Что такое парапанкреатические лимфатические узлы
Что такое парапанкреатические лимфатические узлы
а) Анатомия лимфатических узлов брюшной полости:
1. Обзор:
• Крупные лимфатические сосуды и группы лимфатических узлов лежат вдоль крупных кровеносных сосудов (аорта, НПВ, подвздошные)
• Лимфатические узлы имеют такое же название как и сосуды, которые они сопровождают
• Лимфа от желудочно-кишечного тракта, печени, селезенки и поджелудочной железы проходит чревные, верхние брыжеечные лимфатические сплетения:
о Сосуды, несущие лимфу от лимфатических узлов пищеварительной системы, образуют кишечные лимфатические стволы
о Цистерна грудного протока (цистерна Паккета):
— Образована слиянием кишечных лимфатических стволов, а также правого и левого поясничных лимфатических стволов, собирающих лимфу от внутренних органов брюшной полости, не входящих в пищеварительную систему, брюшной стенки и нижних конечностей
— Может представлять собой мешковидную полость или же поочередное слияние лимфатических сосудов
• Грудной проток: нижним отделом является цистерна грудного протока на уровне L1-L2:
о Образован слиянием основных лимфатических протоков брюшной полости
о Проходит в заднее средостенье через диафрагму вместе с аортой
о Оканчивается, впадая в левую подключичную вену в месте ее слияния в внутренней яремной веной
• Лимфатическая система удаляет излишки жидкости из межклеточного пространства и возвращает ее в кровоток:
о Важнейшая функция-защита от инфекций, воспаления и распространения клеток опухоли с помощью лимфоидной ткани, расположенной в лимфатических узлах, стенке кишечника, селезенке и тимусе.
о Абсорбирует и транспортирует всосавшиеся липиды из кишечника в грудной проток и кровоток
• Лимфатические узлы:
о Состоят из коркового и мозгового вещества
о Покрыты фиброзной капсулой, которая, вдаваясь в паренхиму узла, образует трабекулы
о Внутренняя структура по типу медовых сот содержит лимфоциты, которые задерживают и уничтожают патогены
о Ворота: на вогнутой стороне, сюда входят артерия и вена, окружены жировой тканью
2. Лимфатические узлы таза и живота:
• Предаортальные лимфатические узлы:
о Чревные лимфоузлы: собирают лимфу от желудочных, печеночных и поджелудочно-селезеночных узлов
о Верхние и нижние брыжеечные узлы: собирают лимфу от брыжеечных узлов
• Латеральные аортальные лимфатические узлы:
о Собирают лимфу от почек, надпочечников, мочеточников, задней брюшной стенки, яичников или яичек, матки и фаллопиевых труб
• Позадиаортальные лимфатические узлы:
о Собирают лимфу от задней брюшной стенки
• Наружные подвздошные лимфатические узлы:
о Лимфа поступает в основном из паховых лимфатических узлов
о Отток осуществляется в общие подвздошные узлы
• Внутренние подвздошные лимфатические узлы:
о Собирают лимфу от органов малого таза, промежности и ягодичной области
о Отток в общие подвздошные лимфатические узлы
• Общие подвздошные лимфатические узлы:
о Собирают лимфу от наружных и внутренних подвздошных узлов, а также крестцовых узлов
о Отток осуществляется в поясничные (латеральные аортальные) лимфатические узлы
• Поверхностные паховые лимфатические узлы:
о Залегают в поверхностной фасции, параллельно паховой связке, вдоль большой подкожной вены
о Сюда поступает лимфа от поверхностных узлов нижней конечности, брюшной стенки и от брюшины
• Глубокие паховые лимфатические узлы:
о Расположены вдоль медиальной стороны бедренной вены, глубже широкой фасции и паховой связки
о Собирают лимфу от поверхностных паховых и подколенных лимфоузлов
о Отток осуществляется в наружные подвздошные лимфоузлы
Поперечный ультразвуковой срез на уровне поджелудочной железы и селезеночной вены. Визуализируется небольшой лимфатический узел между аортой и НПВ. 
Поперечный ультразвуковой срез эпигастральной области. Визуализируется увеличенный гипоэхогенный околоподжелудочный лимфатический узел кпереди от воротной вены у пациента с гепатитом С. Лимфоузлы нормального размера редко удается визуализировать у взрослых пациентов при ультразвуковом исследовании брюшной полости. 
Поперечный ультразвуковой срез верхних отделов живота по срединной линии у пациента с лимфомой. Визуализируется множество измененных увеличенных лимфатических узлов вокруг верхней брыжеечной артерии.
б) Лучевая анатомия лимфатических узлов брюшной полости:
• КТ-является исследованием выбора при стадировании рака
• В некоторых случаях может быть дополнена ПЭТ/КТ
• Ультразвуковое исследование может оказаться информативным у детей или взрослых субтильного телосложения:
о В норме лимфатические узлы имеют форму эллипса с воротами, изоэхогенными жировой ткани, и равномерно гипоэхогенным корковым слоем
о Неизмененные лимфоузлы редко визуализируются при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании
• В норме диаметр лимфатических узлов может варьировать и зависит от их локализации:
о Поперечный диаметр:
— Лимфоузлы таза и брюшной полости 
Первая в серии из трех лимфангиограмм. Рентгеноконтрастное средство медленно вводится в лимфатические сосуды стопы для контрастирования путей лимфооттока. Обратите внимание, что поперечный размер (короткая ось) этих неизмененных забрюшинных лимфатических узлов меньше сантиметра. 
Лимфатические сосуды и узлы расположены параллельно ходу крупных кровеносных сосудов и носят такие же названия, например общие подвздошные лимфатические узлы. 
При возможности выполнить КТ, МРТ или ПЭТ/КТ лимфангиография выполняется редко; тем не менее, она дает замечательное изображение лимфатической системы.
г) Клинические особенности. Клиническое значение лимфатических узлов брюшной полости:
• Увеличение лимфатических узлов носит неспецифический характер и может быть опухолевым, воспалительным или реактивным
• Лимфатические узлы нормального размера могут скрывать в себе метастазы злокачественных новообразований
• Морфология узла дает больше информации о природе патологических изменений:
о Ворота (изоэхогенные жировой клетчатке) в измененном лимфатическом узле смещены или отсутствуют
о Осмотрите узел на предмет некроза в центре, кистозного изменения или кальцификации
• Лимфома:
о Множество увеличенных гипо- или анэхогенных лимфатических узлов
• Метастатическая лимфаденопатия:
о Немного более эхогенные и гетерогенные лимфатические узлы, чем при лимфоме
• Инфекционная/реактивная лимфаденопатия:
о Нет специфических эхографических особенностей
о При микобактериальной инфекции могут визуализироваться участки некроза в центре узлов
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.10.2019
Что такое парапанкреатические лимфатические узлы
1. КТ признаки метастаза в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы:
• Метастазы в поджелудочной железе:
о Могут быть солитарными (73%), множественными (10%) или диффузно инфильтративными (15%)
о Характер контрастного усиления может варьировать, но в большинстве случаев аналогичен таковому для первичной опухоли:
— Гиперваскулярные метастазы: чаще почечноклеточный рак
— Гиповаскулярные: рак легкого, молочной железы, толстой кишки; меланома
о Сочетанные внутрибрюшные метастазы определяются в 60-95% случаев:
— В печени, лимфатических узлах, надпочечниках (приблизительно 30% в каждом случае)
о Расширение ППЖ/или желчных протоков происходит реже, чем при раке поджелудочной железы
о Обрастание или сужение перипанкреатических кровеносных сосудов нетипично
• Лимфома поджелудочной железы:
о Чаще всего выглядит как дискретное мягкотканное объемное образование, слабо накапливающее контраст
о Редко может проявляться диффузным увеличением поджелудочной железы за счет ее инфильтрации:
— Инфильтративная форма опухоли может имитировать острый панкреатит
о Практически всегда сочетается с лимфаденопатией (особенно перипанкреатической) и наличием других участков поражения
о Опухоль в своем классическом варианте охватывает перипанкреатические кровеносные сосуды, не приводя к их сужению или окклюзии
о Отсутствует расширение панкреатического протока или билиарного дерева
о Не наблюдается атрофии паренхимы поджелудочной железы выше уровня обструкции
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в обоих надпочечниках визуализируются некротические метастазы меланомы. Обратите также внимание на метастаз в хвосте поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в теле и хвосте поджелудочной железы визуализируется гиподенсное объемное образование с обызвествлениями в виде «точек». Такой характер обызвествлений нетипичен для протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и значительно более приемлем для муцинозного рака толстой кишки с метастазами в поджелудочную железу. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются множественные солидные гиподенсные объемные образования в поджелудочной железе и почках. Такое сочетание типично для поражения почек и поджелудочной железы при неходжкинской лимфоме. Диагноз был подтвержден путем биопсии шейного лимфоузла.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ с контрастным усилением визуализируется минимально гиперваскулярный очаг в головке поджелудочной железы. Обратите внимание на отсутствие правой почки, что позволяет прийти к правильному заключению о метастатическом поражении поджелудочной железы. 
(Слева) На КТ с контрастным усилением (реформатированное изображение) не определяется патологических изменений со стороны панкреатического протока. Обратите внимание, что тело поджелудочной железы целиком смещено кпереди большим гиподенсным образованием, расположенным периаортально, которое непосредственно прорастает в тело железы.
(Справа) На реформатированном изображении в плоскости чревного ствола у этого же пациента визуализируются гиподенсные лимфатические узлы, окружающие кровеносный сосуд. Путем биопсии подмышечного лимфоузла была подтверждена неходжкинская лимфома.
2. МРТ признаки метастаза в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы:
• Метастазы в поджелудочной железе:
о Т1 ВИ с контрастным усилением: метастазы почечноклеточного рака обычно интенсивно накапливают контраст и являются гиперваскулярными, имеют однородную структуру при малых размерах и неоднородную структуру при больших:
— Обычно обладают гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ и сигналом от промежуточной до высокой интенсивности на Т2 ВИ
о Гиповаскулярные метастазы могут накапливать контраст по периферии в виде «ободка»
• Лимфома поджелудочной железы:
о Обычно гипоинтенсивна на Т1 ВИ и обладает сигналом от промежуточной до высокой интенсивности на Т2 ВИ, минимально усиливается на Т1 ВИ с контрастным усилением
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ с контрастным усилением, возможно, также ПЭТ/КТ, в зависимости оттого, насколько первичная опухоль накапливает ФДГ
• Выбор протокола:
о КТ с контрастным усилением: при подозрении на вторичное поражение поджелудочной железы, обусловленное почечноклеточным раком, важны изображения полученные в артериальной фазе
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется значительное увеличение и инфильтрация поджелудочной железы, имеющей низкую плотность; окружающие ее ткани уплотнены. На первый взгляд эти изменения могут напоминать панкреатит.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется выраженная лимфаденопатия в прилежащей к поджелудочной железе брыжейке. С учетом лимфаденопатии изменения со стороны поджелудочной железы можно расценить как инфильтрацию при В-клеточной лимфоме. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в шейке поджелудочной железы определяется массивное образование экзофитного характера, оказывающее значительное объемное воздействие на желудок. Была выполнена операция, подтвердилась неходжкинекая лимфома.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется небольшое гиподенсное образование в теле поджелудочной железы, вызывающее выраженное расширение вышележащих отделов панкреатического протока, а также атрофию паренхимы поджелудочной железы. Несмотря на то, что лучевые признаки крайне подозрительны на рак поджелудочной железы, изменения оказались обусловленными метастазом рака толстой кишки. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется отсутствие почки слева видны также массивные гиперваскулярные метастазы в поджелудочной железе и печени. Несмотря на то, что так может выглядеть нейроэндокринная опухоль, факт нефрэктомии позволяет предположить метастазы почечноклеточного рака в поджелудочную железу.
(Справа) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления в поджелудочной железе и сальнике визуализируются объемные образования, интенсивно накапливающие контраст. Левая почка отсутствует. Метастазы почечноклеточного рака чаще всего являются гиперваскулярными, что делает изображения, полученные в артериальной фазе, наиболее применимыми для обнаружения вторичных очагов.
б) Дифференциальная диагностика метастаза в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы:
1. Протоковый рак поджелудочной железы:
• Обычно представляет собой объемное образование, накапливающее контраст, приводящее к резкой обструкции ППЖ, возможно, также желчного протока:
о Диффузная инфильтрация поджелудочной железы опухолью происходит крайне редко, намного реже, чем при лимфоме
• Опухоль намного чаще, чем при метастатическом поражении или при лимфоме, охватывает прилежащие к ней сосуды и вызывает их сужение
• Массивная лимфаденопатия относительно нехарактерна
2. Островковоклеточные опухоли поджелудочной железы:
• Гиперваскулярные объемные образования, неотличимые от метастазов почечноклеточного рака без анамнестических данных
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы в поджелудочной железе:
— Выявляются при посмертном исследовании (как случайная находка) у 3-11% пациентов с метастатическими опухолями
— Чаще всего в поджелудочную железу метастазирует рак почки (70%), рак молочной железы (7%), легкого (6%), толстой кишки (6%); меланома (3%)
о Лимфома поджелудочной железы:
— Первичная лимфома поджелудочной железы встречается крайне редко и составляет меньше 1% всех опухолей этой локализации; чаще всего определяется у пациентов с иммунодефицитом или пожилых людей:
Большинство случаев представлены В-клеточной неходжкинской лимфомой
— Вторичное поражение поджелудочной железы при лимфоме встречается намного чаще (обнаруживается у 30% пациентов с распространенной лимфомой)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Метастазы чаще всего определяются при выполнении КТ или ПЭТ/КТ с целью стадирования известного рака
• Симптомы зависят от степени выраженности поражения поджелудочной железы и включают в себя желтуху, проявления острого панкреатита, боль в животе
2. Течение и прогноз:
• Метастазы в поджелудочной железе:
о Метастазы почечноклеточного рака в поджелудочной железе могут возникать спустя 5-10 лет
о Метастазы почечноклеточного рака обычно ограничены поджелудочной железой и могут поддаваться резекции
• Прогноз:
о При метастазах в ПЖ в большинстве случаев крайне неблагоприятный и зависит от типа первичной опухоли; лучше, если метастазы ограничены поджелудочной железой
о Лимфома поджелудочной железы: прогноз при вторичном поражении зависит от типа лимфомы:
— При первичной лимфоме прогноз неблагоприятный: излечение происходит лишь в 30% случаев
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Даже если после резекции первичной опухоли (почечноклеточного рака) прошло несколько лет, необходимо учитывать возможность метастатического поражения поджелудочной железы
• При инфильтрации поджелудочной железы, минимальном накоплении в ней контрастного вещества, отсутствии признаков панкреатобилиарной обструкции в сочетании с массивной лимфаденопатией необходимо предполагать лимфому
ж) Список использованной литературы:
1. Tosoian JJ et al: Resection of isolated renal cell carcinoma metastases of the pancreas: outcomes from the Johns Hopkins Hospital. J Gastrointest Surg. 18(3):542-8, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.3.2020
Метастазы в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства и малого таза — лечение распространенного рака
В случае, если опухоль не была обнаружена на ранней стадии, она начинает свое распространение в другие части организма. Одной их наиболее частых «мишеней» метастазирования становятся лимфоузлы. При этом большинство злокачественных опухолей органов брюшной полости дают метастазы в близлежащие отделы лимфатической системы.
А это значит, что с высокой долей вероятности пациенту, одновременно с лечением первичной опухоли предстоит лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В современных условиях тактика лечения предусматривает одновременное лечение первичной опухоли и метастазов в лимфоузлы КиберНожом (радиохирургия), либо хирургическое удаление пораженных лимфоузлов (если проводилось хирургическое лечение первичной опухоли), а также лучевую терапию пораженных лимфоузлов, либо тех, на которые с высокой долей вероятности мог распространиться опухолевый процесс. Также в качестве лечения метастазов (в том числе и в лимфоузлы) широко применяется химиотерапия.
Сочетанное лечение метастазов в лимфоузлы
Традиционно, локальное распространение клеток первичной опухоли в в близко расположенные лимфоузлы встречается довольно часто. В случае, если выбор методом радикального лечения была избрана хирургия, пациенту рекомендовано удаление близлежащих лимфоузлов. Если лимфоузлы поражены отдаленными метастазами (лимфогенное метастазирование), их хирургическое лечение (второе хирургическое вмешательство) может быть затруднено ввиду тяжести состояния пациента либо большого объема требуемого вмешательства.
В случае наличия множественных метастазов пациенту показана химиотерапия, а для лечения единичных метастазов в мировой практике широко применяется высокоточная лучевая терапия IMRT. Также, лучевая терапия комбинируется с хирургическим лечением первичной опухоли, после которого большинство мировых протоколов предусматривают облучение ложа удаленной опухоли и лимфоузлов.
Метастазы в лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, план лучевой терапии IMRT на современном линейном ускорителе
Лечение метастазов в лимфатическую систему на КиберНоже
Радиохирургическая система КиберНож — самый эффективный метод борьбы с метастазами рака
Во многих случаях для того, чтобы провести лечение метастазов в лимфоузлы не обязательно применять хирургическое вмешательство, которое связано с необходимостью проведения наркоза, повреждением здоровых тканей во время доступа к метастазу, а также восстановительным периодом на время заживления. Такой бескровной альтернативой традиционной хирургией является стереотаксическая радиохирургия, реализуемая на системе КиберНож.
Однозначной рекомендации том, что любой метастаз в лимфоузел подлежит лечению на КиберНоже, не существует. В ряде случаев лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза большей эффективности можно добиться радикальным лечением на высокоточном линейном ускорителе (IMRT). Поэтому, как и любое другие лечение, радиохирургия на КиберНоже для метастазов в лимфоузлы назначается после проведения междисциплинарного консилиума, на котором врачи различных специализаций рассматривают все аспекты конкретного случая с тем, чтобы определить максимально эффективную схему лечения.
Если пациенту показана радиохирургия на КиберНоже, проводится предварительное планирование, во время которого на основание данных КТ- и МРТ-диагностики будет создана объемная модель взаимного расположения пораженного лимфатического узла, окружающих его здоровых тканей, а также будет учтены расположенные вблизи структуры организма, в которые недопустима подача ионизирующего излучения.
Как правило, стоимость лечения на КиберНоже ниже, чем при хирургическом вмешательстве, т.к. нет необходимости в наркозе и восстановительном периоде.
Диагностика
Компьютерная томография (КТ) не всегда позволяет дифференцировать метастазы и неизмененную ткань лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет небольшое преимущество перед КТ, потому что МРТ позволяет с большей точностью определять стадию опухолевого процесса органов малого таза.
Что такое метастазы и откуда они берутся?
У значительного числа больных при росте опухоли, которая не получила достаточного или своевременного лечения, в близлежащих и удаленных органах появляются метастазы — вторичные опухолевые узлы. Лечение метастазов проходит легче, когда они имеют небольшие объемы, но микрометастазы и циркулирующие опухолевые клетки, часто не обнаруживаются доступными способами диагностики.
Метастазы могут возникать в виде единичных узлов (единичные метастазы), но могут быть и множественными. Это зависит от особенностей самой опухоли и стадии ее развития.
Различают следующие пути метастазирования раковых опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.
Лимфатические узлы брюшной полости подразделяются на пристеночные и внутренностные:
Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы, располагающиеся в области малой кривизны желудка; левые и правые желудочно-сальниковые узлы, залегающие в области большой кривизны желудка; печеночные узлы, следующие вдоль печеночных сосудов; панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки; пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии; и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии.
При раковых опухолях в брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) возникает диссеминация процесса по брюшине в форме мелких «пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота — асцита.
Метастатический рак яичника может возникать из любого органа, пораженного раком, но чаще всего наблюдается при раке желудка, откуда опухолевые клетки заносятся либо током крови, либо ретроградно по лимфатическим путям (опухоль Крукенберга). Метастатический рак яичника обладает быстрым ростом и более злокачественным течением. Чаще поражаются оба яичника. Опухоль рано переходит на брюшину малого таза, образуя множественные бугристые опухолевые узлы.
При метастазировании раков яичника в различные органы на первом месте стоят метастазы в брюшину, на втором месте – в забрюшинные лимфатические узлы, затем – большой сальник, подвздошные лимфатические узлы, печень, малый сальник, второй яичник, плевру и диафрагму, лимфатические узлы брыжейки, брыжейку топкой кишки, параметральную клетчатку, паховые лимфатические узлы, легкие, селезенку, матку, шейные лимфатические узлы, почки, надпочечники, пупок.
Заполните всего три поля
и наш специалист Вам перезвонит!
Ваши данные успешно отправлены! Ожидайте нашего звонка.