Что такое парентеральное питание что это такое

Парентеральное питание

Что такое парентеральное питание?

Парентеральное питание используется для частичной или полной нутритивной поддержки. Полная нутритивная поддержка называется полным парентеральным питанием (ППП).

Для парентерального питания могут использоваться внутривенные катетеры различных типов. К ним относятся:

По возможности питание лучше всего осуществлять обычным способом (перорально) или через зонд. В этом случае пищеварение происходит более естественным способом. Для детей с онкологическими заболеваниями это не всегда возможно. Парентеральное питание может потребоваться в следующих случаях:

Питательные вещества в растворе для парентерального питания

Растворы для парентерального питания готовят в аптеке. Это стерильная жидкость, содержащая смесь основных питательных веществ. Состав подбирается индивидуально с учетом потребностей конкретного пациента — его возраста, массы тела и состояния здоровья.

Раствор для парентерального питания представляет собой стерильную жидкость, содержащую смесь основных питательных веществ, подобранную в соответствии с потребностями пациента.

Углеводы, белки и жиры — вот 3 основных вида питательных веществ, которые снабжают организм энергией и используются им для выполнения различных функций.

ПП также обеспечивает:

Как осуществляется парентеральное питание

Обычно вводить парентеральное питание начинают в больнице. Врач, фармацевт и дипломированный диетолог вместе разрабатывают питание с учетом количества калорий и питательных веществ, необходимых пациенту ежедневно. Для проверки реакции на ПП выполняют анализ крови. При необходимости смесь для ПП корректируется.

Обычно пациент получает один пакет раствора для ПП в день. ПП выпускается как раствор «2 в 1» (декстроза и аминокислоты) и «3 в 1» (декстроза, аминокислоты, липиды). Если раствор содержит липиды, то в пакете будут две отдельных камеры. Питательные вещества смешиваются вместе, для чего убирают разделяющую полоску и осторожно разминают пакет непосредственно перед вливанием. Для подачи раствора пакет прикрепляют к внутривенному или центральному катетеру пациента и используют инфузионный насос. Насос настраивается так, чтобы подавать раствор по расписанию.

Постоянное ПП осуществляется непрерывно. Этот метод используется в самом начале ПП. Это позволяет организму приспособиться, а врачам — убедиться в том, что в организм поступают все необходимые питательные вещества.

Циклическое ПП осуществляется в определенные периоды (не круглосуточно). Насос настраивается на цикл ПП, включающий определенное количество часов, например 20, 16 или 12 часов. По мере уменьшения длительности цикла скорость подачи увеличивается, так что в целом объем ПП остается постоянным.

Преимущества циклического ПП:

Большинство пациентов получают циклическое ПП ночью, чтобы днем иметь возможность в течение нескольких часов заниматься обычными делами. Если позволяет конструкция устройства, инфузионный насос можно носить в рюкзаке, что дает дополнительную свободу движения при парентеральном питании.

Проблемы и побочные эффекты парентерального питания

Чтобы обеспечить правильное питание и предотвратить серьезные побочные эффекты, нужно тщательно отслеживать процесс. Многие проблемы, связанные с ПП, можно решить корректировкой формулы ПП или изменением режима питания. Важно также хорошо ухаживать за центральным венозным катетером во избежание инфекции. Очень важно как следует мыть руки и использовать методы асептики при подсоединении и отсоединении пакета для ПП.

Возможные осложнения ПП включают аномальные уровни глюкозы, расстройство функции печени, изменения уровня электролитов, дефицит минералов или витаминов, а также проблемы, связанные с катетером, включая инфекцию, тромбоз или закупорку. ПП может также влиять на эффект некоторых лекарств.

Мониторинг в ходе ПП может включать следующие проверки:

Парентеральное питание на дому

Пациенты могут получать парентеральное питание на дому. Прежде чем пациента отпустят домой, родственников, которые будут за ним ухаживать, научат:

Рекомендации для семьи

Чтобы осуществлять ПП ребенка на дому, вам потребуются раствор для ПП, оборудование, смеси и расходные материалы. Все это можно получить в клинике и компании, организующей внутривенные вливания на дому. К ним могут относиться:

ПП на дому может показаться невероятно трудной задачей. Врачи помогут пациентам и семьям запомнить основные правила ухода на дому и позаботятся о комфорте всех участников процесса. Что нужно знать членам семьи, осуществляющим ПП ребенка на дому:

Для предотвращения инфекции нужно:

Семье нужно будет обратиться в компанию, которая предоставляет услуги по проведению вливаний на дому. В некоторых случаях эта компания может относиться к клинике или больнице. Ваши лечащие врачи могут помочь вам узнать, какие варианты доступны по месту вашего проживания.

Для проведения ПП на дому нужно направление врача. Перед переходом на лечение на дому медработники клиники помогут вам связаться с компанией, которая занимается организацией вливаний на дому, и заказать нужные смеси. Вам нужно будет встретиться с представителями этой компании и забрать заказанные смеси; медсестра должна будет прийти к вам домой и подключить ПП для вашего ребенка. После первого визита медсестра из этой компании будет посещать вас минимум раз в неделю для контроля ухода за катетером, выполнения лабораторных анализов и пополнения запаса питания.

Получение ПП на дому может покрываться страховкой, однако это зависит от вашего полиса и медицинских потребностей ребенка. На ваши вопросы могут ответить социальный работник, адвокат по защите прав пациента, менеджер страховой компании или представитель компании, организующей ПП на дому.

Обязательно ведите подробный список смесей, расходных материалов и оборудования. Включите в него заметки о том, как осуществлять заказ, инструкции по хранению, количество каждого имеющегося компонента, а также заметки о том, что и когда нужно заказать. Компания, организующая вливания на дому, может также помогать вам определять текущие потребности в смесях и расходных материалах, оформлять заказ и доставку и решать проблемы в случае неисправности оборудования.

Если у вас есть вопросы по ПП, поговорите с лечащим врачом, фармацевтом, медсестрой или диетологом. Прежде чем уйти домой, убедитесь в том, что вы знаете, с кем связаться в случае возникновения вопросов или проблем и что делать в экстренной ситуации.

Источник

Что такое парентеральное питание что это такое

Советы по парентеральному питанию

1. Что такое парентеральное питание?

Парентеральное питание — это обеспечение организма аминокислотами (4 ккал/г), глюкозой (3,4 ккал/г), жирами (20% жировая эмульсия, содержащая 2 ккал/мл), витаминами, минералами, микроэлементами, жидкостью и иногда инсулином путем внутривенной инфузии. Хлорид и ацетат поступают в организм в виде солей натрия и калия и оказывают влияние на кислотно-щелочное состояние. Во избежание образования нерастворимых фосфатов введение кальция и фосфора ограничено.

2. Каковы показания к полному парентеральному питанию (ППП)?

Полное парентеральное питание (ППП) проводится в тех случаях, когда желудочно-кишечный тракт полностью не функционирует. Это бывает при широких резекциях кишечника, синдроме “короткой кишки”, тонкокишечных свищах, непроходимости кишечника и тяжелой упорной диарее.

3. Каковы способы введения парентеральных растворов?

Растворы для центрального парентерального питания — высококонцентрированы. Их осмолярность достигает 3000 мосмоль/л, и они должны вводиться в центральную вену (обычно в подключичную и реже в бедренную). При использовании многоканального катетера один из каналов предназначается только для питательных растворов. Если парентеральное питание планируется проводить длительно, то лучше использовать специальные катетеры (например, типа Hickman или Broviac).

Однако в них нет необходимости, если центральный венозный катетер ставится в стерильных условиях, а сам больной и члены его семьи детально ознакомлены с правилами ухода за ним.

4. Что такое периферическое парентеральное питание?

Периферическое парентеральное питание осуществляется в тех случаях, когда искусственное питание планируется менее чем на 10 дней, а катетеризация центральной вены противопоказана. Растворы должны иметь низкую осмолярность (менее 800 мосмоль/л), чтобы избежать тромбоза в устье катетера. Применение близких к изотоническим растворам жировых эмульсий способствует снижению общей осмолярности растворов наряду с повышением их калорийности.

При использовании разбавленных растворов для обеспечения полноценного питания требуется введение большого объема жидкости. Поэтому периферическое парентеральное питание нежелательно проводить больным, которым показано ограничение жидкости (например, больным с сердечной недостаточностью).

5. Что такое диализное парентеральное питание (ДПП)?

Иногда ограниченное количество парентеральных растворов переливается больному во время стандартного гемодиализа. Эта методика позволяет обеспечить больному парентеральное питание при одновременном выведении из организма жидкости и мочевины. Метод можно применять у ограниченного числа больных, находящихся па гемодиализе, которые страдают кахексией и не в состоянии получить адекватное количество пищи через рот или энтерально.

6. Когда назначаются концентрированные растворы аминокислот и глюкозы?

Концентрация аминокислот в стандартных растворах обычно 8,5% (8,5 г/100мл) или 10%. Концентрированные растворы содержат 15%. Максимальная концентрация глюкозы составляет 70%, хотя в стандартных растворах для ППП чаще используется 50%-глюкоза. Максимально концентрированные растворы ППП показаны больным с сердечной недостаточностью, а также при острой почечной и печеночной недостаточности.

7. Нужно ли добавлять железо к растворам парентерального питания?

При интенсивной терапии больных острый дефицит железа возникает редко. С каждой единицей крови при гемотрансфузии больные получают 250 мг молекулярного железа. При длительном ППП может понадобиться назначение препаратов железа. В идеале железо должно поступать в организм энтеральным путем, поскольку существует высокий риск развития анафилактического шока при его внутривенном или внутримышечном введении.

8. Какие осложнения связаны с парентеральным питанием?

Это дисбаланс жидкости и электролитов, нарушение метаболизма глюкозы, повышенные значения функциональных тестов печени, жировая дегенерация печени и атрофия кишечника. При катетеризации подключичной вены может развиться гемо- и пневмоторакс. Есть сообщения о редких случаях воздушной эмболии и постановке катетера вне сосуда.

9. Какие факторы влияют на развитие «катетерного» сепсиса?

Все профилактические мероприятия можно разделить на 3 категории: мероприятия при:
(1) введении катетера;
(2) уходе за катетером и
(3) удалении катетера.

Во время катетеризации центральной вены кожу лучше обрабатывать хлоргекседином, а не спиртом или повидон-йодом, и использовать максимальное количество стерильных салфеток. Принято считать, что многоканальный катетер повышает риск развития сепсиса по сравнению с одноканальным катетером. Однако при рандомизированных исследованиях со строгим соблюдением протокола катетеризации вены были получены сопоставимые результаты.

Уход за катетером включает следующие компоненты:
(1) замена повязок и инфузионных систем каждые 72 часа;
(2) использование антибактериальных мазей (это спорный вопрос, по обычно мази применяются);
(3) использование марлевых повязок, которые имеют преимущества перед прозрачными стерильными наклейками, и в заключение — удаление катетера в установленные сроки заметно снижает риск катетерного сепсиса.

Однако польза от удаления катетера должна превышать риск механических осложнений при новой катетеризации вены. Замена катетера по проводнику является эффективным методом ранней диагностики инфицированности катетера или нагноения.

10. Почему на фоне парентерального питания часто развивается гипергликемия?

Сильный стресс (выброс катехоламинов), воспалительная реакция, ограниченная подвижность, сопутствующая терапия кортикостероидами и чрезмерная калорийность пищи способствуют развитию гипергликемии. Скорость инфузии глюкозы не должна превышать 5 мг/кг/мин. Для повышения иммунитета, поддержания нормальной гидратации тканей и ускорения заживления ран концентрация глюкозы в крови должна быть менее 7 ммоль/л.

11. Как лечить гипергликемию?

При повышении уровня глюкозы по сравнению с исходным, резистентности к инсулину или инсулинопении может потребоваться введение простого инсулина. Дополнительные потребности в инсулине необходимо оценивать ежедневно до начала нового сеанса ППП. Нейтральный протамин-инсулин Хагедорна применяется у больных, которые принимают пищу с равными интервалами, и не подходит для непрерывного внутривенного кормления.

12. Зачем нужны внутривенные жировые эмульсии? В каких случаях они противопоказаны?

Теоретически жировые эмульсии предназначены для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот. В действительности дефицит развивается редко и проявляется только спустя несколько недель. Для обеспечения потребностей в незаменимых жирных кислотах необходимо получать в виде липолевой кислоты всего 3-4% калорий (или 10% калорий в виде стандартных жировых эмульсий). Жировые эмульсии также используются в качестве дополнительного источника энергии, когда скорость инфузии глюкозы достигает 5 мг/кг/мипуту. На практике жиры расфасовываются в контейнеры по 100, 250 и 500 мл.

Жировые эмульсии противопоказаны больным с панкреатитом, вызванным гипергликемией (редкие случаи панкреатита) и при значительном повышении уровня триглицеридов в сыворотке крови (выше 500 мг/дл). В составе полноценной питательной смеси (растворы “три в одном”) жировые эмульсии остаются стабильными в течение 24 часов. Продолжительность вливания такой смеси не должна превышать 12 часов из-за возможного в ней роста бактерий.

13. Что такое синдром докармливания?

Синдром докармливания развивается при умеренных или тяжелых нарушениях питания и ограниченном запасе питательных веществ в организме. Это характерно для хронического алкоголизма, нервной анорексии или хронического голодания. При большой питательной нагрузке у больных быстро происходит клинически существенное снижение концентрации калия, фосфора, кальция и магния в крови. В основе этих изменений лежит распределение электролитов между различными средами организма. Гипергликемия обычно обусловлена угнетением секреции инсулина ниже границы нормы.

14. Как избежать синдрома докармливания?

Растворы парентерального питания должны содержать достаточное количество калия, фосфора, кальция и магния. Вначале калорийность растворов должна быть снижена на 25% за счет глюкозы. В течение 5 дней после начала парентерального питания необходимы ежедневные исследования глюкозы (до 3-4 раз в день), калия, фосфора, кальция и магния в крови.

15. Как проводится мониторинг парентерального питания?

У тяжелых больных в первые дни парентерального кормления необходимо ежедневно исследовать натрий, калий, хлор, магний, фосфор, кальций и РСО2 крови. Экспресс-анализ глюкозы крови нужно проводить каждые 6 часов. После стабилизации водно-электролитного баланса частота исследований сокращается до 1 раза в педелю. При амбулаторном полном парентеральном питании биохимические исследования крови выполняются 1 раз в месяц. Об адекватности режима питания свидетельствует хорошее заживление ран, стабильный вес тела и своевременное повышение концентрации в крови “строительных” белков (альбумина, трансферрина). На перекармливание указывает развитие резистентности к инсулину, гипертриглицеридемия, повышенные значений функциональных проб печени и гиперкапния.

16. В каком инфузионном режиме осуществляется полное парентеральное питание (ППП)?

Полное парентеральное питание чаще всего осуществляется в режиме непрерывной инфузии. В амбулаторных условиях и на дому можно проводить кормление циклами или в ночное время, если удается поддерживать нормальный уровень гидратации. При таком режиме инфузия продолжается в течение 12-18 часов.

17. Как нужно отменять полное парентеральное питание?

Если ППП нужно прекратить, скорость инфузии снижают в 2 раза в течение двух часов, затем еще в 2 раза в течение последующих двух часов, и после этого питание можно отменить. Такая “пошаговая отмена” предотвращает реактивную гипогликемию.

18. Какова стоимость парентерального питания?

Стоимость растворов парентерального питания широко варьирует в зависимости от составных компонентов. Стоимость компонентов для ППП вместе со стоимостью изготовления рецептуры готовой смеси в 10 раз превышает стоимость стандартных растворов для энтерального питания. Большинство страховых компаний не возмещают больницам разницу в стоимости парентерального и энтерального питания.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Что такое парентеральное питание что это такое

Волгоградская медицинская академия

Кафедра клинической фармакологии

Методические рекомендации для студентов 5-го и 6-го курсов, слушателей постдипломного обучения и ФУВ.

д.м.н., профессора В.И.Петрова

Составитель канд. мед. наук Наталья Геннадьевна Чепурина, к.м.н.

Для студентов 5-го и 6-го курсов, слушателей постдипломного обучения и ФУВ.

©1999, Волгоградская медицинская академия

Парентеральное питание (ПП) – особая форма внутривенного лечебного питания, обеспечивающего коррекцию нарушенного метаболизма (при различных патологических состояниях) с помощью специальных инфузионных растворов, способных активно включаться в обменные процессы организма.

Цель его – обеспечение организма белками, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, тяжёлых инфекционных процессах, в послеоперационном периоде.

Энергетические потребности (суточные) при операциях на органах брюшной полости составляют 2 350 – 2 550 ккал, после тяжёлой механической травмы до 3 600 ккал, после тяжёлых ожогов до 4 500 ккал, после ушиба головного мозга до 5 400 ккал. Эти потери ещё более возрастают при гнойных осложнениях и гипертермии.

Полное ПП (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент (азотистые препараты, энергетические вещества, солевые растворы). Показано больным, которые не могут (1), не должны (2) или не хотят (3) питаться энтеральным путём.

1 группа – препараты белкового питания (белковые гидролизаты, растворы аминокислот) – являются источником азота и содержат 8 незаменимых аминокислот: валин, изолейцин, лейцин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин, лизин;

2 группа – средства энергетического питания (растворы углеводов, жировые эмульсии) – оказывают азотосберегающее действие, способствуют анаболической направленности основного обмена.

Введение средств ПП надо начинать с раствора глюкозы с инсулином. После инфузии 200-300 мл раствора глюкозы подключают аминокислотный препарат или белковый гидролизат в одноразовую систему через прокол резиновой трубки перед канюлей, соединяющей систему с катетером, установленным в крупной вене (подключичная вена, наружная ярёмная вена, верхняя полая вена). В дальнейшем аминокислотную смесь или белковый гидролизат вводят совместно с глюкозой. В глюкозу добавляют электролиты (калий) и витамины группы В и С. аминокислоты, гидролизаты и 30 % глюкозу целесообразно вводить со скоростью не более 40 кап / мин. Жировые эмульсии разрешается переливать вместе с растворами аминокислот и гидролизатами. Их запрещается вводить одновременно с растворами электролитов, т. к. последние способствуют укрупнению жировых частиц и повышают риск жировой эмболии. На каждые 500 мл жировой эмульсии вводят 5 000 ЕД гепарина (можно в среду).

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ И АДЕКВАТНОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Ориентировочно массу тела можно определить по формуле Брока:

МТкг = Рост (см) – 100 (при росте 155-165 см)

МТкг = Рост (см) – 105 (при росте 166-175 см)

МТкг = Рост (см) – 110 (при росте более 175 см)

У гиперстеников расчётную МТ необходимо увеличить на 5-10 %; у астеников – уменьшить. Значительное (более 10-20 %) уменьшение МТ, как правило, сопровождает тяжёлую общую патологию (в том числе и патологию питания).

Идеальную МТ можно быстро определить по номограмме.

Пластические и энергетические потребности больных взаимосвязаны и вариабельны. Суточное количество необходимых пластических (азотистых) веществ определяется уровнем белкового катаболизма и степенью использования применяемых белковых препаратов.

Уровень белкового катаболизма косвенно характеризуется количеством азота, выделяемого с мочой (Ам) в течение суток (для аминного азота это составит около 50 % общего азота мочи). Методом оценки эффективности ПП является расчёт азотистого баланса (Аб) по разности вводимого (Ав) и выделяемого организмом (Ам) азота:

Белковый эндогенный катаболизм (азот эндогенный – Аэ) можно рассчитать по формуле:

где ОО – основной обмен, К – коэффициент, представляющий кратность эндогенного катаболизма азота (в мг / сут или мг / кг) основному обмену.

Чтобы определить объём азотсодержащего препарата, необходимый для возмещения суточных потерь азота (Аэ), определяют показатель использования азота (ПИА), или степень его усвоения (в %) в организме:

Зная процент усвоения азота при его внутривенной инфузии и суточные потери (по уровню эндогенного катаболизма), а также содержание азота в 1 л используемого препарата Ап (определяется по составу препарата), можно рассчитать объём последнего (ОПа):

К наиболее простым методам расчёта средств ППП относится расчёт из средней суточной потребности в белке здорового и больного человека. Расчёт следует начинать с определения индивидуальной потребности в азотистых препаратах (белковые гидролизаты и растворы аминокислот).

Здоровый человек в течение суток нуждается в среднем в 0,7-1,0 г / кг условного белка, дети – 2,5 г / кг. У пациентов после лёгких и средней степени тяжести операций суточная потребность соответствует верхней границе нормы здорового человека. После тяжёлых травм и операций она повышается до 1,5-2,0 г / кг.

Зная эти данные и содержание азота в препарате, определяют количество препарата (мл) по формуле:

V = MТ * B * 100
A * 6,25
где V – общее количество препарата (мл);

M Т– масса тела больного (кг);

B – средняя суточная потребность в условном белке (г / кг);

A – количество общего азота (г) в 100 мл препарата;

6,25 – коэффициент пересчёта азота в белок.

Таким образом, основные компоненты ПП по калорийности распределяются: белки – 10-15 % общего калоража, углеводы – около 50%, жиры – 35-40 %. Установлено, что 1 белка содержит 5,6 ккал, 1 г глюкозы – 4,1 ккал,1 г жира – 9 ккал.

При применении вместо полиамина гидролизата казеина, инфузамина, аминотрофа соответственно – 3,5 л (3,0 л).

У больного с травмой живота с повреждением полых органов и перитонитом общий объём ПП должен быть увеличен в 1,5 раза (4,6 л / 3,9 л).

При продолжительном ПП косвенным методом контроля может служить также динамика содержания альбумина в крови или альбумино-глобулиновый коэффициент. Сохранение постоянного уровня альбумина крови в пределах 50 % и более и А / Г коэффициента в пределах 1 и более свидетельствует как об уменьшении катаболизма белка, так и о достаточной белково-синтетической функции печени, т.е. об эффективном питании.

Чтобы инфузируемые пластические вещества (азот) использовались в организме для синтетических целей, необходимо вводить энергодающие препараты из расчёта 150-200 ккал / г азота с учётом возможного роста энергопотерь. В процессе проведения ПП следует постоянно корректировать количество энергии и белка, добиваясь положительного или равновесного азотистого баланса.

ППП взывает изменения гомеостаза и адаптационных механизмов, что чревато развитием различных осложнений. Поэтому, кроме контроля эффективности ПП, необходимо периодически проводить лабораторный контроль основных биохимических показателей крови и мочи:

Осложнения, связанные со свойствами препаратов для ПП, практически выражаются в клинически манифестируемых расстройствах отдельных элементов углеводного и минерального обменов, КЩР и др.

Гипергликемический синдром (ГС) развивается в результате избыточной (в единицу времени) инфузии растворов глюкозы (особенно высококонцентрированных), при сопутствующем выраженном гликогенолизе в катаболической фазе посттравматического или послеоперационного периода (“травматический диабет”) или при терапии большими дозами глюкокортикостероидов.

Терапия заключается в создании условий для полной утилизации глюкозы и коррекции возникших нарушений гомеостаза. Для этого проводят инфузии 5 % р-ра глюкозы с инсулином, доза которого рассчитывается по уровню гликемии – 1 ЕД инсулина корригирует избыточную гликемию в 1 ммоль/л при содержании глюкозы крови в пределах 8,3-11 ммоль/л. если гликемия превышает 11 ммоль/л, на каждые последующие 2,8 ммоль / л вводят дополнительно по 10 ЕД инсулина.

Терапия гипогликемии должна начинаться сразу после установления диагноза. Даже при подозрении на гипогликемическую кому, взяв кровь для анализа, не следует ждать его результатов. Нужно сразу ввести 60-80 мл 40 % р-ра глюкозы. Этой своеобразной тест-дозой можно при неглубокой коме восстановить сознание, не допустив в то же время гипергликемии. Если сознание после этого не восстанавливается, можно предполагать наличие глубокой комы или не считать её гипогликемической.

Основная терапия гипогликемического симптома связана с внутривенной инфузией 10-20 % р-ра глюкозы под контролем содержания сахара в крови: необходимо поддерживать умеренную гипергликемию (8,32-13,87 ммоль/л). При её дальнейшем повышении показан инсулин в дробных дозах по 4-8 ЕД. в практике ПП инфузии концентрированных растворов глюкозы следует всегда заканчивать переливанием 5 % р-ра глюкозы (для профилактики гипогликемии).

Метаболический ацидоз может развиваться или усугубляться вследствие вливаний большого количества углеводов, белков и жиров при их неполном метаболизме, когда в избытке образуются промежуточные продукты обмена (молочная кислота, кетоновые тела), а также при снижении объёма периферической перфузии, гипергликемии, острой почечной недостаточности.

Терапия этого состояния, кроме устранения причины, заключается во внутривенном введении растворов гидрокарбоната натрия или калия, трис-буфера (ТНАМ), лактата натрия или калия в соответствующих молярных концентрациях. Выбор препарата диктуется электролитным составом плазмы крови. Обязательно прекращаются инфузии аминокислотных растворов, жировых эмульсий, уменьшается количество вводимых углеводов.

Азотемия может возникать в случае введения большого количества нативных белков или аминокислотных препаратов, не обеспеченное достаточной энергией (до 180-250 ккал на 1 г вводимого азота); когда белковое питание начинается в стадии выраженного катаболизма (первые сутки после больших и травматичных операций, острый период ожоговой травмы и т. д.), когда проявляется ранее латентно протекавшая почечная недостаточность.

Терапия азотемии строится с учётом её причины (расчёт количества вводимого белка по потерям, обеспечение азотистого обмена необходимой энергией, уменьшение объёма белкового питания или полный отказ от него в фазе выраженного катаболизма, профилактика и терапия острой почечной недостаточности и т. д.

Гипергидратация при ПП может быть следствием вливаний больших количеств жидкости при инфузионной терапии или недостаточного учёта метаболической эндогенной воды, образующейся при “сгорании” жиров, белков и углеводов (соответственно 1,03; 0,4; 0,6 мл/г).

В терапии гипергидратации эффективны осмодиуретики и салуретики (под контролем ЦВД и показателями центральной гемодинамики и диуреза), инфузии альбумина (при его дефиците свыше 25 %); ограничение объёма инфузий.

Гипогидратация развивается при “травматическом диабете”; введении диуретиков и многоатомных спиртов (сорбитол, ксилитол); при недоучёте потерь воды; наличии высоких кишечных свищей; при постоянной аспирации желудочного или кишечного содержимого.

Лечение в лёгких случаях можно ограничить инфузией 5 % р-ра глюкозы с равным объёмом р-ра Рингера (или лактасола) до 40-50 мл/кг/сут. При более тяжёлой дегидратации дополнительно вводят растворы коллоидов (желатиноль, реополиглюкин), доводя общий объём инфузии до 60-100 мл/кг/сут.

К более редким относятся следующие осложнения.

Анемия может развиться вследствие предшествующей и недостаточно скорригированной кровопотери, а также гипергидратации, дефиците меди и железа, в результате авитаминоза.

Терапия анемии основывается на её этиологии и сводится к инфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов после устранения гипергидратации, к использованию фолиевой кислоты или витамина В 12 в терапевтических дозах, препаратов железа и меди (при железодефицитной анемии). Профилактика этого осложнения заключается в ранней и полной коррекции гиповолемии и дефицита глобулярного объёма крови, в применении в послеоперационном периоде микроэлементных смесей и витаминов группы В.

Недостаточность эссенциальных жирных кислот возникает при преимущественно углеводно-белковом ПП. Клинически проявляется очаговыми изменениями слизистых и кожи, нарушениями коагуляции крови (тромбоцитопения). При лабораторном анализе – недостаток непредельных жирных кислот.

При ППП необходимо не менее 20 % энергии обеспечивать за счёт введения жировых эмульсий. Для профилактики осложнения обязательно проводят инфузии жировой эмульсии в дозе, соответствующей суточной потребности организма в линолевой кислоте (4-8 г, или 50-100 мг / сут. – для 20 % эмульсии), если ППП продолжается более 5-7 суток.

Холестаз может быть следствием продолжительного ПП в связи с нарушением процесса естественной стимуляции желчевыделения (проявляется гипербилирубинемией, увеличением печени при отсутствии признаков, характерных для гепатобилиарной патологии).

Терапия и профилактика холестаза заключается в возможно более раннем энтеральном введении жидкостей и питательных веществ (дополнительное зондовое питание с помощью энпитов или элементных диет и смесей через специально введённые в просвет кишки во время хирургического вмешательства катетеры-зонды).

Гипофосфатемия развивается при резкомувеличении энергообмена (особенно в катаболической стадии послеоперационного или посттравматического периода) и недостаточном поступлении в организм фосфора (часто на фоне сахарного диабета, цирроза печени, длительного голодания). Проявляется мышечной слабостью, парастезиями, желудочно-кишечными расстройствами, судорогами, в тяжёлых случаях – коматозным состоянием с возможным смертельным исходом; лабораторно – падение уровня неорганических фосфатов крови.

Терапия и профилактика обеспечиваются ранним использованием фосфатсодержащих сред (интралипид и другие жировые эмульсии, одно- и двузамещённые фосфаты в дозах, восполняющих дефицит фосфора).

Нарушение свёртываемости крови нередко сопровождают вообще инфузионную терапию и в частности ПП. При этом чаще усугубляется имеющаяся гипокоагуляция (из-за процессов гемодилюции, синдрома ДВС). Инфузии жировых эмульсий, наоборот, способствуют нарастанию гиперкоагуляции.

В каждом случае строится своя терапевтическая программа: прекращение вливания соответствующего препарата, реологическая коррекция, коагуляционная коррекция.

Гиперосмолярность возникает в связи с инфузиями растворов, содержащих глюкозу, электролиты, аминокислоты, отличающихся высокой осмолярностью; в результате воздействия стресс-гормонов (АКТГ, глюкагон, альдостерон). Кроме того, образовавшиеся вследствие катаболизма белков и аминокислот осмотически активные частицы медленно элиминируются, способствуя увеличению осмолярности плазмы.

Клинически это осложнение проявляется жаждой, симптомами нарушений ЦНС (судороги, кома) в связи с развитием гипертонической гипергидратации.

Терапия заключается в стимуляции диуреза на фоне инфузий гипоосмолярных растворов. Профилактика – оценка исходного осмотического состояния, строгий подбор препаратов для инфузионной терапии с учётом их осмотических характеристик.

Осмолярность некоторых инфузионных растворов для ПП

Жировая эмболия при введении жировых эмульсий встречается редко, когда грубо нарушается методика инфузии (прежде всего скорость вливания) или не учитывается состояние микроциркуляторного гемостаза (при шоке, выведении из терминального состояния). Клиника малоспецифична и проявляется симптомами поражения ЦНС (кома, судороги, гипертермия и др.), дыхания (синдром “шокового” лёгкого) и нарушениями свёртывания крови (ДВС).

МЕТОДЫ УСИЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Другим путём оптимизации усвоения пластических веществ при использовании стандартных усреднённых препаратов является медленное капельное вливание (на уровне нижней границы допустимого), а также параллельное использование витаминов (С и группы В) и микроэлементов.

Введение анаболических гормонов при любой патологии должно быть обязательно обеспечено всеми питательными веществами, прежде всего – необходимой энергией любым возможным путём (энтеральным или парентеральным).

3. Макро- и микроэлементы – составная часть биологических сред организма и биологически активных веществ.

4. Витамины – регуляторы обмена веществ.

Энергетическое обеспечение ПП – его главный компонент. Назначая ПП, энергопотребность целесообразно определять, исходя из усреднённых данных (см. соответств. таблицы) при коррекции с учётом дополнительных потерь в случае той или иной патологии.

В раннем послеоперационном периоде суточные энергопотери увеличиваются на 15-20 % при средних по объёму и травматичности операциях (неосложнённая резекция желудка, холецистэктомия, пиелолитотомия, остеосинтез бедра и т. п.) и на 30-40 % при торакальных и торакоабдоминальных вмешательствах, а также при политравмах.

При гнойно-септических осложнениях, перитоните, высоких кишечных свищах энергопотери увеличиваются на 40-50 % от исходного уровня.

При обширных ожогах II-III степени энергопотери возрастают на 50-100 %.

При гипертермии энерготраты увеличиваются на 20 % на каждый градус свыше 37 ° С.

При спонтанном дыхании с частотой до 24-26 в 1 мин энерготраты удваиваются; с частотой 36-40 в 1 мин – утраиваются.

При хирургических вмешательствах под наркозом применяющиеся анестетики или их метаболиты могут существенно изменять условия энергообмена в клетке. Тиобарбитураты (в меньшей степени оксибарбитураты) нарушают механизм накопления энергии митохондриями клеток. Эфир оказывает симпатомиметическое действие (увеличивает расход энергии) и в то же время тормозит пентозный путь окисления глюкозы. Фторотан и др. галопроизводные ингаляционные анестетики ингибируют образование макроэргических фосфатных связей. Закись азота нарушает потребление глюкозы мозговой тканью, тормозит энергозависимый транспорт натрия, дыхание митохондрий. Оксибутират натрия способствует переводу аэробного обмена на пентозный путь, увеличивая энергетическую ценность питания. Дроперидол , активируя процессы окислительного фосфорилирования, оказывает эффект, аналогичный таковому оксибутирата натрия.

К источникам энергетического обеспечения принадлежат растворы углеводов и жировые эмульсии.

Углеводы для ПП используются в виде моносахаридов (глюкоза, фруктоза, инвертоза) и спиртов (двухатомные – этанол, бутандиол, пропандиол; многоатомные – сорбитол, ксилитол).

Глюкоза остаётся наиболее распространённым углеводным препаратом для ПП в виде 5-50 % растворов с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД инсулина утилизирует 4-5 г сухого вещества глюкозы). Каждый грамм метаболизированного вещества даёт 4,1 ккал энергии. Оптимальная скорость инфузии – 0,5 г/кг/ч (около 350 мл 10 % р-ра в 1 ч для взрослого). При резко нарушенных обменных процессах в условиях стресса (шок, ранний послеоперационный период) эта доза должна быть уменьшена вдвое. При длительных вливаниях глюкозы (7-10 суток и более) следует постепенно уменьшать её дозы и концентрацию, а также дозы инсулина во избежание гипогликемической комы.

Транспорт глюкозы через клеточную мембрану – энергозависимый процесс, сопряжённый с работой калий-натриевого “насоса”, в связи с чем её инфузии сопровождаются переходом плазменного калия в клетку и требуют дополнения препаратами калия (около 0,5 ммоль калия на1 г вводимой глюкозы).

Инвертный сахар (инвертоза) – равномолекулярная смесь глюкозы и фруктозы; продукт гидролиза сахарозы. Её энергетическая ценность составляет 3,75 ккал / г. Она лучше переносится и утилизируется организмом, чем чистая глюкоза.

Гексозофосфат – комплекс фосфорилированных сахаров. Применяется в / в капельно в дозе до 300 мл в качестве дополнения к углеводному питанию.

Этанол – вещество, постоянно образующееся в организме человека вещество в процессе внутриклеточного аэробного обмена глюкозы. При расщеплении экзогенного этанола образуется 7,1 ккал / г алкоголя. Скорость окисления этанола – 5-7 г/ч. При его равномерном и постоянном в/в введении в дозе 1 г/кг/сут и полноценно функционирующей печени побочных токсических эффектов не наблюдается. Этанол рекомендуется сочетать с фруктозой (лучше) или с глюкозой по следующей примерной прописи для взрослых: этанол (96 % ректификат) – 65-70 мл, стерильный раствор 10 % фруктозы (глюкозы) – 260-280 мл; общий калораж смеси 568-612 ккал; продолжительность инфузии – 10 ч. Рекомендуется введение этанола с другими кровезаменителями (солевыми растворами, коллоидами, плазмой). Инфузии этанола противопоказаны при необратимом шоке, поражениях печени (печёночной недостаточности), мозговой коме; не рекомендуется использовать их у детей до 3 лет.

1,3 – бутандиол, 2,3 – пропандиол вводятся в дозах и со скоростью, аналогичными этанолу. Наибольший эффект оказывают смеси, состоящие из глюкозы (2 части), фруктозы (2 части) и диола (1 часть).

Сорбитол – шестиатомный спирт, инсулинонезависимый, метаболизирующийся в печени с предварительным образованием фруктозы. Выпускается в виде 20 % водного р-ра и при быстром струйном введении обладает выраженным диуретическим эффектом, что и объясняет его преимущественное использование в качестве осмодиуретика. Широко используется как энергетическое дополнение в комплексных растворах аминокислот и жировых эмульсиях. Противопоказан при отравлениях метанолом. Не рекомендуется сочетать с препаратами, метаболизм которых идёт аналогично метаболизму сорбитола (фруктоза и др.).

Ксилитол – пятиатомный спирт, инсулинонезависимый, включается в обмен по пентозофосфатному пути, не превращаясь в глюкозу. Поэтому может применяться при стрессовом обмене веществ, включая ранний послеоперационный период. Он улучшает ассимиляцию глюкозы в организме. Максимальная скорость введения препарата – 0,125 г / кг/ч, при стрессе – до 0,5 г / кг/ч (при более высоких скоростях введения проявляется его гепатотоксичность). Энергетическая ценность данного препарата аналогична таковой глюкозы. Используются 10 и 20 % водные р-ры ксилитола.

Зарубежный препарат, содержащий смесь углеводов стерофундин калорический имеет следующий состав: глюкоза – 150 г; фруктоза – 150 г; ксилитол – 75 г; вода для инъекций – до 1 л; его калорийность – 1 500 ккал/л, осмолярность – 216 мосм/л.

Жиры являются высококалорийным компонентом ПП. При окислении 1 г нейтрального жира образуется 9,3 ккал энергии. Для ПП используются препараты, изготавливаемые из растительных масел (соевое, хлопковое и др.) путём эмульгирования в водных растворах. Наилучшим маслом оказалось соевое, а наилучшим препаратом – интралипид (Швеция).

Преимуществом жировых эмульсий перед углеводами является их большая энергетическая ёмкость и возможность безопасного введения в любые вены, в т. ч. периферические. Наряду с азотсберегающим эффектом, жировые эмульсии необходимы организму для синтеза фосфолипидов, играющих важную роль в белковом и липидном обмене.

Группу жировых эмульсий, приготовленных из хлопкового масла, представляют липофундин 10 % (Финляндия), липомул 15 % (США), липофундин 15 % (Германия) и липифизан 15 % (Франция). По физико-химическим и биологическим свойствам эти препараты близки к интралипиду, но значительно отличаются от последнего более выраженной реактогенностью и нежелательным воздействием на кровообращение и дыхание. Поэтому в последние годы почти все новые жировые эмульсии создаются на основе соевого масла. Это липофундин-С 20 % и эмульсан – 10 и 20 % (Финляндия), венолипид (Япония), липофундин -“S” 10 и 20 % (Германия), инфузолипол (Россия). На основе сафлорового масла разработан 20 % липозин (США).

Гидролизат казеина – препарат, получаемый в результате кислотного гидролиза казеина. Содержит 7,0-9,5 г / л общего азота, из которых 35-45 % составляет азот аминокислот. В его составе имеются все незаменимые аминокислоты, а также хлорид натрия (5,5 г / л), хлорид кальция (0,4 г / л), хлорид магния (0,005 г / л); рН препарата 5,7-6,7. Вводится в/в капельно со скоростью до 40 кап/мин. При этом утилизируется до 80 % аминного азота. Однократно вливается не менее 400 мл гидролизата. Суточная доза до 2 л.

Гидролизин-2 – улучшенный кислотный гидролизат белков крови крупного рогатого скота с незначительным количеством пептидов и гуминовых веществ. По составу и свойствам близок гидролизату казеина.

Фибриносол – ферментативный гидролизат, получаемый из фибрина крови человека и животных. Содержит 9 г / л общего азота (55 % аминного); рН 6,6. Это лучший отечественный гидролизат, так как наиболее сбалансирован по аминокислотному составу и имеет незначительное количество гуминовых веществ и аммиака.

В ряде стран используются близкие по составу и свойствам белковые гидролизаты: аминофузин, аминонорм, аминоплазмал, аминомел, аминовеноз (Германия), аминон (Финляндия), амиген (США), изовак (Франция) и др.

Аминокислотные смеси по биологическим свойствам превосходят белковые гидролизаты и практически вытесняют их из употребления.

Вамин “Витрум” (Швеция) – 7 % р-р смеси кристаллических L- аминокислот с фруктозой (100 г / л) и электролитами (натрий, калий, кальций, магний, хлор). Калорийность фруктозы около 400 ккал / л. всего аминокислот – 70 г / л (незаменимых – 29 г / л); аминного азота – 7,7 г / л.

Левамин-нормо (“Лейрас”, Финляндия) содержит все 18 аминокислот при оптимальном их соотношении, соответствующем эталону ВОЗ. Всего аминокислот 86,16 г / л (незаменимых – 36,6 г / л); общее содержание азота 12 г / л (аминного – 9,6 г / л); рН 4,5-6,5. Может использоваться для ПП детей и новорожденных. Доза для взрослых зависит от уровня катаболизма и варьирует от 0,5 до 2 г аминокислот на 1 кг/сут. Скорость вливания не должна превышать 0,2 г аминокислоты на 1 кг/ч.

Другие зарубежные препараты: альвезин, аминоплазмал, аминофузин (Германия), мориамин, сохамин (Япония), трофизан (Франция), фриамин (США) существенно не отличаются от вышеприведённых.

Нутрифундин (Германия) и трив-1000 (Франция) можно отнести к комплексным растворам, т.к. они, кроме аминокислот (60 г / л), содержат и энергетические субстраты (сорбитол – 100 г / л и соевое масло – 38 г / л).

Макро- и микроэлементы – не менее важные компоненты ПП.

Основные макроэлементы – калий, натрий, кальций, магний и хлор – входят в состав многих препаратов для ПП.

Микроэлементы – фосфор, железо, медь, йод, цинк, фтор, хром, марганец, кобальт и другие – несут существенную нагрузку в осуществлении разнообразных обменных процессов в организме, поступая в физиологических условиях в достаточном количестве с пищей.

Инфузионные препараты, содержащие микроэлементы, наша медицинская промышленность не выпускает. Это диктует необходимость по возможности дополнять инфузионную терапию энтеральным введением специальных энпитов, содержащих необходимые микроэлементы. Рекомендуется также использовать для этой цели переливания плазмы крови, содержащей почти все необходимые организму микроэлементы.

Потребность в витаминах зависит от возраста, пола, характера патологического процесса. При ПП возникает необходимость в использовании всех витаминов. При расчёте необходимых доз исходят из средних норм, увеличивая их при тяжёлой патологии в 2-3 раза (особенно касается аскорбиновой кислоты, витаминов B 1, B 6, B с ), расходуемых в окислительно-восстановительных процессах обмена веществ.

Методы расчётов должного объёма циркулирующей крови

А. Женщины: S м кв * 1410 = плазменный объём крови,

S м кв * 800 = эритроцитарный объём крови;

Б. Мужчины: S м кв * 1560 = плазменный объём крови,

Б. Мужчины: М (кг) * 77 = общий объём циркулирующей крови;

Источник