когда появились тревожащие симптомы, то удастся остановить осложнение, и беременность может быть выношена нормальный срок. Плацента будет постепенно расти, и участок, который отстал от матки, уже не будет играть большой роли в развитии плода и самочувствии будущей мамы.

При ультразвуковом исследовании отслойка последа в первом триместре определяется в виде ретрохориальной гематомы. Она не растет. Но УЗИ не всегда выявляет эту гематому. О диагнозе врачи и мама могут узнать уже после родов, когда увидят на детском месте сгусток крови или ямку, которая имеет серо-бордовый оттенок.

Во 2-м и 3-м триместре последствия рассматриваемого осложнения могут быть более серьезными. Вероятно кровотечение из матки. Вызвано оно нарушением целостности сосудиков, которые растут от матки до плаценты. В итоге начинается скопление крови в матке и плаценте, потому отслаивание продолжается. Формируется синяк внутри, то есть гематома. Она давит на плаценту, потому ее функция (детально описанная выше) нарушается.

Если в середине и к концу гестации происходит отслойка плаценты у беременной, то у женщины могут быть выделения более или менее интенсивные. Насколько много из будет, зависит от локализации отслойки, масштабов патологии и того, насколько в порядке свертывающая система крови пациентки. При отслойке плаценты есть 3 вида кровотечения:

В 4 из 5 случаев отслойки кровь выделяется наружу. Но это не значит, что часть ее не собирается внутри и не формирует гематому, угрожающую плоду. В основном наружное излияние крови бывает, если плацента отслоилась с краю. Тогда кровь попадает во влагалище и наружу. Если гематома находится на дне матки, то кровь не будет выходить через половые органы. Выделения будут темными.

Если кровь собирается внутри, то доктор диагностирует внутреннее кровотечение. Это бывает при центральной отслойке последа. По краям сцепление матки и последа нормальное. Гематома же может расти за часы и даже за минуты, что провоцирует всё большие масштабы отслоения. Стенка матки собирает в себя кровь, потому сокращается хуже, чем должна. Это называется «матка Кувелера». Если вовремя не остановить кровотечение, состояние женщины будет всё хуже, ведь она теряет кровь. В части случаев развивается геморрагический шок и нарушение свертывания крови (ДВС-синдром).

Отслойка плаценты проявляется также болью. Ее характеризуют как постоянную, распирающую или тупую. Боль может ощущаться в разных участках, в зависимости от того, где находится послед. Если плацента крепится в основном к задней стенке матки, то боль будет ощущаться в области поясницы. Если послед крепится к передней стенки, то будет болеть впереди — живот. В части случаев врач прощупывает напряженную и резкоболезненную припухлость.

Есть не только боль, но и гипертонус матки, потому что гематома внутри вызывает маточное раздражение. И возникают сокращения матки. Болевой синдром вызван давлением гематомы на стенки матки, их излишним растяжением, а также тем, что они впитывают кровь, а также раздражением брюшины.

Внутриутробная гипоксия плода — еще одно проявление такого осложнения при беременности как отслойка плаценты. У ребенка нарушается деятельность сердечка. В организм эмбриона не поступает нужное количество кислорода, результатом чего становится брадикардия или тахикардия. Если плацента отслоилась очень сильно, то для ребенка это еще хуже, чем отслойка небольшого участка.

Степени тяжести осложения

Рассматриваемое осложнение по течению может быть трех степеней тяжести:

Обнаруживается такая отслойка в основном после родов. Также могут обнаружить патологию в периоде гестации на УЗИ. При этом женщина чувствует себя нормально, и состояние плода также в норме. Симптомов, описанных выше, просто нет.

Это значит, что детское место отстало от матки на 1/3-1/4 общей площади. При этом из влагалища выделяется кровь в небольшом количестве. Врач обнаруживает гипертонус матки, брадикардию плода. При этом у больной может болеть живот. Проявления геморрагического шока постепенно усиливаются.

Абдоминальную боль характеризуют как распирающую и сильную. При этом боль появляется внезапно, вместе с головокружением и сильной слабостью. Некоторые женщины падают в обморок. Выделения крови из половых органов могут быть небольшими или умеренными. Врач отмечает, что матка ассиметричная, плотная, возникает резкая боль при пальпации.

Плацента при такой форме отслоилась на ½ и больше. Это огромная угроза для будущего ребенка. Нужно срочно предпринимать врачебные действия, чтобы ребенок не погиб в животе матери. Отмечается быстрое нарастание проявлений ДВС-синдрома, пациентка чувствует себя всё хуже и может умереть.

Лечение

Терапия зависит от таких показателей, которые определяются врачом:

Если отслойка плаценты была зафиксирована в начале гестации, то женщину кладут в больницу на сохранение. Ей назначаются кровоостанавливающие средства. Чтобы матка расслабилась (нужно для вынашивания ребенка), дают спазмолитические препараты. В основном это папаверин, но-шпа и магне-В6. Назначаются лекарства с прогестероном. Препаратами выбора являются дюфастон или утрожестан.

Важно при отслойке на ранних сроках соблюдать постельный режим, не нервничать и не переживать любые сильные сильные эмоции. Актуальны гемостатики, в основном это викасол или дицинон. Чтобы не было анемии, больная должна принимать препараты железа, например, тардиферон.

Лечение рассматриваемого осложнения на поздних сроках включает в части случаев консервативные методы. Но для этого должны быть такие условия:

Если больная отвечает этим критериям, ее наблюдают в стационаре. Нужно контролировать состояние плода, для чего часто делают УЗИ. Актуальны и такие методы как допплерометрия и кардиотокография. Будущая мама должна соблюдать постельный режим. Назначаются токолитики, например, партусистен, дезагреганты и спазмолитики. Для профилактики анемии назначают препараты с железом. Также в качестве терапии применяют препараты с седативным эффектов, если врач считает, что это нужно. Женщине могут перелить свежезамороженную плазму, но это также делается по показаниям, не во всех случаях.

Если доктор определяет степень отслоения последа как среднетяжжелую или тяжелую, то нужно срочно рожать, даже если 9 месяцев гестации еще не прошли. Если это нужно, женщину могут кесарить. Когда делают операцию, осматривают матку, напиталась ли она кровью. Если да, то делается экстирпация. Также вместе с этим восстанавливают кровопотери, предпринимают меры предупреждения ДВС-синдрома.

Если плацента начала отслаиваться рано в процессе родов и при этом мама и малыш чувствуют себя нормально, то роды продолжаются. При этом состояние ребенка мониторится. В части случаев актуальна ранняя амниотомия, чтобы отслойка не продолжалась. При отслойке в периоде потуг иногда актуально кесарево сечение или акушерские щипцы.

Источник

Отслойка плаценты. Причины отслойки плаценты на ранних сроках

1. Что такое отслойка плаценты и ее причины?

Отслойка плаценты – это одна из проблем, которая может возникнуть во время беременности. При отслойке плацента слишком рано отделяется от стенки матки, и это может вызвать весьма серьезные последствия, а в редких случаях быть смертельно опасным. Основные угрозы при отслоении плаценты – это преждевременные роды и слишком большая кровопотеря у матери.

Плацента – это дискообразный плоский орган, который формируется в матке во время беременности. Плацента обеспечивает питание растущего плода и снабжение его кислородом от организма матери. При нормальном течении беременности плацента остается прочно прикрепленной к внутренней стенке матки до момента родов. При преждевременной отслойке плаценты ее отделение начинается слишком рано, еще до того, как ребенок родится.

По статистике, отслойка плаценты чаще всего случается в третьем триместре, но может начаться и раньше, после 20-й недели беременности.

Причины отслойки плаценты

Врачи не всегда могут с точностью назвать причины отслойки плаценты на ранних сроках, но есть несколько общих факторов риска, которые могут спровоцировать эту проблему:

Менее распространенными факторами риска являются:

2. Каковы симптомы отслойки плаценты на ранних сроках?

На отслойку плаценты может указывать ряд признаков, при появлении любого из которых беременной женщине нужно немедленно обратиться к врачу:

Срочно вызывать скорую нужно, если у вас сильная или внезапная боль в животе, тяжелое вагинальное кровотечение (со сгустками, фонтанирующее), а также любые симптомы шока. К ним относится спутанность сознания, слабость, беспокойство, учащенное поверхностное дыхание, боль в животе, рвота. В очень редких случаях эти признаки шока являются единственным симптомом начавшейся отслойки плаценты.

3. Диагностика и лечение

Диагностика отслойки плаценты

Диагностировать преждевременную отслойку плаценты на ранних сроках может быть сложно. Врач задаст несколько вопросов о вашем самочувствии и проведет ряд тестов. Это может быть УЗИ (помогает обнаружить около половины всех случаев отслойки плаценты), КТГ (чтобы оценить состояние ребенка и сокращение матки), анализ крови на анемию.

Лечение отслойки плаценты

Лечение отслойки плаценты зависит от того, насколько она серьезна, как отслойка влияет на ребенка, и от срока беременности.

Небольшая отслойка плаценты при нормальном состоянии плода не является абсолютным показанием к госпитализации. Конечно, врач будет часто проверять состояние вашего здоровья и состояние ребенка, но в целом прогноз может быть очень благоприятным. В случае, если при небольшом отслоении плаценты на раннем сроке начались преждевременные роды, врачи могут остановить их медикаментозно.

При умеренной или тяжелой отслойке плаценты, скорее всего, потребуется госпитализация. Она поможет избежать серьезных последствий. Часто такая отслойка плаценты является показанием к экстренному кесареву сечению. При большой кровопотере у матери требуется переливание крови.

4. Можно ли предотвратить отслойку плаценты?

Четкой инструкции для предотвращения отслойки плаценты, конечно же, не существует. Но для минимизации возможных рисков, особенно если вы уже сталкивались с этой проблемой, нужно регулярно проходить осмотры у врача во время беременности, контролировать давление и, конечно же, отказаться от курения. Возможно, врач рекомендует Вам принимать фолиевую кислоту или другие необходимые препараты.

Источник

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

В 1/3 случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома. Материнская смертность составляет от 1,6 до 15,6 %, что обусловлено кровотечением и геморрагическим шоком.

Различают ПОНРП как частичную, которая в свою очередь квалифицируется как прогрессирующая и непрогрессирующая, так и полную.

Что провоцирует / Причины Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Факторы, приводящие к ПОНРП, условно можно разделить на две группы.

Факторы, непосредственно способствующие развитию данного осложнения:

Факторы, провоцирующие ПОНРП на фоне уже существующих патоморфологических нарушений:

Патогенез (что происходит?) во время Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных.

ПОНРП прежде всего следует рассматривать с точки зрения перехода хронической ФПН в ее острую форму.

Развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты так же, как и ФПН, обусловливают ряд взаимосвязанных патогенетических механизмов.

Недостаточность инвазии цитотрофобласта приводит к формированию узкого просвета спиральных артерий, их повышенной резистентности и чувствительности к действию вазопрессорных факторов. Создавшиеся условия препятствуют развитию нормального маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты и ишемии ворсин. Существенную роль в уменьшении интенсивности кровотока в маточно-плацентарных сосудах играют гиповолемия (при гестозе), артериальная гипотония, пороки сердца.

Нарушение оттока крови из межворсинчатого пространства при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях, при гипертонусе матки также негативно влияет на характер МПК. Во время сокращений матки значительно увеличивается давление в миометрии, амниотической полости и в межворсинчатом пространстве. При этом в маточно-плацентарных артериях давление крови существенно не изменяется, а венозный отток практически прекращается. На этом фоне происходит существенное замедление циркуляции крови в межворсинчатом пространстве. Нарушается также равновесие между интраамниотическим, миометральным давлением и давлением в межворсинчатом пространстве. Прогрессирующее возрастание давления в последнем до уровня, превышающего системное артериальное давление, служит препятствием для поступления крови по спиральным артериям. Существенное влияние на создание условий для ПОНРП оказывает и незрелость ворсинчатого дерева, при которой прежде всего нарушается процесс формирования терминальных ворсин и их васкуляризация.

Снижение скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, особенно в сочетании с нарушением синтеза и баланса простагландинов (простагландины Е2 и F2a, простациклин и тром-боксан А2) приводит к тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции и развитию ишемии плаценты, повышенной проницаемости сосудов.

Таким образом, взаимосвязанными патогенетическими предпосылками ПОНРП являются:

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием гематом, которые постепенно сливаются между собой, разрушая децидуальную оболочку, и образуют в месте отслойки плаценты увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

При отслойке плаценты ближе к ее центральной части образующаяся ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, выбухает вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре способствует повышению внутриматочного давления. Наружное кровотечение отсутствует, а массивность внутреннего кровотечения зависит от площади отслойки, скорости истечения крови, исходного состояния системы гемостаза, сократительной деятельности матки.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов на фоне сдавления ворсин. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается. На месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При значительной отслойке плаценты, массивном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме изливающаяся кровь диффузно пропитывает миометрии вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще миометрия приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки и нарушению ее сократительной способности. Такое состояние представляет собой маточно-плацентарную апоплексию и получило название «матка Кувелера» по имени A. Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Боли отслойка плаценты формируется ближе к ее краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки, изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения в ближайшее время после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета. Темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Важным патогенетическим аспектом в развитии ПОНРП являются особенности предшествующих нарушений системы гемостаза.

Известно, что хронический ДВС-синдром, имеющий место при гестозе, при котором в свою очередь наиболее часто отмечается ПОНРП, ведет к длительному потреблению факторов свертывания (фибриноген, другие прокоагулянты, тромбоциты) и истощению системы фибринолиза. Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более выражены эти нарушения. ДВС-синдром при гестозе не развивается на фоне отслойки плаценты, а переходит из хронической формы в острую. При этом истощенная система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирующих микросвертков, что приводит к тяжелому поражению микроциркуляции. Клинически на фоне кровотечения это выражается в развитии нарушения мозгового кровообращения, коматозного состояния, острой почечно-печеночной и легочной недостаточности. Следует подчеркнуть, что ПОНРП следует рассматривать как крайне неблагоприятный исход гестоза.

При одинаковом объеме учтенной кровопотери у выживших и умерших женщин в результате ПОНРП в последнем случае отмечена более выраженная коагулопатия потребления при незначительной активации фибринолиза.

Симптомы Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Клиническое течение ПОНРП зависит от:

ПОНРП может протекать в легкой форме. При этом клинические симптомы будут скудными. Состояние пациентки удовлетворительное (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается). Матка в обычном тонусе или несколько напряжена. Сердцебиение плода не страдает. Из половых путей наблюдаются кровянистые выделения в небольшом количестве.

При тяжелом течении отслойка, как правило, возникает остро и характеризуется выраженными клиническими признаками геморрагического и болевого шока.

ПОНРП может сопровождаться наружным кровотечением из влагалища или иметь скрытый характер (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомы). Околоплодные воды нередко окрашиваются кровью.

В той области матки, где расположена плацента (при локализации плаценты на передней или боковых стенках матки), в связи с наличием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки. При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу.

Развивается гипертонус матки: она становится напряженной, болезненной при пальпации, не расслабляется, приобретает асимметричную форму. Мелкие части плода не определяются. Наличие гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигает 150 мл и более. Живот вздут.

Боли в животе и гипертонус матки обусловлены ее растяжением, пропитыванием миометрия кровью, раздражением брюшины.

У пациентки наблюдаются слабость, головокружение, рвота. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледны. Кожа холодная и влажная. Отмечается цианоз губ. Дыхание учащено. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Гемодинамические нарушения развиваются при объеме ретроплацентарной гематомы 300 мл.

При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения отмечаются клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией, что проявляется петехиальной сыпью на коже лица и верхних конечностей, образованием гематом, длительным кровотечением из мест инъекций и др. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно наблюдаются клинические признаки коагулопатии. При развитии ДВС-синдрома кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые сгустки или не свертывается. Отмечается гематурия.

Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов, обусловленной гестозом: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения и др. Выраженность этих признаков при гестозе в ряде случаев может маскировать истинную картину ПОНРП, особенно при отсутствии наружного кровотечения.

Обильное кровотечение может возникнуть после рождения плода, что обусловлено атонией матки в сочетании с острой коагулопатией. Матка, пропитанная кровью, утрачивает способность сокращаться. Зияющие сосуды субплацентарной зоны становятся постоянным источником кровотечения. Изливающаяся кровь не способна свертываться. Она содержит лишь незначительное количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Повышается фибринолитическая активность и ДВС-синдром быстро прогрессирует. Кровотечение становится очень интенсивным, принимает генерализованный и неукротимый характер. Отмечается профузное кровотечение из матки, из ран мягких тканей, операционной раны, мест инъекций. Распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния обнаруживают в околоматочной (параметральной) клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, на коже шеи, туловища, конечностей. Продолжительность клинических признаков коагулопатии на фоне лечения достигает 3-6 ч. Быстро прогрессирует шок, тяжесть которого усугубляется вследствие развития гиповолемии, нарушения периферического кровообращения и поражения жизненно важных органов.

Возможен и другой вариант клинического течения ПОНРП на фоне истощения системы фибринолиза (чаще всего при гестозе). При этом маточное кровотечение незначительное и с ним удается относительно легко справиться. Генерализации кровотечения может не быть. Иногда наблюдаются петехиальная сыпь на лице, шее, груди (признаки тромбоцитопении), «мраморность» кожных покровов. При этом отмечается олигурия или анурия, нарушение функции внешнего дыхания. Возможно развитие комы. Результаты лабораторных исследований подтверждают потребление факторов свертывания крови и истощение фибринолиза. Таких пациенток спасти бывает очень трудно. Причиной их смерти являются обширные необратимые изменения в жизненно важных органах вследствие предшествующих нарушений, которые усугубляются кровотечением.

Диагностика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

При установлении диагноза наиболее важным является правильная оценка общего состояния пациентки и величины кровопотери.

Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследований. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом.

Диагностика ПОНРП в первую очередь основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне гипертонуса и асимметрии матки, болей в животе в сочетании с признаками нарастающей гипоксии и асфиксии плода. О признаках внутреннего кровотечения будет свидетельствовать частый, мягкий, легко сжимаемый пульс, артериальная гипотония.

В случае возникновения ПОНРП в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется.

Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушением сердечного ритма. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних децелераций, неполное восстановление сердечного ритма после окончания децелераций, появление синусоидального ритма.

Диагностика может несколько осложниться в тех случаях, когда наружное кровотечение отсутствует, а состояние пациентки обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и другими отягощающими обстоятельствами с поражением жизненно важных органов и систем, что проявляется преэклампсисией и/или эклампсией, анурией, нарушением функции внешнего дыхания. При этом клиническая картина перечисленных состояний будет доминировать над симптомами отслойки плаценты.

Существенную помощь в диагностике ПОНРП оказывает УЗИ, которое позволяет определить локализацию и объем ретроплацентарной гематомы. При отсутствии наружного кровотечения ретроплацентарная гематома визуализируется как гипоэхогенное образование различных размеров, располагающееся между стенкой матки и плацентой. Наиболее четко подобная картина наблюдается при расположении плаценты на передней или боковых стенках матки.

По данным лабораторных исследований системы гемостаза, у пациенток с тяжелой формой отслойки плаценты отмечается гипокоагуляция в связи с потреблением факторов свертывания крови. Выявляется снижение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена и уровня антитромбина III.

При патоморфологической диагностике о ПОНРП судят по макроскопическому виду материнской части плаценты: наличие фасеток и вдавлений. По данным микроскопического исследования выявляются обширные микроинфаркты плаценты, фибриновые тромбы, склероз ворсин, истончение или отсутствие децидуальной ткани.

При наличии матки Кувелера миометрий имбибирован кровью вплоть до серозной оболочки. Микроскопическими признаками маточно-плацентарной апоплексии являются: отечное набухание мышечных волокон, дистрофические и некротические изменения миометрия, множественные, иногда сливные кровоизлияния в толщу миометрия.

У умерших женщин обнаруживают распространенные кровоизлияния в перикарде, под эндокардом, в плевре, слизистой оболочке желудка, пищевода, рта. Выявляется острое малокровие, отек легких, ателектаз, тяжелые дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах.

Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога матки.

У пациенток с разрывом матки отмечаются определенные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, указывающие на возможность дегенеративных изменений миометрия (рубец на матке, выскабливания матки, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, осложненные предыдущие роды и т. д.). Настоящая беременность осложняется перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), тазовым предлежанием плода. Во время настоящей беременности отмечаются постоянные или длительные нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации. Роды осложняются патологическим прелиминарным периодом, несвоевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, признаками несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери.

Появление наружного кровотечения во время беременности и в начале родов может быть связано и с недиагностированным ранее предлежанием плаценты. Однако в этих случаях, как правило, отсутствуют напряжение и локальная болезненность матки. Отмечаются также определенные различия в анамнезе. Так, ПОНРП чаще развивается у молодых первобеременных (первородящих) женщин с гестозом, у которых имеются различные предрасполагающие экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, сахарный диабет и др.). Предлежание плаценты в большей степени характерно для повторнородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Лечение Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Последовательность действий при ПОНРП:

При прогрессирующей ПОНРП, ее тяжелом течении и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) показано только срочное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности раннюю амниотомию производить не следует, так как снижение внутриматочного давления может усугубить начавшуюся ПОНРП.

В сложившейся ситуации необходимо быстрое опорожнение матки, так как с течением времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения:

В связи с этим кесарево сечение выполняют по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. Абдоминальное родоразрешение позволяет не только устранить возникшее осложнение, но и обеспечить быстрый и надежный гемостаз.

Последовательность действий предшествующих операций:

Особенности кесарева сечения при ПОНРП заключаются в следующем:

Выполнение надвлагалищной ампутации матки нельзя считать оправданным в этой ситуации, так как весьма велика вероятность возобновления кровотечения из культи шейки матки, что потребует релапаратомии.

После операции родильница должна находиться в операционной до стабилизации гемодинамических и коагуляционных показателей. Для предотвращения возможного кровотечения в послеоперационном периоде внутривенно вводят утеротонические средства. Осуществляют контроль за показателями системы гемостаза.

При незначительной непрогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков гипоксии плода возможно применение выжидательной тактики ведения с пролонгированием беременности в условиях стационара. При этом необходимы тщательный контроль за состоянием фетоплацентарной системы (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния плода, КТГ), оценка системы гемостаза, лечение фоновых заболеваний и осложнений беременности, терапия ФПН, коррекция системы гемостаза. Однако следует помнить, что ПОНРП может начать быстро прогрессировать в любой момент, и, кроме того, она обычно происходит на фоне гестоза, ФПН и других акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний, ухудшающих прогноз исхода беременности и родов. Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям.

При легкой форме ПОНРП возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации:

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо:

Если развилась регулярная родовая деятельность, то производят раннюю амниотомию. При этом уменьшение объема матки после излитая околоплодных вод снижает тонус миометрия.

Родовозбуждение и родостимуляция с помощью утеротонических препаратов при ПОНРП противопоказаны.

Для сохранения координированного характера сократительной деятельности матки в первом периоде родов применяют внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа).

При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода в случае ведения родов через естественные родовые пути следует выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа с одновременной ревизией стенок полости матки для:

Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений и их устранения в случае обнаружения. Одновременно назначают утеротонические препараты с целью предотвращения кровотечения в послеродовом периоде.

Если отслойка плаценты произошла во втором периоде родов и имеются условия для немедленного их завершения (полное открытие шейки матки, головка плода в полости таза), то при живом плоде следует наложить акушерские щипцы, а при мертвом плоде выполнить плодоразрушающую операцию. В противном случае производят кесарево сечение.

В случае атонии матки или развитии коагулопатического кровотечения, последовавших за ПОНРП после родов через естественные родовые пути или после кесарева сечения, не следует чрезмерно затягивать время в попытке остановить кровотечение с помощью консервативных мероприятий. При отсутствии от них эффекта необходимо своевременно приступить к экстирпации матки (в ряде случаев с перевязкой внутренних подвздошных артерий) с одновременным восполнением кровопотери.

Важными компонентами лечения при ПОНРП является адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями в системе гемостаза. В этой связи необходимы пункция магистральной вены и выполнение трансфузионно-инфузионной терапии (введение средств, способствующих восстановлению периферической гемодинамики, восполнение ОЦК), лечение функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем организма.

Профилактика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ПОНРП, включают следующие мероприятия.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

Источник