Что такое перемежающаяся хромота
Перемежающая хромота: причины, симптомы и лечение
Содержание
Двигательная активность нашего организма (перемещение в пространстве, дыхание, работа сердца, перистальтика и пр.) невозможна без сокращения мышц. Этот процесс требует большого количества энергии и обеспечивается бесперебойным поступлением с током крови питательных веществ и кислорода. Если кровоснабжение нарушено, мышцы быстро утомляются, а подконтрольное им движение становится затруднительным. Но не только. «Голодающие» мышцы сигнализируют о своем плачевном состоянии болью. Например, одним из первых симптомов инфаркта миокарда — острого нарушения кровоснабжения сердца и вызванного им омертвения соответствующего участка сердечной мышцы, служит именно боль. Такой же симптом характерен и для недостаточного кровоснабжения скелетной мускулатуры.
Ярким примером подобной ситуации является синдром перемежающейся хромоты.
Симптомы перемежающейся хромты
Основной признак — боль в ногах, препятствующая продолжению движения (от прихрамывания, до вынужденной остановки). Провоцирует болевой приступ двигательная нагрузка. Со временем ее пороговая интенсивность становится все более низкой. Т.е., если сначала до появления боли человек может пройти несколько километров, то по мере усугубления недуга, боль может заставлять делать остановки каждые несколько десятков метров. Временное облегчение приносит отдых в положении стоя или сидя (а в более тяжелых случаях и лежа). Болит обычно область икроножной мышцы одной, реже — обеих конечностей.
При данном синдроме возникающая боль — следствие ишемии. С греческого это слово переводится очень показательно — «задерживаю, останавливаю». Т.е., мышцы нижних конечностей недополучают питательные вещества и кислород, что до поры до времени компенсируется в покое, но становится критичным во время движения. Со временем недостаточность кровоснабжения тканей усугубляется, и к боли при нагрузке добавляются симптомы в ее отсутствии:
Первыми предупреждающими сигналами нарушенного кровоснабжения ног, предшествующими появлению боли, служат:
Все эти симптомы очень тревожны, так как говорят о надвигающейся катастрофе — постепенном отмирании тканей в отсутствии жизненно важных веществ.
Причины перемежающейся хромоты
Что способно нарушить кровоснабжение нижних конечностей? Сужение просвета приносящей кровь артерии вследствие:
Случиться это может вследствие следующих патологий:
Лечение перемежающейся хромоты
Помимо непосредственных причин, нарушающих проходимость сосудов нижних конечностей (и кровоснабжение тканей) существует ряд предрасполагающих факторов, ускоряющих появление болезненных симптомов. Устранение этих факторов — важнейшая составляющая как профилактики, так и лечения перемежающейся хромоты.
На этом фоне эффективность адресной терапии уже проявившегося синдрома перемежающейся хромоты (и вызвавшего его заболевания) существенно возрастает.
Основными целями медикаментозного лечения синдрома служат:
При необходимости осуществляется хирургическое лечение (не исключающее вышеназванного лекарственного).
Прогноз определяется тяжестью исходного заболевания, временем начала лечения (степенью поражения сосудов и тканей ног), возрастом и общим состояние пациента.
Методы традиционной медицины (остеопатия, гомеопатия, фитотерапия, гирудотерапия, цигун-терапия, иглорефлексотерапия) также могут помочь (как минимум, улучшить качество жизни) людям, страдающим синдромом перемежающейся хромоты.
Перемежающая хромота
Определение
«Перемежающая хромота» – это одно из заболеваний нижних конечностей. Впервые данный термин был описан у человека французским врачом Ж. М. Шарко в 1858 году.
Перемежающая хромота чаще всего встречается у мужчин старше 50 лет.
Основной причиной данной патологии является атеросклероз сосудов нижних конечностей. Образование атеросклеротических бляшек происходит как в крупных, так и в средних и мелких артериях. Именно сосуды среднего и мелкого калибра участвуют в кровоснабжении нижних конечностей.
Развитие заболевания
При «закупорке» артерий, которые снабжают кислородом ткани нижних конечностей, наступает определённое состояние, которое называется «ишемия». Данное состояние проявляется при нагрузке (долгое хождение, бег). В тяжелых случаях могут развиваться ишемические язвы, а так же гангрена, которая может привести к необратимым последствиям (ампутации нижней конечности).
Ишемия нижних конечностей практически всегда сопровождается болью, однако из-за медленного развития атеросклероза начало заболевания может протекать бессимптомно в течение длительного времени. В последствие, когда атеросклеротическая бляшка достигает определённого критического размера, возникают боли в нижних конечностях – это основное проявление перемежающейся хромоты. Наиболее выражено проявляется данное состояние во время физических нагрузок, когда мышцам нижних конечностей требуется больше кислорода, чем в покое. В дальнейшем, с прогрессированием заболевания, человек, пройдя небольшое расстояние, вынужден останавливаться из-за сильных болей в мышцах ног. Именно это состояние именуется термином «перемежающаяся хромота».
Факторы риска
Клинические проявления
Первым тревожным симптомом перемежающейся хромоты является боль. Она может быть острой, тупой, ноющей, пульсирующей и жгучей. Боль появляется при подъеме на лестницу, или в гору, а также при прохождении на большие расстояния. Так же могут появляться мышечные спазмы. В зависимости от локализации поражения артерий нижних конечностей боли могут возникать на различных уровнях: в голенях, бедрах, стопах или даже пальцах стопы, боль в ягодицах, в паху, или симптомы эректильной дисфункции. Со временем питание тканей нижних конечностей ухудшается, и происходят различные трофические изменения: на коже ног появляются сухость, шелушение, изменение цвета, бледность, выпадение волос, изменение цвета и внешнего вида ногтей. С дальнейшим ухудшением кровоснабжения происходят более серьёзные ишемические изменения: образование трофических язв, некроз тканей и гангрена.
При длительном течении заболевания организм самостоятельно частично компенсирует состояние ишемии за счёт развития обходных сосудов – «коллатералей». Однако их диаметр чаще всего не позволяет в полной мере удовлетворить потребность тканей в кислороде.
Диагностика
Диагноз «перемежающая хромота» может быть установлен уже при первичном осмотре. Заподозрить данное заболевание можно на основании клинической симптоматики и отсутствие пульса на артериях нижних конечностей. Дополнительные методы обследования включают в себя: ультразвуковое обследование, ангиографию, компьютерную томографию. Ультразвуковое исследование – доступный и неинвазивный метод обследования позволяется получить информацию об уровне поражения артерий нижних конечностей.
«Золотым стандартом» диагностики больных с данным заболеванием является ангиография нижних конечностей. Этот метод позволяет наиболее точно определить место, протяженность и степень поражения.
Лечение
Для лечения перемежающей хромоты назначается ряд лекарственных препаратов, однако с целью устранения нарушения кровоснабжения прибегают к оперативному лечению (шунтирование) или используют эндоваскулярные методы лечения (стентирование)
Данный вид лечения используется в нашем отделе довольно давно. Наши врачи-специалисты имеют большой опыт в эндоваскулярном лечении сосудистой патологии.
Более подробную информацию вы сможете получить на нашем сайте в разделе « стентирование артерий нижних конечностей ».
Что такое перемежающаяся хромота
Перемежающаяся хромота — достаточно распространенная патология, встречающаяся у 7-8 % населения. После наступления пенсионного возраста вероятность заболевания повышается вдвое. Даже незначительные проявления ПХ требуют медицинского вмешательства, поскольку высок риск нарастания симптомов и последующей инвалидности. При своевременном обращении можно существенно повысить качество жизни, а современные достижения медицины позволяют обойтись без травмирующей операции.
Перемежающаяся хромота: что это за болезнь, ее симптомы
Перемежающаяся хромота — это патология, возникающая на фоне закупорки холестериновой бляшкой мелких и средних сосудов. На фоне атеросклероза и кислородного голодания возникают боли в конечностях, усиливающиеся после бега или ходьбы. В начале болезни симптомы исчезают в состоянии покоя.
Симптомы перемежающейся хромоты:
Атеросклеротические бляшки небольших размеров на первых порах не доставляют беспокойства. По мере их увеличения просвет сосуда сужается, ткани испытывают недостаток в кислороде, что остро ощущается во время физической нагрузки.
Перемежающаяся хромота — основной признак какого заболевания?
Симптом перемежающейся хромоты характерен для хронической ишемии конечностей, развивающейся на фоне хронических облитерирующих заболеваний: артериита, атеросклероза, аортоартериита, диабетической ангиопатии. После прохождения больших расстояний больной вынужден останавливаться. По мере развития патологии расстояние сокращается:
Кроме основных признаков перемежающейся хромоты, мужчины могут чувствовать боль в паху, поэтому симптомы можно спутать с проявлениями эректильной дисфункции или простатита.
Опасность перемежающейся хромоты
Из-за длительной ишемии ткани перестают получать питательные вещества в достаточном объеме. Возможно образование язв и даже опасного состояния — мокрой гангрены. Хотя современная медицина предполагает лечение гангрены без ампутации с первичным переводом ее в сухую форму, при стремительном развитии патологии показана высокая ампутация. Поэтому основная задача врача — сохранить конечности пациента, предприняв все возможные меры.
Бессимптомное течение — основная проблема на первых порах, поскольку к медикам больные обращаются только при появлении сильных болей. При этом часть людей игнорируют симптомы, списывая боли на возраст и утомляемость.
Группы риска
Причины перемежающейся хромоты тесно связаны с факторами риска, к которым относят:
При имеющихся хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы наблюдение у терапевта и кардиолога обязательно, а боль в ногах при ССЗ не стоит игнорировать, ведь это может быть очень серьезный симптом.
Действия при обнаружении признаков перемежающейся хромоты
Заподозрить ПХ можно самостоятельно не только по внешним проявлениям вроде язв и изменения цвета кожи, но и по отсутствию пульса в ноге. Отказ от курения снижает риск осложнений на 50%. Также, еще до визита к доктору можно пересмотреть рацион, снизить количество жиров, соли, сахара. При регулярно возникающих болях необходимо сразу пройти диагностику. В сосудистом центре пациенту назначается УЗИ, КТ и обязательно ангиография, позволяющая не только поставить диагноз, но и определить пораженный участок и степень поражения артерий.
Лечение выбирается в зависимости от вида облитерирующего заболевания. Оно может быть медикаментозным или хирургическим. Терапия подбирается с учетом собранного анамнеза пациента, обязательно учитываются имеющиеся хронические заболевания, не связанные с сердечно-сосудистой системой. Применяются сосудорасширяющие, противовоспалительные, седативные препараты, антиагреганты, АТФ. Для восстановления нормального кровотока широко применяется малотравматичная эндоваскулярная хирургия.
Получить своевременное лечение европейского качества могут пациенты «Чеховского сосудистого центра» в Московской области.
В ЧСЦ можно диагностировать ПХ, получить консультацию и сделать необходимую операцию по строгим показаниям. В центре принимают специалисты с многолетним опытом, буквально помогающие поставить пациента на ноги. На базе центра действует стационар, где пациенты восстанавливаются после операций в комфортабельных палатах.
Перемежающаяся хромота: от истории к современности
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) являются актуальной проблемой в сосудистой хирургии, занимая одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и нетрудоспособности населения. Наиболее классическим вариантом хронической артериальной недостаточности нижних конечностей можно считать стадию перемежающейся хромоты, когда, как правило, пациент впервые обращается к врачу. Перемежающаяся хромота характеризуется как синдром, возникающий на фоне окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей, субъективно проявляющийся болью, судорогами при физической нагрузке, которые купируются при ее прекращении.
В статье рассматривается история синдрома перемежающейся хромоты от момента его открытия до современных подходов к лечению. Лечение пациентов с периферическим атеросклерозом складывается из мероприятий, направленных на стабилизацию атеросклеротического процесса и восстановление (часто речь идет только об улучшении) артериального кровообращения конечности. Представлены основные принципы консервативной терапии ХОЗАНК, указана роль дозированной физической нагрузки, а также значение периферических вазодилататоров (пентоксифиллин, цилостазол) в комплексном лечении перемежающейся хромоты.
Ключевые слова: хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, перемежающаяся хромота, клаудикация, заболевания периферических артерий, консервативное лечение, пентоксифиллин, цилостазол, Плетакс.
Для цитирования: Виноградова Ю.А. Перемежающаяся хромота: от истории к современности. РМЖ. 2019;8(II):90-93.
Intermittent claudication: from history to modern era
N.V. Sklifosovsky Research Institute of First Aid, Moscow
Chronic obliterating diseases of the lower limb arteries (CODLLA) are an urgent problem in vascular surgery, occupying one of the leading places in the incidence and disability of the population. The most common variant of chronic lower limb arterial insufficiency can be considered the stage of intermittent claudication, when, as a rule, the patient visits a doctor for the first time. Intermittent claudication is characterized as a syndrome that occurs in the setting of occlusal-stenotic processes in the lower limb arteries, subjectively manifested by pain, seizures during physical exertion, which are neutralized when it stops.
The article deals with the intermittent claudication syndrome history from the moment of its discovery to modern approaches in treatment. Patient treatment with peripheral atherosclerosis consists of measures aimed at stabilizing the atherosclerotic process and recovery (comm only, it is only about improving) of the limb arterial circulation. The basic principles of CODLLA conservative therapy are presented; the role of dosed physical activity is indicated, as well as the value of peripheral vasodilators (pentoxifylline, cilostazol) in the comprehensive treatment of intermittent claudication.
Keywords: chronic obliterating diseases of the lower limb arteries, intermittent claudication, claudication, peripheral artery disease, conservative therapy, pentoxifylline, cilostazol, Pletax.
For citation: Vinogradova Yu.A. Intermittent claudication: from history to modern era. RMJ. 2019;8(II):90–93.
В статье рассматривается история синдрома перемежающейся хромоты от момента его открытия до современных подходов к лечению.
Введение
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) являются актуальной проблемой в сосудистой хирургии, занимая одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и нетрудоспособности населения [1–6]. Тактика лечения ХОЗАНК во многом зависит от тяжести ишемии. В России принята классификация степени хронической ишемии нижних конечностей по А.В. Покровскому, при этом каждой степени соответствуют свои клинические особенности. В частности, при I (субклинической) форме еще нет ярких признаков заболевания, в связи с чем оно не всегда своевременно диагностируется и лечится, пациент может длительное время не обращаться к врачу [2]. Классическим вариантом хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАНК) можно считать стадию перемежающейся хромоты, когда, как правило, и начинается лечение в связи с первыми обращениями пациента к врачу [2, 3].
Перемежающаяся хромота — синдром, возникающий на фоне окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей, субъективно проявляющийся симптомами: болью, судорогами при физической нагрузке, которые купируются при ее прекращении [3, 4]. Клиническая картина зависит от уровня поражения артериального русла: при поражениях аорто-подвздошного сегмента — в ягодичной области и бедрах, при поражении бедренных артерий — в икроножных мышцах [3, 4].
История развития представлений о ХОЗАНК
Если мы обратимся к истории, то заметим, что гангрена конечности была известна врачам раньше, чем заболевание, приводящее к ней. Перемежающаяся артериальная хромота у людей была описана только полтора столетия назад французским невропатологом Жаном-Мартином Шарко (Charcot Jean Martin). Именно он в 1858 г. представил описание синдрома перемежающейся хромоты (claudicatio intermittens) [7].
Однако перемежающаяся хромота (или клаудикация, от лат. claudicatio — «действие хромоты», claudus — «хромой» [7]) была известна задолго до Шарко ветеринарам, ибо аналогичные случаи заболевания встречались у лошадей. По словам Шарко, синдром перемежающейся хромоты был впервые описан французскими авторами — студентом-ветеринаром Ж. Були (G. Boulеy) и, несколько позже, Goubeaux как болезнь лошадей. Так, в 1831 г. Були представил случай хромоты лошади без понятной причины, здоровой в покое и начинающей хромать только при ходьбе рысью. Позже хромота затронула обе задние конечности. Ж. Були провел вскрытие умершей лошади и обнаружил: «… аорта содержит фибринозный и плавающий сгусток длиной от 4 до 5 дюймов. Мышцы бедра были бледными, обесцвеченными, гораздо более устойчивыми, чем в естественном состоянии. Бедренная артерия была очень расширена, заполнена примерно на 18 см фибриновым сгустком, который полностью закрывал артерию…». На основании этого Були дает объяснение симптомов хромоты: «…когда животное отдыхало, многочисленных существовавших анастомозов было достаточно для поддержания жизни. Но как только кровообращение ускорялось при ходьбе, эти анастомозы переставали снабжать достаточным количеством крови…» [7]. В 1838 г. немецкий ветеринар Радемахер описал тот же случай, что и Ж. Були, очевидно, не зная о его работе. В 1846 г. А. Губо из Ветеринарной школы Альфор опубликовал данные о 10 других случаях и подтвердил интерпретацию Були.
Шарко в 1835 г. описал случай облитерации аорты у женщины 51 года (Барт, Общий медицинский архив) задолго до Лериша. Шарко до конца своей жизни настаивал на применении термина «перемежающаяся хромота» и сетовал на то, что «не встретил ни одного доктора, который бы учел мои наблюдения». Сабурин завершил свою диссертацию под руководством Шарко, отметив, что именно незнание врачами синдрома и отсутствие исследования пульсации артерий на нижних конечностях во время опроса больного являются основными причинами нехватки наблюдений (рассмотрение прерывистой хромоты артериального происхождения, 5 случаев, Париж, 1873) [7].
Впоследствии, несмотря на данные, представленные Були, и наблюдения Шарко, Сабурина, Делоне (1890), при обсуждении патогенеза перемежающейся хромоты было высказано предположение, что неврологические поражения и ангиоспазм (Dutil, Lamy, 1893; Brissaud, 1899) играют более значимую роль в возникновении симптомов. Теория возникновения перемежающейся хромоты и вазоспазма получила свое развитие в работах Лериша (1917) [7].
В 1952 г. в Страсбурге состоялся I конгресс Европейского общества по сердечно-сосудистой хирургии, на котором обсуждались проблемы хирургического лечения поражений подвздошной артерии нижних конечностей. Было определено, что перемежающаяся хромота является второй стадией развития ишемии конечности (всего две стадии — компенсированная и декомпенсированная) [7].
Современное состояние проблемы
На сегодняшний день синдром перемежающейся хромоты прочно утвердился в клинической практике. Лечение пациентов с периферическим атеросклерозом складывается из мероприятий, направленных на стабилизацию атеросклеротического процесса и восстановление (часто речь идет только об улучшении) артериального кровообращения конечности [1, 3, 4].
Стоит отметить, что, несмотря на наличие у многих пациентов показаний для хирургических и эндоваскулярных вмешательств (особенно при IIБ степени хронической ишемии), выполнить их с достаточным клиническим эффектом не всегда представляется возможным по разным причинам (техническая невозможность первичной или повторной реконструкции, сопутствующие заболевания и т. д.). Кроме этого, даже идеально проведенное восстановление проходимости артериального русла не гарантирует больному пожизненное или в достаточной степени длительное купирование клинических проявлений и сохранение конечности. В связи с этим практически всем больным с облитерирующими заболеваниями периферических артерий вне зависимости от степени ишемии показано проведение консервативной терапии, как изолированной, так и в сочетании с хирургическими методами лечения [3].
Консервативное лечение пациентов с ХОЗАНК
В настоящее время существует большое количество препаратов, используемых для консервативной терапии больных с ХОЗАНК.
Фармакотерапия, так же как и интервенционная медицина, сделала за последние десятилетия определенный качественный скачок [2]. В первую очередь это связано с активным внедрением в эту сферу принципов доказательной медицины. Огромную роль в этом сыграли национальные согласительные документы (консенсусы), являющиеся для практикующих врачей квинтэссенцией объединенных знаний на тот или иной период [2].
Основные положения консервативной терапии пациентов с заболеванием периферических артерий изложены в зарубежных и отечественных согласительных документах. Рекомендации Общества сосудистых хирургов США 2015 г. в какой-то мере являются определенным ориентиром и базой для создания многих российских рекомендаций (табл. 1 из [2]). К числу основных положений консервативной терапии при перемежающейся хромоте (на базе рекомендаций Общества сосудистых хирургов, 2015 г.) относятся отказ от курения (уровень рекомендаций 1А), применение статинов при симптоматических заболеваниях периферических артерий (ЗПА) (1А), оптимизация контроля за диабетом (НbА1с ® (действующее вещество цилостазол) получил государственную регистрацию на территории Российской Федерации.
Цилостазол является одобренным FDA препаратом для лечения перемежающейся хромоты (уровень рекомендаций I) [5]. Согласно рекомендациям Европейского общества сосудистых хирургов 2015 г. цилостазол (100 мг 2 р./сут) применяется у пациентов с перемежающейся хромотой без сопутствующей сердечной недостаточности 3-месячным курсом для увеличения дистанции безболевой ходьбы (уровень рекомендаций 2А) [6].
Цилостазол — ингибитор фосфодиэстеразы 3-го типа, повышающий концентрацию цАМФ. Ожидаемые эффекты: подавление агрегации, ингибирование пролиферации, миграции и синтеза соединительной ткани, ангиогенез. Препарат противопоказан при хронической сердечной недостаточности тяжелой степени, применяется для увеличения дистанции безболевой ходьбы в составе комплексного лечения у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей IIБ ст. (контролируемая дозированная ходьба в сочетании с медикаментозной терапией). Препарат показал улучшение результатов сосудистых и эндоваскулярных вмешательств: уменьшение вероятности рестеноза на 20–30% в год после периферических вмешательств, улучшение функционального состояния конечности, в составе комплексной терапии после оперативного лечения [4].
В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием пациентов с перемежающейся хромотой показано, что цилостазол увеличивает минимальную проходимую дистанцию на 40–60% по сравнению с плацебо после 12–24 нед. лечения, при этом данный препарат показал большую эффективность по сравнению с пентоксифиллином [3].
Также стоит отметить, что цилостазол на сегодняшний день — единственный препарат с доказанной эффективностью при лечении атеросклероза периферических артерий, перемежающейся хромоты [4].
В дополнение к лекарственной терапии пациентам с заболеваниями периферических артерий вводят в лечение дозированную ходьбу (спокойный шаг). Тренировки позволяют уменьшить симптомы и увеличить переносимость физической нагрузки. Наиболее убедительные доказательства пользы дозированной ходьбы были получены в исследованиях, которые предполагали регулярные кратковременные и интенсивные тренировки под контролем медицинского работника. По данным метаанализа исследований, у 1200 пациентов со стабильной перемежающейся хромотой физические тренировки по сравнению со стандартной терапией или плацебо привели к значительному увеличению как минимальной дистанции ходьбы (на 50–200%), так и максимально пройденной дистанции. Достигнутый эффект сохранялся до 2 лет [3].
Заключение
Таким образом, перемежающаяся хромота является функциональным синдромом, отражающим артериальную недостаточность вследствие окклюзионного поражения артерий нижних конечностей. Как любой функциональный синдром, перемежающаяся хромота является субъективным признаком заболевания, зависящим от характеристики пациента, модальности шага при ходьбе, достаточно сильно влияющим на качество жизни больного. Развитие представлений о данном заболевании привело к возникновению классификаций Лериш (Leriche) и Фонтейн (Fontaine), были выделены две стадии развития ишемии: стадия ишемии с усилием (компенсированная) и стадия постоянной ишемии или угрозы для конечности (декомпенсированная). В дальнейшем классификация хронической артериальной недостаточности была скорректирована академиком РАН А.В. Покровским. В нашей стране принято пользоваться классификацией хронической артериальной недостаточности А.В. Покровского — Фонтейна. Эта классификация предусматривает наличие 4 стадий заболевания.
На практике при консервативном лечении ХОЗАНК чаще всего используют комбинации из разных групп препаратов, назначаемых, как правило, курсами, при этом обязательным является постоянное применение медикаментозных средств, блокирующих агрегацию тромбоцитов. Для выбора схемы лечения следует руководствоваться международными и российскими клиническими рекомендациями, не забывая о важности индивидуального подхода к пациенту.
Только для зарегистрированных пользователей