Что такое патологический аффект
АФФЕКТ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ
Термин «патологический аффект» появился в психиатрической литературе во второй половине 19 века. До этого существовали названия «гневное беспамятство», «умоисступление», клиническое содержание которых до известной степени соответствовало патологическому аффекту. В 1868 году Краффт-Эбинг (R. Krafft-Ebing) в статье «Болезненные настроения души» предложил состояние резкого душевного волнения назвать «патологическим аффектом».
С. С. Корсаков подчеркнул судебно-психиатрическое значение патологического аффекта, а В. П. Сербский отграничил его от физиологического аффекта, возникающего на патологической почве.
Содержание
Клиническая картина
Развитие аффекта патологического принято разделять на три стадии. В первой (подготовительной) стадии под влиянием психогенно-травмирующего воздействия и нарастающего аффекта сознание концентрируется на узком круге травмирующего переживания.
Во второй стадии (стадии взрыва) происходит аффективный разряд, проявляющийся в бурном двигательном возбуждении, глубоком нарушении сознания, в расстройстве ориентировки и речевой бессвязности. Все это сопровождается резким покраснением или побледнением лица, чрезмерной жестикуляцией, необычной мимикой.
Заключительная стадия проявляется в резко выраженном психическом и физическом истощении. Наступает общая расслабленность, вялость, безразличие. Часто возникает глубокий сон. После пробуждения обнаруживается частичная или полная амнезия на время аффекта патологического.
Этиология и патогенез
Исследования этиологии и патогенеза аффекта патологического сводились к выяснению вопроса о зависимости его от почвы, на которой он возникает.
С. С. Корсаков считал, что аффект патологический возникает чаще у психопатических личностей, однако он может развиться при известных обстоятельствах и у лиц без психопатической конституции.
В. П. Сербский писал, что аффект патологический не может возникнуть у вполне здорового человека.
Следует предположить, что пониженная сопротивляемость мозга в отношении стрессового воздействия, способствующая возникновению аффекта патологического, чаще бывает у лиц с некоторыми отклонениями от нормы (психопатии, травматические поражения мозга и др.). Однако под влиянием ряда факторов (истощение после болезни, беременность, усталость, бессонница, недостаточное питание и др.) может наступить состояние пониженной сопротивляемости мозга и у нормальных людей.
В кратковременный период течения аффекта патологического провести патофизиологические, биохимические и другие исследования не представляется возможным.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз следует проводить с физиологическим аффектом, с аффектом, возникающим на патологической почве, и с реакцией так называемой короткого замыкания [Кречмер (E. Kretschmer)].
В отличие от аффекта патологического, физиологический аффект не сопровождается изменением сознания, автоматизмом действий и последующей амнезией. При физиологическом аффекте нет последовательных стадий его возникновения и прекращения.
При физиологическом аффекте на патологической почве аффективное состояние достигает значительной степени и имеет особенности, свойственные аффективным реакциям лиц, перенесших травму черепа, страдающих органическим поражением центральной нервной системы, а также психопатией. Однако эти выраженные и яркие аффективные реакции не сопровождаются описанными психопатологическими явлениями (расстройство сознания, автоматизм действий и др.) и последовательным их развитием.
При реакции «короткого замыкания» аффективный разряд возникает после длительной психической травматизации (длительные обиды, угрозы, унижения, страх, необходимость себя постоянно сдерживать). В этих случаях аффективные импульсы переходят у больных непосредственно в действия, выражаясь во внезапных поступках, ранее ему не свойственных.
Прогноз
Так как аффект патологический выражается лишь в кратковременном расстройстве психической деятельности, которое является исключительным состоянием, прогноз его благоприятный. В психиатрическую больницу должны направляться лишь лица, у которых аффект патологический развился на патологической почве; у них необходимо проводить лечение основного заболевания.
В судебно-психиатрической практике аффект патологический рассматривается как временное расстройство психической деятельности, исключающее ответственность за совершенные в этом состоянии поступки. Лица, совершившие в состоянии аффекта патологического опасные поступки, подпадают под действие ст. II УК РСФСР (или соответствующих статей УК других союзных республик).
Библиография: Введенский И. Н. Проблема исключительных состояний в судебно-психиатрической клинике, в кн.: Пробл. судебн. психиат., под ред. Ц. М. Фейнберг, в. 6, с. 331, М., 1947; Калашник Я. М. Патологический аффект, там же, в. 3, с. 249, М., 1941; Корсаков С. С. Курс психиатрии, т. 1, с. 239, М., 1901; Лунц Д. Р. Исключительные состояния, в кн.: Судебн. психиат., под ред. Г. В. Морозова, с. 388, М., 1965; Сербский В. Судебная психопатология, в. 1, М., 1895.
Психологическая характеристика аффекта и его влияние на правовую оценку причинения тяжкого и средней тяжести вреда здоровью в состоянии аффекта
Дадаев Ислам Асламбекович,
студент Чеченского государственного университета,
магистрант 1 курса
E-mail: dadaev-islam94@mail.ru
Жизнь человека невозможна без проявления эмоций. Именно через них
люди выражают свое положительное или отрицательное отношение к тем или иным явлениям или предметам. Все эмоции психологи условно
делят на настроения, стрессовые состояния и аффекты. Некоторые эмоции находят выражение в преступном поведении, что требует их уголовно-правового регулирования. При этом особое внимание уделяется такому состоянию человека, как аффект.
В психологии и психиатрии различают два основных вида аффекта: физиологический и патологический. Для уголовного права разница между ними весьма существенна.
Патологический аффект характеризуется отсутствием у лица сознания
(невменяемостью). При наличии патологических состояний психики, которые исключают вменяемость, сопровождаются невозможностью выбора и принятия решений. Патологический аффект протекает гораздо глубже физиологического и оно оказывает подавляющее влияние на сознание. При возникновении состояния патологического аффекта у лица на некоторое время приостанавливается психическая деятельность, резко нарушаются ассоциативные процессы, представления оказываются оторванными от реальности и не связанными между собой, проявляется интеллектуальная атаксия, после чего наступает глубокий сон. Патологический аффект характеризуется полной амнезией. Безусловно, лицо, совершившее преступление в состоянии патологического аффекта, не может быть привлечено к уголовной ответственности. В развитии и течении патологического аффекта различают три фазы:
1. Подготовка, характеризующаяся сохранением сознания, но нарушением ясности восприятия окружающего, сознание носит односторонний характер;
2. Фаза взрыва характеризуется утратой самообладания. Сознание
нарушается, утрачивается ясность поля сознания, снижается его порог.
3. Заключительная фаза проявляется в истощении физических и психических сил, которое сопровождается в одних случаях сном, в других — обшей
расслабленностью, вялостью и безразличием. По выходе из этого состояния в
случаях патологического аффекта у испытуемых появляется реакция на совершенное в виде удивления, сожаления, раскаяния, иногда появляются и реактивные наслоения. Патологический аффект практически исключается у здоровых людей, так как для него необходимы отклонение от нормы, особенно в эмоциональной сфере, а также понижение сопротивляемости мозга, что может быть результатом болезни, травм, отравления и т. п. то есть патологический аффект характеризуется невменяемостью лица.
Представляется, что граница между патологическим и физиологическим аффектом должна проходить именно по признаку вменяемости. И это
имеет для уголовного права существенное значение, так как предоставляет
возможность рассматривать лиц в состоянии аффекта, не исключающего
вменяемости субъектами преступления. Однако вопрос о том, характеризуется ли физиологический аффект вменяемостью, неоднозначен.
Физиологический аффект — это особое эмоциональное состояние, характеризующееся внезапностью, кратковременностью, резким сужением
сознания и при этом отличающееся от состояния патологического аффекта
наличием вменяемости.
Для определения сущности физиологического аффекта с позиции его
психологической природы следует выделить основные психологические признаки. В этой связи довольно интересными, по мнению диссертанта, и достаточно полными представляются типичные черты физиологического аффекта, выделенные Т. В. Сысоевой:
1. Высокая степень эмоционального напряжения и интенсивность
внутренних физиологических процессов;
2. Внезапность и неожиданность переживания;
3. Бурное проявление и интенсивность переживания;
4. Снижение уровня сознания, сужение поля восприятия окружающей
действительности;
5. Глубокая захваченность всей психики и организма в целом;
6. Кратковременность протекания.
Еще одним признаком аффекта является его внезапность. Как отмечают
исследователи, процессу переживания свойствен стремительный рост эмоциональной напряженности, которая заканчивается аффективным взрывом.
Наконец, последний из типичных признаков аффекта — кратковременность его протекания. Кратковременность аффекта связана с тем, что имеет место своеобразие течения эмоциональных переживаний. Являясь чрезмерно интенсивными, аффекты продолжаются буквально минуты и быстро себя изживают, так как это настолько сильное переживание, что длительное время человек не в состоянии его переносить. Однако несмотря на достаточную непродолжительность аффекта, психологи смогли выделить три этапа его течения:
Таким образом, состояние физиологического аффекта имеет ряд признаков, которые позволяют довольно точно диагностировать данное состояние.
Что такое патологический аффект
Общая психопатология
Аффекты, или аффективно-шоковые реакции — предельно выраженные эмоциональные реакции, возникающие у человека при столкновении с экстремальными (в том числе угрожающими жизни) ситуациями и отличающиеся большой силой, способностью тормозить другие психические процессы (в том числе рациональное мышление), навязывая определенный, закрепленный эволюцией способ «аварийного» преодоления ситуации. Такие реакции, как правило, кратковременны и завершаются по мере минования опасности. Выделяют как минимум три варианта такого инстинктивного поведения, которые можно выразить формулой «бей, беги или замри».
Подобное реагирование на события чрезвычайной значимости досталось человеку от животных. В широко известных примерах поведения животных мы можем увидеть такие реакции с особой наглядностью. Например, если кошка поймала мышь и играет с ней, то жертва обычно попеременно выбирает два варианта поведения — либо замирает, чтобы кошка ее не видела или сочла мертвой и потеряла интерес, либо, наоборот, хаотично мечется, стремясь каким-то случайным отчаянным образом вырваться из создавшегося положения, избежать своей участи. А если к самой кошке вплотную подошла угрожающая ей собака, то теперь уже кошке нужно будет выбирать между тем, чтобы наброситься на собаку или убежать от нее.
Так же как и у животных, у человека в момент серьезной опасности происходит подготовка к действию за счет активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, выброса адреналина и норадреналина в кровь с соответствующими эффектами: расширением зрачков, повышением частоты сердечных сокращений и дыхания, повышением артериального давления и изменением сосудистого тонуса (расширение кровеносных сосудов в мышцах, сужение сосудов во внутренних органах и кожных покровах), мышечного тонуса, повышением уровня глюкозы крови и пр. Сознание человека в этот момент называют суженным (аффективно-суженным состоянием сознания): в этом состоянии воспринимаются только раздражители, непосредственно связанные с текущей угрозой, другие раздражители игнорируются (наиболее наглядно видно в феномене туннельного зрения — сужении полей зрения при сильных эмоциях, человек воспринимает только то, что находится непосредственно в центре его взора), снижается способность рационально рассуждать, рассматривать альтернативные варианты действий, оценивать их последствия, нарушается способность к самоконтролю, на первый план выходят очень быстрые, интуитивные решения и реакции, направленные на скорейшее избавление от опасности.
Переживание серьезной опасности у человека возникает в ситуациях, несущих непосредственную угрозу жизни, здоровью и привычному укладу его жизни и близких ему лиц, например во время природных и техногенных катастроф, пожаров, при несчастных случаях, боевых действиях, террористических атаках, насилии со стороны преступников, сексуальном насилии и др.
Варианты аффективно-шоковых реакций:
· Агрессивное поведение, направленное на активное устранение угрозы (реакция «бей»). В судебной практике особо рассматриваются состояния «внезапно возникшего сильного душевного волнения (аффекта)», вызванные внешней угрозой и приводящие к чрезмерному использованию силы и в отношении лиц, представлявших такую угрозу. В этих случаях состояния, которые сопровождаются суженным, но не помраченным сознанием, называют физиологическим аффектом. Считается, что такое состояние снижает способность к самоконтролю и оценке последствий своих действий, тем не менее эти способности полностью не утрачены, поэтому человек, совершивший в таком состоянии правонарушение, не освобождается от уголовного наказания. Физиологический аффект необходимо дифференцировать с аффектом патологическим (см. таблицу ниже).
· Двигательный ступор (обездвиженность), «мнимая смерть» (реакция «замри»). Случаи, когда эмоции «парализуют» действия человека, необходимые для того, чтобы избежать или минимализировать последствия грозящей ему опасности. Будучи не в состоянии справиться с охватившими его эмоциями, человек остается лишь пассивным наблюдателем происходящих вокруг него угрожающих событий. Например, мать, услышав зов о помощи своего тонущего сына, останавливается «как вкопанная», «руки и ноги не слушаются», в ужасе смотрит на то, как сын тонет у нее на глазах, хотя находится всего в нескольких десятках метров от него.
Эмоции в некоторых случаях мешают людям справляться и с менее чрезвычайными ситуациями. Например, некоторые студенты, отвечая на экзамене, могут быть напуганы ситуацией экзамена и вопросами экзаменатора до такой степени, что также впадают в крайние состояния:
Такие же состояния возможны и у врачей (особенно малоопытных), в том числе во время оказания неотложной помощи. При развитии жизнеугрожающих состояний у пациентов недостаточно подготовленный врач опять же склонен впадать в крайние состояния — «двигательной бури» (когда выполняет все лечебные и диагностические манипуляции, которые в данным момент доступны, вместо того, чтобы действовать согласно необходимому для спасения жизни пациента алгоритму) или «мнимой смерти» (когда врачом не предпринимается никаких, даже простейших действий). Помочь врачам справляться со своими эмоциями ради спасения их пациентов могут:
Дифференциальная диагностика патологического и физиологического аффектов
Физиологический аффект
Патологический аффект
Сознание не помрачено, но сужено.
1. Кратковременность (секунды-минуты)
2. Соответствие силе переживания (адекватность раздражителю)
3. Возникает сразу в ответ на действие раздражителя (реакция «короткого замыкания»)
4. Действия носят целенаправленный характер
5. Как правило, после помнят все
6. После — эмоциональное облегчение
7. Не освобождает от уголовной ответственности, но может являться смягчающим вину обстоятельством («состояние сильного душевного волнения»)
Представляет собой вариант сумеречного помрачения сознания (часто в виде галлюцинаторно-бредового варианта)
2. Несоответствие реакции силе раздражителя
3. Нет реакции «короткого замыкания»
4. В действиях отражаются психотические переживания
Патологический аффект
Общие сведения
Патологический аффект – психическое расстройство, характеризующееся сверхинтенсивным переживанием и неадекватным выражением гнева и ярости. Возникает в ответ на внезапное потрясение, продолжается несколько минут. Первые упоминания кратковременного психического расстройства при совершении преступлений появились в специализированной литературе еще в начале XVII века и носили названия «гневного беспамятства» или «умоисступления». Впервые термин «патологический аффект» для описания данного состояния использовал немецкий и австрийский психиатр и криминалист Рихард фон Крафт-Эбинг в 1868 году.
Патологический аффект – достаточно редкое расстройство, являющееся основанием для признания больного невменяемым при совершении уголовно или административно наказуемых действий. Гораздо чаще встречается физиологический аффект – более мягкий вариант сильной эмоциональной реакции на внешний раздражитель. В отличие от патологического, физиологический аффект не сопровождается сумеречным состоянием сознания и не является основанием для признания пациента невменяемым на момент совершения правонарушения. Диагностику патологического аффекта и лечение основного заболевания (при его наличии) осуществляют специалисты в области психиатрии.
Причины и патогенез патологического аффекта
Известный российский психиатр С. С. Корсаков полагал, что к возникновению патологического аффекта больше склонны пациенты с психопатическим развитием личности. При этом и Корсаков, и основоположник российской судебной психиатрии В. П. Сербский считали, что патологический аффект может диагностироваться не только у больных с психопатической конституцией, но и у людей, не страдающих какими-либо психическими расстройствами.
Современные российские психиатры называют ряд факторов, увеличивающих вероятность патологического аффекта. К числу этих факторов относятся психопатии, невротические расстройства, черепно-мозговые травмы в анамнезе, алкоголизм, наркомания и токсикомания. Кроме того, риск развития патологического аффекта возрастает у людей, не страдающих перечисленными заболеваниями, но имеющих пониженную сопротивляемость к стрессу вследствие истощения после соматического или инфекционного заболевания, из-за плохого питания, бессонницы, физического или психического переутомления.
В некоторых случаях большое значение имеет «эффект накопления», длительная аккумуляция негативных переживаний, обусловленных напряженными отношениями, побоями, постоянными унижениями и издевательствами. Пациент долго «копит в себе» отрицательные эмоции, в определенный момент терпение заканчивается, и чувства выплескиваются в виде патологического аффекта. Обычно гнев больного направлен на человека, с которым он находится в конфликтных отношениях, однако иногда (при попадании в ситуацию, напоминающую обстоятельства хронической психологической травмы) патологический аффект возникает при контакте с другими людьми.
Аффект – наиболее яркое проявление эмоций, особенно сильные переживания. Патологический аффект – крайняя степень обычного аффекта. Причиной развития всех видов аффекта является чрезмерное возбуждение определенных участков головного мозга при торможении отделов, отвечающих за другие психические процессы. Этот процесс сопровождается той или иной степенью сужения сознания: при физиологическом аффекте – обычным сужением, при патологическом аффекте – сумеречным помрачением.
В результате пациент перестает отслеживать информацию, не относящуюся к психотравмирующей ситуации, хуже оценивает и контролирует (при патологическом аффекте – не оценивает и не контролирует) собственные действия. Нервные клетки на участке возбуждения какое-то время работают на пределе возможностей, затем возникает охранительное торможение. Запредельно сильные эмоциональные переживания сменяются такой же сильной усталостью, упадком сил и безразличием. При патологическом аффекте эмоции настолько сильны, что торможение достигает уровня ступора и сна.
Симптомы патологического аффекта
Выделяют три стадии патологического аффекта. Первая стадия характеризуется некоторым сужением сознания, концентрацией пациента на переживаниях, связанных с психотравмирующей ситуацией. Нарастает эмоциональное напряжение, снижается способность к восприятию окружающего, оценке обстановки и осознанию собственного состояния. Все, не относящееся к психотравмирующей ситуации, кажется незначимым и перестает восприниматься.
Первая фаза патологического аффекта плавно переходит во вторую – фазу взрыва. Гнев и ярость нарастают, на пике переживаний возникает глубокое помрачение сознания. Ориентация в окружающем мире нарушается, в момент кульминации возможны иллюзии, галлюцинаторные переживания и психосенсорные расстройства (находясь в состоянии патологического аффекта, больной неправильно оценивает величину предметов, их удаленность и расположение относительно горизонтальной и вертикальной оси). В фазе взрыва наблюдается бурное двигательное возбуждение. Пациент проявляет выраженную агрессию, осуществляет разрушительные действия. При этом сохраняется способность к совершению сложных двигательных актов, поведение больного напоминает действия безжалостной машины.
Отличительной особенностью патологического аффекта при хронических психических травмах (постоянном унижении и страхе, длительном физическом или психологическом насилии, необходимости постоянно сдерживаться) является несоответствие реакции и вызвавшего ее стимула. Патологический аффект возникает в ситуации, которую люди, не знающие всех обстоятельств, посчитали бы незначимой или малозначимой. Такая реакция называется реакцией «короткого замыкания».
Диагностика и лечение патологического аффекта
Постановка диагноза имеет особое медико-криминалистическое значение, поскольку патологический аффект является основанием для признания больного невменяемым на момент совершения преступления или правонарушения. Для подтверждения диагноза проводят судебно-медицинскую экспертизу. В процессе диагностики осуществляют комплексное исследование анамнеза жизни больного и изучение особенностей его психической организации – только таким образом можно определить личностную значимость травмирующей ситуации и оценить особенности психологических реакций пациента. При наличии свидетелей принимают во внимание показания, свидетельствующие о явной бессмысленности действий больного, совершенных в состоянии предполагаемого аффекта.
Решение о необходимости лечения принимают индивидуально. Патологический аффект является кратковременным психическим расстройством, после его завершения пациент становится полностью вменяемым, интеллект, эмоциональная и волевая сфера не страдают. При отсутствии других психических нарушений лечение патологического аффекта не требуется, прогноз благоприятный. При выявлении психопатии, невротического расстройства, наркомании, алкоголизма и других состояний проводят соответствующие терапевтические мероприятия, прогноз определяется течением основного заболевания.
Аффективные нарушения. Нарушение аффекта
Критерии аффективного расстройства:
Указанные критерии не имеют абсолютного значения, они достаточно относительны, так что эмоциональные реакции индивида могут оцениваться неоднозначно.
В действительности весьма нередко возникают ситуации, когда разграничить норму от патологии эмоций достаточно сложно и даже невозможно без дальнейшего наблюдения индивида.
1. Нарушения аффекта
Приведенные выше критерии аффекта не разграничены в клиническом плане, хотя и указывалось на различные и многочисленные отклонения. В судебной психиатрии различают патологический, физиологический варианты аффекта, а также физиологический аффект на патологической почве.
 | Аффективные расстройства лучше всего поддаются комплексному лечению в психиатрической клинике |
Подготовительная фаза характеризуется интерпретацией психогении, появлением и нарастанием эмоционального напряжения. Острая психогения может сокращать продолжительность фазы до нескольких секунд. Долговременная психотравмирующая ситуация на месяцы, годы удлиняет подготовительную фазу: пациент в этот период почему-то затягивает с адекватным ответом на вызов, и его «бесхарактерность» может существенно усугубить положение. Разрешающий повод («последняя капля») может быть вполне обыденным, банальным, но именно в связи с ним и наступают грозные последствия. В подготовительной фазе индивид может просто не знать, не видеть достойного выхода из ситуации; случись при этом психолог или опытный психотерапевт, и трагедии может не произойти. Сознание в этой фазе не помрачено, однако наблюдается его сужение в виде нарастающей концентрации внимания на психотравмирующей ситуации.
Патологический аффект — острое, кратковременное болезненное состояние психогенной природы, возникающее практически у здорового индивида (Шостакович, 1997). Патологический аффект протекает в три фазы.
Фаза взрыва наступает внезапно, абсолютно неожиданно как для самого индивида, так и для окружающих. Главное, что ее характеризует, — это аффективное сумеречное помрачение сознания. Это психофизиологический процесс, а не только динамика непроизвольного внимания. В этот период могут быть различные аффективные нарушения (гнев, отчаяние, растерянность, другие проявления, скрытые под основным аффектом), явления сенсорной гипо- и гиперестезии, иллюции, обманы восприятия, нестойкие бредовые идеи, нарушения схемы тела и другие проявления нарушения самовосприятия. Типично остро возникающее психомоторное возбуждение, не имеющее связи с сознательным Я пациента, а как бы вытекающее из глубин его бессознательного.
Возбуждение может быть хаотическим, бесцельным или выглядеть как вполне упорядоченное с направленной на определенную цель агрессией. Действия производятся при этом «с жестокостью автомата или машины» (Корсаков, 1901). Иногда они совершаются по типу двигательных итераций: например, уже бездыханной жертве продолжает наноситься бесчисленное множество ранений, ударов или выстрелов. Безраздельно господствует именно агрессия, переключения ее на себя не происходит, суицидных актов, по-видимому, не бывает. Состояний патологического аффекта с яростью и аутоагрессией не встречается, вероятно, вообще или они не могут быть идентифицированы. Пациенты дезориентированы в месте, времени, обстоятельствах; нельзя исключить и того, что нарушается аутопсихическая ориентировка. Пациенты могут громко вокализовать, понятно выговаривать отдельные слова, повторяя их, обычно же речь делается бессвязной.
По-видимому, на речь окружающих они либо не обращают внимание, либо не понимают ее. Невербальная речь, напротив, оживлена, это как бы инстинктная речь, и она может быть вполне понятной (гримаса бешенства, оскал зубов, сужение глазных щелей или, напротив, их расширение, неотрывный взгляд на объект гнева и др.). Глубоко страдает интеллект — индивид совершает те или иные действия без понимания реальной ситуации, не осознавая их последствий. Характер действий — особая их жестокость, тотальность производимых разрушений не соответствуют или даже противоречат личностным качествам индивида. Встречаются, например, пациенты, не уверенные в себе, беззащитные, лишенные каких бы то ни было агрессивных тенденций. Жестокие и крайне агрессивные индивиды обычно совершают правонарушения вне состояния патологического аффекта.
Заключительная фаза наступает столь же стремительно, молниеносно, как и вторая. Возникают резкое истощение, прострация, сон или сомноленция. Психомоторная заторможенность достигает порой степени ступора. Длится эта фаза в пределах десятков минут. По восстановлении ясности сознания и активности выявляется обширная конградная амнезия на впечатления, переживания и действия второй фазы аффекта. Амнезия может быть отставленной, и обычно спустя минуты, десятки минут решительно все забывается. Могут сохраняться отдельные воспоминания заключительной и в большей степени подготовительной фазы. К содеянному в состоянии патологического аффекта индивид нередко относится так, будто оно с ним никак не связано, рассказы других людей о случившемся он не присваивает, не апперсонирует.
Случаи патологического аффекта, наступающие в связи с протрагированной психической травмой, отличаются от описанного несколькими существенными чертами. Это длительный латентный или подготовительный этап, развитие по внешне незначительному поводу, которых и ранее встречалось предостаточно, осознанием и апперсонированием содеянного по выходе из аффекта, полярностью переживаний и действий в аффекте личностным качествам индивида, а также тем, что тут же или несколько позже может развиться острая депрессивная реакция на происшедшее с суицидными действиями. Такие пациенты не пытаются что-то скрывать, лгать, они охотно сотрудничают со следственными органами, судебными врачами. Ранее такие варианты патологического аффекта Э.Кречмер обозначил как реакции короткого замыкания. Лица, впадающие в состояния такого аффекта, в современной литературе обозначаются «как чрезмерно контролирующие себя агрессоры». Исключение реакций короткого замыкания как особого варианта патологического аффекта связано, полагаем, с игнорированием важных существенных отличительных особенностей между ними.
Физиологический аффект на патологической основе (Сербский, 1912) — переходная форма между физиологическим и патологическим аффектами. Патологической основой такого аффекта чаще, по-видимому, являются психопатия, алкогольная зависимость, возможно, и иные формы химической и нехимической зависимости, ПТСР. В.П.Сербский полагает, что степень нарушения сознания является при этом незначительной.
Физиологический аффект есть состояние весьма выраженного аффекта без четких признаков сумеречного состояния сознания. Обычно отмечают при этом разные, включая значительные, степени аффективного сужения сознания относительно внешних, а также внутренних впечатлений. Физиологический аффект также протекает в три стадии, хотя отчетливо разграничить их достаточно сложно. Клинически явные признаки сужения сознания, как полагают, наблюдаются лишь во второй фазе аффекта. Болезненный эпизод не завершается выраженной прострацией, сном и сомноленцией, амнезия является частичной. В состоянии физиологического аффекта пациенты могут совершать противоправные действия — affectdelict. Иллюстрация (Шостакович, 1997):
Вызвала «скорую помощь» и милицию. Психологическим исследованием установлено, что испытуемая впечатлительна, ранима, склонна к «накоплению отрицательно окрашенных переживаний», избеганию конфликтов; трудно находит конструктивные выходы из конфликтов (каких — не указано), обладает типом интрапутитивного реагирования на сложные для себя ситуации (например, суицидные тенденции). О наличии признаков повышенной агрессивности психологи не упоминают. На комплексной экспертизе признана здоровой. В заключении комиссии экспертов указано, что испытуемая находилась в состоянии физиологического аффекта. Вероятно, так оно и было. Но данный случай не содержит доказательства того, что не существует состояний, переходных между бесспорными случаями патологического аффекта и гораздо более частыми состояниями собственно физиологического аффекта.
Данная ситуация не без серьезных сопоставлений могла бы расцениваться и как реакция короткого замыкания. Психиатрия мало подходит под Евклидовы парадигмы, основанные на приоритете наглядных поведенских впечатлений, оставляющие без внимания то обстоятельство, что внутренние психологические факторы способны радикальным образом изменить ощущения, восприятие, интерпретации, эмоциональные реакции и поведение человека, включая и самого исследователя.
Существует ряд болезненных аффектов, не относящихся к патологическим исключительно потому, что они не влекут насилия, хотя иногда и способны на это. Назовем некоторые из них.
Растерянность («аффект недоумения», по С.С.Корсакову). Проявляется абсолютным непониманием текущей ситуации, что объясняют распадом интеллекта и неспособностью к синтезу разных впечатлений, а также поиску в памяти таких или подобных. Это недоумение сочетается обычно со страхом, тревогой, ощущением полной беспомощности и безуспешными попытками пациента понять происходящее путем поиска помощи у присутствующих.
Типичны нарушения ориентировки в месте, ситуации, времени, обстановке, иногда в себе. Контакт с внешним миром, сознание которого часто сохраняется, является односторонним: пациенты обычно задают своеобразные вопросы, ни к кому конкретно не обращаясь, но на ответы не реагируют, не принимают их во внимание, возможно, не всегда понимая их значение. Типичны страх, тревога, настроение большей частью подавлено. Могут быть двигательное возбуждение с суетливостью, акинезия. Наблюдается гиперметаморфоз, встречаются отрывочные продуктивные расстройства (обманы восприятия, бредовые идеи, эпизоды спутанного сознания, симптомы психического автоматизма).
Больные задают один вопрос за другим типа: «Что это за комната? Куда Вы меня ведете? Почему на Вас белый халат? Зачем Вы пишете? Кто эти люди? Куда я попал? Что все это значит?» Или: «Не понимаю, живой я или мертвый? Где это я? Есть тут кто? Кажется, гроб здесь. В сознаннии я или без сознания? Зеркала не дают, не знаю, есть у меня лицо или нет? Человек я или нет. Вроде бы я человек. Я на этом свете или уже нет? В чем дело? Режут, жгут, электризуют. Меняется все время декорация. Вы родственники, врач или кто-то из тюрьмы? Неужели я что-то натворил? Куда меня теперь?» В первом случае растерянность более касается внешних впечатлений, внимание все время перемещается с одного объекта на другой. Во втором случае пациент более обеспокоен тем, что происходит с ним самим, в его поведении. Одновременно выявляются нарушения самовосприятия вплоть до потери своей идентичности и аутометаморфоза, ощущения перевоплощения в другое существо; бредовые идеи воздействия, инсценировки. Состояние пациентов и в том и в другом случае приближается к аменции, а мышления — к разорванности.
Напомним, что при собственно разорванности мышления растерянность отсутствует и элементарная ориентировка чаще всего не нарушается, пациенты как будто понимают, что происходит, иногда ведут себя достаточно упорядоченно и не реагируют на свое непонимание существа происходящего, как и на дефицит связности мышления. Растерянность нередко встречается при остром дебюте шизофрении (Кербиков, 1949). Короткие эпизоды растерянности («бестолковости») очень часты при первом появлении пациента у врача. Входя в кабинет, пациент как бы теряется, озирается по сторонам, не понимает, где ему сесть, или спрашивает об этом, хотя бы для него был подготовлен единственный стул для беседы. Растерянность — зловещий признак, особенно часто при шизофрении, когда роль пациента принимается не сразу или не принимается вовсе в силу, вероятно, деперсонализации.
Панический страх — спонтанно наступающие и кратковременные состояния «ужаса» с растерянностью, двигательной ажитацией со стремлением куда-то бежать, делать частые вызовы «скорой помощи», резко выраженными вегетативными расстройствами (высокие подъемы АД, затруднения дыхания, частая уринация, рвота, профузный пот и мн. др.). Нередко возникают страх или чувство сумасшествия, потери самоконтроля, явления психической анестезии, тягостные физические ощущения, например сенестопатии. Приступы страха возникают спонтанно и совершенно внезапно, иногда пациенты предчувствуют их приближение.
Они могут возникать по случайным провоцирующим поводам, а далее пациенты еще и «накручивают себя» представлениями о грозящей катастрофе, принимая фантазии за нечто уже свершившееся или за то, что непременно произойдет. Поначалу атаки носят единичный и не так часто повторяющийся характер. Затем они могут учащаться и возникать несколько раз в день, при этом удлиняясь до нескольких десятков минут (обычно же пациенты начинают немедленно принимать что-то успокоительное, особенно транквилизаторы, альпрозалам), вызывают «скорую» (до 6–10 раз в день). Обычно сохраняется навязчивый страх повторения приступов, тревожное их ожидание. Пациенты стараются избегать посещения мест, с которыми они связали появление приступов, боятся оставаться наедине с собой дома или на улице, некоторые не переносят езды в транспорте, не рискуют пользоваться лифтом и др. Как правило, не расстаются с лекарствами. Постепенно пациенты как бы привыкают к приступам, осознавая, что они не смертельны и без особого труда купируются. Встречаются пациенты, указывающие на сезонный характер появления приступов.
Иллюстрации: «Вечером после работы неожиданно пришла мысль: а вдруг кто-то из покупателей напустил на меня порчу. Сразу же возник страх, страх животный, до ужаса. Показалось, что схожу с ума и сотворю что-нибудь безумное. Металась по дому, совершенно растерялась, не знала, что делать. Была у бабки, та лечила меня молитвами. Вдруг мне показалось, что она пропустила какое-то нужное слово в молитве. Стало так плохо, как никогда прежде. Чувствую, как колотится сердце, поднимается АД, не хватает воздуха, кружится голова, появилась боль под ложечкой, все плывет вокруг, колышется, кажется нереальным, в голове все смешалось, как сумасшествие. И страх, дикий неописуемый страх до жути. Я не могла усидеть на месте, соскочила и побежала к другой бабке. Вдруг делается жутко, все плывет, нереально, кажется, что я схожу с ума, не узнаю сама себя, будто это уже и не я».
Некоторые авторы пытаются разграничить паническое расстройство на аттрибутивные, т. е. психогенно обусловленные атаки, алекситимические — «без переживания страха», гипертипические — без переживания страха до и по окончании атаки, «экзистенциальные кризы» — со страхом телесной катастрофы, принимая, похоже, во внимание не столь существенные или даже сомнительные признаки.
Термины «паническое расстройство» или «паническая атака» не вполне точны, так как в болезненном состоянии наблюдается не предметный, осознанный страх, а безотчетная тревога, аутопсихическая растерянность и множество других нарушений, среди которых выделяется острое нарушение самовосприятия (деперсонализация, дереализация, склонность принимать воображаемое за действительность, явления психической анестезии). С учетом сказанного более корректным был бы термин «острый приступ тревоги с деперсонализацией».
Тем более что у значительной, если не подавляющей части пациентов впоследствии выявляется отчетливая тревожная депрессия с симптомами патологии самовосприятия. Неврологи ранее выделяли «диэнцефальные приступы» с весьма сходной симптоматикой, делая, правда, акцент на соматовегетативных и нейроэндокринных нарушениях. Собственно паника — симптом острой реакции на внезапную и тяжелую психотравмирующую ситуацию, чреватую катастрофой часто для многих людей. Такой панике сопутствуют спутанность сознания, психомоторное возбуждение или ступор. Известны случаи массовой паники. Случаев массового «панического расстройства» не наблюдается, хотя отдельные пациенты могут индуцировать друг друга, обычно усугубляя тяжесть расстройства.
Экстаз — состояние крайнего, выраженного до исступления восторга, реже — другой эмоции. Вот описание типичного экстатического состояния в начале эпилептического припадка (иногда фокального эмоционального приступа): (Это) «необычайный внутренний свет. восторг. высшее спокойствие, полное ясной, гармоничной радости и надежды, полное разума и окончательной причины, (которое) оказывается в высшей степени гармонией, красотой, дает неслыханное и неожиданное дотоле чувство полноты, меры, примирения, восторженного молитвенного слития с самым высшим синтезом жизни, самосознания и. самоощущения в высшей степени непосредственного, (который) сам по себе и стоил всей жизни» (Ф.М.Достоевский).
Оргиастические состояния — экстаз, наступающий во время обрядовых действий, например камлания шаманов, пляски дервишей. В обрядовый экстаз обычно впадают и другие участники священных церемоний, если они вполне отождествили себя с другими членами группы. Данному типу экстаза свойственна одержимость духом, добрым или злым. В первом случае члены обрядовой группы переживают ощущение высшего, не бывающего в обычной жизни бесконечного счастья, ликования, восхищения, могущества, с ощущением потери или растворения своего Я, a также со сменой идентичности.
Во втором случае преобладает неистовая ярость, бешенство, бессмысленная и хаотическая агрессия. Сознание Я также исчезает, все чувства и действия имеют источником некое внутреннее демоническое начало. Некоторые священные обряды поощряют неограниченные половые отношения, так что обряд завершается безумной оргией. В ряде сект существует практика массового погружения своих адептов в экстаз, во время которого также теряется осознание своего Я и происходит самоидентификация с харизматическим лидером. Память на переживание экстаза сохраняется, хотя, возможно, и не в полной мере. Память на происходящее вокруг не сохраняется. В сатанинских сектах экстаз переживается как самоиндентификация с Сатаной, адептами владеют злоба, ярость, кровожадность.
Мистический экстаз достигается путем специальных упражнений, дающих возможность переживать чувство слияния с Богом или иной высшей силой. Именно в таких состояниях возникают «озарения», воспринимаются «откровения», «знамения свыше» с последующей верой в них как некую высшую, абсолютную, непререкаемую истину.
Медитативный экстаз — «сны наяву», неуправляемый поток грез, в которых переживается чувство сопричастности с трансцендентными сущностями, с сущностью иного, недосягаемого путем обычного познания мира.
Молитвенный экстаз — состояние восторга, блаженства, ощущение слияния с Богом или его Божественной волей, чувство единения с ним, слияния с ним. Наблюдается у глубоко верующих людей, но более свойственно, по-видимому, верующим фанатично, не знающим сомнения в том, что их вера является единственно истинной и непоколебимой. Все другие религиозные движения духа — «от лукавого».
Маниакальный экстаз — чувство невыразимого восхищения и восторга, наблюдающееся у некоторых маниакальных пациентов где-то на высоте болезненного состояния. Это особый тип мании, предполагающий измененное состояние сознания и стойкую центрацию внимания на представлениях возвышенного содержания; в типичных случаях мании обычно наблюдаются сверхизменчивость внимания и регрессия личности.
Гипнотический экстаз — экстатическое состояние, обычно внушенное в состоянии глубокого гипнотического сна. Не всем пациентам доступно в гипнозе такое необыкновенное чувство, как экстаз. Вероятно, к этому должна быть какая-то внутренняя предрасположенность. Онейроидный экстаз наблюдается в состоянии маниакально-экстатического онейроида, когда продуцируются грезы и иные болезненные явления с содержанием «райского», внеземного, космического, потустороннего бытия, порожденного высшими, неведомыми ранее силами любви и бесконечного добра. Это как бы осуществленные в болезненном состоянии духовные искания пациентов.
Экстатические сновидения — особый тип сновидений, в которых запечатлены необычайно яркие, красочные, феерические образы с переживаниями необыкновенного счастья, изумляющей красоты, поглотившей обычный мир и представившей его как некий смутный прообраз реальности. Пациенты говорят о неизъяснимом чувстве восторга, восхищения ставшим открытым, осязаемым и реальным иным, чрезвычайно привлекательным и единственно приемлемым для них образом мироздания. Ко всему этому примешивается и чувство перевоплощения в «царицу мира, божество, ангельское создание, посланника Неба в греховный материальный мир».
Объяснить такие метаморфозы, не зная человеческой сути, рвущейся ввысь, сложно. Выходя из психоза, некоторые пациенты сохраняют уверенность в том, что они воочию видели подлинный мир, а не некий его суррогат, в котором люди обречены существовать. Иногда такие сновидения сохраняют силу реальности в течение длительного времени, и пациенты останавливают себя от усилий дискредитировать этот сон — «явь».
Сообщений об экстатических эпизодах от верующих пациентов очень мало, если не сказать, что они практически не встречаются. Тем не менее Г.В.Морозов и Н.В.Шумский (1998) отмечают «особую» частоту состояний экстаза при возникновении псевдогаллюцинаторных воспоминаний.
В состоянии экстаза обычно наблюдаются ступор, непонятное, как бы символическое психомоторное возбуждение, отключение от реальности, явления десоматизации, нарушения чувства времени (последнее «удлиняется» или вовсе останавливается; Ф.М.Достоевский сообщает, что однажды Магомет «осмотрел» все подробности обширного мусульманского рая. Длительное путешествие пророка длилось, по земному времени, недолго, один миг, за который из опрокинувшейся чаши с вином не пролилось и капли).
Память на субъективные переживания в период экстаза нередко сохраняется до мельчайших подробностей (видимо, в памяти это запечатлевается как при избирательной гипермнезии, как нечто, имеющее исключительно большое личное значение). Воспоминания о происходящем вокруг неполны, неточны, искажены, многие в памяти не сохраняются. Длительность экстатических эпизодов — от нескольких секунд до ряда часов. К экстатическим переживаниям пациенты относятся как к величайшей ценности своей жизни.
Изумление — крайняя степень удивления с остановкой течения мыслей, застыванием в одной какой-то позе, застывшим выражением лица, на котором замерло удивление, и при этом умолкая. Возникает, как упоминалось, когда случается что-то очень необычное, невероятное, прямо противоречащее абсолютной уверенности индивида в том, что должно бы произойти.
Исступление — крайняя степень возбуждения с потерей самообладания, чаще всего возникающая при фрустрации и проявляющаяся в виде бессильного гнева (Ильин, 2002).