Что такое палата интенсивной терапии в неврологии
Отделение реанимации и интенсивной терапии
Интенсивная терапия — это поддержка сниженных до минимального предела жизненных функций организма пациента. Реанимация — восстановительные мероприятия при прекращении сердечной и дыхательной деятельности, то есть непосредственное возвращение человека к жизни. Самая простая базовая реанимация — это дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца, чему учат в школе на уроках ОБЖ, специализированная реанимация выполняется профессионалами и требует сложного оборудования.
Вопреки мифу никогда не существовало негласного приказа, обязывающего отказывать в реанимационном пособии онкологическим больным в терминальной стадии рака, в этом случае реанимационная помощь ограничена противопоказаниями и целесообразностью.
Виды реанимационных отделений
Реанимационная служба имеется в каждой больнице, где выполняются хирургические операции под наркозом. В онкологических клиниках проводятся обширные вмешательства с удалением больших объёмов тканей, что сопровождается серьёзными нарушениями функций и требует длительного восстановления, организуется самостоятельное отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В небольших хирургических стационарах чаще устраивают общее отделение анестезиологии и реанимации, где больных наблюдают после операции, а реанимационное пособие проводится в специальных палатах интенсивной терапии (ПИТ).
В крупных московских клиниках, где выполняются стандартные вмешательства и высокотехнологичные операции, есть полноценные отделения реанимации и интенсивной терапии. В ОРИТ не только наблюдаются после операций, проводятся активные мероприятия по нормализации сердечной деятельности и искусственная вентиляция лёгких, а также восстанавливаются пациенты с осложнённым течением заболевания.
Устройство реанимационного отделения
Интенсивная терапия — это постоянное лечение пациента на протяжении нескольких суток, днём и ночью, с вливанием специальных растворов или проведением детоксикации — выведения продуктов распада или токсичных веществ. Весь процесс оказания помощи обязательно контролируется по показателям жизнедеятельности, которые отражает концентрация биологических веществ в крови и моче. Круглосуточно сердечно-сосудистую деятельность контролируют по показаниям кардиомониторов, дыхательную систему — по газоанализаторам, состояние головного мозга — по электроэнцефалографу. В реанимационном отделении должно быть установлено специальное современное оборудование высокого класса для мониторинга состояния и поддержания функций организма.
Как устроено реанимационное отделение
В соответствии с нормативными требованиями в каждом ОРИТ должен быть общий реанимационный зал, где оказывается помощь пациентам в критическом состоянии и палаты. Общее помещение необходимо для оптимального наблюдения и скорейшего принятия мер в случае необходимости. Все пациенты изолированы друг от друга, как правило, им проводится вентиляция лёгких стационарными или переносными аппаратами, к каждому месту подведен магистральный кислород. Введения растворов осуществляются специальными системами, позволяющими дозированное поступление лекарств в определённый промежуток времени.
Реанимационные палаты предназначены для индивидуального пребывания пациентов. В них также по системе подаётся кислород, имеются стационарные мониторы, при необходимости экстренно доставляется всё аппаратное оборудование, которое может потребоваться для интенсивной терапии.
Что такое палата интенсивной терапии в неврологии
При многих заболеваниях центральной нервной системы инфекционного, метаболического, травматического или токсического генеза дети погибают на ранних стадиях патологического процесса вследствие сердечной или дыхательной недостаточности, сдвигов гомеостаза, отека мозга. Пусковые механизмы этих нарушений могут быть различными, конечные звенья патогенеза во многих случаях едины. На них направлены обычно экстренные меры, принимаемые для поддержания жизни больного до того момента, пока не удастся взять под контроль основной патологический процесс и применить патогенетическую терапию.
Ниже будут рассмотрены лечебные мероприятия, направленные на нормализацию жизненно важных функций организма независимо от причины, вызвавшей их нарушение.
Одним из основных патогенетических звеньев нарушения жизненно важных функций в организме является уменьшение объема циркулирующей крови — гиповолемия. Причинами его могут быть недостаточное поступление жидкости в организм при тяжелом состоянии больного, повышенное выведение ее вследствие диареи, рвоты, гипервентиляции, усиленного потоотделения, ускоренного метаболизма при гипертермии и др. Уменьшение эффективного объема циркулирующей крови наблюдается также при отеке тканей и сосудистом коллапсе. Расстройство кровообращения приводит к недостаточному снабжению тканей кислородом, в результате чего вторично развивается тканевая гипоксия, нарушаются обмен веществ и функции жизненно важных органов.
Регидратационная терапия показана детям раннего возраста при состояниях, протекающих с выраженным эксикозом: кишечных инфекциях, интоксикациях, наследственных болезнях обмена аминокислот, аномалиях синтеза мочевины, непереносимости дисахаридов. Эксикоз может развиться у ребенка с повторными рвотами, как это наблюдается, например, при менингитах, опухолях. Отек мозга при травме, инфекциях, а также другие тяжелые формы поражения центральной нервной системы, сопровождающиеся гипертермией, гипервентиляцией, повышенным потоотделением, падением сосудистого тонуса, являются показанием для регидратационной терапии.
Целью регидратационной терапии является восстановление потери воды и электролитов. Для восстановления объема циркулирующей крови используют три группы препаратов: кровь, кровезаменители и белковые препараты. Кровь применяют в консервированном виде или используют прямое переливание от донора к больному. В том и другом случае необходимо строгое соблюдение всех правил определения совместимости. Показаниями к переливанию крови у детей раннего возраста являются уменьшение объема циркулирующей крови вследствие массивной кровопотери, шок, септико-токсические состояния. В ряде случаев цельную кровь целесообразно заменять, полностью или частично, плазмой, изогенной сывороткой, альбумином, эритроцитарной массой или взвесью и другими фракциями крови. Например, при высоком гематокрите (выше 40%) лучше не вводить чужеродные эритроциты и использовать плазму и, наоборот, при выраженной анемии можно наряду с кровью вводить эритроцитарную массу. Выраженное снижение онкотического давления крови является показанием для введения альбумина.
Для восполнения объема циркулирующей крови применяют полиглюкин, реополиглюкин, препараты альбумина, желатины, эквилибрированные солевые растворы. С целью дезинтоксикации используют неокомпенсан, гемодез, поливинилпирролидон. Их применяют в экстренных случаях при эксикозе, увеличении вязкости крови и т. п. Эквилибрированные солевые растворы значительно быстрее выходят в ткани, чем препараты декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), поэтому их лучше вводить при общем эксикозе, а при сочетании гиповолемии с местным отеком тканей (например мозга, легких) лучше использовать препараты декстрана. При применении в качестве кровезаменителей растворов глюкозы следует помнить, что у детей раннего возраста часто бывает снижена толерантность к глюкозе, поэтому ее растворы следует вводить с осторожностью под контролем показателей сахара крови, тем более, что стресс значительно снижает ее утилизацию.
Жидкости вводят внутривенно с помощью иглы или венозного катетера. Количество жидкости, которое необходимо ввести, является суммой суточной потребности, дефицита воды и продолжающихся патологических потерь.
Суточная потребность в жидкости определяется возрастом ребенка, его массой, площадью поверхности тела и количеством расходуемых калорий.
При повышении температуры тела на 1° суточная потребность возрастает на 10 мл/кг, при учащении дыхания на каждые 10 дыхательных движений расходуется сверх нормы 10 мл/кг. Сочетание длительной высокой температуры, гипервентиляции и высокого мышечного тонуса утраивает суточную потребность в жидкости.
Глава 8. Оценка состояния больного с острым нарушением мозгового кровообращения в палате интенсивной
Дифференциальная диагностика ОНМК
Если у больного имеется картина острого нарушения функций нервной системы, прежде всего следует думать о конкретном сосудисто-мозговом заболевании. Однако другие факторы также могут вызвать острые нарушения функций нервной системы, клинически напоминающие ОНМК. Эти патологические ситуации включают:
Метаболические расстройства
Особенно гипонатриемия, гипогликемия, некетогенная гиперосмолярная гипергликемия, могут сопровождаться асимметричной неврологической симптоматикой. У этих больных необходимо исследовать содержание глюкозы и основных электролитов в плазме.
Интрацеребральные объемные процессы
Опухоль или абсцесс мозга могут проявиться внезапной картиной ишемическо-го инсульта при сдавлении сосуда или при резком увеличении объема в связи с кровоизлиянием в опухоль. УЗИ черепа обычно указывает на повреждение ткани мозга, хотя для более точной диагностики в последующем необходимы МРТ и биопсия.
Нарастающие экстрацеребральные объемные процессы
Например, суб- или эпидуральная гематома могут привести к внезапным неврологическим расстройствам. В анамнезе обычно имеется травма, диагностике помогает КТ.
Паралич после судорог
Если больной поступает с нарушением сознания и асимметричными двигательными расстройствами, следует исключить возможность послесудорожного паралича Тодда. Этот диагноз подтверждается наличием судорог в анамнезе, свидетельством очевидцев или улучшением состояния сознания и движений больного на протяжении ближайших часов (нарушение сознания редко отмечается при преходящем ишемическом приступе).
Острая мононевропатия
Определенные типы мононевропатии могут представлять некоторые трудности при их дифференциальном диагнозе с легким инсультом, особенно паралич Белла, невропатии лучевого и малоберцового нервов. Детальное неврологическое исследование показывает, что распределение парезов и нарушений чувствительности соответствует зоне иннервации какого-либо периферического нерва.
Психогении
Разнообразные психические расстройства, включающие истерию, симуляцию, кататонию, могут проявиться внезапно, их трудно клинически отличить от ОНМК. Отсутствие органических неврологических симптомов (особенно рефлекторных нарушений), нормальные результаты рентгенологического и лабораторного обследования, а также указания в анамнезе на наличие психических отклонений могут говорить о психогенной причине патологического состояния.
Синдромы, связанные с инсультом: раннее лечебное вмешательство
Профилактика дальнейшего ухудшения состояния больного при ряде упомянутых синдромов тесно связана с начальным лечебным пособием. Эти синдромы можно разделить на две группы: 1) синдромы, лечение которых снизит вероятность ухудшения состояния больного после уже развившегося инсульта, 2) синдромы, лечение которых предотвратит возникновение повторного инсульта.
Профилактика дальнейшего ухудшения состояния больного
У всех больных с ОНМК необходимо тщательно регулировать АД и нагрузку жидкостью. Поздние осложнения инсульта (отек головного мозга после обширного ишемического инсульта или обструктивная гидроцефалия после субарахноидаль-ного кровоизлияния) сами по себе могут вести к ухудшению состояния и увеличению летальности. Предвидение осложнений в первые дни и недели ОНМК поможет предотвратить опасные для жизни нарушения. Хотя у большинства больных инсультом экстренное вмешательство существенно не снижает вероятность дальнейшего ухудшения состояния, диагностические решения и терапевтические действия в первые часы могут изменить конечный результат ряда синдромов, связанных с ОНМК.
Динамика течения инсульта. При угрозе закупорки a. carotis, когда ее поражение ведет к нестабильному или прогрессирующему дефициту мозгового кровотока, раннее хирургическое вмешательство (каротидная эндартерэктомия) предотвращает дальнейшее развитие неврологических нарушений. Риск геморрагического осложнения снижается при нормальном АД во время и после операции. Решение о целесообразности оперативного вмешательства принимают, опираясь на клиническую картину и результаты ангиографии.
Распространение тромба может увеличить поражение головного мозга, постепенно прогрессирующее по мере дистального распространения тромба, захватывающего более мелкие ветви. Тромб, образовавшийся в расслаивающемся участке артерии, может вызвать эмболию. Терапия гепарином способна предотвратить это осложнение и уменьшить выраженность симптоматики инсульта. Решение о гепаринотерапии опирается на клиническую интуицию при отсутствии признаков внутричерепного кровотечения на КТ. Ангиография в этом случае необязательна.
Субарахноидальное кровоизлияние в результате разрыва аневризмы влечет за собой два ранних осложнения, которые могут еще больше ухудшить состояние больного. Это повторное кровотечение из аневризмы и сосудистый спазм (из-за излившейся крови), ведущий к инфаркту мозга. Риск повторного кровотечения можно снизить, предотвратив повышение внутричерепного и артериального давления. Достоинства антифибринолитической терапии (е-аминокапроновая кислота внутривенно в дозе 36 г/сут), направленной на профилактику повторного кровотечения, не всегда превышают риск тромбоза. Хирургическое решение проблемы (наложение клемм на область аневризмы) обычно откладывают до 10-го дня после кровоизлияния, но оперативное лечение аневризмы в первые 48 ч завоевывает все большее признание. Назначение нимодипина (0,7 мг/кг в начальной дозе, затем 0,35 мг/кг каждые 4 ч) препятствует ухудшению состояния больного из-за сосудистого спазма, возможно, за счет его предотвращения или прямого защитного действия. Повышение АД путем инфузионной терапии эффективно снижает риск сосудистого спазма, но увеличивает вероятность повторного кровоизлияния.
Предупреждение повторного инсульта
Причиной инсульта у большинства больных являются сосудистые нарушения, вызванные атеросклерозом, длительной артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Лечение таких больных может снизить риск последующего инсульта на годы вперед. Но, если на фоне хронического заболевания ОНМК уже произошло, этот фактор представляет угрозу возникновения повторного инсульта уже в ближайшие дни и недели, что следует обязательно учитывать. В ПИТ лабораторное обследование всех больных с OHM К должно включать как минимум: клинический анализ крови, подсчет тромбоцитов, определение содержания электролитов плазмы, глюкозы, ПВ/ЧТВ, СОЭ, тесты на сифилис и ЭКГ. Дополнительные исследования определяются основным заболеванием.
Тромботический инсульт. Определенные гематологические ситуации предрасполагают к сосудистому тромбозу. К ним относятся: гиперкоагуляция (вызванная беременностью, раком, парапротеинемией), повышение вязкости крови (полиците-мия, лейкоцитоз, тромбоцитоз), серповидно-клеточная анемия. Хотя во многих из перечисленных ситуаций диагностика возможна на основании клинического анализа крови, в ряде случаев гиперкоагуляции правильный диагноз требует прежде всего учета клинической картины, так как конкретных лабораторных подтверждающих тестов не существует. Иногда при гиперкоагуляции показано лечение гепарином. В случае повышенной вязкости крови, вызванной полицитемией, для лечения ишемии мозга выполняют кровопускание, при пролиферативных заболеваниях необходима химиотерапия.
Геморрагический инсульт. Риск повторного кровотечения весьма велик, если в основе поражения лежит первичный дефект свертывания крови, вызванный изменением тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопения или антитромбоцитарная терапия) или нарушение плазменной коагуляции (гемофилия, ДВС-синдром, анти-коагулянтная терапия). Эти состояния следует заподозрить, если в анамнезе есть повышенная кровоточивость, указания на антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию, аномальное число тромбоцитов или патологические результаты исследования системы коагуляции. Лечение направлено на нормализацию состояния свертывающей системы крови (переливание тромбоцитной массы при тромбоцито-пении, свежезамороженной плазмы и витамина К при терапии непрямыми антикоагулянтами), а также на устранение причины, вызвавшей нарушение коагуляции.
Реанимация. Может ли она помочь?
Время чтения: 2 мин.
Перед тяжелобольным человеком и его близкими снова и снова будет вставать вопрос о реанимации. Трудно дышать, все болит, падает давление — может быть, в реанимации будет легче?
Мы считаем, что решение о реанимации лучше принять заранее, до наступления критического состояния. В момент кризиса страх перед ситуацией мешает действовать взвешенно и обдуманно.
Реанимация необходима, когда у пациента с относительно благоприятным прогнозом жизни, возникло резкое ухудшение состояния, не связанное с его основным заболеванием. Но когда человек долго болеет (онкологическим заболеванием или другой тяжелой болезнью), все его органы истощены — состояние ухудшается системно и неотвратимо. Нельзя повернуть эти перемены вспять путем проведения реанимационных действий. Часто мы слышим, что умирающего человека отказались госпитализировать в отделение интенсивной терапии, потому что врачи жестокие, не захотели связываться, потому что это невыгодно…
На самом деле отказы в реанимации для паллиативных больных связаны с тем, что не существует таких медицинских мероприятий, которые могли бы восстановить здоровье человека, привести его в чувство. В терминальной фазе ( последние дни и часы жизни ) реанимационные мероприятия становятся уже невозможными или ненужными. В реанимации больному могут дать большую дозу седативных (снотворных) препаратов. Седация не является обезболиванием, она не может снять боль или облегчить состояние, она может только притупить реакции, то есть лишить человека возможности сигнализировать о своей боли. Сама боль никуда не уходит.
В отделении интенсивной терапии больного могут подключить к аппарату искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ). Но в последние дни и часы жизни это не будет облегчением, потому что больной бесконечно истощен, его организм бессилен, другие органы работают с большим трудом. Искусственное дыхание становится мукой для всего организма. ИВЛ — это прикованность к койке и аппарату, это трубка в горле и привязанные руки, невозможность нормально принимать пищу и пить. На ИВЛ человек страдает уже не от одышки, а от многих других факторов.
Такие же проблемы возникают и при попытке улучшить работу сердечной деятельности. Когда сердце и организм истощены, «завести» сердечную деятельность механически можно лишь на несколько часов или дней. И это время больной проведет в очень тяжелом общем состоянии.
В какой-то момент болезнь так сильно овладевает организмом человека, что справиться с этим, даже в отделении реанимации, врачи не в силах.
Изменить количество дней, оставшихся человеку, медицина на этом этапе не в состоянии. Для пациента становится гораздо важнее не лечение, а покой и поддержка близких. В реанимации у пациентов такой возможности часто нет.
В хосписе в последние часы жизни у близких есть возможность просто побыть рядом, подержать уходящего человека за руку. Эти последние часы жизни, проведенные вместе, для пациента и его семьи важнее, чем несколько одиноких дней жизни в реанимации.
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!
Согласно законодательству РФ, врач имеет право не проводить реанимационные действия «при состоянии клинической смерти человека (остановке жизненно важных функций организма [кровообращения и дыхания] потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью». «Достоверно установленных» значит — подтвержденных заключением консилиума врачей.
Если вы хотите проконсультироваться по поводу получения паллиативной помощи, не знаете, какое решение принять и куда обратиться в связи с состоянием близкого человека, позвоните на Горячую линию помощи неизлечимо больным людям: 8 (800) 700-84-36 (круглосуточно, бесплатно).
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Общая информация
Общая информация об отделении неотложной неврологии и восстановительного лечения
Отделение сегодня
В отделении работают: 2 доктора медицинских наук, 7 кандидатов медицинских наук, 1 кандидат психологических наук. Помимо лечебной работы сотрудники отделения занимаются научными разработками. Работает 2 старших научных сотрудника.
Отделение неотложной неврологии включает в себя:
Неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Отделение осуществляет круглосуточный приём больных, включая выходные и праздничные дни.
В отделении имеются все необходимые помещения для комфортного пребывания больных, а также оказания им высококвалифицированной диагностической и лечебной помощи.
Медицинский персонал отделения состоит из высококлассных специалистов, имеющих большой опыт и медицинский стаж в обследовании и лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Отделение располагает всем необходимым физиотерапевтическим оборудованием, реабилитационными тренажерами.
Помимо неврологов и анестезиологов-реаниматологов в отделении работают нейропсихологи, логопеды, физиотерапевты, врачи ЛФК, инструкторы-методисты по ЛФК.
Палата реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения для больных с ОНМК
Палата реанимации и интенсивной терапии (ПИТ) неврологического отделения для больных с ОНМК рассчитана на 6 коек.
В ПИТ осуществляется лечение больных в остром периоде ишемического и геморрагического инсульта, а также пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями.
Палата реанимации и интенсивной терапии оснащена системами прикроватного мониторинга с возможностью оценки не только рутинных показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация), но и измерения параметров системной гемодинамики (метод транспульмональной термодилюции), осуществления непрямой калориметрии с целью исследования основного обмена пациента, биспектрального анализа ЭЭГ, капнометрии, инвазивного измерения артериального и центрального венозного давления.
Респираторная терапия осуществляется с использованием современных аппаратов искусственной вентиляции легких. В оснащение ПИТ входят инфузионные станции с функцией контроля концентрации глюкозы в плазме крови, многофункциональные кровати с интегрированными весами и противопролежневой системой, энтероматы для осуществления автоматического энтерального питания, системы перемежающейся пневмокомпрессии (компрессионный пневмомассаж) конечностей для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Интенсивная терапия больных с ОНМК проводится в строгом соответствии с международными, национальными рекомендациями и стандартами оказания помощи больным с ОНМК.
В ПИТ внедрена работа мультидисциплинарной бригады оказания помощи больным с ОНМК. В реанимации ежедневно работают логопеды, инструкторы ЛФК, нейропсихологи, специалисты диагностических служб. При наличии показаний больным осуществляется экстренная нейрохирургическая помощь. Руководит палатой реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения для больных с ОНМК к.м.н. И. С. Алиев.
Группа ультразвуковой и функциональной диагностики
В составе отделения работает группа ультразвуковой и функциональной диагностики, основной задачей которой является проведение исследований у больных с ОНМК, как в палате интенсивной терапии неврологического отделения, так и в отделении неврологии для больных с ОНМК. Руководит группой ультразвуковых и функциональных методов диагностики к.м.н. Л.Т. Хамидова. В отделении проводится весь спектр ультразвуковых и функциональных исследований.
Нейрореабилитация
В отделении сформирован комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на восстановление утраченных функций у больных, перенесших инсульт. С первых суток нахождения больного в неврологическом отделении с ним начинают работу нейропсихологии, логопеды, специалисты по лечебной физкультуре и физиотерапевты.
Двигательная реабилитация
Специалисты по двигательной реабилитации осуществляют комплексное восстановительное лечение больных со всем спектром двигательных нарушений. Для этого используют как общие, так и индивидуально подобранные методики лечебной гимнастики, применяют специальные корригирующие позы (лечение положением), массаж, а также роботизированную механотерапию (восстановления ходьбы) и тренажеры различной направленности
Нейропсихологическая реабилитация
Нейропсихологическая помощь включает в себя диагностику и реабилитацию различных когнитивных нарушений у больных с инсультом (нарушения памяти, мышления, речи, внимания), коррекцию эмоциональных проблем, психологическую поддержку родственников больных как на этапе реанимации и интенсивной терапии, так и отделении неврологии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Логопед-афазиолог
Логопеды начинают работу с больными с момента их поступления в палату реанимации и интенсивной терапии и осуществляют диагностику и лечение нейрогенной дисфагии, нарушений речи и голоса. Занятия по восстановлению глотания и преодолению речевых нарушений, логопедический массаж и специализированную гимнастику начинают на самых ранних этапах лечения и продолжают в отделении неврологии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.