Что такое пальпация животных
Пальпация
Статьи
Ветеринарный врач на этапе первичной диагностики проводит пальпацию животному для базовой оценки состояния здоровья животного, ощупывая с давлением пальцами и ладонью различные участки тела животного. Так как животное не может выразить свои жалобы, этот способ диагностики является особенно важным в ветеринарии. Сам же метод является очень древним. Еще Гиппократ описывал его в своих трудах как способ изучения характеристик пульса. А в качестве метода по изучению свойств внутренних органов метод получил распространение в Европе во второй половине 19 века.
Пальпация поможет выявить следующую информацию:
Виды пальпации
Пальпация делится на 2 типа:
Поверхностная изучает покровы животного. Выполняется скользящими движениями.
Глубокая же призвана изучить состояние внутренних органов (например при пальпации брюшной полости).
Глубокая пальпация подразделяется на 3 типа:
Проникающая производится сильным надавливанием пальцами, для локализации болезненного участка. Бимануальная предполагает использование 2-х рук для определения консистенции, формы изучаемого объекта, а также его подвижность. Толчкообразная пальпация используется для определения чувствительности внутренних органов и их размера, и при изучении брюшной полости на предмет наличия жидкостей и новообразований.
Дополнительно применяется внутренняя пальпация, то есть через прямую кишку. Такой способ применим, в основном, для изучения крупных животных.
Пальпация – очень важный метод первичной диагностики, не требующий ни специальных инструментов, ни затрат.
Что такое пальпация животных
Пальпация (прощупывание)
2. глубокая (скользящая, проникающая, бимануальная, баллотирующая, внутренняя),
4. мануальная.
Поверхностная пальпация может осуществляться путем собирания кожной складки и пропускания её между пальцами.
Проникающая пальпация- осуществляется путем равномерного, последовательного давления на область брюшной полости.
При выдохе рука проникает глубже до необходимого уровня, для исследования внутренних органов брюшной полости.
Второй выдох. и т. д.
Бимануальная пальпация осуществляется двумя руками.
Другая рука, приложенная с противоположной стороны, воспринимает ощущения плеска жидкости или движения плода.
Внутренняя пальпация — осуществляется через естественные отверстия глубоко введенной рукой исследователя: исследуют органы малого таза и брюшной полости у крупных животных.
Общие методы клинического исследования животных
К общим методам исследования животных относятся:
Осмотр лучше проводить при естественном освещении. Он может быть групповым и индивидуальным. При индивидуальном сначала проводится общий, затем местный визуальный и инструментальный, наружный и внутренний осмотр.
Общий осмотр дает представление о габитусе. Определяют телосложение, упитанность, положение тела в пространстве, состояние кожи и шерстного покрова; выделяют повреждения, возбуждение, угнетение и т. д.
Местный осмотр — осмотр области болезненного процесса.
Пальпация основана на чувствах осязания и стереометрии. Ее применяют с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними (величина, форма, консистенция, температура, чувствительность и др.), количества и качества пульса. Различают несколько приемов пальпации:
Рукой, введенной в ротовую полость, можно ощупать язык, зубы, глотку, гортань, десны и щеки.
Перкуссия — выстукивание. По характеру получаемого звука она позволяет судить о границах и физических свойствах органов и тканей под перкутируемой поверхностью. Человек воспринимает звуки с частотой от 16 до 20 000 колебаний в секунду (Гц). Получаемые при перкуссии звуки дифференцируют по силе (громкости), продолжительности, высоте и оттенку (тембру).
По силе различают громкий (ясный) и тихий (тупой) звуки. Сила перкуторного звука зависит от амплитуды звуковых колебаний и силы удара. Амплитуда колебаний обратно пропорциональна плотности перкутируемого тела. Плотные органы (печень, селезенка, сердце, мышцы), скопления выпота в серозных полостях дают звук с малой амплитудой — тихий (тупой). Громкий звук может быть получен при перкуссии органов и полостей, содержащих воздух, — легких, рубца. При пневмонии ткань легкого становится менее воздушной, вследствие чего громкий звук сменяется па более тихий — притупленный или тупой.
Продолжительность перкуссионного звука зависит от плотности и напряжения ткани. Чем больше величина амплитуды, тем продолжительнее звук. Если при перкуссии легкого возникает громкий звук с большой амплитудой, то и продолжительность его будет значительной. Если проводить перкуссию над плотным органом, то звук будет тихим, с меньшей амплитудой и продолжительность его будет меньше. При уплотнении легкого (туберкулез, бронхопневмония) перкуссионный звук в этом месте в силу меньшей воздушности легочной ткани будет притупленным или тупым и коротким. Чем чаще колебания, тем выше звук. При перкуссии легких в норме звук низкий (110—130 Гц), над кавернами и эмфизематозными участками он ниже, а над уплотненными выше.
По тембру различают:
При перкуссии легких звук громкий, продолжительный, низкий. Он получил название ясного легочного звука. При перкуссии области сердца, не покрытой легкими, печени, мышц перкуссионный звук тихий, короткий и высокий, его называют тупым.
Инструментальную перкуссию осуществляют с помощью перкуссионного молоточка и плессиметра. Резиновая подушечка в молоточке должна быть средней упругости и плотно лежать в головке. Подушечка из твердой резины обусловливает появление почти металлического, а из мягкой — тихого (шлепающего) звука. Плессиметры изготавливают из металла, кости, дерева, пластмассы.
Плессиметр, удерживаемый пальцами левой руки, прижимают к исследуемой части тела и по нему наносят удары перкуссионным молоточком, который держат большим и указательным пальцами правой руки так, чтобы рукоятка могла быть слегка подвижна, а удары наносились за счет движения кисти. Удары должны быть короткими, отрывистыми, совершать их нужно перпендикулярно поверхности плессиметра, при этом ухо исследующего должно находиться на одном уровне с плессиметром.
По технике выполнения различают перкуссию стаккато и легато.
Перкуссия стаккато характеризуется отрывистыми, короткими, но сильными ударами молоточка. Этот вид перкуссии используют для выявления патологических изменений в органах.
Перкуссию легато проводят с задержкой перкуссионного молоточка на плессиметре. Ее применяют для топографических исследований (на пороге слухового восприятия).
При нанесении сильного удара в сферу вовлекается участок ткани глубиной до 7 см, а по поверхности радиусом 4—6 см. При слабой перкуссии перкуссионная сфера уменьшается и распространяется на глубину до 4 см и по поверхности на 2—3 см. В связи с этим различают глубокую (сильную) и поверхностную (слабую) перкуссию.
Различают топографическую и сравнительную (качественную) перкуссию. Топографической перкуссией можно определить границы и проекции внутренних органов на поверхность тела. Сравнительную перкуссию проводят на симметричных участках, например на грудной клетке сравнивают полученный звук на симметричном участке, что позволяет установить изменения в органах и тканях.
Аускультация — выслушивание звуков, образующихся в функционирующих органах (сердце, легкие, кишечник), а также в полостях (грудная, брюшная), суставах. Различают звуки по силе (громкости), продолжительности и высоте.
Аускультация делится на непосредственную и посредственную (инструментальную). При непосредственной аускультации к телу животного плотно прикладывают ухо. Выслушиваемую часть тела предварительно покрывают простыней. При посредственной аускультации легче устраняются побочные шумы (трение шерсти) и искажения, возникающие в звукопроводящей системе фонендоскопов и стетоскопов. Не проводят с использованием стетоскопов и фонендоскопов. Она позволяет извлекать звуки из ограниченных участков, например, при исследовании клапанов сердца.
Применение гибких стетоскопов и фонендоскопов дает возможность обследовать животное в любом положении. Стетоскоп может быть твердый и гибкий. Твердый стетоскоп представляет собой упругую трубку с воронкообразными расширениями по концам: более узкое расширение для установки на кожу животного, более широкое — для прикладывания к уху. Акустические свойства кожи меняются от давления: при увеличении давления воронки лучше проводятся звуки высокой частоты, при сильном давлении тормозятся колебания тканей. При выслушивании стетоскопом нужно его не сильно прижать к коже, иначе произойдет ослабление вибрации ткани.
Гибкий стетоскоп состоит из трубки с раструбом, приставляемым к выслушиваемой части тела, и резиновых трубок, соединяющих его при помощи ушных олив с ушами исследователя. Этот стетоскоп удобен при исследовании, однако меняет свойства звуков, так как трубки лучше проводят низкий звук, нежели высокие, и пропускают посторонние шумы, которые меняют характер звуков.
Фонендоскоп — инструмент, усиливающий звук за счет мембраны и резонирующей камеры. Фонендоскопом с пелотом можно уловить звуки, зарождающиеся на небольшой площади.
Широкое распространение получил стетофонендоскоп, сочетающий гибкий стетоскоп и фонендоскоп. Фонендоскоп в большей степени, чем гибкий стетоскоп, искажает звук.
Аускультацию проводить лучше в закрытом помещении и при тишине.
Термометрия обязательна при исследовании больного животного. При некоторых внутренних болезнях повышение или понижение температуры тела отмечают еще до появления других признаков. Показатели термометрии позволяют следить за ходом болезни и результатами лечения, а при многих инфекционных болезнях поголовную термометрию используют как метод раннего выявления заболевших животных.
Специальные и дополнительные методы клинического исследования. Для проведения исследования требуется сложная аппаратура (эндоскопы, ультразвуковые эхографы, термографы, компьютерные томографы, электронные микроскопы и т. д.). Их относят к дополнительным, специальным исследованиям, поскольку проводят после обследования общими методами (электрокардиография, баллистокардиография, ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование и т. д.) по специальным показаниям.
Первичный физикальный осмотр
Первичный (физикальный) осмотр кошек и собак состоит из нескольких обязательных шагов. Порядок их выполнения может различаться.
Весь ход и все результаты обследования должны быть записаны в медицинской карте животного. Привычной записи «Здоров» или «Патологии не выявлено» недостаточно. Подробное описание первичного осмотра позволит гарантировать, что любые нарушения будут выявлены в процессе обследования.
Первичный осмотр состоит из визуального изучения и физического исследования (пальпации). Врач использует все свои чувства – зрение, слух, обоняние, осязание – на протяжении всего обследовании.
Визуальный осмотр
Первичный осмотр начинается в тот момент, когда ветеринарный врач входит в смотровой кабинет. Первичный осмотр включает оценку здоровья животного, положение тела, походку и поведение. Желательно, чтобы во время осмотра животное было вне и без поводка, это обеспечивает большую свободу движения и позволит животному оставаться спокойным.
В первую очередь оценивается поведение животного. Здоровые щенки и котята обычно любознательны и активны. Пассивность, безразличие животного может свидетельствовать о его болезни. Такое серьезное заболевание, как портосистемный шунт, часто сопровождается вялостью животного, отставанием в росте. Слепота питомца может быть незаметна дома, в привычной ему обстановке, но в незнакомом помещении котенок или щенок будет натыкаться на мебель или стены.
При осмотре ветеринар обращает внимание на дыхание животного. Плавное, глубокое, ритмичное дыхание свойственно здоровому животному. Сипы, хрипы, затрудненное дыхание, поверхностное (неглубокое) дыхание или одышка могут указывать на то или иное заболевание.
Ветеринарный врач оценит размер тела, общие пропорции и позу животного. Определенные характеристики позы питомца могут свидетельствовать о испытываемой им боли. Особенности роста и развития позволят оценить вероятность наличия генетических аномалий или особенностей развития животного.
Внимательный осмотр позволить ветеринару оценить общее состояние организма животного и объем мышечной массы. Избыточная или недостаточная масса тела могут свидетельствовать о заболевании, неправильной диете или недостаточности физических нагрузок.
Для лучшей оценки походки животного, ветеринар может попросить хозяина собаки пройти с ней перед врачом. Это позволят выявить хромоту и локализовать ее. Походку кошки оценить бывает сложнее.
После проведения определенных элементов первичного осмотра, пациент может быть взвешен. Взвешивание обычно не производится в начале осмотра, чтобы все внешние проявления возможного заболевания, такие как дыхание, не изменились в результате стресса от контакта животного с врачом.
Пальпация животного должна охватить его целиком, от кончика носа до кончика хвоста. Некоторые кошки негативно относятся к подробному обследованию, что значительно затрудняет пальпацию. Однако, для всех кошек действует общее правило: ветеринар стремится как можно меньше держать кошек на руках.
Осмотр головы и шеи
Сначала ветеринарный врач оценит форму и симметрию черепа. Будет осмотрен каждый глаз, его положение, реакция зрачка на свет. При необходимости могут применяться фармакологические препараты для расширения зрачка.
Затем осматриваются уши. Ухо животного должно чутко реагировать на негромкий звук и легкое прикосновение. Уши осматриваются снаружи и внутри, затем используется отоскоп для изучения слухового прохода.
Форма и симметрия носа внимательно оценивается врачом. Изучается цвет слизистых оболочек, наличие повреждений или выделений. Осматриваются ноздри.
Для осмотра ротовой полости необходимо открыть рот животному. Сопротивление осмотру может свидетельствовать о болезненности и указывать на заболевание. Врач изучит цвет и состояние слизистых оболочек, проверит состояние десен и неба. Оценит состояние зубов, прикус, наличие зубного камня.
Ветеринар пропальпирует лимфатические узлы, проверит состояние трахеи вплоть до грудной клетки. Оценка подвижности шеи путем осторожного и поворотов позволит выявить очаги боли (если такие есть) или затрудненность движений.
Оценка состояния кожного покрова
Ветеринар оценит состояние кожи и шерсти. Проверит животное на наличие блох (с помощью специальной расчески) и других эктопаразитов. Во время осмотра будут диагностированы заболевания кожи (если они есть). В межлопаточной области кожу проверяют на уровень гидратации для исключения обезвоживания. Также ветеринар проверит все молочные железы.
Осмотр грудных конечностей
Осмотр грудных конечностей начинает от лопаток. Ветеринарный врач пальпирует мышцы, суставы, трубчатые кости для диагностики их состояния и для выявления отеков, болезненных участков, участков с повышенной температурой.
Внимательного осмотра требуют когти животного, необходимо оценить их длину, симметричность, цвет, наличие повреждений или признаков заболевания.
Затем ветеринар проверяет подвижность конечности, пальпирует крупные лимфатические узлы.
Осмотр грудной клетки
Ветеринарный врач осмотрит и пропальпирует грудную клетку чтобы проверить целостность ребер. Для оценки симметричности грудной клетки, пальпация производится одновременно с двух сторон. Затем оценивается состояние позвоночника, производится аускультация сердца и легких. Это позволит выявить такие симптомы, как шумы в сердце, нарушение ритма и частоты сердечных сокращений, нарушение продолжительности вдоха и\или выдоха, хрипы в легких.
Осмотр брюшной полости
Легкими уверенными прикосновениями производится пальпация живота в направлении от головы к хвосту. Необходим тщательный осмотр спины животного, поскольку любая болезненность в брюшной области может свидетельствовать о боли в спине.
Осмотр тазовых конечностей и хвоста
Так же как и грудные конечности, тазовые тщательно осматриваются ветеринарным врачом на предмет отеков, болезненных участков или областей с повышенной температурой. Проверяется подвижность и безболезненность суставов.
Хвост осматривается сходным образом, оценивается его подвижность, безболезненность, состояние кожи и шерсти.
Осмотр мочеполовых органов и промежности
Мочеполовые органы и промежность осматриваются на предмет отеков, покраснений. У самцов осматривается мошонка с пальпацией яичек и пениса, определяется наличие или отсутствие крипторхизма. У самок оценивается состояние вульвы.
Кожа промежности и ануса осматривается на предмет опухолей или свищей. Диагностируется сохранность безусловных рефлексов.
Осмотр прямой кишки
Ветеринар измерит ректальную температуру животного. Нормальная ректальная температура у собак равна 37,8 – 39,1 °С, у кошек 38 – 39,1 °С.
Затем производится пальпация и ректальный осмотр прямой кишки, влагалища (у самок). Диагностируется состояние анальных желез. Исследуется кал животного.
Основы пальпации животных – поверхностные лимфоузлы, брюхо, кожа
Пальпацию туловища начинают с передней части. При обследовании туловища посредством ощупывания определяется упитанность. Посредством оттягивания вверх кожной складки проверяется тургор кожи. Если складка сразу же не разглаживается, то это является признаком обезвоживания, что требует установить причины потери жидкости или уменьшения поступления жидкости; причиной этого могут являться почечная недостаточность, сильные поносы, продолжающаяся рвота, заболевания печени или полигурия.
Прощупывается кожа и подкожный слой (например, опухоли), подлежащие структуры грудной и брюшной полостей, а также мышцы и молочные железы. При обследовании кожи вначале определяется состояние волосяного покрова, является ли он достаточно густым и блестящим, или тусклым, ломким, редким или с проплешинами. Нарушения могут быть следствием хронического общего заболевания или симптомом гормонального нарушения или иметь локальное происхождение. Далее проверяется внешний вид и запах кожи (себорея), она пальпируется (для обнаружения утолщений, атрофии). Если обнаруживаются отклонения от нормального состояния, то необходимо специальное дерматологическое обследование.
Также при пальпации кожи мы оцениваем поверхностные лимфоузлы: нижнечелюстные и ретрофарингеальные, плечевые, лимфатические узлы коленной впадины и паховой области. Увеличения регионарных лимфатических узлов могут свидетельствовать о наличии воспалений или опухолей, а также лейкоза. При пальпации лимфоузлов следует также оценивать их подвижность и консистенцию.
Аналогичным образом проверяются и выходы грудной клетки при дыхании на симметрию, соотношение между продолжительностью вдоха и выдоха и костально-абдоминальное распределение дыхания.
При пальпации брюшной полости прощупывается ее объем, состояние, напряженность брюшной стенки, и таким образом можно получить информацию об аномальном содержимом, таком как тяжелая, булькающая жидкость с горизонтальным верхним ограничением при асците или гемоперитонеуме, либо о наличии газов в желудке или кишечнике вследствие тяжелой темпании. Пальпаторно можно также установить увеличение печени, когда ее каудальный край отчетливо выступает за мечевидный отросток грудины или сгиб ребра в каудальном направлении. У собак с глубокой грудью пальпация передней части брюшной полости облегчается, когда их приподнимают в передней части туловища. Изменения величины, формы и консистенции почек и селезенки прощупываются при напряженной брюшной стенке, точно так же, как и инородные тела большой величины в кишечнике. В этом случае при пальпации следует соблюдать осторожность с тем, чтобы не вызвать перфорацию в результате грубого давления в случае, если инородное тело имеет острые края. Большой, наполненный мочевой пузырь, к примеру, при скоплении мочи вследствие закупорки конкрементом, хорошо прощупывается. Большие камни в мочевом пузыре можно прощупать при пустом мочевом пузыре. Наполненная матка при пиометре прощупывается как мягкое, иногда как туго наполненное образование.
Начиная с седьмой недели беременность у собак легко диагностируют пальпаторно: ощущается не только плод в увеличенной матке, но и его движения.
Пальпация брюшной полости затрудняется или делается невозможной из-за сильного напряжения брюшной стенки вследствии страха (необходимо седативное средство) или сильных болей в животе, как например, гиперальгезии при параличе у такс, панкреатите или травмах. При перитоните сильное напряжение брюшной стенки у собак наблюдается, как правило, только в начальной стадии и в большинстве случаев затем проходит.
Основы осмотра животного
Систематическое общее обследование должно проводиться в каждомслучае, даже тогда, когда выявление при первичном осмотре ведущего симптома может склонить к тому, чтобы сразу же сконцентрироваться на затронутой системе органов. Невнимание к сопутствующим заболеваниям, например, сердечной или почечной недостаточности при очевидной травме, может закончиться для пациента летальным исходом. Целесообразно проводить обследование по определенной схеме:
1. Температура, дыхание, пульс, вес. Вначале ректально измеряется температура тела животного. Во время измерения температуры на внутренней стороне бедра на A. femoralis нащупывается пульс. Перед считыванием температуры обследуется налипший на термометр кал с точки зрения его консистенции, возможно наличия крови, слизи или запаха. Определяется упитанность животного. Эти четыре показателя – температура, ЧСС, ЧДД, вес – в любом случае заносятся в карточку наряду со всеми остальными отклонениями от нормы и дальнейшим течением заболевания. Подробнее – смотри специальный раздел пособия.
2. Осмотр и пальпация головы и шеи. Осматривают носовое зеркало. При воспалениях оно может быть чрезмерно теплым и сухим, а поверхность носа – утолщенной, растрескавшейся. Но подобные изменения, в сочетании с утратой пигмента, обнаруживаются также и при аутоиммунных заболеваниях. Необходимо отметить наличие/отсутствие выделений из носа, травм. Оценить качество прохождения воздуха через носовые ходы. При обследовании глаз в первую очередь внимание уделяется состоянию конъюнктивы, по которому можно судить о состоянии крови и системы кровообращения: бледность говорит об анемии или недостаточном притоке крови (шок), сильное покраснение отмечается при гипертермии, простуде; могут быть также иктеричность, синюшность конъюнктивы. Обращают внимание на характер секреции глаз. Следует обращать внимание на уменьшение или увеличение глазного яблока, помутнение или дефекты роговой оболочки или хрусталика. Реакция зрачков на свет. Любые серьезные отклонения от нормы – требуют специального офтальмологического обследования. При обследовании полости рта внимание в первую очередь обращают на состояние слизистой оболочки – цвет, наличие \отсутствие петехий (точечных кровоизлияний), измеряют СНК. Осматривают зубы на предмет их наличия, целостности, наличия зубного налета, камня. Проверяют наличие новообразований в ротовой полости, осматривают миндалины: лежат ли они без воспалений в своих ямках, выдаются ли они наружу, наблюдается ли гиперемия, увеличение. Одновременно при этом можно осмотреть часть глотки и вход в гортань. Затем пальпируются нижнечелюстные и ретробульбарные лимфоузлы, обследуются ушные раковины и слуховые проходы – количество ушной серы, наличие специфических выделений, запах, расчесывание ушей. Любой из этих признаков должен мстать поводом для детального обследования при помощи отоскопа. Глотка, гортань, трахея до входа в грудную полость и щитовидная железа пальпируются на наличие припухлостей и болезненных мест, при этом захватываются также плечевые лимфоузлы. Важно проверять кашлевой рефлекс (надавливанием на гортань).
3. Осмотр и пальпация туловища и конечностей. Определяют упитанность, тургор кожи, состояние кожного покрова. Обследуют половые органы. Для обследования препуция необходимо вывести пенис для обнаружения воспалений, опухолей и склеивания слизистой оболочки. Оценивают лимфоузлы коленной впадины и в паховой области. При осмотре анального отверстия следует обратить внимание на следы поноса, покраснения, набухания, изменения и увеличения анальных желез. Анальные железы могут быть закупорены, воспалены или иметь свищи. Выпячивания в перианальной области могут также являться дивертикулами прямой кишки или перианальными грыжами. Пальпация прямой кишки указательным пальцем позволяет уточнить результаты обследований и, кроме того, оценить состояние предстательной железы у кобелей. Вульва обследуется с точки зрения ее величины и консистенции, а также на наличие выделений. Отечное набухание и кровянистые либо слизистые выделения свидетельствуют о течке, грубая консистенция – о гормональных расстройствах, гнойные или коричневые выделения – о пиометре. Слизистые оболочки вульвы, препуция и анального отверстия, также как слизистая губ, позволяет судить о состоянии капиллярной системы. Ощупывание больших суставов и проверка их пассивной подвижности может, помимо всего прочего, помочь обнаружить полиартрит при лихорадке неясной этиологии. На лапах недостаточная степень стертости когтей позволяет сделать вывод о недостаточной для данной породы подвижности. Надо обследовать кожу между пальцами лап на наличие покраснения, припухлостей и свищей. Изменения подушки когтей и подушечек лап могут указывать на аутоиммунные заболевания. Припухлости пальцев лап или подушек когтей могут быть признаком воспалений или опухолей.
4. Аускультация. Перед аускультацией сердца путем пальпации грудной стенки определяют верхушечный толчок сердца и, при наличии, дрожание грудной стенки. Аускультацию сердца начинают там, где ощущается верхушечный толчок сердца. Необходимо обращать внимание на громкость звука, частоту, количество и ритм сердечных тонов и на шумы, оценивая их громкость, наступление по времени, качество и локализацию. Одновременное нащупывание пульса позволяет распознавать дефицит пульса. Аускультация производится слева и справа у входа в грудную полость. Все отклонения должны служить поводом для дальнейшего проведения обследования сердца (ЭКГ, рентген, эхокардиография). Далее проводится аускультация легких.
5. Перкуссия. После аускультации можно дополнительно провести перкуссию, постукивая при помощи кончика среднего пальца правой руки по средней фаланге среднего пальца левой руки. Перкуторно можно установить наличие пневмоторакса, жидкости в грудной полости, увеличение сердечной тупости и большие массы в легких.
6. Пальпация брюшной полости. См. Специальный раздел.