Что такое параканкрозная пневмония
Что такое рак лёгкого? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зеленский И. В., онколога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Рак лёгкого ( Lung cancer) — это злокачественное новообразование органов дыхания, возникающее из бронхиального эпителия, который выстилает воздухоносные пути нижних отделов респираторной системы.
В связи с тем, что источником образования опухоли является измененный, ввиду различных причин, эпителий бронхов, зачастую в научной литературе можно встретить иное название данного заболевания — бронхогенный рак или бронхогенная карцинома.
Распространённость
Среди злокачественных новообразований рак лёгкого занимает лидирующие позиции в мире как по своей встречаемости, так и по смертности. Вот уже более 30 лет он остаётся главным «онкологическим киллером». Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины. За последние 20 лет общая заболеваемость выросла более чем в 2 раза, при этом среди мужчин на 51%, а среди женщин на 75%. [6]
Средний возраст, в котором диагностируется рак лёгкого, достигает 71 года. Реже всего заболевание обнаруживается у людей младше 20 лет. [16]
Этиология
Причины возникновения или этиологию заболевания можно разделить на две основные группы факторов:
Модифицирующие факторы делятся на:
Курение как ведущий фактор риска
Одним из управляемых экзогенных модифицирующих факторов является табакокурение. Риск развития рака лёгкого у курящего человека зависит от числа ежедневно потребляемых сигарет, продолжительности самого акта курения, стажа курильщика и типа сигарет. [15] Кумулятивный риск смерти от рака лёгкого у курящих мужчин на 22% (у женщин на 12%) выше, чем у некурящих.
Риск смерти от рака лёгкого на 30% выше у женщин, живущих с курящими мужчинами.
Курение сигар или трубки в два раза повышает риск развития рака лёгкого. [5]
Причины рака лёгких у некурящих
Приблизительно 15 % больных раком лёгкого никогда не курили или делали это редко. [15] Точная причина развития заболевания у них неизвестна, вероятно оно вызвано генетической предрасположенностью в сочетании с перечисленными выше факторами риска.
Симптомы рака лёгкого
У рака лёгкого нет специфических симптомов, а в 15% случаев болезнь протекает бессимптомно.
Первые признаки рака лёгкого
К первым симптомам рака лёгкого относят одышку и кашель, иногда с отделением окровавленной мокроты.
Клиническая картина
Все симптомокомплексы при бронхогенном раке можно разделить на три группы:
В зависимости от клинической формы рака на первый план выступают различные жалобы. Так при центральном раке у 80-90% пациентов присутствует кашель, который зачастую уже не воспринимается курильщиком как сигнал неблагополучия. У половины больных присутствует кровохарканье, которое также, к сожалению, не всегда заставляет их обратиться за помощью.
Кашель и кровь при раке лёгких:
Повышение температуры тела и одышка при центральном раке связаны с нарушением вентиляции части или всего лёгкого и развитием в нём воспалительного процесса, чему виной является опухоль, растущая внутри просвета бронха. Именно поэтому рецидивирующая дважды в год пневмония должна побудить как врача-терапевта или пульмонолога, так и пациента к глубокому обследованию на предмет возможного развития центрального рака лёгкого. [10]
Симптомы периферического рака лёгкого
Значительно коварнее протекает периферическая форма рака лёгкого. Ввиду того, что лёгочная паренхима не содержит болевых рецепторов и опухолевый узел располагается далеко от крупных бронхов, его рост длительное время протекает бессимптомно. Когда же в процесс вовлекается плевра (оболочка лёгкого и грудной полости) или метастазами поражаются внутригрудные лимфоузлы, у 60-65% пациентов возникают боли в грудной клетке различной степени выраженности, кашель, в 30-40% случаев одышка, а при распаде опухоли — клиническая картина абсцесса лёгкого, иногда осиплость голоса.
Симптомы опухоли Панкоста
Для рака Панкоста (опухоль верхней борозды лёгкого) характерна особая триада симптомов (синдром Бернара — Горнера):
Также данный тип рака способен прорасти в плевру, плечевое сплетение или рёбра, в связи с чем на стороне поражения могут возникнуть болезненные ощущения в плече и руке в целом, слабость и атрофия кисти. [15]
Синдром гормональных нарушений
Патогенез рака лёгкого
Для того чтобы понимать механизм развития рака лёгкого, нужно знать строение бронхо-лёгочной системы.
Лёгкие имеют древовидное строение, где бронхи — это ветви, а лёгочная ткань (паренхима) — это крона. Отсюда и берёт свой исток термин «бронхиальное дерево».
Подобно древесному стволу трахея (центральная дыхательная трубка) делится на два бронха: правый и левый. В зависимости от количества долей в лёгком главные бронхи распадаются на два (слева) и три (справа) долевых бронха. Долевые бронхи дают начало соответствующему числу бронхиальных трубок к сегментам лёгкого (в каждом лёгком по 10 таких трубок). Такое деление происходит до 22 уровня, где лёгкие заканчиваются образованием терминальных и альвеолярных бронхиол, в которых и происходит газообмен.
Длительное воздействие факторов риска на реснитчатый эпителий бронхов приводит к нарушению работы защитных механизмов образования и выведения мокроты, а следовательно, и к непосредственному воздействию канцерогенов на ткани респираторного тракта.
Вторая линия защиты от неблагоприятного воздействия канцерогенов — это десквамация (отслаивание) повреждённого эпителия. Хроническое повреждение дыхательного эпителия вызывает патологическую регенерацию тканей и, в конечном счёте, приводит к перерождению эпителия в бронхогенную карциному. [3]
Если новообразование развивается в крупных бронхах (до сегментарного уровня), рак называется центральным, если опухоль выросла из эпителия более мелкого бронха — периферическим. На этом анатомическом принципе базируются основные подходы к диагностике и лечению различных форм рака лёгкого.
Классификация и стадии развития рака лёгкого
Центральный рак лёгкого развивается либо внутри крупного бронха (эндобронхиальная форма), либо вокруг такого бронха (перибронхиально-узловая и перибронхиально-разветвлённая формы).
Периферический рак лёгкого развивается в бронхах мелкого калибра и чаще всего представляет собой новообразование (узел) в паренхиме лёгкого. Если такой узел развивается на верхушке лёгкого и сопровождается специфической симптоматикой (синдром Бернара – Горнера), то такую опухоль называют раком Панкоста.
Более редкая форма рака лёгкого — пневмониеподобная. В таком случае опухоль не имеет одного узла, а рассеивается по всему лёгкому, напоминая на рентгеновском снимке пневмонию. [13]
На клеточном уровне заболевание подразделяют на два вида:
Плоскоклеточный рак лёгкого отличается медленным ростом и поздней склонностью к возникновению метастазов. Более стремительный рост имеет мелкоклеточный рак и характеризуется частым гематогенно-лимфогенным метастазированием на ранних стадиях.
Стадии рака лёгкого
В развитии рака легкого, как, впрочем, и любого другого злокачественного процесса, выделяют четыре стадии развития. В каждой стадии бронхогенного рака, кроме IV, выделяют подстадии «а» и «b».
I, II и III стадии рака лёгких:
IV стадия рака лёгких:
Стадия процесса определяется формулой TNM, где T — распространённость материнской опухоли, N — наличие метастазов в ближайших к материнской опухоли лимфатических узлах, M — наличие отдалённых метастазов в других органах.
Столь сложная многоуровневая классификация объясняется различиями лечебной тактики, применяемой для каждого конкретного клинического случая новообразований лёгкого.
Осложнения рака лёгкого
Самое грозное осложнение рака лёгкого — лёгочное кровотечение.
Не жизнеугрожающими, но не менее серьёзными осложнениями бронхогенного рака являются параканкрозная обтурационная пневмония и плеврит.
Метастазы при раке лёгких
Осложнениями метастатического процесса при раке лёгкого являются:
Излюбленной локализацией метастазов мелкоклеточного рака лёгкого является головной мозг, поэтому нередко заболевание проявляется неврологический симптоматикой. В таком случае пациент поступает в экстренном порядке в нейрохирургическое отделение с клинической картиной инсульта.
У большинства больных раком лёгкого III-IV стадии развития наблюдается значительное снижение массы тела. Это происходит из-за того, что растущая опухоль и её метастазы потребляют белково-энергетический ресурс организма, выделяя при этом в кровь продукты своей жизнедеятельности — опухолевые токсины. Крайнюю степень истощения онкологи называют раковой кахексией.
Зачастую фаза наступающих осложнений говорит о том, что заболевание находится в фазе полного «расцвета». Это резко ухудшает прогнозы не только на жизнь, но и во многих случаях затрудняет, а иногда и вовсе исключает возможность применения «агрессивного» противоопухолевого лечения.
Диагностика рака лёгкого
Скрининговой (профилактической) программы обследования лиц, входящих в группу риска по раку лёгкого, в нашей стране пока нет.
Рентгенологические методы диагностики
Бессимптомные опухоли органов дыхания в 85-90% процентов случаев обнаруживаются случайно, при проведении флюорографии, и поэтому рентгенологические методы диагностики бронхогенного рака занимают сегодня ведущее место. [8] Среди них полипозиционная рентгенография органов грудной клетки, мультиспиральная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография.
Как выглядит поражённое раком лёгкое:
Гистологические и цитологические методы исследования рака лёгких
Когда установлена клиническая форма рака (центральный или периферический), необходимо понять, какой гистологический структурой (мелкоклеточной или немелкоклеточной) он представлен, и выяснить, на какой стадии развития находится обнаруженный опухолевый процесс. От этих трёх параметров будет зависеть избираемая онкологическим консилиумом тактика ведения пациента.
Для верификации гистологической формы рака на помощь приходят инвазивные методы диагностики:
Правильно установить стадию опухолевого процесса помогает только комплексное, посистемное обследование пациента, в том числе органов пищеварения, репродуктивной, мочевыделительной и других систем. Такой тщательный подход к диагностике занимает некоторое время, что зачастую вызывает у ошеломлённого диагнозом пациента недоумение и массу вопросов, а иногда и ложное ощущение затягивания сроков лечения. Однако рак лёгкого — это хроническое заболевание, и опоздать можно лишь с диагностикой раннего этапа развития опухоли.
Онкомаркеры при раке лёгких
Онкомаркеры (CEA, NSE, CYFRA21-1) не определяют рак лёгкого на начальной стадии. Заметное их повышение говорит об уже запущенном онкологическом процессе.
Лечение рака лёгкого
«За последние 30 лет мы хорошо научились лишь классифицировать рак лёгкого, но не лечить его», — однажды горько, полушутя, сказал один из врачей-онкологов в ходе научно-практической конференции. Эту фразу наиболее ярко иллюстрирует сцена выписки из онкологического диспансера одного из героев романа Александра Солженицына «Раковый корпус»:
Прошка шёл весело, и белые зубы его сверкали. Вот так вот, когда приходилось изредка, провожали и на волю.
– Так шо там написано? — беспечно спросил Прошка, забирая справку.
– Ч-чёрт его знает, — скривил рот Костоглотов.
– Такие хитрые врачи стали, не прочтёшь.
Прошка всем им пожал руки и ещё с лестницы весело оборачиваясь, помахивал. И уверенно спускался. К смерти.
А в справке для медицинского учреждения по месту жительства, было написано: “Tumor pulmonum cum invasium cordis, casus inoperabilis ( Рак лёгкого, прорастающий в сердце, случай неоперабельный)”. [14]
Действительно, статистика говорит о том, что рак лёгкого, несмотря на суперсовременное диагностическое оборудование в ведущих странах мира, более чем в 80% случаев диагностируется на неоперабельной стадии, т.е. когда хирургически удалить опухоль либо невозможно, либо её удаление не решит проблему пациента и не улучшит его отдалённый прогноз. В то же время хирургический метод лечения рака лёгкого сегодня остаётся единственной надеждой пациента на полное излечение. [2]
Радикально выполненная операция на I-II стадиях, по показаниям подкреплённая химиолучевой терапией, позволяет пациентам не только пережить 5-летней рубеж, но и вернуться к привычной полноценной жизни. [9]
Лучевая терапия при раке лёгких
Лучевая терапия — это метод локального воздействия на опухоль и зоны метастазирования. Применяется в неоперабельных случаях либо для повышения эффективности хирургического лечения. Суммарная доза облучения дробится на суточные порции. Лечение длится до получения пациентом полной рассчитанной дозы радиации.
Химиотерапия рака лёгкого
Химиотерапия отличается от хирургического и лучевого методов лечения тем, что воздействует не только на опухоль и её метастазы, но и на весь организм целиком, убивая все делящиеся клетки — как опухолевые, так и здоровые.
Химиотерапия проводится как до операции, так и после неё. Назначается самостоятельно или в сочетании с лучевой терапией в неоперабельных случаях. Продолжительность лечения зависит от многих факторов: эффективности, переносимости, тяжести сопутствующей патологии и т. п. Назвать наиболее эффективные схемы химиотерапии при раке лёгкого невозможно, т. к. зачастую результативность лечения зависит от индивидуальных свойств опухоли.
Таргетная терапия рака лёгкого
Что касается III и IV стадий бронхогенного рака, то в этих случаях основные силы онкологов направлены на хронизацию процесса и продление жизни пациента, а это достигается за счёт применения не только химиолучевой, но и таргетной терапии. [1] Таргетные препараты — это современные лекарственные средства, направленные только на опухоль (англ. target — цель). Взаимодействуя на молекулярном уровне с рецепторами мутированной раковой клетки, таргетный препарат заставляет опухоль перестать расти и размножаться, что приводит к её старению и гибели. Однако применение данного вида лечения возможно только у тех пациентов, которые имеют доказанную молекулярно-генетическим исследованием мутацию генов в клетках опухоли. [7] Также нужно понимать, что таргетная терапия не излечивает пациента, она призвана улучшить качество жизни и увеличить её продолжительность.
Симптоматическая и паллиативная терапия рака лёгкого
Любую терапию, используемую при неоперабильных формах рака лёгкого, можно назвать паллиативной, то есть направленной на временное улучшение общего состояния за счёт уменьшения интенсивности симптомов заболевания. К ней относится лучевая и химиотерапия.
Симптоматическая терапия также является паллиативным методом лечения, но она направлена только на улучшение качества жизни пациента путём устранения или снижения интенсивности симптомов.
Паллиативная терапия может проводиться в условиях онкологического стационара, а симптоматическая терапия, как правило, применяется на дому в терминальной фазе развития болезни под динамическим наблюдением участкового онколога или терапевта. К такому виду терапии относится, например, приём болеутоляющих.
Народные методы лечения
Народные способы лечения рака лёгкого в лучшем случае бесполезны, а в худшем — опасны для здоровья. Чем быстрее пациент обратится к онкологу и пройдёт лечение, тем выше его шансы выжить.
Прогноз. Профилактика
Уровень смертности при раке лёгкого остаётся высоким на протяжении долгих лет, поэтому прогнозы выживаемости относительно низки и стабильны. Продолжительность жизни больного раком лёгкого зависит от альянса множества факторов, таких как клиническая и гистологическая формы, стадия процесса, своевременность обращения к онкологу, наличие сопутствующей патологии, а также объём оказанной специализированной помощи. [12]
По данным статистики, рак лёгкого чаще всего развивается в верхней (40%) и в нижней (30%) долях, реже всего в средней (10%). При этом в большинстве случаев опухоль формируется в крупных бронхах (80%).
Принято считать, что центральный рак прогрессирует стремительнее периферического, вызывая появление ряда неблагоприятных симптомов в ранние сроки. Продолжительность жизни пациентов с этим типом опухоли в далеко зашедших стадиях, как правило, не превышает четырёх лет.
Периферические формы рака лёгкого менее агрессивны и длительно существуют без клинических проявлений.
Прогноз заболевания также зависит от гистологического строения опухоли:
Риск рецидива
Рецидивом заболевания называют рост опухоли в той же локализации, где она удалялась хирургически или была ликвидирована иными методами. Рецидивы рака лёгкого встречаются значительно реже, чем прогрессирование заболевания.
Возможно ли снизить риск заболевания
В профилактике злокачественного поражения органов дыхания во главе угла находится борьба как с активным, так и с пассивным табакокурением, пропаганда здорового образа жизни, в том числе и профилактика хронизации заболеваний бронхолёгочной системы.
Международное агентство по изучению рака утверждает, что правильная и своевременная профилактика способна в два раза уменьшить частоту встречаемости рака лёгкого.
Основу первичной профилактики составляют мероприятия, которые ориентированы на устранение внешних негативных факторов: существуют специальные государственные программы, направленные на борьбу с загрязнением воздуха и улучшением условий труда на предприятиях вредного производства.
Важное первичное профилактическое мероприятие:
Отказ от курения значительно снижает вероятность развития рака лёгкого, органы дыхания постепенно восстанавливаются, очищаются от вредных веществ.
Вторичные профилактические мероприятия направлены на проведение плановых медицинских обследований лиц различных возрастных категорий. Для обследования людей из группы риска используют компьютерную томографию, с помощью которой можно выявить опухоли на начальной стадии.
Что такое параканкрозная пневмония
© С.А. Шинкарёв, С.А. Ратнов, А.В. Черных, 2013
УДК 616.24-006.6-06
С.А. Шинкарёв, С.А. Ратнов, А.В. Черных
Областной онкологический диспансер, Липецк, Россия
Реферат. У 25—30% больных, оперированных по поводу рака легкого, имеются в разной степени выраженные параканкрозные (гнойно-деструктивные) изменения в легком, плевральной полости или средостении. Эти изменения оказывают существенное влияние на диагностику заболевания, выбор лечебной тактики, ирургическую технику и послеоперационную интенсивную терапию. Выполнение больным раком легкого с параканкрозом оперативных вмешательств, сочетающих требования онкологического радикализма с повышенными мерами асептики и антисептики, обеспечивает продление их жизни в зависимости от стадии заболевания на срок более пяти лет в 20—45% случаев.
Ключевые слова: рак легкого, диагностика, лечение.
Параканкрозом у больных раком легкого обозначают в разной степени выраженные гнойно-деструктивные изменения, появляющиеся в зоне роста и развития злокачественной опухоли.
Нередкое обнаружение параканкрозных изменений в виде абсцессов легкого привлекало внимание исследователей уже с середины 50-х годов. R. Brock (1952) указывал на их появление в связи с раком легкого у 83 (17,5%) из 477 больных; D. Waterman et al. (1957) — у 187 (40,5%) из 464 больных. И.С. Колесников и соавт. (1983) выделяли проявления параканкроза как в форме абсцедирования, так и гангрены пораженного опухолью легкого.
По нашим данным, обобщившим более 300 наблюдений за больными, оперированными по поводу рака легкого более чем за 10-летний период, подобные своеобразные, в разной степени выраженные осложнения опухолевого поражения удалось отметить в 25—33% наблюдений.
Использование традиционных критериев «функциональной операбельности» у больных с осложненными формами рака легкого может стать причиной как недооценки, так и преувеличения возможного риска хирургического лечения с далеко зашедшими стадиями заболевания. Это предопределяет большой процент расширенных и комбинированных оперативных вмешательств. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами рака легкого во многом зависят от предоперационной подготовки, принципы проведения которой детально не разработаны.
Изучение морфологических изменений, наблюдаемых у больных раком легкого с параканкрозом, позволило выявить ряд своеобразных черт такого осложнения. Наиболее частыми и характерными из них явились различные проявления и особая выраженность тяжелых гнойно-деструктивных изменений в легком, несколько реже — в грудной полости, средостении. Они существенно отличаются от достаточно закономерных и типичных воспалительных изменений (ателектазов, сниженной пневмотизации), обычно наблюдаемых у больных с неосложненными формами рака легкого.
Как правило, распространенность параканкрозных воспалительных изменений оказывается более обширной, чем это представлялось на основании данных клинического обследования таких больных. Они простираются не только на отделы легкого, расположенные в непосредственной близости к растущей опухоли, но и часто достигают соседних анатомических структур, не вовлеченных непосредственно в бластоматозный процесс: париетальной плевры, средостения, перикарда. Выраженность параканкроза разнообразна и различается на его протяжении — от продуктивного воспаления до формирования гнойных полостей в легком, эмпиемы плевры, медиастинита,
перикардита. Своеобразно протекает нагноение в полости крупной распадающейся периферической опухоли в связи с колликвационным некрозом центральной части ее структуры, приводя к образованию здесь очага деструкции, внешне сходного с абсцессом легкого.
В зависимости от локализации наиболее выраженных клинико-анатомических проявлений параканкроза удается выделить несколько основных его форм: легочную, плевральную, медиастинальную.
Патогенетическая особенность структурных изменений у таких больных (параканкроза и рака легкого) представляет сложные взаимоотношения двух тяжелых и многообразных патологических процессов — бластоматозного и воспалительного. Границу между ними установить крайне сложно. Если они простираются на париетальную плевру, вовлекают внутригрудную фасцию, то образуют с ними либо различной плотности сращения, либо осумкованные и более обширные скопления воспалительного экссудата, плеврита, который при инфицировании становится гнойным.
В пределах средостения параканкрозные воспалительные изменения с медиастинальной плевры распространяются на клетчатку, перикард. В его полости появляется выпот, присущий перикардиту, который при инфицировании может становиться гнойным, а в случае резорбции — приводить к формированию спаечного процесса.
Своеобразные изменения претерпевают внутригрудные лимфатические коллекторы на всем их протяжении — от внутрилегочных до медиастинальных. Они включают как ответную реакцию на параканкроз — воспаление, так и лимфогенное метастазирование рака легкого. Кроме того, при опухолевом поражении легких в лимфатических узлах отмечена также особая, неспецифическая реакция в виде гиперплазии ретикулярных клеток и их синусов, обозначаемая «синусным гистиоцитозом» [4, 6, 8, 10]. Подобные изменения свидетельствуют о возможности организма определенным образом сдерживать рост как самой опухоли, так и ее лимфогенных метастазов.
Следует отметить, что и специфическая ответная реакция регионарного лимфатического аппарата легких, блокада лимфатических узлов, вызванная воспалительными изменениями в очаге параканкроза, на некоторое время блокирует, ограничивает лимфогенное распространение рака легкого. В этих случаях значительно увеличенные, часто слитые в конгломерат отдельные группы прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов, создавая внешнее впечатление о далеко зашедшей стадии рака легкого, фактически остаются свободными от метастазов, что подтверждают результаты гистологического исследования с использованием серий ступенчатых срезов.
На патогенез рака легкого, осложненного параканкрозом, влияют многообразные проявления опухолевого и гнойно-деструктивного процессов, которые не могут рассматриваться как их простое сочетание, суммирование. Отмечено, что общие расстройства у таких больных обычно наступают в более ранние сроки и бывают особенно выраженными. Это обусловлено воздействием на организм продуктов опухолевого метаболизма, паранеопластических изменений и гнойной интоксикации. В короткий срок происходит нарушение общих обменных процессов, угнетение иммуногенеза.
Местные изменения, обусловленные параканкрозом в легком, плевральной полости или средостении, чаще всего с самого начала развиваются как хронически протекающий воспалительный процесс. У таких больных клинические проявления заболевания наиболее сходны с хроническим абсцессом легкого, эмпиемой плевры, медиастинитом, перикардитом. При этом предшествующий переходу в хроническую фазу развития острый период заболевания, обычно наблюдаемый в ситуациях, когда эти патологические расстройства возникают по другим причинам, при параканкрозе не наблюдается. Другой отличительной чертой параканкрозных гнойно-деструктивных изменений в легких и органах грудной полости является их полная спонтанная необратимость, неуклонное прогрессирование даже при использовании современных средств и способов лечения. В отдельных наблюдениях клинические проявления параканкроза могут опережать, полностью затушевывать нарушения, свойственные росту и развитию раковой опухоли в легком. Все это видоизменяет клиническую картину рака легкого, заметно отличает ее от неосложненных форм развития опухоли и заметно затрудняет диагностику заболевания.
Все еще значительное число больных раком легкого ошибочно поступают для лечения не в онкологические, а общехирургические или специализирующиеся в направлении гнойной легочной хирургии лечебные учреждения и клиники.
В результате анализа этого положения нами установлено, что подобный путь проходит большинство больных, особенно с центральными формами рака легкого в связи с полной уверенностью обследовавших их врачей поликлинической сети в отсутствии опухолевого заболевания. При этом почти в половине случаев (78%) клиническая картина воспалительного или нагноительного процесса представлялась настолько очевидной, что наличие рака невозможно было даже подозревать. Среди первоначальных диагнозов указывались абсцедирующая пневмония (в 40% наблюдений), плеврит (в 30,3%), «медиастинальный » плеврит (в 1,2%), абсцессы легких (в 10,3%), различные «метатуберкулезные» воспалительные процессы (в 6,7%).
С другой стороны, когда после проведения специальных диагностических исследований (бронхоскопии, рентгенографии с томографией и др.) в онкологическом лечебном учреждении или клинике установлен рак легкого как причина параканкрозных изменений, их трактовке, детальному исследованию чаще всего не уделяют целенаправленного внимания. Это связано с тем, что большинство больных раком легкого с параканкрозными гнойно-деструктивными изменениями все еще относят к категории инкурабельных. Проведение им лучевого или химиотерапевтического лечения признается противопоказанным, а к успешности выполнения радикального хирургического вмешательства отношение остается весьма сдержанным, трудновыполнимым, малоперспективным. К этому побуждает представление о том, что появление параканкроза сопутствует далеко зашедшему местно-распространенному бластоматозному процессу в легком.
Результаты и их обсуждение
Между тем отдельные немногочисленные сообщения об удачном хирургическом лечении больных раком легкого, осложненного параканкрозом, опыт, накопленный в нашей клинике, дают основание для пересмотра сложившегося положения. При этом следует признать, что появление и развитие параканкрозных гнойно-деструктивных изменений в легком и грудной полости всегда оказывают весьма существенное влияние на все этапы хирургического лечения таких больных, являются основанием для выделения их в особую группу.
Так, особое внимание и тактическое решение получает оценка их функциональных и резервных возможностей, определяющая допустимость выполнения
хирургического вмешательства. В отличие от больных с неосложненными формами рака легкого, первоначальные данные результатов изучения функциональных
и резервных возможностей дыхания, кровообращения и других жизненно важных систем организма, полученные в первые дни пребывания в клинике больных раком легкого с параканкрозом, как правило, оказываются значительно сниженными, вплоть до свидетельствующих о недопустимости или крайнем риске выполнения операции. Во многом это является проявлением неблагоприятного влияния на их организм раковой и гнойной интоксикации.
Как убеждает наш опыт, в подобных случаях результаты функциональной оценки операбельности больных раком легкого с параканкрозом не следует расценивать как окончательные, определяющие их судьбу. Проведение целенаправленных лечебных мероприятий, включающих воздействие на местный воспалительный процесс в грудной полости и пораженном опухолью легком (санация, дренирование), курс интенсивной терапии с привлечением специалистов отделения реаниматологии и интенсивной терапии (детоксикация, гемотрансфузия, гипербарическая оксигенация, коррекция местных и общих иммунных расстройств и т.д.) могут существенно повысить функциональные показатели при повторном обследовании, изменить представление об операбельности больных. Весьма важным при этом является показатель сроков, в течение которых организм больных способен восстановить, улучшить функционирование основных жизненно важных систем. Это во многом определяет содержание лечебных мероприятий, которые следует планировать в последующем для обеспечения безопасности операционного и ближайшего послеоперационного периодов.
Анестезиологическое пособие как составная часть интенсивной терапии операционного периода при выполнении хирургических вмешательств по поводу рака легкого, осложненного параканкрозом, также имеет особенности у этой категории больных. Основной задачей лечения в это время являются мероприятия, предотвращающие срыв восстановленных компенсаторных процессов саморегуляции, обеспечивающие сохранность функциональных систем срочной компенсации и долговременной адаптации организма больных [9, 12]. Следует иметь в виду, что у таких больных особенно высок риск нарушения газообмена, развития гипоксии. Они возникают при одномоментном массивном поступлении патологического содержимого из очага параканкрозной гнойной деструкции в просвет дыхательных путей в ходе ревизии и резекции легкого. Достаточно надежным способом защиты является выполнение эндобронхиальной окклюзии с использованием поролоновой пломбы до начала торакотомии, а также бронхоскопические санации трахеобронхиального дерева [1, 11]. В послеоперационном периоде этот прием также используется в качестве непременного компонента в системе интенсивной терапии.
Оперативные вмешательства, предпринимаемые по поводу рака легкого, осложненного параканкрозом, также имеют своеобразные черты, отличающие их от выполняемых в случаях неосложненных форм заболевания. Они включают как мероприятия, обеспечивающие выполнение требований онкологического радикализма и абляции, так и повышенные меры асептики и антисептики, разработанные для операций, предпринимаемых по поводу гнойных заболеваний легких и плевры.
На особенности, объем хирургических вмешательств, выполняемых больным раком легкого с параканкрозом, в отличие от неосложненных форм заболевания, значительно влияет то обстоятельство, что в условиях роста и метастазирования злокачественной опухоли и разнообразных проявлений гнойно-деструктивного процесса не всегда просто определить границы бластоматозных изменений. Чаще всего для этого выполняют визуальную и пальпаторную оценку. Метод срочной биопсии, морфологического изучения подозрительных на злокачественный рост участков тканей, лимфатических узлов ограничен главным образом из-за сложности в течение короткого времени исследовать большое количество полученного из разных мест материала. Кроме того, не всегда безопасно получить достаточный по объему кусочек ткани без риска кровотечения, вскрытия гнойной полости.
В отличие от неосложненных форм рака легкого травматичность оперативных вмешательств при развитии параканкроза чаще всего бывает значительной, так как на объем резекции влияют, с одной стороны, трудность определения истинных границ распространения опухоли, с другой — анатомические условия ее выполнения, обусловленные собственно воспалительными изменениями в легком, средостении, грудной полости. По этой причине приходится вынужденно расширять объем операции даже в ситуациях, непосредственно не диктуемых соображениями онкологического радикализма. При этом нередко более безопасной и оправданной является внутриперикардиальная обработка сосудов легкого, формирование культи бронха на уровне бифуркации трахеи.
Совокупность этих причин у части больных приводит к отказу от радикальной операции, завершению ее пробной торакотомией ввиду кажущегося значительного распространения опухоли. В 70-е годы В.И. Лященко, изучая основания для отказа от радикальных резекций легких по поводу рака у больных, скончавшихся после пробных торакотомий, показал, что в 15% наблюдений причиной, побудившей хирургов к принятию такого решения, явились параканкрозные воспалительные изменения, ошибочно принятые за прорастание опухоли.
По нашим данным, крупномасштабные комбинированные и расширенные резекции легких у больных с параканкрозом ввиду невозможности четко разграничить воспалительные и бластоматозные изменения в 56% случаев были выполнены у больных с IIIA стадией [2, 11] и, что особенно важно, в 44% — при II стадии развития заболевания. Точную стадию и истинную распространенность опухолевого поражения удалось установить в каждом случае только после детального гистологического изучения операционного препарата.
Таким образом, в отличие от больных, имеющих неосложненные формы рака легкого, при параканкрозе, даже в случаях относительно ограниченного распространения опухоли, при II стадии заболевания вынужденно предпринимаются крупномасштабные расширенные и комбинированные резекции.
Для предупреждения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при выполнении оперативных вмешательств по поводу рака легкого с параканкрозом наряду с повышенным соблюдением требований асептики и антисептики используют неоднократное промывание плевральной полости антисептическими растворами. С первых часов пребывания больных в отделении реаниматологии и интенсивной терапии осуществляются в повышенном режиме лечебные мероприятия, направленные на подавление в плевральной полости патогенной микрофлоры, профилактику эмпиемы плевры. При этом используют антибиотики, чувствительность микрофлоры к которым была определена еще в предоперационном периоде при исследовании микрофлоры очагов параканкроза. Микробиологический контроль плеврального экссудата и соответствующие коррективы антибактериальной терапии выполняются в течение всего послеоперационного периода лечения этой категории больных. Для удобства пролонгированного введения в плевральную полость антибиотиков и антисептических растворов в конце операции перед ушиванием раны грудной стенки в ней устанавливали на двух уровнях дренажи. В случае вскрытия перикарда для предупреждения развития перикардита в нем по задней стенке формировали окно 2×2 см [6, 7, 8].
Одной из отличительных особенностей местного лечения, направленного на предупреждение инфекционных осложнений в плевральной полости после резекции легкого по поводу рака с параканкрозом, является обязательное ее промывание растворами антисептиков и антибиотиков через широкопросветный дренаж. Для этой цели такой дренаж сохраняется более длительное время, чем в случаях резекций легкого по поводу неосложненных форм рака, — 3—4 сут.
Общие лечебные мероприятия интенсивной терапии, направленные на коррекцию и стабилизацию функций важнейших систем жизнеобеспечения организма оперированных больных, выполняются в сочетании с местным лечением. Постоянное усовершенствование всей системы послеоперационной интенсивной терапии этой категории больных, ее патогенетическая направленность позволили снизить частоту осложнений и летальность до 11%, что несколько выше, чем у больных, оперированных по поводу неосложненных форм рака легкого (3—6%), но еще имеет ресурс для дальнейшего улучшения.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных раком легкого, осложненного параканкрозом, показало, что после выполнения им расширенных и комбинированных резекций более 5 лет живут более 46% из имевших II стадию развития заболевания и более 22% — с III стадией болезни.
Таким образом, параканкрозные гнойно-воспалительные изменения, возникающие в виде осложнений рака легкого, хотя и отягощают прогноз хирургического лечения этой категории больных, но не являются основанием для отказа от него.
1. Наиболее информативным методом диагностики внутригрудных параканкрозных изменений является рентгеновская компьютерная томография.
2. Оценка функциональной операбельности больных с осложненными формами рака легкого должна проводиться после целенаправленной предоперационной подготовки.
3. Параканкрозные изменения не являются поводом для отказа от выполнения расширенных и комбинированных операций.
4. Непосредственные результаты лечения осложненных форм рака легкого существенно зависят от целенаправленной предоперационной подготовки, которая позволяет уменьшить количество осложнений и послеоперационную летальность до 30 и 11% соответственно.
1. Барчук, А.С. Стандарты лечения немелкоклеточного рака легкого / А.С. Барчук // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. — 2003. — № 1. —С.3—7.
2. Бисенков, Л.Н. Рак легкого, осложненный параканкрозом / Л.Н. Бисенков, С.А. Шалаев // Вестник хирургии. — 2002. — № 4. — С.67—71.
3. Бисенков, Л.Н. Хирургия далеко зашедших и осложненных форм рака легкого / Л.Н. Бисенков. — СПб.: Деан, 2006. — 424 с.
4. Бисенков, Л.Н. Одномоментные оперативные вмешательства на легких и других органах при первично-множественном и метастатическом раке / Л.Н. Бисенков, С.А. Шалаев, О.В. Оржешковский [и др.] // Хирургия. — 2005. — № 4. — С.33—37.
5. Волкова, З.В. Причины развития инфекций у онкологических больных / З.В. Волкова // Материалы IX Российского онкологического конгресса (22—24 ноября 2005 г.). — М., 2005. — С.36—38.
6. Давыдов, М.И. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и стран СНГ / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. — Баку, 2006. — С.48—50
7. Моисеенко, В.М. Лекарственное лечение распространенного немелкоклеточного рака легкого / В.М. Моисеенко // Практическая онкология. — 2006. — Т. 7, № 3. — С.171—178.
8. Торакальная хирургия: руководство для врачей / под ред. 8. проф. Л.Н. Бисенкова. — СПб.: ЭЛБИ, 2004. —927 c.
9. Трахтенберг, А.Х. Комбинированные операции при немелкоклеточном раке легкого III стадии / А.Х. Трахтенберг, Г.А. Франк, К.И. Колбанов, М.А. Стукалов // Вестник РОНЦ. — 2003. — № 1. — С.50—54.
10. Трахтенберг, А.Х. Клиническая онкопульмонология / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. — М.: Медицина, 2000. — 598 с.
11. Deslauriers, J. Clinical and surgical stagingof non-small cell lung cancer / J. Deslauriers, J. Gregoire // Chest. — 2000. — Vol. 117, № 4 (suppl. 1). — P. 96—103.
12. Nacata, M. Surgical treatments for multiple primary adenocarcinoma of the lung / M. Nacata, S. Sawada, M. Yamashita [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 78, № 4. — P.1194—1199.