Что такое патологический рефлюкс вен
Рефлюкс вен
Рефлюкс вен нижних конечностей — это патологический кровоток в венах. Возникновение рефлюкса обусловлено неправильной или неполноценной работой клапанов сосудов. Клапаны обеспечивают движение крови только в одном направлении.
В норме движение крови осуществляется снизу-вверх: от нижних конечностей к сердцу. Также кровь направляется от поверхностных сосудов к глубоким венам. Часто случается так, что под влиянием различных внешних и внутренних факторов вены расширяются, что приводит к снижению тонуса сосудистых стенок и неправильной работе клапанов. В результате появляется патологический кровоток: кровь начинает двигаться сверху вниз и от глубоких вен к поверхностным.
Виды рефлюкса вен
В зависимости от того, как происходит распределение крови, выделяют 2 типа рефлюкса:
Может развиваться в глубоких и поверхностных сосудах. При данном виде рефлюкса кровь движется по направлению вниз. В глубоких венах возникает при посттромбофлебитическом синдроме и провоцирует тяжелую венозную недостаточность.
На ранних стадиях выявить данное заболевание очень сложно. Даже комплексная терапия не гарантирует полного выздоровления, а поэтому пациентам с этим заболеванием необходимо регулярно проверяться у врача.
В данном случае кровь поступает из глубоких вен в поверхностные. Горизонтальный рефлюкс считается основной причиной развития варикоза. Диагностируется на начальных стадиях развития.
Причины развития рефлюкса вен
Основной и наиболее распространенной причиной появления и развития рефлюкса вен является наследственная предрасположенность. Также факторами, провоцирующими развитие рефлюкса вен нижних конечностей, являются:
Симптомы
Уже на самых начальных стадиях, заболевание можно обнаружить по наличию следующих симптомов:
При наличии одного из этих симптомов необходимо обратиться к врачу за квалифицированной помощью. Своевременное обнаружение и лечение заболевания поможет предотвратить его осложнение и развитие сопутствующих заболеваний.
Методы лечения
Методы леченияВсе методы лечения направлены на закрытие клапанов вен и снижение риска возможных осложнений. Существует 3 метода лечения рефлюкса вен нижних конечностей:
Профилактика заболевания
Лечение рефлюкса вен у Глобина Антона Владиленовича
Прием ведет главный врач клиники, кандидат медицинских наук, действующий член Балтийского Общества Флебологов с хирургическим стажем 25 лет Глобин Антон Владиленович. Чтобы записаться на консультацию, позвоните по указанным на сайте телефонам или заполните специальную форму ниже.
3.1. Устранение патологических рефлюксов по магистральным подкожным венам
При безуспешности обойти препятствие тотчас выше него устанавливают еще один световод.
Эндовенозная радиочастотная облитерация (РЧО) выполняется на аппарате VNUS (США) производства корпорации Covidien AG.
Противопоказаниями для проведения склеротерапии служат:
тяжелые системные заболевания;
тромбозы глубоких и тромбофлебиты поверхностных вен;
местная или общая инфекция;
невозможность активизации больного (лежачие или малоподвижные пациенты);
аллергия на компоненты склерозантов;
беременность и период лактации;
Для проведения флебосклерозирующего лечения используются препараты, разрешенные Фармакологическим комитетом РФ (фибро-вейн, этоксисклерол). В зависимости от диаметра вены, используются разные концентрации склерозантов (табл. 3.1).
Что такое патологический рефлюкс вен
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Особенности патологического рефлюкса при варикозной болезни нижних конечностей в системе большой подкожной вены
Журнал: Флебология. 2013;7(1): 17-21
Потапов М. П., Ставер Е. В., Патрунов Ю. Н., Михайлов Н. В. Особенности патологического рефлюкса при варикозной болезни нижних конечностей в системе большой подкожной вены. Флебология. 2013;7(1):17-21.
Potapov M P, Staver E V, Patrunov Iu N, Mikhaĭlov N V. Peculiar features of pathological reflux in the patients with primary varicosis of the lower extremities in the system of great saphenous vein. Flebologiya. 2013;7(1):17-21.
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
В связи с повышением качества диагностики данной патологии в современной литературе [5] высказываются сомнения относительно роли перфорантного рефлюкса в патогенезе варикозной болезни. Вопрос о патогенетической значимости перфорантных вен при хронических заболеваниях вен имеет прямое практическое значение. Насколько необходимым следует считать вмешательство на перфорантных венах при комбинированной флебэктомии? Не являются ли изменения этих вен вторичными по отношению к изменениям основных соустий и стволов подкожных вен? Каковы основные признаки необратимых патологических изменений в перфорантых венах? Каков должен быть способ коррекции перфорантного рефлюкса? Ответы на поставленные вопросы, очевидно, будут зависеть от индивидуальных особенностей развития варикозной болезни в каждой конкретной ситуации.
Материал и методы
Проведен анализ 409 протоколов ультразвуковых исследований у пациентов с варикозной болезнью (439 нижних конечностей), выполненных в 2005-2010 гг. в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль» ОАО «Российские железные дороги». Среди обследованных были 241 (59%) женщина и 168 (41%) мужчин в возрасте от 19 до 84 лет (средний возраст 49 лет).
В исследование включили только случаи поражения бассейна БПВ. Не включали в анализ случаи поражения сафенопоплитеального соустья и ствола малой подкожной вены, нетипичные формы варикозной болезни, внесистемное варикозное расширение подкожных вен [6], а также ситуации после флебэктомии.
Результаты и обсуждение
В среднем протяженность несостоятельной части БПВ в наших исследованиях составила 68,6±23% от общей длины ствола. Несостоятельность клапанов БПВ на всем протяжении выявлена в 27% случаев. Отмечена средняя по силе корреляция показателей приустьевого (10,7±3 мм) и максимального (14,0±5,9 мм) диаметров БПВ со средним (7,2±2,2 мм) диаметром БПВ (R=0,74 и R=0,72 соответственно; p 
При анализе данных для корректности выводов в настоящем исследовании учитывали только те случаи, когда нормально функционирующие перфорантные вены регистрировали в ходе ультразвукового исследования (т.е. они имели достаточный для визуализации диаметр).
Наиболее часто визуализировали несостоятельные перфорантные вены Коккетта 2 (27%), Коккетта 3 (17,5%) и Шермана (9,6%) (табл. 2). 
Несостоятельные икроножные перфорантные вены, перфорантные вены Бойда, Коккетта 1 и Додда встречали реже (9, 8, 6, 1,4% соответственно).
Объем патологической венозной емкости, установленный косвенным путем на основании измерений диаметров и протяженности несостоятельной части БПВ, оказался больше у пациентов, у которых регистрировали горизонтальный рефлюкс по сравнению с группой больных, у которых был исключительно вертикальный рефлюкс (p
3.4. Современные хирургические подходы к устранению рефлюкса при различных вариантах анатомии и путей распространения патологического рефлюкса в поверхностной венозной сети
источник (источники) рефлюкса;
маршрут (маршруты) распространения рефлюкса;
1. По конфигурации терминального отдела БПВ
2. По форме эктазии терминального отдела БПВ
2.1. Без эктазии терминального отдела БПВ
2.2. Эктазия в области устьевого отверстия ОБВ
2.3. Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном
2.4. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном
3. По ближайшему к ОБВ притоку
3.1. Ближайший к ОБП приток — поверхностная надчревная вена
3.1.1. Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ
3.1.2. Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ
3.2. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной БПВ
4. По локализации устья переднего притока БПВ
4.1. Впадение переднего притока в латеральную стенку БПВ
4.2. Впадение переднего притока в переднюю стенку БПВ
4.3. Впадение переднего притока в заднюю стенку БПВ
4.4. Образование единого ствола из переднего притока и других притоков БПВ
4.5. Без устья переднего притока в БПВ
5. По наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника
5.1. С впадением проксимальных притоков БПВ в ОБВ
5.1.1. Впадение притока в ОБВ выше СФС
5.1.2. Впадение притока в ОБВ ниже СФС
5.2. С соединением проксимальных притоков БПВ и прочих глубоких вен
5.3. С впадением глубоких вен в терминальный отдел БПВ
5.3.1. С впадением постоянных притоков БВ в терминальный отдел БПВ
5.3.2. С впадением прочих глубоких вен в дугу БПВ
5.4. Без дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника.
6. Взаиморасположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника
6.1. Типичное расположение глубоких сосудов
6.2. Атипичное расположение глубоких сосудов
6.2.1. Расположение ОБА кпереди от ОБВ с образованием С-образного СФС
Конфигурация терминального отдела БПВ имеет исключительно важное значение при выборе метода хирургического лечения варикозной болезни. Наиболее распространен вариант строения с прямолинейным ходом приустьевой части БПВ. Наряду с этим существуют варианты с измененной конфигурацией и раздвоением ствола. Выявление этих вариантов во время предоперационного дуплексного ангиосканирования позволяет хирургу более тщательно спланировать предстоящее вмешательство.
1.1. I-образная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.13)
Самый распространенный вариант строения. Эндовеноз-ные методы обработки СФС более всего подходят для этого «классического» варианта строения. Встречается примерно у 95% людей.
При этой конфигурации в терминальный отдел БПВ впадает передний приток, по форме и диаметру примерно соответствующий БПВ, поэтому во время операции его можно ошибочно принять за БПВ. При этом может быть оставлен не удаленным один из стволов с притоками. При использовании эндовенозных методов облитерации необходимо облитерировать оба этих ствола. Этот вариант встречается примерно в 4% случаев.
1.3. O-образная конфигурация терминального отдела БПВ (рис. 3.15)
В данной ситуации формируются два отдельных СФС. К ним подходят венозные стволы, образованные из БПВ. Во время операции одно из соустий может остаться незамеченным и неперевязанным. От использования эндовенозных методов облитерации в данной ситуации следует воздержаться, так как одновременно облитерировать оба ствола технически сложно. Этот вариант встречается менее чем в 1% случаев.
Наличие эктазии СФС для хирургов, владеющих всеми современными методами лечения варикозного расширения вен, является основным критерием при выборе вида вмешательства. Между тем, кроме собственно диаметра, не менее важно оценить и тип расширения терминального отдела БПВ. Эктазия БПВ чаще всего возникает под остиальным клапаном. Возможен вариант, когда возникает недостаточность преостиального клапана с типичной подклапанной эктазией. И наконец, в ряде случаев наблюдается вариант эктазии непосредственно устьевого отверстия ОБВ, этот тип эктазии может способствовать пролабированию тромба в просвет ОБВ в ближайшем периоде после эндовенозной термооблитерации.
2.1. Без эктазии терминального отдела БПВ (рис. 3.18)
2.2. Эктазия в области устьевого отверстия БПВ (рис. 3.19)
Вариант, при котором устьевое отверстие ОБВ настолько широко, что при попытке выполнить перевязку устья БПВ можно надорвать стенку ОБВ. При выполнении эндовенозной термооблитерации, даже после тщательно выполненной тумесцентной анестезии, невозможно произвести коагуляцию зоны СФС без высокого риска ВТЭО или оставления «длинной» культи. Мы рекомендуем воздерживаться от проведения ЭВЛО и РЧО при таком типе эктазии. Он встречается менее чем в 1% всех наблюдений.
2.3. Эктазия сегмента БПВ под остиальным клапаном (рис. 3.20)
2.4. Эктазия сегмента БПВ под преостиальным клапаном (рис. 3.21)
Эта классификация создавалась специально для хирургов, использующих эндовенозные методы облитерации БПВ. На сегодняшний день не существует ни одного эндовенозного способа облитерации БПВ, при котором СФС можно было бы обработать так же тщательно, как и при классической кроссэктомии. Именно этот аргумент является самым весомым против широкого применения внутрисосудистых вмешательств при ВРВНК. Выделение «безопасных», с точки зрения риска развития рецидива, типов СФС поможет принять правильное решение относительно выбора вида операции у конкретного пациента.
3.1. Ближайший к ОБВ приток — поверхностная надчревная вена (рис. 3.22)
Впадение поверхностной надчревной вены в БПВ встречается в двух вариантах:
3.1.1. Поверхностная надчревная вена не сообщается с прочими притоками БПВ.
3.1.2. Поверхностная надчревная вена сообщается с прочими притоками БПВ.
Первый вариант является оптимальным для эндовенозных методов облитерации, так как в притоке с кровотоком по вектору силы тяжести не может возникнуть варикозной трансформации (рис. 3.22). Встретился у 50% обследованных пациентов.
При втором варианте строения один или несколько проксимальных притоков БПВ впадают не в нее, а в поверхностную надчревную вену (рис. 3.23). При данном варианте строения должен быть применен такой хирургический способ обработки СФС, при котором не будет оставлена культя вообще. Если этого не сделать, рефлюкс через сохраненный несостоятельный остиальный клапан БПВ, пройдя небольшой вертикальный участок поверхностной надчревной вены, сможет распространиться далее вниз через устья других притоков. Это создаст высокую вероятность развития рецидива. Данный вариант взаимоотношения притоков встретился у половины обследованных нами пациентов.
3.2. Ближайший к ОБВ приток не является поверхностной надчревной веной (рис. 3.24)
Что такое патологический рефлюкс вен
Цель — изучение состояния большой подкожной вены (БПВ) у пациенток с симптомами флебопатии, но без видимых проявлений варикозной болезни, и оценка возможности устранения преходящих рефлюксов с помощью фармакотерапии. Материал и методы. Обследована 41 женщина в возрасте от 21 года до 57 лет с симптомами флебопатии. Дуплексное сканирование проводили 2 раза: утром (до 10 ч) и вечером (после 18 ч). Измеряли: диаметр БПВ в паховой области и прирост диаметра БПВ к вечеру — ортостатический градиент. Результаты. После 18 ч рефлюкс по БПВ появился у 26 пациенток. Вечерние значения диаметра БПВ (6,33 мм; 0,95% ДИ: 4,50—8,00 мм) и ортостатического градиента (0,82 мм; 0,95% ДИ: 0,30—1,20 мм) в подгруппе с рефлюксом крови (n=26) были больше (р�0,05), чем в подгруппе с отсутствием рефлюкса (n=15): БПВ (5,45 мм; 0,95% ДИ: 4,00—6,50 мм); ортостатический градиент (0,42 мм; 0,95% ДИ: 0,10—0,65 мм). Пациенткам с транзиторным рефлюксом провели двухмесячный курс флеботропной терапии. Из 26 женщин с транзиторным рефлюксом последний исчез после лечения у 22. Вечерние показатели диаметра БПВ и ортостатического градиента уменьшились с 6,33 мм ( 0,95% ДИ: 4,50—8,00 мм) и 0,82 мм (0,95% ДИ: 0,30—1,20 мм) до 5,50 мм (0,95% ДИ: 1,10—7,00 мм) и 0,37 мм (0,95% ДИ: 0,10—0,70 мм) соответственно (р
Рефлюкс по стволам поверхностных вен традиционно считается патофизиологическим феноменом, значимым для прогрессирования варикозного расширения вен [1]. Он, как правило, свидетельствует о выраженных нарушениях кровотока и может быть аргументом для проведения хирургического вмешательства. Вместе с тем у некоторых пациентов в отсутствие варикозной деформации подкожных вен, но с клиникой флебопатии, проявляющейся прежде всего субъективными симптомами (тяжесть и повышенная усталость, боль в ногах, отечность), при дуплексном сканировании (ДС) может быть обнаружен рефлюкс по подкожным стволам [2].
Ортостазозависимая флебопатия, или гипотоническая венозная недостаточность [3] заключается в структурно-функциональной недостаточности венозной стенки, проявляющейся сниженной способностью поддерживать постоянство тонуса и объема вен нижних конечностей при длительных ортостатических нагрузках [4]. При этом распространенность патологии оценивается в 15% среди всех заболеваний вен, а встречается она преимущественно у женщин, вынужденных проводить на работе много часов в статическом положении стоя или сидя [5]. Наследственная предрасположенность отмечается у 42% больных [3]. Фактором развития флебопатии может являться также прием контрацептивов или проведение заместительной гормональной терапии [2, 6]. Хотя диагноз флебопатии базируется преимущественно на жалобах, выявлены и объективные признаки флебопатии. У таких пациентов к концу дня возникает венозная гиперволемия, которая объективно проявляется увеличением объема икр, ощущаемого по увеличившейся тесноте при надевании сапог с высоким голенищем в сравнении с утром, — симптом «тесного сапога», описанный нами еще в прошлом веке [7]. Значимые изменения объема нижних конечностей, прежде всего в области икроножных мышц, подтверждаются плетизмографией [3], а также увеличением диаметра вен, измеренного при повторяющемся ДС, выполненном до и после длительной ортостатической нагрузки [8].
Многократно подтвержденный положительный флеботропный и флебопротекторный эффект микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, Детралекс) и положительные результаты использования этого средства при различных формах хронических заболеваний вен (ХЗВ) [2, 9—13] дали нам аргумент к изучению возможности его применения для ликвидации вертикального рефлюкса у данной категории больных.
Цель исследования — изучение состояния большой подкожной вены (БПВ) у пациенток с симптомами флебопатии, но без видимых проявлений варикозного расширения вен, и оценка возможности ликвидации рефлюкса при помощи фармакотерапии.
Материал и методы
В исследовании, проведенном в 2013 г., участвовала 41 женщина в возрасте от 21 года до 57 лет (средний возраст 35,4±15,1 года) с симптомами флебопатии нижних конечностей, но без видимых проявлений варикозного расширения вен. Принимали средства для оральной контрацепции или заместительной гормонотерапии в течение последних 5 лет 22 женщины. Критерием включения в исследование служило наличие жалоб, характерных для ХЗВ, в конце дня после длительной вертикальной нагрузки. Критериями исключения были варикозное расширение подкожных вен, перенесенные ранее операции на венозной системе либо флебосклерозирование, венозный тромбоз в анамнезе, трофические расстройства, декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек.
Наряду с традиционным клиническим обследованием всем пациенткам в вертикальном положении дважды в сутки проводили ДС венозной системы нижних конечностей утром (до 10 ч) и вечером (после 18 ч) после обычной физической нагрузки. С целью оценки реакции вен на вертикальную нагрузку измеряли: диаметр БПВ в области сафенофеморального соустья (в мм) и прирост диаметра при вечернем измерении в сравнении с утренним при обычном для больной уровне физической активности — ортостатический градиент (в мм). Патологическим рефлюкс считали при его длительности более 0,5 с [14]. По локализации сегментарный рефлюкс разделяли на проксимальный, срединный и дистальный в зависимости от того, в каком отделе конечности его регистрировали [15].
Всем 26 пациенткам с выявленным рефлюксом крови по БПВ назначали МОФФ по 1000 мг 1 раз в день утром. Общая продолжительность курса лечения составляла 60 дней, после чего проводили повторное Д.С. Эластическую компрессию не применяли.
Статистический анализ проведен с применением непараметрического критерия Манна—Уитни при сравнении независимых групп. При сравнении результатов в зависимых группах использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Средние значения измерений определяли с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты
Все пациентки при первичном обследовании имели жалобы на чувство тяжести и распирания в икрах во второй половине дня. Ночные судороги наблюдали у 21 женщины. Увеличение конечностей в объеме в области икры вечером — симптом «тесного сапога» — зарегистрировано у 28 женщин [7].
При ДС, выполненном после 18 ч, рефлюкс по БПВ выявлен у 26 пациенток. При этом у 24 пациенток он носил сегментарный (в том числе у 11 — проксимальный, у 13 — срединный), у 2 — тотальный характер. Важно отметить, что при исследованиях, проводимых в утренние часы после ночного отдыха, ни у одной из обследованных женщин с вечерним рефлюксом крови по БПВ такового обнаружено не было (см. рисунок).
ДС больной 34 лет (работа сидя до 10 ч, прием контрацептивов). а, б — вечернее измерение после дневной ортостатической нагрузки. Продольный (а) и поперечный (б) срез БПВ в нижней трети бедра. Диаметр БПВ в зоне рефлюкса 6,0 мм. Сегментарный транзиторный (межстворчатый — б) рефлюкс; в — утреннее измерение после ночного отдыха. Поперечный срез БПВ в нижней трети бедра, диаметр сосуда 5,5 мм. Рефлюкс по БПВ отсутствует.
Межстворчатый характер рефлюкса наблюдали у 4 женщин. У остальных 22 женщин рефлюкс был коммиссуральным.
Проведено сравнение параметров БПВ в паховой области в подгруппах пациенток с наличием (n=26) и отсутствием (n=15) вечернего рефлюкса. Установлено, что вечерний показатель диаметра БПВ у пациенток с вечерним рефлюксом по БПВ, равным 6,33 мм (95% ДИ: 4,50—8,00), значимо больше (р=0,045), чем вечерний диаметр у пациенток без рефлюкса — 5,45 мм (95% ДИ: 4,00—6,50).
Более наглядно о снижении вязко-упругих свойств венозной стенки свидетельствует разница значений ортостатического градиента. Если для женщин без рефлюкса он составил 0,42 мм (95% ДИ 0,10—0,65), то при рефлюксе ортостатический градиент был увеличен (р=0,0007) до 0,82 мм (95% ДИ: 0,30—1,20).
Всем пациенткам с обнаруженным вечерним рефлюксом проведен двухмесячный курс МОФФ. После лечения рефлюкс по БПВ во второй половине дня перестал регистрироваться у 22 из 26 женщин. Причина таких результатов становится понятной с учетом динамики параметров БПВ. Так, в результате лечения вечерний диаметр уменьшился (р