Что такое пазухи носа
Синусит
Введение
Придаточные пазухи носа (параназальные синусы, околоносовые пазухи) представляют собой парные, за одним исключением, воздухоносные пространства в различных костных структурах черепа. У разных людей форма и объемы этих пазух существенно варьируют; в некоторых случаях та или иная пара синусов может фактически отсутствовать или пребывать в зачаточном состоянии, поскольку их формирование завершается лишь с наступлением зрелости и в период роста может тормозиться различными факторами. Околоносовые пазухи каждой из четырех групп расположены с весьма приблизительной симметрией относительно средней лицевой линии, – по обе стороны от нее, – и могут отличаться даже между собой.
Выделяют следующие группы параназальных синусов:
Все параназальные синусы выстланы изнутри слизистой оболочкой из реснитчатого эпителия, и все сообщаются с полостью носа через сравнительно узкие каналы-соустья.
Относительно функций, выполняемых параназальными синусами, до сих пор нет полного единства мнений, – ясно лишь то, что эти структуры не являются ни случайностью (любая эволюция построена на случайных мутациях, но закрепляются лишь те из них, что повышают адаптивность данного вида), ни рудиментом. Большинство специалистов по анатомии и физиологии человека считают околоносовые пазухи многофункциональным, многоцелевым органом. В частности, наличие полых воздухоносных пространств позволяет снизить массу черепа без ущерба его механической прочности – это серьезная проблема для вида Homo Sapiens, учитывая необходимость максимально защитить крупный головной мозг. Далее, синусы в какой-то степени согревают, очищают и увлажняют вдыхаемый воздух (перед синусами эту роль играют сложно конфигурированные носовые ходы, а после – бронхи), что позволяет нивелировать перепады температуры окружающей среды и доставлять к газообменным альвеолам легких подготовленную, кондиционированную дыхательную смесь с примерно одинаковыми физическими характеристиками. Буферная функция пазух (по крайней мере, лобных и верхнечелюстных) включает термоизоляцию богато иннервированных и потому очень чувствительных элементов челюстно-лицевого аппарата, а также частичную амортизацию фронтальных ударов в лицо. Кроме того, велико значение синусов как акустических резонаторов (подобно скрипичным эфам или центральному отверстию гитары), обеспечивающих чистоту, громкость и неповторимо-индивидуальный тембр фонации.
На сегодняшний день продолжаются исследования и обсуждения барорецепторной роли воздухоносных пазух: вопрос в том, являются ли они специфическим органом чувств, позволяющим нейроэндокринной системе учитывать и «подстраиваться» под изменения атмосферного давления.
Синуситы
Собирательный термин «синусит» включает группу воспалительных процессов, протекающих в тех или иных придаточных пазухах носа. Поскольку практически всегда такой процесс этиологически и/или симптоматически связан с ринитом, часто употребляется еще более общий термин – «риносинусит».
В любой стране мира, включая самые развитые, проблема риносинуситов пока далека от кардинального решения. Заболевания этой группы резко снижают качество жизни, нередко обусловливают временную утрату трудоспособности, легко хронизируются и приводят к опасным, – учитывая локализацию, – осложнениям. Существующие способы лечения зачастую болезненны и неприятны. В то же время, возможности устранения эффекта «присутствия больного на собственной операции», применения малоинвазивных процедур, хирургического вмешательства под общим наркозом или в состоянии медикаментозного сна существенно ограничены, так сказать, техническими причинами: возникают проблемы с доступом и обзором операционного поля, остановкой кровотечений, антисептической обработкой и т.д.
Эпидемиология
Учитывая сказанное, особую остроту и медико-социальную значимость проблеме риносинуситов придает их широкая распространенность. В первой декаде ХХI века проводились масштабные эпидемиологические исследования, позволившие обобщить данные более чем по тридцати странам. Частота встречаемости синуситов оценивается в общей популяции на уровне 10-15% для взрослых и около 5% среди детей. По сравнению с теми оценками, которые публиковались несколько десятилетий назад, это означает почти троекратный рост заболеваемости, причинами чего считают ухудшение экологической обстановки, прогрессирующую аллергизацию населения, нарастание частоты и масштаба ОРВИ, бесконтрольное применение антибиотиков и появление все новых лекарственно-устойчивых бактериальных штаммов. При этом абсолютное большинство заболевающих приходится на самую активную и трудоспособную часть населения (возрастная категория 18-55 лет). В специализированных отделениях и стационарах доля больных с синуситами достигает 40-50%; примерно каждый пятый случай ЛОР-патологии, требующей госпитализации в ургентном порядке – это риносинусит. Сохраняется устойчивая статистическая тенденция к учащению осложненных и хронических форм.
Очень красноречивы результаты экспертного исследования, осуществленного на стыке тысячелетий Американским национальным бюро исследования здоровья (United States National Health Interview Survey). Согласно этим данным, риносинуситы уже стали ведущей причиной обращения к врачу и наиболее распространенным хроническим заболеванием, – опередив такие болезни, как артериальная гипертензия, артриты и пр., – составляя, кроме прочего, тяжелое экономическое бремя, поскольку прямые и косвенные расходы, связанные с лечением синуситов, исчисляются миллиардами долларов. Такие показатели, как уровень социальной активности, болевая чувствительность и некоторые другие, в выборках больных риносинуситами оказываются хуже, чем у пациентов с ИБС (ишемическая болезнь сердца) или ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).
Очень близкие или аналогичные результаты приносят исследования в Российской Федерации (в том числе проводимые Санкт-Петербургским НИИ уха, горла, носа и речи), Канаде, Белоруссии и других странах.
Этиопатогенез
Механизмы развития синуситов, принимая во внимание указанные выше особенности строения и расположения придаточных пазух, представляются вполне предсказуемыми и закономерными. В большинстве случаев синуситом осложняется инфекционный или инфекционно-аллергический ринофарингит (насморк, воспаление носоглотки), при котором за счет отечности слизистых затрудняется циркуляция воздуха и отток секрета из пазухи.
Другой распространенный патогенетический механизм касается, в основном, верхнечелюстных пазух и в немалой степени обусловливает лидирующее место гайморита в общей структуре синуситов. Речь об одонтогенных гайморитах, возникающих вследствие распространения инфекции из разрушающихся зубов и инфицированных периодонтальных тканей. Гайморовы пазухи отделены от полости рта сравнительно тонкой нижней стенкой, которая иногда перфорируется при удалении, депульпации, пломбировании зуба, а также других стоматологических процедурах на верхней челюсти, причем в верхнечелюстной синус могут попасть отломки зуба, гной, стоматологические материалы и пр.
В особую подгруппу выделяют полипозные синуситы, этиопатогенез которых остается не вполне ясным. Изучается возможная роль иммунопатологических расстройств, а также малопонятные, но статистически значимые связи полипозных синуситов с бронхиальной астмой, приемом НПВП ; обсуждаются и другие гипотетические причины, триггеры, факторы риска.
Возвращаясь к вопросу об инфекционном факторе, следует отметить значительное преобладание вирусных инфекций (см., напр., материал «ОРЗ. ОРВИ. Грипп»). Однако прослеживается, – и вызывает у специалистов большую тревогу, – тенденция к учащению изначально бактериальных синуситов, или же бактериальных инвазий, присоединившихся к первичному вирусному риногенному синуситу, а также случаев развития полимикробных суперинфекций и симбиотических грибково-бактериальных коинфекций, чрезвычайно упорных, рецидивирующих и сложных в лечении.
К основным факторам риска, роль которых достоверно доказана и хорошо изучена, относятся:
Классификация
В зависимости от локализации, различают четыре основных варианта синусита:
Доля гайморита в общем объеме риносинуситов составляет, по разным оценкам, от 55 до 75 процентов, т.е. этот вариант встречается чаще, чем все прочие, вместе взятые. Фронтит и этмоидит делят второе-третье места в эпидемиологических сводках, и, наконец, синусит клиновидной пазухи является наиболее редким. По крайней мере, так принято считать, хотя в отношении распространенности сфеноидита, диагностически сложного и далеко не всегда распознаваемого, в последнее время высказываются большие сомнения: скорее всего, частота воспалений клиновидного синуса драматически недооценивается.
Иногда инфекционно-воспалительный процесс распространяется на все околоносовые придаточные пазухи с правой или левой стороны (в этом случае говорят, соотв., о правостороннем или левостороннем гемисинусите), либо генерализуется с поражением всех пазух вообще (пансинусит).
В оториноларингологии применяются также классификации, построенные на клинических, динамических, патоморфологических критериях. Синусит может протекать остро или обретать хроническое течение. Различают катаральную, гнойную, серозную формы (экссудативный синусит), а также пристеночно-гиперпластическую и гнойно-полипозную (т.н. продуктивный синусит, связанный с изменениями на гистологическом, тканевом уровне).
К редким, – и наиболее тяжелым, – формам относятся некротическая, казеозная, озеозная (атрофическая), кистозная.
Симптоматика
Каждый из четырех основных вариантов (см. выше) имеет собственную клиническую специфику, – определяемую не только локализацией, но и формой протекания, динамикой, выраженностью процесса, – однако можно все же выделить некоторые наиболее общие проявления.
К таким универсальным симптомам синуситов относятся ощущения тяжести, распирания, головной боли (интенсивность которой обычно зависит от времени суток, наклона головы, положения тела); затруднения или полная невозможность дыхания носом; выделения той или иной консистенции, объема, оттенка из носовых проходов; нарушения сна, снижение эмоциональной устойчивости, общей работоспособности и интеллектуальной продуктивности, аппетита, фона настроения.
Типичная для инфекционно-воспалительных процессов симптоматика общей интоксикации по выраженности варьирует от отсутствия ощутимых признаков до состояний гипертермии, лихорадки, угнетения сознания, эпилептиформных судорог.
Наиболее частыми осложнениями синуситов являются распространение процесса на смежные органы, хронизация острого воспаления, а также образование полимикробных и комбинированных ассоциаций (см. выше). При этом всегда достаточно велик риск развития значительно более тяжелых, высоко летальных осложнений: флегмоны, сепсиса, мозгового абсцесса, менингоэнцефалита, остеомиелита и т.п.
Диагностика
В некоторых случаях диагноз не вызывает сомнений и устанавливается в ходе стандартного ЛОР-осмотра (сбор жалоб и анамнеза, риноскопия, фарингоскопия, отоскопия плюс рентгенография как способ доказательного подтверждения). Однако зачастую встречаются ситуации неясные, сложные, сомнительные, требующие дифференциальной диагностики путем глубокого многостороннего обследования с применением высокотехнологичных методов (МРТ, КТ, эндоскопия), а также гистологического, микробиологического, иммунологического и иных лабораторных исследований.
Как указано выше, традиционные процедуры активного лечения синуситов характеризуются (прежде всего, самими пациентами, многие из которых подвергались «проколам» десятки раз) как болезненные, унизительные, неэстетичные и, в целом, крайне дискомфортные. Конечно, такая ситуация недопустима для медицины ХХI века, и в настоящее время ведется интенсивный (и небезуспешный) поиск альтернативных подходов.
Главными задачами во всех случаев является восстановление вентиляции и пневматизации (завоздушенности, наполненности воздухом) околоносовых пазух, обеспечение естественного дренажа, эвакуация слизисто-гнойного содержимого и эрадикация патогена. В той степени, в какой позволяет клиническая ситуация, оториноларингологи пытаются решить эти задачи консервативными методами. В зависимости от предполагаемого или идентифицированного возбудителя инфекции назначают антибиотики, антимикотики, противовирусные препараты, сосудорасширяющие капли (коротким курсом, во избежание атрофии слизистой), муколитики, топические глюкокортикостероиды, противовоспалительные, противоотечные, антигистаминные, десенсибилизирующие и другие средства по показаниям, – с учетом возможных индивидуальных противопоказаний. Широко применяются физиотерапевтические процедуры, в том числе исследуются возможности новейших методов, таких как низкочастотная УЗ-терапия, квантовая терапия, диадинамотерапия и т.п. Другим важным направлением является поиск новых способов обезболивания (рядом специалистов практикуется, например, инжекторная анестезия).
Однако нельзя не понимать, что в ряде случаев консервативные методы неэффективны, а промедление – опасно. В таких ситуациях применяется катетеризация, пункция, гайморотомия (по возможности используется эндоскопический доступ) и другие методы современной ЛОР-хирургии.
Синусит
Строение околоносовых пазух
Синусы (или пазухи носа) представляют собой полости в костях черепа, заполненные воздухом и соединенные с носом проходами. Пазухи носа покрыты слизистой оболочкой, которая имеет реснички (или так называемый мерцательный эпителий). Эти реснички находятся в постоянном содружественном движении и способствуют выведению слизи из пазух сначала носовую полость, а потом наружу.
Название пазух определяется их анатомическим расположением и у взрослого человека их выделяют шесть:
две фронтальные (лобные)
две гайморовы (верхнечелюстные)
одна этмоидальная (решетчатая)
одна сфеноидальная (клиновидная)
Учитывая столь постепенное формирование пазух у детей, наиболее часто синусит развивается у взрослых пациентов. Воспалительный процесс в пазухах носа иногда называют общим словом синусит, либо иногда указывают конкретную локализацию воспаления, и тогда эти названия формируются исходя из названия пазухи.
фронтальные пазухи (лобные)→ воспаление→ фронтит
гайморовы пазухи (верхнечелюстные) → воспаление→ гайморит
этмоидальная (решетчатая) → воспаление→ этмоидит
сфеноидальная (клиновидная) → воспаление→ сфеноидит
Во избежание путаницы понятий следует подчеркнуть, что когда, например, говорят о гайморите, то имеется ввиду, что это и есть синусит (воспаление пазухи), только конкретно названа локализация воспалительного процесса, а именно гайморова пазуха.
Нередко синусит протекает сразу в нескольких пазухах, в таком случае он называется полисинуситом. Если в воспалительный процесс вовлечены пазухи с одной стороны – это гемисинусит, а вовлечение всех пазух с двух сторон называется пансинуситом.
Строение
околоносовых пазух
Синусы (или пазухи носа) представляют собой полости в костях черепа, заполненные воздухом и соединенные с носом проходами. Пазухи носа покрыты слизистой оболочкой, которая имеет реснички (или так называемый мерцательный эпителий). Эти реснички находятся в постоянном содружественном движении и способствуют выведению слизи из пазух сначала носовую полость, а потом наружу.
Название пазух определяется их анатомическим расположением и у взрослого человека их выделяют шесть:
две фронтальные (лобные)
две гайморовы (верхнечелюстные)
одна этмоидальная (решетчатая)
одна сфеноидальная (клиновидная)
Учитывая столь постепенное формирование пазух у детей, наиболее часто синусит развивается у взрослых пациентов. Воспалительный процесс в пазухах носа иногда называют общим словом синусит, либо иногда указывают конкретную локализацию воспаления, и тогда эти названия формируются исходя из названия пазухи.
фронтальные пазухи (лобные)→ воспаление→ фронтит
гайморовы пазухи (верхнечелюстные) → воспаление→ гайморит
этмоидальная (решетчатая) → воспаление→ этмоидит
сфеноидальная (клиновидная) → воспаление→ сфеноидит
Во избежание путаницы понятий следует подчеркнуть, что когда, например, говорят о гайморите, то имеется ввиду, что это и есть синусит (воспаление пазухи), только конкретно названа локализация воспалительного процесса, а именно гайморова пазуха.
Нередко синусит протекает сразу в нескольких пазухах, в таком случае он называется полисинуситом. Если в воспалительный процесс вовлечены пазухи с одной стороны – это гемисинусит, а вовлечение всех пазух с двух сторон называется пансинуситом.
Функции околоносовых пазух
Пазухи носа выполняют несколько важных функций:
Защитная функция. Благодаря тому, что в пазухах всегда есть воздух, они служат как бы амортизатором, то есть при ударе воздух в пазухах гасит силу ударной волны на череп.
Термоизоляция. Пазухи способствуют согреванию воздуха, что защищает человека от поступления в легкие слишком холодного воздуха.
Увлажнение и очищение воздуха. По мере циркуляции воздуха по пазухам он увлажняется и очищается от пыли, аллергенов и других мельчайших частиц.
Звукообразование. Благодаря пазухам звуки произносимые человеком становятся более объемными.
Заболеваемость синуситом возрастает в осенне-зимний период и ранней весной, и снижается в теплое время года. Это связано с тем, что практически любая ОРВИ приводит в той или иной степени к воспалению в пазухах носа. Кроме того, синусит является одним из заболеваний, при которых в случае присоединения бактериальной инфекции, очень часто приходится назначать антибактериальную терапию.
Почему развивается синусит?
Слизистая оболочка дыхательных путей, в том числе и пазух носа, имеет особенности. Она состоит из клеток с так называемыми ресничками, которые постоянно находятся в движении и тем самым очищают дыхательные пути от лишней слизи, пыли, аллергенов. Такой процесс движения ресничек называется мукоцилирный клиренс.
В большинстве случаев первичной причиной синусита являются вирусы (ОРИ). Вирусы при попадании на слизистую носа повреждают ее, в результате чего запускается процесс воспаления.
Слизистая оболочка носа и придаточных пазух в ответ на воспаление утолщается (отек) и начинает вырабатывать избыточное количество слизи для выведения вируса из организма. На данном этапе появляется заложенность носа, гнусавость голоса и обильные прозрачные выделения из носа. В этот период синусит еще называют катаральным (не гнойным). Однако из-за выраженного отека слизистой оболочки носа и носовых пазух нарушается работа мукоцилиарного клиренса, то есть реснички не могут выполнять свою функцию выведения избыточного количества слизи из дыхательных путей.
Кроме того, проходы, которыми пазухи соединены с носом из-за отечности, становятся узкими, вследствие чего нарушается воздухообмен в пазухах, слизь застаивается, постепенно густеет и становится благоприятной средой для развития бактерий. Присоединение бактериальной инфекции вызывает развитие более серьезного гнойного процесса. В таких случаях, выделения из носа становятся густыми, приобретают «зеленоватый» оттенок и плохо отсмаркиваются, в этот период синусит называют гнойным.
Симптомы синусита
В клинической картине синусита различают общие симптомы, которые характерны для любой ОРИ, например, повышение температуры до 38◦С и выше, слабость, мышечные боли. Также выделяют местные симптомы, заложенность носа и затруднение дыхания, отсутствие обоняния, головные боли, выделения из носа обычно отсутствуют, так как они стекают в носоглотку. Кроме того, выделяют специфические местные симптомы в зависимости от локализации воспаления:
Симптомы синусита
В клинической картине синусита различают общие симптомы, которые характерны для любой ОРИ, например, повышение температуры до 38◦С и выше, слабость, мышечные боли. Также выделяют местные симптомы, заложенность носа и затруднение дыхания, отсутствие обоняния, головные боли, выделения из носа обычно отсутствуют, так как они стекают в носоглотку. Кроме того, выделяют специфические местные симптомы в зависимости от локализации воспаления:
Классификация синусита
По длительности течения выделяют острый и хронический синуситы, также отдельно выделяют острый рецидивирующий синусит.
Острый синусит продолжается не более 4 недель, симптомы полностью проходят после выздоровления. Острый рецидивирующий синусит диагностируется в случае, если пациент переносит за год 4 и более эпизодов острого синусита, при этом перерыв между обострениями длиться не менее 8 недель.
По тяжести течения острого синусита выделяют неосложненную форму (легкую, среднетяжелую) и осложненную форму (тяжелая и очень тяжелая).
Легкое течение острого синусита не имеет специфических симптомов и его проявления схожи с симптомами ОРВИ или симптомами острого аденоидита.
Однако, если заложенность носа сохраняется более 10 дней, выделения из носа приобретают зеленоватый оттенок, головные боли усиливаются, появляется локализованная боль в области пазух носа, которая усиливается при наклоне головы, повышение температуры до 38◦С и выше, то это говорит о прогрессировании острого синусита и переходе его тяжелую форму.
Осложнения синусита
При несвоевременной диагностике, неправильном лечении возможно ухудшение течения синусита. При присоединении бактериальной инфекции и развитии гнойного синусита воспаление может достигать костных стенок пазух, что приводит к распространению гнойного процесса за пределы пазухи.
В результате могут развиваться такие гнойные осложнения, как флегмона глаза (гнойное воспаление жировой ткани в области структур глаза), остиомиелит (гнойное воспаление костной ткани) верхней челюсти и лобной кости, а тяжелых случаях даже сепсис (бактериальное заражение крови).
Диагностика синусита
Диагноз синусита выставляется на основании:
характерных местных и общих симптомов
данных осмотра врачом полости носа, где выявляется отечность слизистой и стекание отделяемого из носовых пазух по задней стенке глотки
Профилактика и лечение синусита
К основным методам лечения синусита относятся:
антибактериальная терапия (как местная в виде назальных спреев, так и принимаемая внутрь в виде таблеток), которая назначается всегда в случае гнойного синусита
сосудосуживающие капли для носа и комбинированные назальные спреи, оказывающие противовоспалительное действие на слизистую носа и способствующие снятию отека
промывание полости носа большими объемами солевых растворов
муколитики (препараты, способствующие разжижению и выведению слизи из околоносовых пазух)
Кроме того, в определенных ситуациях, когда в пазухах скапливается слишком много гноя, применяются такие методы, как пункция (зондирование) пазух носа. Иногда, при угрозе развития осложнений применяют хирургическое лечение. В период после перенесенного синусита применяют физиотерапию (ультразвук, микроволновые токи).
Учитывая, что одним из важных этапов развития синусита является воспалительная реакция и отек слизистой околоносовых пазух, крайне важно использовать в комплексной терапии синусита средства, оказывающие выраженное противовоспалительное действие. К таким средствам относится негормональный противовоспалительный препарат Реглисам. Препарат Реглисам способствует уменьшению воспалительного отека слизистой оболочки околоносовых пазух и облегчению выведения инфицированной слизи из придаточных пазух носа. В этой ситуации Реглисам назначается в комплексной терапии синусита на 10-14 дней.
Своевременное назначение противовоспалительной терапии поможет справиться с заболеванием в более короткие сроки и предотвратить его хроническое течение и развитие осложнений. Кроме того, в случае рецидивирующего и хронического течения синусита, с целью снижения количества обострений заболевания и уменьшения интенсивности его симптомов на фоне ОРВИ, также возможно применять противовоспалительный препарат Реглисам. В этой ситуации препарат Реглисам назначается либо длительным курсом на 3-4 месяца в период высокой заболеваемости ОРВИ, либо коротким курсом с первого дня ОРВИ на 10-14 дней.