Что такое перелом хилл сакса
Артроскопическая операция плеча
Автор статьи
Артроскопия плеча – малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором через несколько проколов внутрь сустава и подакромиальное пространство вводится оптика, освещение, хирургический инструментарий. Все манипуляции проводятся под контролем видеокамеры. Врач отслеживает изображение на экране и использует инструменты с помощью манипуляторов.
Артроскопическая операция плеча
Показания
Плечо – аниболее подвижный сустав. В этом состоит одна из причин того, что он подвержен травматизации и различным заболеваниям. Многие из них лечатся путем артроскопии.
Основные показания к выполнению артроскопической операции плеча:
Артроскопию делают при появлении болей в плече или ограничении его подвижности неясного происхождения. В таком случае операция является диагностической. В случае выявления источника проблемы она сразу же может стать лечебной.
Преимущества
Иногда операция на сустав плеча выполняется с открытым операционным доступом. Но артроскопия обладает несколькими весомыми преимуществами. Она может заменить открытое хирургическое вмешательство (артротомию) в подавляющем большинстве клинических ситуаций. При этом такая операция:
В ходе операции обеспечивается хорошая визуализация внутрисуставных тканей, которые врач может рассмотреть под увеличением. Не рассекается дельтовидная мышца и сухожилия, что обеспечивает хороший функциональный эффект.
плече
Привычный вывих
Наиболее частым показанием к выполнению артроскопии плеча остается нарушение стабильности сустава. Плечо имеет высокую амплитуду движений. Это обусловлено тем, что суставная поверхность лопатки плоская, а не вогнутая. Движения ограничиваются только губой, имеющей хрящевую структуру. Несомненно, свобода движений является преимуществом, однако она несет в себе и определенные недостатки. Плечо достаточно легко вывихнуть. А при отсутствии адекватного лечения вывихи повторяются, прогрессируют дегенеративные изменения сустава.
Показанием для артроскопии является не только привычный вывих, но также первый его эпизод, если возраст пациента меньше 30 лет. Это связано с тем, что у лиц молодого возраста рецидивы случаются гораздо чаще. Если у пожилых пациентов риск рецидива вывиха составляет лишь 2-3%, то у пациентов до 30 лет он достигает 38%.
При повреждении плеча часто травмируется хрящевая губа. В итоге теряется стабильность сустава. Её потеря также связана с дефектом костного компонента суставной впадины лопатки (гленоида).
Ход операции
В процессе операции могут использоваться разные виды обезболивания. Обычно артроскопия плеча выполняется под общим наркозом. Может применяться и комбинированная анестезия. В этом случае врачи делают внутривенный поверхностный наркоз. Дополнительно проводится проводниковая анестезия (обкалывание плечевого сплетения препаратами, блокирующими проведение нервных импульсов).
Положение тела пациента – «пляжное кресло». Для доступа делаются три небольших разреза. Определяется с помощью введенного в сустав артроскопа расположение поврежденной суставной губы. Она фиксируется. Проводится и фиксация суставной капсулы. Оценивается размер повреждения костной части гленоида. Устанавливаются якорные фиксаторы – от 3 до 5 штук, исходя из обширности повреждения.
Практически всегда такая операция проходит успешно. Рецидивы наблюдаются лишь в 4% случаев. В основном – у спортсменов, которые продолжают заниматься контактными видами спорта и рискуют травмироваться. При адекватных физических нагрузках рецидива не происходит.
Ещё одной проблемой лечения остается дефицит гленоида. Для её решения может использоваться трансплантация подвздошной кости. Но методика имеет ряд недостатков. Требуется проведения двух операций: одна для лечения привычного вывиха плеча, другая – для взятия донорского материала. Это дополнительная операционная травма и эстетический дефект. У части пациентов формируется хронический болевой синдром.
Применяется также способ замещения костных дефектов пористым никелидом титана. Показанием является размер дефекта гленоида от 25%. Трансплантат изготавливается ещё до операции. Для этого используется трехмерная реконструкция.
При дефекте головки плечевой кости (повреждение Хилл-Сакса) проводится его замещение фрагментами заднего отдела капсулы, сухожилием подостной мышцы. Риск рецидива вывиха плеча в течение 2 лет составляет около 15%.
Артроскопическая операция плеча
Повреждение манжеты
Ротаторная манжета образована четырьмя мышцами и их сухожилиями. Они необходимы для стабилизации сустава или вращения кости. При повреждении манжеты часто используются артроскопические операции.
Они также назначаются в случае хронической боли в плече. Болевые ощущения могут устраняться консервативными методами или с помощью блокад. Но эти процедуры дают лишь временные результаты. Исправить ситуацию может только хирургия.
Механические причины боли:
Встречаются также биологические причины боли. К ним относятся гипертрофия подакромиальной сумки, воспалительное поражение сухожилий, появление в них кальцификатов.
В ходе артроскопической операции проводится удаление тех частей, которые являются источником асептического воспаления или провоцируют механическое трение элементов вращательной манжеты с другими структурами плеча. В зависимости от ситуации может применяться частичное удаление субакромиальной сумки, изменение точек фиксации сухожилий, фиксация поврежденных краев вращательной манжеты.
Процесс повреждения этой структуры всегда индивидуален. Считается, что нет двух одинаковых случаев. Поэтому артроскопическая операция на плече – процесс творческий. Стандартных операций, подходящих для всех пациентов с повреждением ротаторной манжеты, не существует.
Эффективному лечению способствуют:
Перед артроскопией оценивается длина и ширина разрывов, степень жировой дистрофии мышц, протяженность и локализация травмы. При наличии признаков значительного жирового перерождения мышечной части манжеты в сочетании с некрозом головки плечевой кости артроскопическая операция не поможет. В таком случае рекомендовано эндопротезирование плечевого сустава.
Артроскопия плеча
Послеоперационное восстановление
Пациенты после артроскопии плеча пребывают в стационаре обычно 1 или 2 дня, реже – до 3-4 суток.
Значительных болевых ощущений после операции нет. Большинство опрошенных пациентов оценивают уровень боли на 2-3 балла из 10. В этом случае даже нет необходимости в применении обезболивающих препаратов.
Швы снимают в среднем через 2 недели. В течение этого времени следует избегать попадания на них воды. Принять душ можно, только прикрывая швы водонепроницаемым пластырем. После удаления швов следует защищать рубцы от воды в течение 24 часов.
В первый месяц больному приходится носить повязку (ортез). Она необходима для того, чтобы зафиксировать руку в удобном для восстановления плечевого сустава положении. Таким способом предотвращается избыточное напряжение мышц и сохранность связочного аппарата плеча. Создаются лучшие условия для регенерации тканей. Бандаж нужно носить постоянно. Её нельзя даже снимать ночью. Во сне человек себя не контролирует и может повредить сустав, ухудшив результаты артроскопического хирургического вмешательства.
Уже со второго дня после артроскопии человек начинает разрабатывать прооперированный плечевой сустав. Упражнения выполняются ежедневно, в несколько подходов.
Динамика восстановления:
Сроки полного восстановления индивидуальны. Они зависят от причины, по которой выполнялась артроскопия плеча, а также от особенностей организма пациента (возраста, состояния здоровья, наличия сопутствующей патологии). Большинство людей спустя 3 месяца после артроскопической операции могут полноценно нагружать сустав в бытовых условиях. Спустя 4-5 месяцев можно приступить к спортивным тренировкам, а через полгода допускается максимальная нагрузка на плечо – такая же, какая была до момента травмы или развития заболевания.
Что такое перелом хилл сакса
Дефекты Хилла-Сакса определенно играют свою роль в хронической нестабильности, однако тактика хирургического лечения при этих повреждениях детально еще не изучена. В этой статье мы опишем свой алгоритм действий при повреждениях Хилла-Сакса.
В 2000 году Burkhart и DeBeer сообщили о неприемлемо высокой частоте рецидивов (67%) после артроскопической реконструкции по Банкарту у пациентов со «значительными дефектами кости». Значительным дефект кости гленоида считается, если наблюдается картина «перевернутой груши», то есть потеря составляет более 25% нижнего диаметра гленоида. Со стороны плечевой кости значительными костными дефектами считались повреждения Хилла-Сакса, которые зацеплялись за передний край гленоида в функциональном спортивном положении (90° отведения и 90° наружной ротации).
В статье 2000 года мы не уточняли глубину зацепляющихся повреждений Хилла-Сакса, так как она всегда была более 5 мм. При таких глубоких повреждениях Хилла-Сакса мы считали выполнение только реконструкции по Банкарту недостаточным и в серии случаев выполняли открытую реконструкцию по Latarjet. Эта процедура была эффективной из-за удлинения суставной дуги гленоида, поскольку при этом даже самый большой и глубокий дефект Хилла-Сакса не может зацепиться за передний край гленоида.
В 2009 году Hardy сообщил о важности глубины дефекта Хилла-Сакса (личное общение). Выполняя стандартную рентгенографию в положении полной внутренней ротации в плечевом суставе, он измерил глубину дефекта Хилла-Сакса, а также радиус головки плеча у 100 пациентов, которым была выполнена операция по Банкарту. Hardy обнаружил, что у пациентов с изолированным повреждением Хилла-Сакса, составляющим более 15 % радиуса головки, рецидивы (повторный вывих или подвывих) после артроскопической реконструкции по Банкарту возникали в 62% случаев.
Это исследование показало, что пациентам с неизмененным гленоидом и изолированным повреждением Хилла-Сакса глубже критичного уровня, равного примерно 3,5 мм (15 % радиуса головки плечевой кости среднего размера), требуется больше, чем стандартная артроскопическая реконструкция по Банкарту. Но будет ли дополнительная артроскопическая процедура достаточна при повреждениях Хилла-Сакса? И при какой степени потери кости такой комбинированный артроскопический подход окажется несостоятельным, вследствие чего потребуется выполнение операции по Latarjet?
Схематичное изображение применения модифицированной операции по Latarjet для удлинения суставной дуги и предупреждения зацепления дефекта Хилла-Сакса.
А. Зацепление дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида.
Б. Предупреждение зацепления при помощи удлинения суставной дуги.
Wolf ввел термин «ремплиссаж» (франц. remplissage — заполнение дефекта) для описания артроскопической процедуры заполнения дефекта Хилла-Сакса сухожилием подостной мышцы. Он сообщил о своей методике в 2008 году. Мы опубликовали модифицированную нами методику ремплиссажа в 2009 году.
Свою технику мы разработали в результате нескольких наблюдений. Прежде всего, мы заметили, как много дефектов Хилла-Сакса встречаются в сочетании с повреждениями PASTA сухожилия подостной мышцы. Таким образом, имело смысл реконструировать повреждение PASTA путем фиксации сухожилия в дефекте Хилла-Сакса для восстановления его функции, а также обеспечить механическое препятствие зацеплению дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида. Посредством ремплиссажа дефект Хилла-Сакса переводится во внесуставное повреждение и не может больше зацепляться за внутрисуставной угол гленоида.
Во-вторых, мы заметили, что очень большие и глубокие дефекты Хилла-Сакса (глубиной более 1 см) практически всегда сочетаются с гленоидом в виде перевернутой груши. Таким образом, основываясь на своих критериях потери костной ткани, при таких комбинированных повреждениях мы всегда применяли открытую операцию по Latarjet. Однако при дефектах Хилла-Сакса средней глубины (3-7 мм) значительные дефекты костной ткани гленоида встречались не всегда.
Опираясь на эти наблюдения, мы начали применять свою методику ремплиссажа у определенной группы пациентов. Нашими показаниями к выполнению комбинированной операции — артроскопической реконструкции по Банкарту и артроскопического ремплиссажа, являются:
1. Отсутствие значительной потери костной ткани гленоида (т.е. отсутствие «перевернутой груши»)
2. Дефект Хилла-Сакса глубиной 3-7 мм (может зацепляться или не зацепляться).
Техника артроскопического ремплиссажа. Эту процедуру, как и все другие артроскопические вмешательства на плечевом суставе, мы выполняем в положении пациента «на боку». Мы начинаем с установки трех стандартных портов: заднего, переднего и переднего верхнелатерального.
При осмотре из переднего верхнелатерального порта визуализируем гленоид и оцениваем степень потери костной ткани. Если отмечается потеря более 25 % нижнего диаметра гленоида, переходим к выполнению открытой операции по Latarjet. Затем артроскопический осмотр продолжается при освобождении конечности из вытягивающей конструкции, выполнении ротации и всего объема отведения. Это позволяет оценить положение зацепления дефекта Хилла-Сакса, а также его глубину. Если значительного дефекта костной ткани гленоида не выявлено, а глубина дефекта Хилла-Сакса составляет 3-7 мм, мы выполняем артроскопическую реконструкцию по Банкарту и ремплиссаж.
В первую очередь выполняем манипуляции на повреждении Банкарта, включая установку анкеров и проведение нитей, но узлы не завязываем до установки анкеров для ремплиссажа. Такая последовательность объясняется тем, что сила, направленная сзади наперед при установке анкеров в задний отдел головки плечевой кости может разорвать фиксирующие переднюю губу лигатуры, если завязать узлы для повреждения Банкарта до установки анкеров в дефект Хилла-Сакса.
Для выполнения ремплиссажа кюретками, введенными через задний рабочий порт, обрабатываем костное ложе дефекта Хилла-Сакса, осмотр выполняем через передний верхнелатеральный порт.
Далее подготавливаем субакромиальное пространство. Синовиальная сумка и фиброзно-жировая ткань удаляются, для этого попеременно используем задний и латеральный порты для осмотра и введения инструментов. Следует тщательно очистить задний заворот, так чтобы визуализировать всю подостную мышцу.
Затем артроскоп снова вводится в полость сустава через передний верхнелатеральный порт. Концепция предложенной нами методики ремплиссажа заключается в погружении в дефект Хилла-Сакса сухожилия подостной мышцы, в отличие от других методик, при которых в дефект погружаются капсула и мышца. Это означает, что наши швы должны обеспечивать фиксацию латеральнее, чем указанные методики — для захвата сухожилия, а не мышцы.
Продолжая осмотр через передний верхнелатеральный порт, устанавливаем сквозь сухожилие подостной мышцы две спинальные иглы под углом 30 и 45° к дефекту Хилла-Сакса. Для обеспечения лучшего угла доступа к кости можно выполнить внутреннюю или наружную ротацию головки плечевой кости. Затем мы используем чрессухожильную металлическую канюлю диаметром 5 мм (Arthrex, Inc., Naples FL), вводим ее параллельно каждой из игл и устанавливаем два анкера (один в верхний отдел дефекта Хилла-Сакса, а другой на его дно). Направитель Spear (Arthrex, Inc., Naples FL) используется для стабилизации сверла при формировании костных каналов анкеров BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples FL), в которые заряжено по две лигатуры.
В некоторых случаях при установке анкеров требуется такой угол доступа, который начинается слишком латерально для чрессухожильной установки анкеров. В этой ситуации следует установить анкеры через задний порт, а затем ретроградно вывести нити каждого из них на поверхность, два раза пройдя через сухожилие подостной мышцы прошивателем Penetrator (Arthrex, Inc., Naples FL). В любом случае при транссухожильной установке анкеров или при транссухожильном выведении нитей все четыре конца лигатур каждого из анкеров выходят через одну точку сухожилия. Выполнение ремплиссажа завершается применением методики «двух блоков». Однако перед завершением ремплиссажа следует завязать узлы реконструкции Банкарта, чтобы скопление жидкости в субакромиальном пространстве не уменьшило рабочее пространство для выполнения реконструкции по Банкарту.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан дефект Хилла-Сакса, подходящий для выполнения ремплиссажа.
А. При помощи калиброванного щупа определено, что глубина дефекта составляет 5 мм.
Б. После освобождения конечности из вытягивающего устройства и приведения ее в положение 90-90 видно, что дефект Хилла-Сакса не зацепляется за передний край гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость. 
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт, показана обработка костного ложа дефекта Хилла-Сакса.
А. Кольцевидной кюреткой, введенной через задний порт, удаляются мягкие ткани.
Б. Вид после завершения подготовки костного ложа.
Для погружения сухожилия подлопаточной мышцы в дефект Хилла-Сакса мы используем ту же методику, что и при реконструкции повреждений PASTA (см. главу 5 «Неполнослойные разрывы вращательной манжеты»). Необходимо сформировать два двойных матрасных шва между двумя анкерами путем связывания лигатур одного анкера с лигатурами другого. Осмотр субакромиального пространства выполняется через задний или латеральный порт в зависимости от того, какой из них обеспечивает лучший обзор. Хотя ранее была выполнена бурсэктомия, полезно надеть на лигатуры направители Spear для их защиты и локализации.
По одному концу лигатур одинакового цвета от каждого анкера выводим в рабочую канюлю. На поверхности эти две нити связываются с опорой на прочный инструмент в шестиузловой хирургический шов. Затем натягиваем свободные концы этих лигатур и, используя ушки анкеров как два блока, затягиваем полученный узел в субакромиальное пространство, после чего прижимаем к поверхности сухожилия подостной мышцы. Два свободных конца лигатур связываются между собой статическим шестиузловым узлом при помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples FL). Здесь следует уточнить, что этот второй узел должен быть завязан как статический, а не скользящий, так как противоположные концы лигатур уже были связаны, и первый узел делает скольжение невозможным.
В завершение по методике «двух блоков», также как и первая пара, связывается оставшаяся пара лигатур с формированием второго двойного матрасного шва. После этого мы вновь осматриваем плечевой сустав, чтобы удостовериться, что сухожилие подостной мышцы фиксировано в дефекте Хилла-Сакса на всем его протяжении.
После операции пациент применяет плечевую повязку в течение шести недель, затем начинает разработку объема движений. Мы не назначаем упражнения на силу до 12 недель после операции. Основанием для откладывания упражнений на силу является то, что мы рассматриваем ремплиссаж аналогично рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы, а при реконструкции вращательной манжеты не разрешаем начинать упражнения на силу раньше 12 недель после операции. Мы не встречали клинически значимого ограничения наружной или внутренней ротации после выполнения ремплиссажа. Однако мы не выполняем ремплиссаж у спортсменов с высокими функциональными нагрузками руки над головой, так как полагаем, что это приведет у них к ограничению комбинированного движения «отведения-наружной ротации» в поздней фазе замаха при броске.
Левое плечо, передний верхнелатеральный порт: показана чрескожная установка анкеров для ремплиссажа.
А. Спинальная игла используется как направитель для достижения правильного угла доступа к повреждению Хилла-Сакса.
Б. Через металлическую канюлю транссухожильно устанавливается нижний анкер.
В. Применяя ту же методику, в костное ложе устанавливаем второй анкер, выше первого.
Н — плечевая кость. 
Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показано ретроградное проведение нитей для выполнения ремплиссажа.
А. Видно, что после установки анкеров их лигатуры выходят в задний порт.
При помощи спинальной иглы для определения направления, нижние лигатуры проводятся через сухожилие подостной мышцы при помощи прошивателя Penetrator (Arthrex, Inc., Naples FL).
В. Проводятся верхние лигатуры.
Н — плечевая кость. 
Правое плечо: показано применение направителей Spear для локализации и защиты лигатур ремплиссажа.
А. Внешний вид: показаны направители Spear (синяя стрелка), надетые на лигатуры, проходящие через сухожилие подостной мышцы.
Б. Латеральный субакромиальный обзорный порт того же плеча. Направитель Spear защищает лигатуры от шейвера во время удаления бурсы, прикрывающей мышцу и сухожилие.
RC — вращательная манжета. 
Техника «двух блоков» при выполнении ремплиссажа, правое плечо.
А. Латеральный субакромиальный обзорный порт. Лигатуры двух анкеров, установленных в дефект Хилла-Сакса, видны в субакромиальном пространстве; они проходят через сухожилие подостной мышцы.
Б. По одному концу синих лигатур каждого из анкеров выводятся на поверхность, эти нити связываются с опорой на инструмент.
В. После завязывания узла концы нитей срезаются, и узел затягивается обратно в субакромиальное пространство путем натяжения противоположных концов нитей.
Г. Первый узел расположен на поверхности сухожилия подостной мышцы. Оставшиеся концы лигатур будут выведены в рабочий порт для связывания в статический узел и завершения наложения двойного матрасного шва по методике «двух блоков».
RC — вращательная манжета. 
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показано повреждение Хилла-Сакса.
Б. После выполнения ремплиссажа сухожилие подостной мышцы заполняет дефект, переводя повреждение Хилла-Сакса во внесуставное.
В. Задний субакромиальный обзорный порт того же плеча после выполнения ремплиссажа: показаны матрасные швы, наложенные по методике «двух блоков».
G — гленоид, Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы, RC — вращательная манжета.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Вывих плеча
Вывих плеча – это травма, с которой достаточно часто пациенты обращаются за медицинской помощью. Связано это с тем, что плечевой сустав характеризуется очень высокой подвижностью.
Благодаря анатомическому строению сустав может совершать самые разнообразные движения в любых плоскостях. Соответственно, он подвержен травмированию, а наиболее частой травмой становится вывих плеча.
Сустав имеет шаровидную форму. Образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. При этом важно отметить, что площадь суставной поверхности лопатки значительно меньше площади головки плечевой кости. Если представить яблочко (головка плеча), которое катается по тарелочке (суставная впадина лопатки), то яблочко очень большое, а тарелочка очень маленькая (отношение 1Х4).
Значительно повышает стабильность головки во впадине лопатки суставная губа, которая увеличивает площадь контакта головки плеча с лопаткой.
Стоит понимать, что суставная капсула тонкая и эластичная, а плотно прилегают к ней и усиливают суставно-плечевые связки – верхняя, нижняя и средняя. Они обеспечивают стабильность головки плеча. (Чтобы яблочко с тарелочки не падало).
Подвижность плечевого сустава обеспечивается надостной, подостной, подлопаточной, малой круглой мышцами (манжета ротаторов) и другими окружающими его мышцами. Также они обеспечивают стабильное положение сустава.
Как показывают данные статистики, вывих плечевого сустава является поводом для обращения более чем у 50% пациентов, обратившихся с травмой пояса верхних конечностей.
Последствия вывиха плеча
Одними из основных повреждений, образующихся в результате вывиха плеча, являются:
Симптомы вывиха плеча
Наиболее часто случаются передние вывихи плеча в результате травмы или падения. Реже бывают задние вывихи плеча в результате прямой травмы боковой поверхности плеча или во время эпилептического припадка.
Есть ряд предрасполагающих факторов, повышающих вероятность получить вывих плеча:
Чем сопровождается вывих плеча
Диагностика вывиха плеча
Повреждение Банкарта и другие виды травм, касающихся вывиха плеча, диагностируются исключительно специалистами в процессе осмотра.
Для постановки предварительного диагноза достаточно рентгенографии. В ряде случаев определить задний вывих плеча по данным рентгенографии бывает очень сложно, поэтому задний вывих практически всегда диагностируется очень поздно – спустя 3-4 недели и больше.
Часто при вывихе плеча возникает импрессионный перелом головки плеча Хилл-Сакса (Hill-Sachs) или реверсивный перелом Хилл-Сакса (при заднем вывихе), а также перелом переднего края суставного отростка лопатки – костный перелом Банкарта. При вывихе плеча всегда возникает отрыв суставной губы – повреждение Банкарта. В старшей возрастной группе пациентов вывих плеча сопровождается сопутствующими повреждениями – SLAP, HAGL, PASTA, PITA, разрывами манжеты ротаторов, нестабильностью длинной головки двуглавой мышцы и т.д. (читайте об этом в других разделах на сайте).
Одним из самых перспективных методов диагностики повреждений костной ткани при вывихе плеча в настоящее время я считаю 3D печать всего плечевого сустава. Для изготовления прототипов используются данные компьютерной томографии, которые переводятся из формата DICOM в формат STL, и после этого на 3D принтере из пластика производится печать плечевого сустава. Полученные прототипы я использую для предоперационного планирования. Более подробно о применении 3D принтера в хирургии привычного вывиха читайте в статье «Применение технологии 3D печати в планировании и оперативном лечении нестабильности плечевого сустава с большой потерей костной ткани».
Лечение вывиха плеча
После определения диагноза вправление вывиха плеча осуществляется под анестезией. Чем лучше анестезия и глубже релаксация – тем лучше. Будет нанесено меньше повреждений мягким тканям во время вправления.
Когда вывих плечевого сустава вправлен, рука фиксируется в слинге (простая косынка) на несколько недель для обеспечения состояния покоя. Это первый (консервативный) способ лечения вывиха плеча, который приводит к большому количеству рецидивов – более 80%, формированию хронической нестабильности плеча и прогрессированию артроза (износ хрящевой поверхности в результате нестабильного трения в паре головка-лопатка).
Другой вариант лечения вывиха плеча – оперативный. После вправления вывиха через 2-3 дня покоя на косынке рука перестает болеть. Настало время выполнить МРТ. По результатам исследования определяется повреждение суставной губы и сопутствующая патология.
При изолированном повреждении суставной губы, как правило, я выполняю операцию Банкарта, т.е. фиксацию суставной губы с помощью специальных якорей. Допустимая площадь костного дефекта суставной поверхности лопатки не более 10% и объем костного повреждения Хилл-Сакса не более 1 см3 для данной техники операции.
При вывихе плеча с сопутствующим костным повреждением головки плеча и дефицитом костной ткани переднего отдела суставного отростка лопатки более 10% и дефектом Хилл-Сакса более 1 см3 я выполняю операцию костной пластики. Пример операции Бристоу (Bristow) с артроскопической поддержкой и полностью артроскопическую операцию Латарже (Latаrjet) смотрите в видеороликах ниже, второй ролик озвучен.
Bristow
Latаrjet
Дополнительные материалы
В этой главе две презентации по оперативному лечению вывиха плеча
Клиническая картина привычного вывиха плеча
Итак, у вас уже не первый вывих, вы все делали правильно: носили гипс, косынки, слинги, закачивали руку – не помогло. Вывих случается, когда его не ждешь, и иногда во сне.
В клинической картине привычного вывиха плеча преобладает хроническая нестабильность плеча, болевой синдром, страх вывиха плеча под нагрузкой.
Костно-пластическую операцию Latarjet при вывихе плеча с большой потерей костной ткани чаще всего выполняют открытым способом, т.е. через большой операционный разрез. Эта операция достаточно сложна в техническом плане, имеет высокий риск повреждения нервных стволов конечности, поэтому большинство ортопедов предпочитают открытый вариант ее исполнения. В декабре 2003 года известный французский ортопед Laurent Lafosse впервые выполнил эту операцию полностью артроскопической техникой, т.е через небольшие проколы кожи.
С 2013 года, благодаря педагогическим талантам Laurent Lafosse и его ученика Roman Brzoska, и я выполняю операцию Latarjet при вывихе плеча полностью артроскопически.
В видеоролике представлена первая перевязка пациента после операции. Небольшие проколы кожи, малая травматичность, умеренная боль, возможность движения рукой с первых суток после операции являются неоспоримым преимуществом артроскопической техники вмешательства перед стандартным открытым способом.
Первая перевязка поле артроскопической операции Латарже.
36 дней после артроскопической операции Латарже.
После Latаrjet, первая перевязка
После Latаrjet, рентгеновский контроль – положение костного блока идеальное
После Latаrjet, рентгеновский контроль – положение костного блока близко к идеальному