Что такое парапанкреатическая клетчатка
МРТ поджелудочной железы что показывает
Магнитно-резонансную томографию проводят в качестве экспертного способа обследования при выявлении заболеваний поджелудочной железы.
Современные агрегаты способны нивелировать артефакты, связанные с естественными движениями (ток крови по сосудам, перистальтика, дыхательные экскурсии). Использование фазированных решеток для усиления магнитного поля в области интереса позволяет получить послойные изображения органов билиарной системы с высоким контрастным разрешением. Оценку поджелудочной железы оптимизируют с помощью МР-панкреатографии, отбражающей протоковую систему, и МР-ангиографии, демонстрирующей сосуды.
Врач может рассматривать снимки патологического очага в увеличенном виде. С помощью компьютерного моделирования доступна реконструкция объемного изображения.
Магнитно-резонансное сканирование не подразумевает инвазивного проникновения в организм, как при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), и может быть выполнено в амбулаторных условиях. При отсутствии противопоказаний диагностическая процедура абсолютно безопасна для человека.
Введение препарата на основе хелатов гадолиния увеличивает различия в интенсивности сигнала между нормальной паренхимой поджелудочной железы и измененной тканью при злокачественных опухолях. МРТ с усилением полезна при оценке острого панкреатита, показывает зону некроза при осложненных формах. Исследование позволяет дифференцировать гиперваскулярные образования поджелудочной железы, которые могут имитировать кистозные поражения при неконтрастном сканировании.
Заболевания поджелудочной железы
Магнитно-резонансная томография при острой патологии органа
При остром панкреатите МРТ показывает наличие и степень некротизации поджелудочной железы, область отека. Магнитно-резонансное исследование имеет преимущества по сравнению с КТ в диагностике невыраженных (начальных) изменений.
Стандартный протокол МР-сканирования поджелудочной железы, включающий T2 ВИ, T1 ВИ с подавлением жира и серию последовательностей T1 ВИ, GRE до и после введения гадолиния, является надежным способом определения стадии острого панкреатита и прогноза заболевания.
При тяжелом остром панкреатите МРТ поджелудочной железы с контрастом выполняют для оценки перфузии паренхимы и наличия некроза. Увеличение органа хорошо визуализируется на любой последовательности, а паренхиматозный отек лучше проявляется на нативной T1 ВИ.
МРТ поджелудочной железы при хроническом панкреатите показывает неравномерное расширение главного протока с формированием боковых ветвей, дефекты наполнения
Опухоли поджелудочной железы.
Знак двойного протока на МРТ указывает на панкреатический рак головки органа
Большинство случаев (85%) злокачественных поражений представляет собой аденокарциному протокового происхождения с типичной локализацией в головке органа. Рак поджелудочной железы трудно обнаружить на ранней стадии, так как клинические проявления отсутствуют. По мере прогрессирования патологии появляются боли в животе, спине, слабость, пожелтение кожных покровов и склер. Ультрасонография при размерах новообразования менее 3 см демонстрирует неоднозначные данные. Мультипараметрическая МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией и магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяют анализировать морфологические изменения паренхимы поджелудочной железы и протока.
Кистозные и псевдокистозные новообразования.
Мультикистозное поражение поджелудочной железы на МРТ
Кисты и псевдокисты обнаруживают при ультразвуковом сканировании органов брюшной полости, часто при маленьких размерах симптомы неспецифичны или отсутствуют. Пройти углубленное исследование важно для определения злокачественного потенциала новообразования. Для постановки диагноза имеют значение пол, возраст, анамнез (травма, алкогольная интоксикация, хронические заболевания органов билиарной системы и пр.). Окончательная верификация возможна после морфологического исследования.
Признаки кистозных новообразований поджелудочной железы:
неправильный контур, утолщение стенок;
визуализация твердых компонентов;
расширенный панкреатический проток более 3 мм;
Делают ли МРТ при заболеваниях поджелудочной железы?
МРТ при заболеваниях поджелудочной железы делают для выявления патологии, определения стадии заболевания и обнаружения осложнений. Снимки предоставляют доктору ценную информацию для постановки диагноза. Врач анализирует:
местоположение, размеры и внутреннее строение железы;
вовлечение в патологический процесс парапанкреатической клетчатки, распространение опухоли в близлежащие ткани, связь новообразования с поджелудочной железой, поражение лимфатических узлов;
конфигурацию, плотность опухоли, особенность кровоснабжения, наличие зон некроза, кальцификации (позволяет дифференцировать добро- и злокачественные процессы);
состоятельность анастомозов после пересадки печени;
изменения в паренхиме, степень выраженности воспаления;
видоизменение протоков панкреатического и билиарного тракта в целом, наличие стриктур, локализацию, камнеобразование;
изменения в забрюшинном пространстве пр.
С учетом отсутствия отдаленных последствий после проведения диагностической процедуры исследование подходит для динамического наблюдения за кистозными новообразованиями, контроля эффективности терапии.
МРТ поджелудочной железы: показания
Что лучше, сделать магнитно-резонансную или компьютерную томографию, решает доктор с учетом клинической ситуации и ограничений к применению метода
необходима предоперационная диагностика для изучения анатомических особенностей и планирования вмешательства;
результаты УЗИ неоднозначны/подозрительны на патологию поджелудочной железы, что подразумевает расширенную диагностику;
требуется проведение дифференциации рака и хронического панкреатита;
отклонения от нормы в лабораторных показателях указывают на заболевание поджелудочной железы, желчного пузыря, протоков, печени;
есть подозрение на опухоль в билиарной системе, необходимо определить стадию онкологического процесса, рецидив после лечения;
имеют место противопоказания к проведению компьютерной томографии, в том числе, к КТ с усилением (беременность, детский возраст, аллергия на йодсодержащий контраст, почечная недостаточность, гиперфункция щитовидной железы);
отсутствует эффект терапии при панкреатите/наблюдаются частые обострения при соблюдении диеты (МРТ поджелудочной железы показывает холедохолитиаз, внутрипросветные камни, стадию воспаления);
необходимо исключить послеоперационные осложнения и пр.
Как делают МРТ поджелудочной железы?
Перед началом сканирования необходимо оставить вещи, содержащие металл, в ячейке для хранения. Забытый в кармане сотовый телефон или платежная карта при попадании в магнитное поле вызывают искажения на фото.
После оформления документации рентгенлаборант провожает пациента в диагностическую комнату и укладывает на стол сканера. Конечности фиксируют мягкими ремнями и валиками, над животом располагают усиливающую катушку.
Если запланирована МРТ поджелудочной железы с контрастом, в вену вводят катетер. В определенные фазы исследования через дренаж автоматически (с помощью инъектора) будет поступать усилитель на основе хелатированного гадолиния для улучшения визуализации.
Медперсонал наблюдает за ходом диагностики через стекло из смежного помещения. Общение происходит посредством громкой связи, на непредвиденный случай (приступ клаустрофобии, ухудшение самочувствия) под рукой пациента есть специальная сигнальная кнопка. Технический шум, воспроизводимый оборудованием, можно нивелировать с помощью наушников.
После нативной серии снимков предусмотрено ожидание для распространения красителя с током крови к органам билиарного тракта. Длительность МРТ с контрастом составляет 30-45 минут. Результаты будут готовы в течение часа. Препятствий к повседневной деятельности нет.
МРТ поджелудочной железы, как подготовиться?
Все вопросы о МР-сканировании задайте лечащему врачу
Магнитно-резонансную томографию чаще выполняют в плановом порядке, в ургентных ситуациях при остром животе предпочтительнее сделать КТ.Подготовка к МРТ поджелудочной железы подразумевает:
Прием препаратов. Лекарства для плановой терапии употребляют в обычном режиме. Спазмолитики, ферменты, адсорбенты, слабительные используют исключительно по рекомендации врача. Клизма нужна при хронических запорах (если запланировано обследовать все органы желудочно-кишечного тракта).
Не забудьте взять с собой результаты УЗИ, ФГДС, изображения и описания ранее выполненных МРТ/КТ, эпикризы из стационара, заключение онкоконсилиума. Если исследование оплачивает страховая компания, потребуется полис ОМС или ДМС.
Что можно есть перед МРТ поджелудочной железы?
Чтобы пища полностью усваивалась, накануне процедуры разрешены:
нежирное мясо, диетические сорта рыбы, куриная грудка со снятой кожицей;
запеченые овощи и фрукты;
крекеры, сухое печенье;
растительное масло в небольшом количестве;
несладкие компоты, вода без газа, травяные чаи, разбавленные соки без мякоти.
Норма размеров поджелудочной железы на МРТ
Параметры органа вариативны:
В норме орган не увеличен, контуры четкие, ровные, размеры соответствуют комплекции человека. Панкреатический проток не расширен, окружающая клетчатка без особенностей. Изменений МР-сигнала не выявлено.
КТ или МРТ поджелудочной железы: что лучше?
Магнитно-резонансное сканирование демонстрирует кистозный характер скопления жидкости, негомогенность содержимого указывает на некротический панкреатит (стрелка), компьютерная томография менее информативна при обследовании этого же пациента
Однозначно ответить на вопрос что лучше, КТ или МРТ, нельзя. Каждый способ визуализации имеет преимущества и недостатки. В некоторых случаях только комбинация компьютерного и магнитно-резонансного сканирований позволяет определить правильный диагноз.
В онкологической практике для оценки опухолей чаще назначают МРТ. В условиях ургентности, из-за быстроты получения результатов, предпочтение отдают КТ.
Компьютерная томография лучше демонстрирует изменения в костной ткани, состояние сосудов, плотные очаги кальцификации и может быть выполнена пациентам с массой тела до 150 кг, людям с клаустрофобией.
Применение ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике псевдокист поджелудочной железы при остром панкреатите
УЗИ аппарат RS85
Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.
Введение
В последние годы отмечено увеличение количества больных с псевдокистами ПЖ [2, 4, 6-10]. По статистическим данным, среднетяжелые и тяжелые (некротические) панкреатиты приблизительно в 50 % случаев осложняются образованием псевдокист, чаще это происходит на 2-5-й неделе от начала заболевания. Однако псевдокиста может развиться и значительно позже.
В свою очередь псевдокисты могут приводить к таким грозным осложнениям, как механическая желтуха, нагноение кисты, прорыв кисты в брюшную полость, прорыв кисты в плевральную полость, прорыв кисты в соседние органы брюшной полости, кровотечение в полость кисты.
Хирурги, пройдя период увлечения как консервативными, так и хирургическими методами лечения острого панкреатита и его осложнений, так и не пришли к единому мнению о преимуществах того или иного вида лечения.
Несмотря на разнообразие точек зрения, большинство авторов согласны с утверждением, что эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременной верификации диагноза и правильного определения лечебной тактики. Высокая летальность при панкреонекрозе с формированием псевдокисты, отсутствие оптимальной диагностической и лечебной программы при различных формах острого панкреатита заставляют искать новые подходы в этой области.
Кисты ПЖ представляют собой осумкованные полости или ограниченные капсулой скопления жидкости (панкреатического секрета и тканевого детрита) в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях, но непосредственно связанных с ней. Ложные кисты не имеют эпителия.
Псевдокисты могут быть одиночными и множественными, большими и маленькими. Форма и величина псевдокисты зависят от окружающих органов, на которые она давит, а также от размера протоков, по которым притекает и дренируется панкреатический сок. Большинство псевдокист связано с панкреатическим протоком и содержит большое количество пищеварительных ферментов.
Можно различать интрапанкреатические и парапанкреатические формы псевдокист. Панкреатический сок при некротическом панкреатите нередко изливается в сальниковую сумку и попадает между окружающими органами (поперечной ободочной кишкой, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой), формируя полость вне тела ПЖ. Изредка псевдокисты могут распространяться забрюшинно.
Стенки псевдокисты представлены прилегающими тканями, такими как желудок, поперечно-ободочная кишка, желудочно-толстокишечная связка и поджелудочная железа. Внутренняя выстилка псевдокисты представлена грануляционной и фиброзной тканью, отсутствие эпителиальной выстилки отличает ее от истинных кистозных образований ПЖ.
В формировании псевдокисты ПЖ различают 4 стадии.
Клиническую картину псевдокисты характеризует триада признаков: боли в эпигастральной области, наличие опухолевидного образования в животе, синдром функциональной недостаточности ПЖ. При осмотре пациента может пальпироваться образование в брюшной полости при больших размерах кисты.
УЗИ является первичным (скрининговым) методом в диагностике кист ПЖ, диагностируя кисты в 90 % случаев [11]. Благодаря УЗИ теперь известно, что приблизительно в половине случаев после приступа острого панкреатита формируется псевдокиста и в 40 % случаев она спонтанно резорбируется.
Ультразвуковая картина псевдокисты часто зависит от стадии ее развития. В I стадии псевдокисты чаще всего имеют неправильную форму, которая постепенно приближается к округлой. Стенка (капсула) псевдокисты отсутствует или едва различима. Окружающие ткани сохраняют признаки отечности, размытости. Содержимое кист ан- или гипоэхогенное с наличием или отсутствием гиперэхогенных включений и дистального псевдоусиления (рис. 1). В I стадии спонтанной резорбции подвергается до 19,4 % псевдокист.
а) В сальниковой сумке в проекции тела ПЖ визуализируется жидкостное образование неправильной формы, без четкой капсулы, с гиперэхогенной взвесью внутри (зеленая стрелка).
Во II стадии при УЗИ псевдокисты имеют типичную ультразвуковую картину. Псевдокисты приобретают округлую форму, четкие контуры. Воспалительный процесс в окружающих тканях стихает, о чем свидетельствует отсутствие размытости контуров ПЖ, повышение эхогенности и однородности ее структуры. Визуализируется четкая стенка псевдокисты в виде эхогенной капсулы толщиной 2-3 мм. Во II стадии спонтанной резорбции подвергается до 11,1 % псевдокист (рис. 2).
а) Жидкостное образование в проекции хвоста ПЖ, с четкими ровными контурами, с плотной эхогенной капсулой, дает эффект дистального усиления.
б) В левом подреберье жидкостное образование с капсулой более 3 мм, дисперсным содержимым.
В III и IV стадиях формирования псевдокисты имеют ультразвуковую картину зрелой псевдокисты округлой формы с толстой стенкой (толщиной свыше 3 мм), однородным содержимым. В большинстве случаев наблюдается эффект дистального псевдоусиления. В этих стадиях спонтанной резорбции псевдокист не наблюдается (см. рис. 2).
КТ позволяет оценить состояние ПЖ, выявить парапанкреатические инфильтраты, псевдокисты и другие осумкованные скопления жидкости при остром панкреатите (рис. 3-5).
a) Нативная фаза. Слева между желудком, ходом толстого кишечника и передней брюшной стенкой КТ-признаки отграниченного скопления жидкости размером приблизительно 7,4×4,7 см, с плотной капсулой (1).
б) После введения контрастного вещества стенка образования (2) накапливает контраст, визуализация ее улучшается. Само образование не накапливает контрастное вещество.
a) Нативная фаза. ПЖ диффузно неоднородной структуры, контуры ровные, четкие, плотность не изменена. В теле ПЖ визуализируется жидкостное образование размером до 17 мм (синяя стрелка), однородной структуры, выходит на передний контур.
a) Нативная фаза. ПЖ диффузно неоднородной структуры, контуры ровные, четкие, плотность не изменена, в хвосте и теле ПЖ визуализируются жидкостные образования (красные стрелки), разного размера, однородной структуры.
б) При контрастировании не накапливают контраст (красные стрелки).
При КТ в нативную фазу псевдокиста ПЖ характеризуется наличием образования округлой формы, с четкими, ровными контурами, гомогенной структуры, четко отграниченного газом от окружающих тканей. КТ позволяет диагностировать кисты от 2 до 15 см в диаметре. Плотность псевдокист обычно колеблется от 0 до +15 ед. При введении контрастного вещества участки сохраненной паренхимы ПЖ накапливают контраст и становятся гиперденсными, в отличие от зон некроза и секвестров. Это позволяет оценить количество живой железы и определить тактику ведения больного. Постоянная зона низкой плотности наиболее часто соответствует некрозу. Отчетливая визуализация кисты, которая не накапливает контраст, на фоне гиперденсной паренхимы ПЖ позволяет определить не только соотношение кисты с областями ПЖ (головка, тело, хвост), но и количество сохраненной паренхимы в области кисты. При визуализации панкреатического протока очень важно выяснить соотношение протока и кисты. Наличие или отсутствие соединения протока с кистой прямо влияет на хирургическую тактику.
Кроме того, накапливающая контраст капсула кисты создает более плотный ободок, что позволяет точно определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении, что дает дополнительную информацию при планировании операций.
Выявление кистозного поражения ПЖ в большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению. Регрессия кист происходит в основном в первые 6-7 нед после их образования. Сохранившиеся дольше 7 нед псевдокисты проявляют тенденцию к осложнениям, и в отношении их должна быть принята активная тактика лечения.
Диапазон оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреатических псевдокист, весьма широк: энуклеация кисты, различные по объему резекции ПЖ с кистой (радикальные операции), наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта, наружное дренирование кист [1, 2, 4, 5, 7, 12].
а) ПЖ диффузно неоднородная, смешанной эхогенности, головка ПЖ до 40-45 мм. У задней поверхности головки ПЖ распространяющееся на область ворот печени образование ячеистой структуры в виде песочных часов размером 59×69 мм, с утолщенными стенками 3 мм.
б) Фистулография после проведенного дренирования жидкостного образования в проекции ПЖ под контролем УЗИ. По дренажу введено контрастное вещество. На уровне позвоночной тени Th12-L2 контрастировано овальной формы образование, размером 80×30 мм, с нечеткими контурами, связи с протоком не выявлено.
в) В сальниковой сумке визуализируется жидкостное образование размером 24×24 мм, с гиперэхогенным содержимым (остаточная полость после удаления дренажа).
г) ПЖ после проведения дренирования псевдокисты под контролем УЗИ через 2 мес. Жидкостных образований в проекции сальниковой сумки не выявлено.
а) Размеры ПЖ не изменены, эхоструктура диффузно неоднородная. В проекции ворот селезенки (хвоста ПЖ) визуализируется жидкостное образование размером 104×92 мм с капсулой и мелкодисперсной взвесью внутри.
б) Фистулография после проведенного дренирования образования под контролем УЗИ. Контрастный раствор введен через дренажную трубку. Слева в поддиафрагмальном пространстве определяется треугольной формы тень, интенсивного характера, с четкими контурами, размером 50×30 мм, связи с протоком нет.
Таким образом, выбирая оптимальный срок и объем операции при псевдокистах ПЖ, хирург должен найти правильный баланс между стремлением предотвратить развитие осложнений кист, а также вызвавшим кистообразование деструктивным панкреатитом и желанием выполнить радикальное оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях.
Клиническое наблюдение 1
Больной Л., поступил в клинику с диагнозом: «Острый панкреатит, тяжелое течение. Стерильный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат, псевдокисты ПЖ».
Несколько дней назад появились сильные опоясывающие боли. Подобный приступ был месяц назад. Пациент госпитализирован с диагнозом: «острый панкреатит, стерильный панкреонекроз, парапанкреатический инфильтрат». После проведенной терапии инфильтрат разрешился.
При смотре состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный при пальпации.
Пациенту первым этапом лечения проведено чрескожное дренирование жидкостного образования в сальниковой сумке.
При повторном УЗИ: состояние после дренирования жидкостного образования в сальниковой сумке. На момент осмотра сохраняется инфильтрат в проекции сальниковой сумки, а также структуры по типу спавшихся полостей. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
При КТ после дренирования: отмечается установка дренажа в парапанкреатическое пространство. Размеры инфильтрата по левому флангу живота существенно не изменились (рис. 10).
Однако, несмотря на проведенное дренирование, состояние больного не улучшалось. Учитывая нарастающую клиническую картину, поставлен диагноз: «Острый панкреатит, тяжелое течение. Инфицированный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона слева, абсцесс сальниковой сумки, сепсис».
Больному проведено оперативное лечение: парапанкреатическая некрсеквестрэктомия, наложение вакуумного дренажа.
В малом тазу и слева поддиафрагмально небольшое количество свободной жидкости.
В последующем отмечена положительная динамика. Инфильтраты в брюшной полости не определяются, видны два отграниченных скопления жидкости в проекции хвоста ПЖ, размером 2×2,5 и 2,5×3,0 см. Дренажи установлены в парапанкреатическом пространстве. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено (рис. 12, 13).