Что такое паралич гортани
Одностороннее ограничение подвижности голосовых складок может быть вызвано либо их параличом/парезом, либо фиксацией. Паралич/парез складок встречаются гораздо чаще, чем фиксация перстнечерпаловидного сустава или иные структурные нарушения. При фонации голосовые складки смыкаются как створки дверей на петлях; при глотании они крепко сжимаются, подобно сфинктеру.
Выраженность симптомов при одностороннем ограничении подвижности будет сильно зависеть от того, в каком положении находится пораженная складка, и от степени нарушения соприкосновения складок. Чаще всего пациентов беспокоит изменение голоса, афония (отсутствие голоса), дисфония, диплофония (одновременное образование двух тонов разной высоты при произнесении одного звука).
Аспирация при неосложненном периферическом неврогенном параличе встречается редко, чаще она возникает при сочетании поражения центральной нервной системы с нарушением функции верхнего гортанного или блуждающего нерва.
а) Частота паралича голосовой складки. Из всех пациентов, обращающихся в специализированные фониатрические отделения по поводу нарушений голоса, одностороннее ограничение подвижности голосовых складок составляет 1-5% (в зависимости от профиля конкретного медицинского учреждения).
К примеру, в центре, занимающимся хирургией основания черепа и онкологией, число случаев ятрогенного паралича голосовых складок будет достаточно велико. Также односторонний парез голосовых складок встречается примерно у 1% пациентов, которым выполнялась интубация трахеи.
б) Терминология и классификация одностороннего паралича голосовой складки. Односторонний паралич голосовых складок обычно описывается по расположению неподвижной складки: медианное (по средней линии), парамедианное (около средней линии), промежуточное (частично открытая голосовая щель) и трупное (широко открытое, латерализованное).
Фиксация перстнечерпаловидного сустава может возникнуть вследствие фиброза, анкилоза или даже подвывиха. Посттравматический вывих перстнечерпаловидного сустава встречается редко.
Сделав петлю, нерв возвращается обратно к гортани, пролегая в трахеопищеводной борозде. Клиницисту важно понимать анатомию возвратных гортанных нервов, т.к. их повреждение может возникнуть абсолютно на любом уровне, от основания черепа до грудной клетки.
Также врачу необходимо знать анатомию перстнечерпаловидного комплекса. Черпаловидные хрящи соединяются с суставными поверхностями на верхней суставной площадке задней пластинки перстневидного хряща. Перстнечерпаловидные суставы являются истинными синовиальными суставами, движения которых осуществляются в трех плоскостях. Они способны не только вращаться и скользить, но также сдвигаться кпереди и наклоняться, почти «съезжая» с суставных поверхностей.
Высокая степень подвижности перстнечерпаловидных суставов, важных как для фонации, так и для дыхания, обеспечивается сложным взаимодействием наружных и внутренних мышц гортани. Голосовые отростки черпаловидных хрящей должны быть одинаковы по высоте для того, чтобы голосовые складки располагались на одном уровне. Разница в высоте голосовых отростков ведет к асимметрии голосовых складок, и, соответственно, к дисфонии.
Разница в высоте голосовых отростков является одним основанием для проведения оперативного вмешательства при одностороннем параличе гортани.
г) Причины одностороннего паралича голосовой складки. Паралитическая дисфония (односторонний паралич гортани) встречается гораздо чаще, чем фиксация перстнечерпаловидного сустава. Последняя может развиваться вследствие тупой травмы, интубации трахеи, воспаления при ларингофарингеальном рефлюксе и/или системных заболеваниях (чаще всего при ревматоидном артрите). Также к фиксации перстнечерпаловидного сустава могут приводить опухоли хрящей гортани, например, хондросаркома перстневидного хряща.
Односторонний парез гортани в большинстве случаев является идиопатическим; многие пациенты сообщают о том, что развитию пареза предшествовал эпизод инфекции верхних дыхательных путей. Далее в порядке убывания частоты следуют оперативные вмешательства на органах головы и шеи, неврологические заболевания, опухоли шеи и грудной клетки, интубация, травма шеи или грудной клетки.
За последние годы несколько изменилась частота встречаемости ятрогенных причин паралича: каротидная эндартерэктомия (38%) потеснила тиреоидэктомию (30%). Операции по поводу поражения основания черепа и новообразований головы и шеи составляют 14%, интубация трахеи— 10%. Оставшиеся 8% процентов приходятся на кардиохирургические и прочие вмешательства. Среди опухолей, вызывающих односторонний паралич голосовых складок, чаще всего встречаются рак верхушки легкого, рак щитовидной железы, рак пищевода и рак гортаноглотки.
Течение заболевания. Наиболее частым симптомом одностороннего паралича или фиксации голосовой складки является дисфония. В некоторых случаях могут присутствовать дисфагия, кашель и аспирация. При сборе анамнеза важно уточнить характер начала заболевания: внезапный или постепенный. Постепенное нарастание симптомов более характерно для опухолей, поражающих один или несколько нервов гортани, или онкологических и неврологических заболеваний.
Если паралич возник вследствие известной причины, например, оперативного вмешательства или травмы, у большинства пациентов можно ожидать восстановления нормального голоса в течение года. Нормализация голосовой функции часто возникает даже при отсутствии какого-либо лечения, она не обязательно сопровождается восстановлением подвижности голосовой складки. Возможна изокинетическая реиннервация голосовой складки, хотя и не восстанавливающая подвижность, но обеспечивающая необходимый для медиализации складки значительный мышечный тонус.
При сохранной функции второй голосовой складки эти изменения приводят к восстановлению или даже полной нормализации голоса. При отсутствии повреждении возвратного гортанного нерва можно ожидать постепенного полного восстановления подвижности голосовой складки.
Возможные осложнения паралича складки. Помимо дисфонии из-за невозможности полного смыкания голосовых складок дополнительная нагрузка при голосообразовании приводит к развитию вторичных изменений на участках соприкосновения (полипы, полипозный хордит, узелки, кисты, псевдокисты и даже гранулемы голосовых отростков). Если голосовая щель не смыкается во время глотания, может возникать аспирация и, в тяжелых случаях, пневмония.
д) Диагностика одностороннего паралича голосовой складки:
1. Жалобы. Пациенты могут предъявлять жалобы на охриплость, диплофонию (двойной тон), необходимость совершения усилий при фонации и разговоре, одинофонию (боль при фонации), чувство нехватки воздуха, повышенную утомляемость голоса, аспирацию, хронический кашель. Из-за неполного закрытия голосовой щели чаще всего возникают охриплость, потребность в дополнительных усилиях при разговоре, утомляемость голоса.
2. Осмотр. Как уже отмечалось ранее, важно уточнить время начала и длительность симптомов. Также необходимо узнать о событиях, предшествовавших потере голоса (респираторное заболевание, хирургическое вмешательство на органах шеи или грудной клетки). Необходимость восстановления функции зависит от наличия аспирации, голосовых потребностей пациента и степени, в которой нарушение голоса влияет на его жизнь.
Перед выполнением эндоскопии гортани, следует внимательно прислушаться к голосу пациента. «Влажный» голос характерен для снижения чувствительности гортани. Достаточна ли громкость голоса для разговора в тихом помещении? Достаточна ли громкость голоса для подавления фонового шума? Обратите внимание на характер кашля. При осмотре органов головы и шеи особое внимание следует уделить функции черепных нервов, а также поиску возможных новообразований (особенно щитовидной железы), которые могут вызывать вторичное нарушение подвижности голосовых складок.
Наконец, для постановки диагноза одностороннего паралича гортани требуется эндоскопический осмотр. В прошлом был широкого распространен осмотр при помощи гортанного зеркала, но к нашему времени данный метод устарел. Сейчас осмотр гортани чаще всего выполняется фиброларингоскопом. Перед осмотром пациенту желательно объяснить суть приема «иии — вдох через нос». Произнесение долгого гласного звука, например, звука «иии» приводит голосовые складки, в то время как резкий вдох носом («нюхательное» движение») открывает голосовую щель.
Прием «иии — вдох носом» является отличным способом оценить подвижность голосовых складок. Помимо степени подвижности складок, оценивается их положение, наличие атрофии или провисания, высота голосовых отростков.
При одностороннем парезе чаще всего обнаруживается ограничение подвижности и провисание голосовой складки, а также гиперкинетический механизм закрытия голосовой щели со сжатием структур надголосового пространства и глотки. При одностороннем парезе либо при двустороннем парезе со значительной разницей в натяжении голосовых складок отмечается аксиальное смещение и ротация структур гортани во время произнесения звуков высокой частоты (чаще при ослаблении перстнещитовидной мышцы и асимметричной функции внутренних мышц гортани).
Данные изменения в динамике возникают из-за несбалансированного закрытия голосовой щели при поражении только верхнего гортанного нерва. Но чаще подобные изменения встречаются при двустороннем парезе.
При одностороннем парезе стробоскопия показывает повышение амплитуды голосовой складки, свидетельствующее о снижении ее тонуса. Также при стробоскопии можно оценить форму остаточной голосовой щели, уточнить ее расположение (ближе к передним или к задним отделам). Следует обратить внимание и на степень контакта голосовых отростков (до того, как начнут действовать компенсаторные механизмы).
Наконец, необходимо оценить количество слизи в гортани, ее наличие в грушевидных синусах и в позадиперстневидной области, затекание в голосовую щель и трахею. Чувствительность можно оценить, коснувшись концом эндоскопа слизистой надголосовой области; в норме должно отмечаться закрытие голосовой щели. Для глоточной дисфунции характерно отсутствие сжимания глотки при фонации высоких звуков, а также расширение грушевидных синусов.
Сочетание снижения чувствительности, дисфункции мышц глотки и наличия стояния слизи должно насторожить врача в отношении повышенного риска аспирации (даже при отсутствии характерных жалоб, т.к. аспирация может быть скрытой).
3. Дополнительные методы обследования. Наиболее важным исследованием, позволяющим отличить парез голосовой складки от ее фиксации, является электромиография гортани (ЭМГ). Данное исследование представляет собой электрический нейродиагно-стический метод обследования, во время которого во внутренние мышцы гортани вводятся тонкоигольчатые электроды.
ЭМГ позволяет не только уточнить, какие мышцы поражены, но и спрогнозировать вероятность их восстановления. Обычно исследование проводится в срок от 2 до 6 месяцев после появления паралича/пареза. Если прогноз неблагоприятный, то нет смысла откладывать лечение на 12 месяцев, как это делалось ранее, а можно сразу переходить к процедурам перманентной реабилитации.
Для оценки степени смыкания голосовой щели можно использовать и другие аэродинамические и акустические исследования, а также электроглоттографию.
Если этиология пареза неясна, большинство врачей предпочитает для начала исключить периферическое поражение нерва: лабораторные исследования для выявления инфекционных заболеваний нервной системы (болезнь Лайма, лихорадка Западного Нила), а также КТ шеи для исключения опухолей, поражающих гортанные ветви блуждающего нерва.
При неподвижности левой голосовой складки следует как минимум выполнить рентгенографию органов грудной клетки для оценки грудного компонента левого возвратного нерва; лучше же выполнить КТ органов грудной клетки, т.к. она является более чувствительным исследованием для выявления новообразований в аортопульмональном окне. Если наличие других симптомов вызывает подозрение на демиелинизирующее заболевание, показаны МРТ головного мозга и консультация невролога.
При идиопатическом парезе гортани авторы данной статьи предпочитают в первую очередь выполнять ЭМГ гортани, которая позволяет и уточнить причину паралича, и определить сроки его возникновения («ранний» или «поздний» парез). Наличие спонтанной активности является признаком сохраненной иннервации («ранний»). Если верхний гортанный нерв не поражен (что выясняется при оценке состояния ипсилатеральной перстнещитовидной мышцы), выполняется КТ шеи (от основания черепа до верхнего средостения).
При поражении или аномалии верхнего гортанного нерва, также выполняется МРТ головного мозга и основания черепа.
Если же на ЭМГ выявляются признаки позднего паралича (крупные полифазные моторные единицы, отсутствие спонтанной активности) в лучевых методах нет необходимости. Однако в сомнительных случаях они могут использоваться для исключения периферической нейропатии (сдавления опухолью) или неврологических заболеваний (например, рассеянного склероза).
Компенсаторная биомеханика при параличе левой голосовой складки.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В настоящее время паралич гортани (ПГ) занимает 2–е место по частоте в структуре хронических заболеваний голосового аппарата (29,9%) [1]. ПГ – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса [1, 2, 4]. В зависимости от уровня повреждения ПГ делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние.
Этиология и патогенез. Причинами ПГ могут быть инсульт, черепно-мозговая травма, травмы шеи и позвоночника, хирургическое вмешательство на шее, органах грудной клетки, черепе, дивертикул трахеи и пищевода, увеличение размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии) [3–5]. Нарушение иннервации гортани может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процессом. Неврит возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусная этиология, отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами, гипокальциемия, гипокалиемия, диабет и тиреотоксикоз) также могут быть причинами ПГ.
Наиболее часто повреждения возвратного нерва развиваются при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Отмечено, что при первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3%, при повторном – 9% [1]. Рядом авторов осложнения в виде пареза или паралича возвратного нерва после оперативного вмешательства на щитовидной железе и сосудистом пучке шеи обозначаются общим термином «краш-повреждения» без уточнения характера травмы. Отмечено, что нарушение иннервации гортани развивается вследствие воздействия на возвратный нерв инструментарием во время операции, при гемостазе (давление салфеткой), травме шовным материалом, гематомой, раневым экссудатом, токсическим воздействием анестетиков, дезинфицирующих растворов [6, 7].
Диагностика. Диагностика ПГ основывается на данных ларингоскопической картины, анамнеза. Для ПГ характерным является озвученный вдох – инспираторный стридор. При ларингоскопии голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.
Обследование пациента с подозрением на парез или ПГ предполагает следующий алгоритм: микроларингоскопия, компьютерная томография (КТ) или рентгенотомография гортани и трахеи в прямой и боковой проекциях, рентгенография органов грудной клетки. Обязательно выполнение клинического и биохимического анализов крови. При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.
Дифференциальная диагностика ПГ проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом. В тех случаях, когда состояние пациента не требует срочной операции, пациентам с ПГ проводятся общеклиническое обследование, КТ органов шеи и грудной клетки, эндоскопическое исследование гортани, трахеи, пищевода, легких, УЗИ шеи и щитовидной железы, томографическое исследование головного мозга. Для установления этиологии ПГ при его неясном генезе показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.
Клиника. Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования.
При ПГ страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая. Голос при двустороннем ПГ может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость. Звучный голос в сочетании с инспираторным стридором, отсутствие клиники острого воспаления (нормальная температура, отсутствие болевого синдрома), а также анамнестические данные (выполненная операция на шее, щитовидной железе, грудной клетке, полости черепа и др.) должны наводить врача на мысль о возможном стенозе дыхательных путей, который вызван ПГ.
Нарушение функции дыхания развивается при одностороннем и двухстороннем ПГ в тех случаях, когда размер голосовой щели не соответствует антропометрическим особенностям человека, при повышенной массе тела, небольших размерах гортани, значительных физических нагрузках, сопутствующей патологии (при остром и хроническом ларингите), острых респираторных заболеваниях, заболевании легких, других факторах, вызывающих дыхательную недостаточность смешанного генеза.
Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка), уменьшение числа дыхательных движений в 1 мин. и искажение нормального соотношения числа дыхательных движений и пульсовых ударов, когда вместо нормального соотношения 1:4 появляется соотношение 1:6, 1:7 и 1:8. При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.
При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.
При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.
Лечение. Двусторонний парез гортани, развившийся в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно.
Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию. При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, стимулирующую терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию. При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений. До компенсации симптомов дыхательной недостаточности больной должен находиться под наблюдением оториноларинголога.
Схема лечения больных с двусторонним ПГ после струмэктомии в острой фазе (1–4 нед.):
– антибиотики широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно – 7–9 дней;
– гормоны внутривенно (дексаметазон, преднизолон);
– этамзилат 2,0 внутримышечно – 1–3 сут. после операции;
– ГБО – 8–10 сеансов с 1-х сут.;
– кокарбоксилаза 100 мг внутривенно 2 р./сут.;
– ангиопротекторы (пентоксифиллин) внутривенно;
– пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно с 6–8 сут. после операции;
– поливитамины 2,0 через 2 сут. № 5 внутривенно;
– препараты с комбинированным метаболическим действием – актовегин, винпоцетин внутривенно № 10;
– физиолечение (фонофорез лекарственных веществ, магнитолазер);
– нейропротекторы – неостигмина метилсульфат подкожно.
По истечении 1 мес. после операции и при наличии двустороннего пареза гортани можно говорить о ПГ. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеостомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов. Большинство больных с двусторонним ПГ нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.
Вопрос о характере паллиативного лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины (рис. 1).
Функциональная хирургия двустороннего ПГ имеет ряд особенностей:
1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.
3. Пластика голосового отдела на стороне операции ауто- или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции (рис. 2).
Реабилитация пациентов с двухсторонним парезом или ПГ позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции и частичного – голосовой. Срок реабилитации пациентов при одномоментной трахеостомии и ларингопластике составляет 3–4 мес.
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
Парезы и параличи гортани
Парез гортани (временное, до 12 месяцев, нарушение подвижности одной или обеих половин гортани) — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. При длительности заболевания свыше 12 месяцев говорят о параличе гортани.
Парез (паралич) гортани — полиэтиологичное заболевание. Оно может быть обусловлено сдавленном иннервирующих её структур или вовлечением нервов в патологический процесс, развивающийся в этих органах, их травматическим повреждением, в том числе при хирургических вмешательствах на шее, грудной клетке или черепе.
Основные причины периферического паралича гортани:
Самая частая причина паралича — патология щитовидной железы и медицинская травма при операциях на ней. Также, паралич может возникать при выполнении операций на сонной артерии, сосудисто-нервном пучке шеи, грудной клетке.
Паралич гортани характеризуется неподвижностью одной или обеих половин гортани. Нарушение иннервации влечёт за собой серьёзные функциональные изменения — страдают дыхательная, защитная и голосообразовательная функции гортани.
Для параличей центрального генеза характерны нарушения подвижности языка и мягкого нёба, изменения артикуляции.
Основные жалобы при одностороннем параличе гортани: придыхательная охриплость различной степени тяжести, одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке, попёрхивание, боль и ощущение инородного тела на поражённой стороне.
При двустороннем параличе гортани на первый план выходит клиническая симптоматика её стеноза – развитие дыхательной недостаточности.
Выраженность клинической симптоматики зависит и от давности заболевания. Отмечается нарушение разделительной функции гортани, одышка, значительная охриплость, ощущение инородного тела в горле, иногда кашель.
При двустороннем параличе гортани нарушение дыхательной функции вплоть до стеноза гортани третьей степени, требующей немедленного хирургического лечения. Следует помнить, что при двустороннем поражении дыхательная функция тем хуже, чем лучше голос пациента.
Цель лечения при параличе гортани — восстановление подвижности элементов гортани или компенсация утраченных функций (дыхания, глотания и голоса). Проводят этиопатогенетическую и симптоматическую терапию.
Помимо медикаментозного, физиотерапевтического лечения пациентам проводятся занятия с фонопедом, цель которых — формирование правильного фонационного дыхания и голосоведения, коррекция нарушения разделительной функции гортани.
