Что такое пальпация щитовидной железы
Что такое пальпация щитовидной железы
Щитовидная железа — боковые ее доли и перешеек — хорошо доступна пальпаторпому исследованию, но чтобы получить возможно более полное представление о состоянии железы, необходимо пользоваться специальными приемами пальпации.
Обычно пальпация перешейка производится над рукояткой грудины, а боковых долей — в области щитовидного хряща, спереди от грудинно-ключично-сосковой мышцы. Но если такая пальпация дает некоторое представление о состоянии перешейка, то основная часть боковых долей остается недоступной исследованию. Чтобы произвести осмотр боковых долей, необходимо 4 пальца (II—V) руки, сложенные крючком, глубоко завести за край соответствующей грудинно-ключично-сосковой мышцы, продвинув их за задне-латеральный отдел боковых долей; I палец располагается на переднем крае боковых долей. Таким образом представляется возможным произвести детальное прощупывание железы, определить наличие небольших увеличений и отчетливо контурировать даже небольшие узлы. При помощи глотательных движений вызывается смещение железы вверх, и ее скольжение во время глотания по поверхности пальцев значительно уточняет пальпаторное исследование.
При заведении пальцев за верхний край грудины и при смещении железы во время глотания вверх удастся иногда определить зоб, расположенный за верхним отделом рукоятки грудины, недоступный пальпации без этого приема.
При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размеры, поверхность, характер увеличения (диффузное, нодозное, диффузно-нодозное), консистенцию различных отделов, смещаемость при глотании, вибрацию, соответствующую сосудистым шумам, пульсацию.
К просмотру рекомендуем видео техники пальпации щитовидной железы
Измерение щитовидной железы
Измерение железы имеет большое значение для решения вопросов о динамике ее размеров. Наиболее целесообразно производить измерение поперечного размера железы, окружности шеи и отдельных узлов, расположение которых доступно для пальпации.
При измерении поперечного размера измерительная лента располагается над железой и ее концы заводятся за края грудинно-ключично-сосковых мышц и далее продвигаются за наружно-задний край железы.
При измерении окружности шеи один конец измерительной ленты фиксируется на остистом отростке VII шейного позвонка и лента проходит над наиболее выступающей частью перешейка. Диаметр узлов целесообразнее измерять при помощи измерительного циркуля, но вместо острых стержней в него надо вдеть стержни с закругленными концами. Повторные измерения дают возможность составить строго объективное представление о динамике размеров железы и отдельных узлов.
При обследовании населения в районах зобной эндемии для оценки размеров зоба применяется разделение на 5 степеней.
Что такое пальпация щитовидной железы
Ощупывание щитовидной железы проводится после осмотра, иногда оба метода используются одновременно.
Существует много приемов пальпаторного исследования щитовидной железы, ее можно ощупывать одной или двумя руками одновременно, в положении врача перед пациентом и позади его. Выбор приема исследования зависит от строения шеи, характера изменений в железе, но больше — от привычки и опыта врача.
Пальпация щитовидной железы проводится поэтапно — сначала поверхностная, затем глубокая (специальная).
Пальпация щитовидной железы в положении врача перед пациентом.
Исследование проводится в положении пациента стоя в покое и во время глотания (пациента просят: «Проглотите, пожалуйста, слюну»), когда щитовидная железа, поднимаясь вместе с гортанью, скользит под пальцами врача, что позволяет оценить ее качества.
Вначале проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация. Левая рука врача укладывается сзади на шею пациента с целью фиксации тела и головы. Это необходимо, так как во время исследования многие из них испытывают неприятные ощущения от манипуляций на шее и подсознательно отстраняются от врача назад.
Правая рука врача укладывается на область щитовидной железы — от средины щитовидного хряща вниз, и скользящим движе нием ощупывает переднюю поверхность шеи до яремной вырезки. Если шея пациента длинная, то пальцы устанавливаются вертикально, конечными фалангами вверх. При короткой шее, высоком стоянии грудной клетки пальцы можно расположить горизонтально.
Поверхностное ощупывание позволяет определить:
• температуру кожи над железой;
• ориентировочную величину железы, ее долей;
• характер поверхности железы;
• плотность органа:
• наличие крупных узлов;
• наличие сосудистой пульсации и дрожания;
• болезненность железы.
У здорового человека при поверхностной пальпации области расположения щитовидной железы температура кожи не отличается от температуры кожи других участков тела, щитовидная железа не пальпируется, пульсация над железой, дрожание не определяются, болезненности нет.
Местное повышение температуры кожи отмечается при остром воспалительном процессе щитовидной железы — тиреоидите, абсцессе, туберкулезе. Увеличение железы выявляется лишь при ее больших размерах, иногда прощупывается только одна доля или перешеек, легко определяются и крупные узлы, расположенные ближе к поверхности железы (узловой зоб, опухоль, киста).
Поверхностная пальпация выявляет лишь значительную (деревянистую) плотность увеличенной железы, что характерно для опухоли железы некоторых форм хронического тиреоидита. Сосудистая пульсация и дрожание («кошачье мурлыканье») определяются при выраженном диффузном токсическом зобе. Болезненность железы бывает при ее воспалительном поражении — остром тиреоидите, абсцессе, туберкулезе, травме, кровоизлиянии. Более полную информацию дает специальная (глубокая) пальпация щитовидной железы.
Пальпация щитовидной железы
Пальпация (palpatio лат. ощупывание [пальцами]) щитовидной железы ― способ ручной диагностики размеров щитовидной железы, консистенции её ткани, выявления узлов, с оценкой их состояния, основанный на осязательном чувстве врача. Пальпация относится к физикальным (безаппаратным) способам диагностики. Для проведения пальпации важно соблюдать определённую последовательность действий (то есть правила) и владеть техникой этого исследования.
В современной эндокринологической практике пальпация применяется реже, чем в период, предшествовавший широкому внедрению ультразвуковой диагностики. УЗИ большей частью заменило и вытеснило ручной способ исследования железы. Безусловно, пальпация значительно уступает УЗИ в оценке расположения, размеров (объёма) и внутреннего строения щитовидной железы. Тем не менее, пальпация всё ещё не исключена из спектра эндокринологического обследования. Преимущества пальпации заключаются в:
• предварительной диагностике щитовидной железы в тех условиях, когда отсутствует возможность проведения УЗИ, в том числе при массовых обследованиях;
• оценке консистенции ткани щитовидной железы, её смещаемости, определении болезненности и иной чувствительности (в этом пальпация превосходит все прочие способы диагностики). Эти особенности важны не всегда, но помогают диагностике при остром тиреоидите, некоторых вариантах узлового зоба и тиреоидите Риделя.
Самостоятельная пальпация
Каждый пациент может самостоятельно пропальпировать (прощупать/ ощупать) свою щитовидную железу и предварительно оценить её состояние. Такую диагностику важно проводить внимательно и в спокойной обстановке.
Если это пальпируете щитовидную железу в первый раз, то полезно воспользоваться зеркалом. Станьте перед зеркалом. Посмотрите на свою шею. В верху шеи (по центру), почти сразу под нижней челюстью, расположен щитовидный хрящ. Этот хрящ сильно выделяется у мужчин (обычно его называют «кадык») и меньше заметен у женщин. Если вы найдёте этот хрящ, то будет просто определить щитовидную железу, расположенную непосредственно под ним.
Воспользуйтесь простым приёмом. Приложите руку к своей шее спереди и сделайте глотательное движение. Вы почувствуете как под рукой плотное образование ускользает вверх к горлу, а затем возвращается на своё место. Этот движущийся участок и есть щитовидный хрящ (кадык).
Почти непосредственно под этим хрящом находится мягкий перешеек щитовидной железы. С двух сторон от этого хряща, к его нижним участкам, прикрепляются две щитовидные доли. Они ощущаются как мягкие, податливые язычки, вытянутые сверху вниз с боков от трахеи, на которую опираются.
Размер долей у взрослых людей сравнительно мал. В длину размер доли варьирует от 3,5 см до 6-7 см. Эксперты ВОЗ предлагают сравнивать долю железы с крайней фалангой большого (первого) пальца руки. Верхняя граница каждой доли обычно хорошо определяется: палец как бы соскальзывает с мягкой доли щитовидной железы на плотную трахею. Нижняя граница доли, определяется менее чётко, так как часто закрывается крупной мышцей шеи (кивательной или грудиноключичнососцевидной).
Не все люди обладают достаточной чувствительностью пальцев. Но если вы что-либо обнаружили (уплотнение, размягчение, болезненность, твердую консистенцию, увеличение, заметную разницу величины одной из долей…), то следует записаться на процедуру ультразвуковой диагностики щитовидной железы.
Признаки (симптомы) при пальпации
Избыточная твёрдость ткани может быть связана с уплотнением соединительной ткани при «аутоиммунном тиреоидите», злокачественности и рубцах (рубцовая стадия узлов).
Локальная мягкость ткани щитовидной железы может вызвана достаточным скоплением жидкости внутри узла (киста), случаться при остром гнойном тиреоидите. В любом случае, не следует беспокоиться, запланировать и, не откладывая на длительный период, провести УЗИ щитовидной железы.
Увеличение щитовидной железы (доля больше вашей крайней фаланги первого пальца руки) указывает на зоб. При перенапряжении ткани железы может ощущаться пульсация. Узлы с размерами менее 10 мм редко ощущаются при пальпации, но от 10 мм и более могут выявляться при ощупывании. Впрочем, определение узлов пальпацией часто не достоверно. Все эти случаи также служат показанием для обращения к эндокринологу, проведения УЗИ и специализированного анализа крови.
Врачебная пальпация щитовидной железы
Для современных эндокринологов пальпация служит не обязательным, а дополнительным способом исследования щитовидной железы. Если врач вместо пальпации обследовал вашу щитовидную железу с помощью ультразвука, то диагностика проведена достаточно (вопрос лишь в том, насколько полноценно проведено УЗИ).
Врач пальпирует щитовидную железу, находясь спереди или сзади от пациента. Поэтому не удивляйтесь, если эндокринолог при ощупывании железы будет стоять сзади от вас. Диагностика может проводиться одной или двумя руками. При двуручной пальпации специалист одной рукой поочередно смещает доли, а другой пальпирует, оценивая величину, строение и плотность. Исследование одной рукой осуществляется тремя пальцами: с одной стороны первым (большим), а с другой указательным (вторым) и средним (третьим).
В результате пальпации врач не может определить диагноз! Если вы услышали от специалиста диагностический вывод, то не спешите беспокоиться и соглашаться на рекомендованный им приём любых медикаментов и тем более операцию. Обязательно оцените щитовидный гормональный обмен с помощью анализа крови, строение и напряжение железы с помощью УЗИ, а избыток нервной стимуляции железы с помощью термографии. Это три обязательных способа диагностики, составляющих базовую опору в определении диагноза, и представляющих около 80-90% достоверности диагноза. Дополняет эти аппаратно-лабораторные способы расспрос пациента, с уточнением ключевых обстоятельств развития болезни и её проявления через симптомы. Только сочетание указанных способов ведёт к полноценному диагнозу и выбору лечения.
Пальпаторная оценка зоба
В 2001 году Всемирная организация Здравоохранения (ВОЗ) определила сокращённую классификацию зоба (увеличения) щитовидной железы, основанную на пальпации и осмотре шеи. В эту классификацию вошло всего три степени, вместо пяти степеней, применявшихся раньше.
Классификация зоба щитовидной железы по ВОЗ (2001):
0 степень Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают величину крайней фаланги большого пальца руки исследуемого.
1 степень Размеры щитовидной железы больше крайней фаланги большого пальца руки исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.
2 степень Зоб пальпируется и виден.
Эта физикальная (неаппаратная) классификация должна применяться только на основании ощупывания и зрительной оценки. Она неточна и поэтому не может основываться на результатах УЗИ. Чёткие размеры ультразвуковой диагностики не совместимы с приблизительностью пальпации и осмотра. Значение классификации зоба по ВОЗ сводится лишь к простому выводу: «есть зоб» или «нет зоба».
Для точной диагностики зоба применяется «Классификация зоба щитовидной железы» Клиники доктора А.В. Ушакова (2010). Она позволяет по данным УЗИ точно определить степень зоба (в мл) и оценивать величину компенсаторных возможностей щитовидной железы. Других точных классификаций зоба не существует, так как прочие классификации основаны на пальпационной классификации ВОЗ.
Щитовидная железа
Щитовидная железа выделяет два важных гормона – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти гормоны регулируют процессы обмена жиров, белков и углеводов, функцию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, психическую и половую деятельность. Уровень гормонов щитовидной железы регулируется в основном тиреотропным гормоном (ТТГ), который выделяется в головном мозге (в гипофизе)
Заболевания щитовидной железы сегодня лидируют среди всех болезней эндокринных органов.
К самым распространённым заболеваниям щитовидной железы относятся хронический аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб, токсический зоб и рак щитовидной железы.
Все заболевания щитовидной железы, как правило, протекают с повышением или с понижением продукции тиреоидных гормонов.
Повышение уровня тиреоидных гормонов называется гипертиреоз. Клинические проявления этого повышения называются тиреотоксикоз.
Снижение продукции тиреоидных гормонов называется гипотиреоз.
Все узловые изменения, которые выявляются в щитовидной железе при её осмотре, пальпации или при выполнении УЗИ щитовидной железы, являются проявлением следующих заболеваний: узловой коллоидный пролиферирующий зоб, хронический аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб или опухоли (аденома или рак) щитовидной железы.
1. Раздражительность, нервозность, тревожность.
2. Дрожь в руках (тремор)
3. Снижение веса на фоне хорошего аппетита
5. Повышенное артериальное давление
6. Изменение ритма сердца (учащённое сердцебиение или замедление пульса)
7. Увеличение и выпячивание глаз, ощущение песка в глазах, слезотечение.
8. «Комок в горле», затруднения глотания
9. Изменение и осиплость голоса.
10. Увеличение лимфоузлов шеи.
1. Периодически осматривать свою шею на предмет увеличения в нижней части.
2. Изредка ощупывать переднюю поверхность шеи на предмет плотных пальпируемых образований
3. Регулярно проходить диспансеризацию. На осмотре у врача попросить его ощупать (пропальпировать) вашу щитовидную железу.
4. Употреблять в пищу йодированную соль, которая продаётся в обычных магазинах, в обычных количествах.
5. Особое внимание необходимо в случаях, если у ваших родственников когда-либо выявлялись серьезные заболевания щитовидной железы или рак.
1. Пальпация железы.
2. УЗИ щитовидной железы. При этом методе исследования можно выявить большинство заболеваний щитовидной железы.
1. Необходимо обратиться к эндокринологу.
2. Врач изучит ваши медицинские данные и уже будет заниматься дальнейшим обследованием. Для уточнения диагноза нередко необходимо сдать кровь на антитела к ткани железы (АТ-ТГ, АТ-ТПО, кальцитонин).
3. При выявлении узлов в щитовидной железе часто необходимо выполнить тонкоигольную аспирационную биопсию узла (пункцию) и дальнейшим цитологическим исследованием клеточного состава.
1. Необходимость пункции узлов щитовидной железы.
2. Показания к операции:
Некоторые формы узлового зоба с косметическим дефектом или сдавлением органов шеи
Диффузный токсический зоб или токсическая аденома
Рак щитовидной железы или узлы, подозрительные на рак
Пальпация щитовидной железы. Анатомия щитовидной железы. Лекция для врачей
1 вариант объяснения «Пальпация щитовидной железы».
2 вариант объяснения «Пальпация щитовидной железы».
3 вариант объяснения «Пальпация щитовидной железы».
4 вариант объяснения «Пальпация щитовидной железы».
5 вариант объяснения «Пальпация щитовидной железы».
6 вариант объяснения «Пальпация щитовидной железы».
Анатомия щитовидной железы
Доли имеют расширенное основание (basis lobus dexter et basis lobus sinister), и заостренную верхушку (apex lobus dexter et apex lobus sinister).
Поверхности щитовидной железы:
1. Наружная (передне-латеральная) поверхность, facies externa (anterolateralis).
2. Внутренняя (задне-медиальная) поверхность, facies interna (posterolateralis).
2. Задняя поверхность, facies posterior.
Гормоны щитовидной железы
Нарушения функции щитовидной железы
Эмбриогенез щитовидной железы:
VI. Кровоснабжение:
VIL. Иннервация щитовидной железы: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое сплетение щитовидной железы,plexus thyroideus:
б) симпатическая иннервация обеспечивается от ganglion cervicale médius и, в меньшей степени, oiganglia cervicalia superius et inferius truncus sympathicus, преимущественно по ходу артерий, васкуляризирующих железу.
VIII. Лимфоотток: лимфа оттекает преимущественно в nodi lymphatici trachéales, cervicales anteriores et profundi, médiastinales anteriores.