Что такое паллиативная терапия при онкологии
Паллиативное лечение
Паллиативное лечение рака – это вид терапии онкологических заболеваний, направленный на улучшение качества жизни пациента, а также ее продление. Оно применяется на поздних стадиях болезни, когда достичь полного выздоровления больного уже невозможно из-за распространенности злокачественного процесса или наличия метастазов. Паллиативное лечение может быть хирургическим, медикаментозным, лучевым. Его целью в первую очередь является облегчение болевого синдрома и снятие неприятных проявлений заболевания.
Основные принципы паллиативного лечения онкологических больных:
Паллиативная хирургия
Паллиативное хирургическое лечение можно разделить на две группы:
Помимо этого паллиативное лечение в онкологии оперативным способом необходимо при развитии угрожающих жизни состояний, например, кровотечения, прободения полого органа и т.д. При выявлении злокачественной опухоли пациент должен пройти тщательное обследование, чтобы хирург мог достоверно определить объем операции. При раке начальной стадии обоснованы радикальные вмешательства с полной резекцией пораженных тканей и прилегающих к ним участков. Однако если новообразование достигло значительных размеров произвести полное его иссечение в большинстве случаев невозможно, поэтому выбор делается в сторону частичной резекции опухоли и назначении дополнительного лечения в виде химио- или радиотерапии. Но при отсутствии метастазов иногда оправдано проведение расширенной операции и при значительном распространении новообразования на местном уровне.
Паллиативная химио и радиотерапия
Химиотерапия – один из методов паллиативного лечения в онкологии. В таком качестве она применяется при наличии метастазов рака в отдаленные органы. Лекарственные препараты замедляют рост опухоли, снижают болевые ощущения, улучшают общее состояние пациента. Однако нужно учитывать, что применение цитостатических препаратов вызывает побочные эффекты, которые сами по себе могут ухудшить качество жизни пациента. Поэтому химиопрепараты применяют только по показаниям, когда они действительно могут облегчить состояние больного, а не ухудшить его.
Как паллиативное лечение рака применяется также лучевая терапия, направленная на уменьшение размера новообразования или его метастазов. Во многих случаях радиотерапия позволяет достичь уменьшения болевого синдрома при распространенном злокачественном процессе, остановить кровотечение или предотвратить развитие стеноза просвета полых органов.
Выбирая метод паллиативного лечения, врач должен учитывать все показания и противопоказания. Как правило, в виде терапии, облегчающей состояние больного, используется хирургия, но при невозможности оперативного вмешательства выбор может быть сделан в пользу альтернативных дополнительных методик.
Отделение паллиативной терапии
Специалисты отделения паллиативной терапии оказывают помощь неизлечимо больным пациентам с различными стадиями рака. Онкологические пациенты сталкиваются с несколькими симптомами, которые значительно ухудшают качество их жизни: боль, тошнота, снижение веса, рвота, запоры, нарушения подвижности, слабость. Особенно большой дискомфорт причиняет болевой синдром, поэтому используется фармакотерапия, помогающая облегчить страдания пациента. При слабых болях применяются неопиоидные анальгетики, а при нарастании их интенсивности переходят к обезболивающим опиатного ряда. Помимо этого в отделении паллиативной терапии большое внимание должно уделяться психологической помощи онкологическим больным и назначению адекватного дополнительного лечения, применению хирургических, химиотерапевтических и радиотерапевтических методик.
Паллиативная помощь эффективна только в случае индивидуального подхода к каждому пациенту с учетом особенностей его заболевания и состояния организма.
Паллиативная помощь: суть, виды, способы организации
Паллиативная помощь приходит на выручку, когда средства современной медицины оказываются бессильны, чтобы вылечить человека. В таком случае на первый план выходит нужда в облегчении его страданий, обеспечении медицинского и социального ухода за больным.
1. Суть паллиативной помощи
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает такое определение:
Паллиативная помощь — это подход, имеющий своей целью улучшение качества жизни пациента и членов его семьи, оказавшихся перед лицом заболевания, угрожающего жизни.
Федеральный закон от 6 марта 2019 г. N 18-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи” говорит немного по-другому:
Паллиативная медицинская помощь — комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.
Паллиативная помощь состоит из двух компонентов:
— облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением);
— медицинская помощь в последние месяцы, дни и часы жизни.
Задача паллиативной помощи — обеспечение лучшего, насколько это возможно, качества жизни пациента. Она не ограничивается перечнем определенных диагнозов. К тому же важной частью помощи является работа с близкими пациента во время его болезни и их психологическая поддержка.
Ст. 36 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
2. Виды и способы организации паллиативной помощи
Существует три вида паллиативной помощи:
— хосписная, главная цель которой — это всесторонняя забота о пациенте;
В хосписе решаются все проблемы неизлечимого больного, включая предоставление места для проживания в последние дни жизни и купирование приступов боли. Сотрудники хосписа обеспечивают и все прочие потребности пациента: физические, духовные, эмоциональные и социальные. Попасть в хоспис можно по направлению врача. Основаниями для этого являются неизлечимое заболевание в тяжелой стадии, болевой синдром, который невозможно купировать в домашних условиях, невозможность ухода со стороны членов семьи и прочее.
— терминальная — это всесторонняя паллиативная помощь пациенту в последние дни его жизни;
Под помощью в конце жизни может пониматься как паллиативный уход в последние двое или трое суток перед смертью, так и помощь пациентам, умирающим в неспециализированных клиниках. В некоторых странах в это понятие также входит последняя медицинская помощь больным, не нуждающимся в паллиативном уходе.
— помощь выходного дня оказывается в выделенные для этого дни, чтобы родственники, которые постоянно заняты уходом за больным, могли отдохнуть.
Этим занимаются специалисты в дневных стационарах, отделениях при хосписах или выездные патронажные службы на дому у больного.
Паллиативная медицинская помощь подразделяется на:
— паллиативную первичную медицинскую помощь:
— паллиативную специализированную медицинскую помощь.
Паллиативная помощь больным может быть организована тремя способами:
— в домашних условиях;
Паллиативная помощь на дому может быть организована только если в кабинете противоболевой терапии, к которому относится больной, есть собственный транспорт. Уход на дому включает в себя обезболивание, уход, социальную, психологическую поддержку. Поскольку хосписов и отделений по уходу в нашей стране мало, многие больные вынуждены после лечения выписываться домой, где за ними ухаживают только родственники. Поэтому кроме государственных организаций на дом иногда выезжают волонтеры и частные хосписы. Такой способ не предполагает нахождения рядом с больным специалиста круглые сутки. Большая часть забот все равно ложится на родственников, которые иногда вынуждены оставлять работу, чтобы ухаживать за больным.
— в условиях дневного стационара;
Медицинский персонал ведет прием больных, лечит их в дневном стационаре, дает необходимые консультации. Если дневной стационар отсутствует, то возможно закрепление за противоболевым кабинетом нескольких коек в обычной больнице. Такая форма приемлема только для тех пациентов, кто по состоянию здоровья может сам посещать кабинет противоболевой терапии, однако в тяжелых случаях это невозможно.
Оказание паллиативной помощи предусмотрено и в условиях стационара — в специализированных отделениях и отделениях сестринского ухода при больницах, в хосписах и домах сестринского ухода. Стационарная помощь оказывается круглосуточно медицинским персоналом, прошедшим специальную подготовку. В нее входят медицинские вмешательства для купирования боли, пребывание в стационаре, питание, психологическая поддержка больного и его семьи и т.д. Стационарная паллиативная помощь рекомендуется в большинстве случаях, но многие больные предпочитают провести последние дни дома, в привычной обстановке.
3. Подходы при паллиативной помощи
Паллиативная помощь совмещает три подхода:
— Купирование боли и болевых ощущений.
Для этого проводится симптоматическая терапия, снимающая болевые приступы, вызванные болезнью. Она имеет цель обеспечить максимально удовлетворительное качество жизни при минимальном благоприятном прогнозе.
Для эффективного купирования болевых ощущений нужно точно оценить их характер, создать тактику борьбы и обеспечить надлежащий уход за больным. Например, при ежедневных тяжелых головных болях, вызванных мигренью, самостоятельный прием обезболивающих может только спровоцировать новые приступы. Специалист паллиативной медицины, в частности невролог, назначит пациенту правильное лечение, посоветует комплекс мероприятий по физической реабилитации, составит правильный режим дня. Наиболее доступным и простым в купировании боли способом является фармакотерапия.
Тяжелая болезнь, госпитализация, операции, изменение образа жизни, возможная инвалидность и угроза смерти действуют на психологическое состояние больного отрицательно. Больной не способен адаптироваться к новым условиям существования, он постоянно испытывает чувство страха, обреченности, что неблагоприятно влияет на общее состояние.
Родственники обычно также не могут поддержать больного психологически, поскольку и сами испытывают стресс. Паллиативная помощь предполагает работу психологов как с больным, так и с его близкими. Иногда в этой работе участвуют волонтеры. По желанию больного могут быть проведены религиозные обряды.
Паллиативная помощь включает социальную поддержку семьи больного и его самого. Ведь психологические проблемы усиливаются еще и от осознания социальных трудностей, вызванных расходами на уход и лечение. У многих больных возникают материальные проблемы, кому-то необходимо улучшение жилищных условий, но совсем немногие осведомлены о доступных для них социальных льготах.
Специалисты соцслужбы обязаны провести изучение социальных проблем пациента, разработать вместе с врачами план социальной реабилитации, проинформировать больного о его правах и возможных льготах и помочь их получить.
4. Учреждения, оказывающие паллиативную помощь
Паллиативная помощь может быть оказана как в специализированных, так и в неспециализированных медицинских учреждениях. Поскольку количество узкопрофильных клиник еще слишком невелико, их обязанности вынуждены выполнять обычные больницы.
— Неспециализированные учреждения паллиативной помощи:
— районные службы сестринского ухода;
— врачи общей практики;
— амбулаторные службы сестринского ухода;
— отделения больниц общего профиля;
— дома для престарелых.
Персонал в этих учреждениях не всегда имеет специализированную подготовку, поэтому клиники проводят консультации со специалистами. Работа служб в неспециализированных учреждениях налаживается так, чтобы неизлечимо больной пациент мог получить необходимую помощь вне очереди и максимально быстро.
— Специализированные учреждения и центры:
— стационарные отделения паллиативной помощи;
— команды паллиативной помощи в больницах;
— патронажные бригады паллиативной помощи на дому;
— стационары на дому;
Оказание профессиональной паллиативной помощи требует взаимодействия команды специалистов разного профиля. Среди крупных центров и отделений паллиативной медицины можно выделить:
— 1-й Центр паллиативной медицины в Москве, открытый на базе городской больницы № 11.
— специализированные отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена,
— специализированные отделения ГКБ № 51,
— специализированные отделения Морозовской и Юсуповской больниц,
— клиника Экстрамед г. Москвы,
— государственные и частные хосписы.
Ежегодно в разных регионах страны открываются платные хосписы и отделения паллиативного ухода, что в какой-то степени снимает остроту проблемы недостатка мест в государственных клиниках.
5. Как получить паллиативную помощь
Претендовать на получение паллиативной помощи могут пациенты, у которых диагностировано неизлечимое прогрессирующее заболевание.
Общие медицинские показания к оказанию взрослым паллиативной медицинской помощи:
— ухудшение общего состояния, физической или когнитивной функции на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз развития заболевания, несмотря на оптимально проводимое специализированное лечение;
— снижение функциональной активности пациента, определенной с использованием унифицированных систем оценки функциональной активности;
— потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.
При выявлении двух и более общих медицинских показаний у одного пациента оцениваются медицинские показания по группам заболеваний или состояний.
Перечень таких показаний:
— различные формы злокачественных новообразований;
— органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
— хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии развития;
— тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
— тяжелые необратимые последствия травм, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
— дегенеративные заболевания нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
— различные формы деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания;
— социально значимые инфекционные заболевания в терминальной стадии развития, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.
Паллиативная медицинская помощь оказывается детям с неизлечимыми заболеваниями или состояниями, угрожающими жизни или сокращающими ее продолжительность, в стадии, когда отсутствуют возможности лечения, по медицинским показаниям, в том числе:
— распространенные и метастатические формы злокачественных новообразований, при невозможности достичь клинико-лабораторной ремиссии;
— поражение нервной системы врожденного или приобретенного характера;
— неоперабельные врожденные пороки развития;
— поздние стадии неизлечимых хронических прогрессирующих соматических заболеваний, в стадии субкомпенсации и декомпенсации жизненно важных систем, нуждающиеся в симптоматическом лечении и уходе;
— последствия травм и социально значимых заболеваний, сопровождающиеся снижением функции органов и систем, с неблагоприятным прогнозом.
Что касается медработников, то отдельной нормы, регламентирующей оказание паллиативной помощи, нет. Основное требование — прохождение специального обучения.
См. также: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России), Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (Минтруд России) от 31 мая 2019 г. N 345н/372н г. Москва «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья»
Государственная паллиативная помощь является бесплатной.
Как начать получать паллиативную помощь:
1. Обратиться к своему лечащему врачу;
2. Получить медицинское заключение о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи от врачебной комиссии или консилиума врачей;
3. Узнать способ получения помощи, предназначенный в вашей ситуации — дома, в дневном стационаре или стационарно;
4. Обратиться в учреждение, предоставляющее паллиативную помощь.
В медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства пациента и медицинскую организацию, оказывающую паллиативную первичную, доврачебную и врачебную, медицинскую помощь направляется копия медицинского заключения.
При оказании паллиативной медицинской помощи пациенту предоставляются для использования на дому медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека.
См. также: Постановление Правительства РФ от 10 декабря 2018 года «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»
6. Подытожим
Паллиативная помощь предназначается неизлечимо больным людям для облегчения боли и других тяжелых проявлений заболевания, чтобы обеспечить им насколько возможно лучшее качество жизни.
Получить паллиативную помощь можно стационарно, в дневном стационаре или на дому. Способ помощи назначается в зависимости от тяжести состояния человека.
Созданы неспециализированные и специализированные учреждения паллиативной помощи разных видов.
Чтобы получить государственную паллиативную помощь, нужно обратиться с заявлением к своему лечащему врачу.
Паллиативная химиотерапия
Паллиативная химиотерапия проводится онкологическим пациентам в том случае, когда радикальное излечение невозможно, но реально достичь временной ремиссии, стабилизации или приостановить дальнейшее прогрессирование заболевания. Как правило, это поздние стадии рака с наличием отдаленных метастазов.
Цель паллиативной химиотерапии не только улучшение качества жизни пациента с онкологическим диагнозом, но и ее продление. Она позволяет контролировать симптомы, предотвращать осложнения и увеличивает выживаемость пациентов с диссеминированными опухолями на месяцы и годы. Благодаря уменьшению размеров или приостановления роста опухоли уменьшаются клинические проявления онкологического заболевания.
Задачи паллиативной химиотерапии:
Круглова Марина Сергеевна
Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины
При каких видах рака проводится паллиативная химиотерапия?
Паллиативная химиотерапия проводится при многочисленных нозологиях, в том числе при метастатическом раке молочной железы, раке яичников, раке легкого, раке желудка, колоректальном раке. Эффективность паллиативной химиотерапии подтверждена многочисленными клиническими испытаниями, включая рандомизированные исследования.
Выбор режима паллиативной химиотерапии рака желудка будет зависеть от предыдущего лечения от общего состояния пациента. Как правило, это полихимиотерапия, включающая 2-3-4 цитостатика. Также при метастатическом раке желудка можно провести генетическое тестирование для выявления маркеров опухоли (HER2neu, PD-L1, MSI), чтобы назначить иммунотерапию или присоединить таргетную терапию.
Паллиативная химиотерапия является главным методом лечения пациентов с метастатическим раком толстой кишки. Существует много активных химиопрепаратов, которые можно использовать в различных комбинациях. Паллиативная химиотерапия проводится непрерывно. Первая линия назначается до прогрессирования заболевания, то есть до тех пор, пока опухоль кишечника реагирует на лечение, дальше подбирается следующая линия терапии.
При метастатическом раке толстой кишки так же можно провести молекулярно-генетическое тестирование, по результатам которого возможно присоединить таргетные или иммунопрепараты.
В арсенале паллиативного лечения метастатического рака молочной железы сегодня есть и паллиативная химиотерапия, и таргетные препараты, и бисфосфонаты.
Метастатический рак молочной железы хорошо поддается лечению, и во многих случаях паллиативная химиотерапия позволяет достичь длительной ремиссии.
Совсем недавно появился новый таргетный препарат Пертузумаб, который показывает высокую эффективность при метастатическом поражении головного мозга при раке молочной железы с гиперэкспрессией HER2neu. Пертузумаб в комбинации с трастузумабом и доцетакселом позволяет достичь медианы общей выживаемости в 34,4 месяца, что является беспрецедентным результатом.
Результаты клинических исследований различных режимов паллиативной химиотерапии также свидетельствуют о значительном увеличении общей продолжительности жизни, которая в среднем составляет около 4-4,5 лет. В то время как применение только симптоматической терапии у данной категории больных увеличивает продолжительность жизни лишь на 3-5 месяцев.
При раке яичников прогрессирование происходит преимущественно за счет распространения метастазов по брюшине и отличается малосимптомным течением на ранних стадиях. В связи с этим около 70% больных на момент постановки диагноза имеют III или IV стадию, требующую выполнения циторедуктивной операции и проведения паллиативной химиотерапии.
Более 50% больных с распространенным раком яичников достигают полной клинической ремиссии после современного комбинированного лечения. Однако у большинства из них в течение первых трех лет развивается рецидив. Пятилетняя выживаемость больных с распространенным раком яичников, получающих комбинированное лечение, составляет 10%.
Паллиативная химиотерапия при раке предстательной железы
При прогрессировании заболевания на данных режимах появилась возможность выбора последующих линий паллиативной химиотерапии – Кабазитаксел, Митоксантрон, Энзалутамид или радионуклидная терапия препаратом радий-223 (Ксофиго).
Развивается персонализированная терапия, и, если у пациента обнаружены мутации BRCA-1,2, возможно назначение PARP-ингибиторов – например, препарата Олапариб.
Непрерывное проведение адекватного противоопухолевого лечения позволяет продлить жизнь пациентам с распространенным раком предстательной железы на 3-5 и более лет.
В нашу онкологическую клинику обращаются пациенты на всех стадиях заболевания, в том числе и поздних. Мы убеждены, что паллиативное лечение не ограничивается только назначением схемы химиотерапии, оно гораздо шире и сочетает в себе общение с пациентом и его родственниками, уход, сочетание профессиональных и таких личных качеств, как забота и неравнодушие.
Для прохождения паллиативной химиотерапии позвоните по телефонам клиники: +7 (812) 952-83-73, +7 (812) 318-59-90.
Паллиативная помощь
Если исцеление от болезни на определенных стадиях невозможно, на первый план выходит паллиативная помощь, цель которой — уменьшить боль, облегчить состояние пациента, продлить его жизнь, оказать социальную и психологическую поддержку самому больному и его близким.
Чаще всего требуется паллиативная помощь при раке, инсультах, деменции, черепно-мозговых травмах, ДЦП, ограничении в движении или обездвиженности, ВИЧ, хронических заболеваниях в стадии, когда орган перестает функционировать и др.
Поддержка в формате паллиатива может оказываться в домашних условиях, амбулаторно или стационарно. Если в первом и втором случаях основная нагрузка по уходу за больным приходится на родственников и близких, то в стационаре все нужные медицинские и гигиенические процедуры осуществляются специалистами по мере необходимости круглосуточно, а также есть сотрудники, оказывающие психологическую поддержку.
Главные принципы
Европейская ассоциация паллиативной помощи подготовила специальный документ — «Белую книгу», где перечислены следующие постулаты:
Кандидат медицинских наук
Опыт работы: Более 19 лет
Там же выделяется понятие «поддерживающая помощь», относящееся к мероприятиям при онкологических заболеваниях. Хотя граница значений размыта, в этом случае речь идет о лечении, когда есть шансы на выздоровление. В России эту сферу регламентирует ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказы Минздрава, в процессе обсуждения находится отдельный Федеральный закон.
Оказание паллиативной медицинской помощи при онкологии
Для онкобольных на первый план выходит медицина как способ сократить влияние болезни на самочувствие. Даже если невозможно избавиться от злокачественного образования, уменьшение размеров опухоли и метастазов благотворно влияет на самочувствие больного — новообразование перестает давить на соседние ткани и органы, пережимать кровеносные сосуды и нервные волокна. Поэтому в отделениях паллиативной помощи, в зависимости от разновидности и стадии заболевания, его локации, метастазирования, анамнеза и других факторов, для облегчения состояния больных используют хирургические методы, иммунную, химио- и лучевую терапию — практически весь спектр методов, которые применяются при лечении.
Если онкология перешла в термальную стадию, оптимальную всестороннюю поддержку предоставляют онкологические хосписы, однако в Москве их всего несколько десятков, что очень мало с учетом потребностей столицы. Зачастую вместо отдельного медицинского учреждения организуют соответствующее отделение в онкодиспансере или больнице.
Отправьте документы на почту cc@nacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.
Паллиативная помощь в Москве
Медицинская клиника НАКФФ проводит весь комплекс процедур по диагностике, лечению, профилактике онкозаболеваний, а московский центр паллиативной помощи клиники дает возможность продлить жизнь пациентов и улучшить ее качество, избавиться или снизить выраженность симптомов у больных с раком на поздних стадиях. Задать вопросы и записаться на консультацию можно круглосуточно по телефону +7 (495) 259-44-44
Последние новости
Последние статьи
Рейтинг: 4.4/5 Голосов: 295