Что такое перфорация стенки матки
Выскабливание матки и гистероскопия
Выскабливание матки – самая частая малая операция в гинекологии. Между собой женщины часто называют эту операцию «чисткой». Но, к сожалению не всем пациенткам в доступной форме врачи рассказывают о сущности данной операции, а ведь выскабливание часто является очень важным этапом в лечении пациентки.
Зачем выполняют выскабливание матки?
Обычно выскабливание матки преследует две цели – диагностическую (получение материала – соскоба слизистой оболочки – для гистологического исследования) и лечебную (остановка кровотечения или удаление патологически изменённой слизистой оболочки матки).
Показания к выскабливанию матки в гинекологии:
Есть ли противопоказания к выскабливанию матки?
Выскабливание матки в плановом порядке не производят при явлениях воспаления во влагалище и шейке матки (наличие гнойных выделений из половых путей и воспалительных изменений в мазке из влагалища), а также общем тяжёлом состоянии пациентки, обусловленном пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями сердца, лёгких, печени, почек, крови, когда довольно высок риск обезболивания и самого вмешательства.
Как происходит операция выскабливания матки?
Выскабливание матки – это малая гинекологическая операция, которая в подавляющем большинстве случаев производится под общим обезболиванием. Обычно используют внутривенный наркоз. После введения в вену специального препарата пациентка засыпает и просыпается уже у себя в палате, когда операция уже закончена. При наличии противопоказаний к внутривенному наркозу или аллергии на отдельные препараты возможно выполнение выскабливания под местной анестезией. При этом обезболивающий препарат (новокаин или лидокаин) вводят в шейку матки и своды влагалища. При использовании местной анестезии пациентка остаётся в сознании в течение всей операции.
Операцию выскабливания матки обычно производят в так называемой малой операционной на гинекологическом кресле. Средняя продолжительность операции – 10 – 15 минут. После наступления анестезии производят обработку наружных половых органов и влагалища раствором антисептика. Затем производят постепенное расширение канала шейки матки специальными расширителями Гегара для того, чтобы в полость матки можно было ввести инструмент. Далее производят выскабливание, то ест взятие соскоба слизистой оболочки со всех стенок канала шейки матки, а затем – полости матки. Эти два соскоба отправляют на гистологическое исследование отдельно, чтобы разграничить патологические состояния шейки матки и эндометрия (слизистой оболочки матки). При выскабливании матки по поводу неразвивающейся (замершей) беременности сразу выскабливают полость матки, используя при этом вакуум-аспирацию («отсасывание» содержимого полости матки). В конце операции влагалище повторно обрабатывают раствором антисептика, а на живот пациентки кладут лёд на 15 – 20 минут.
Что такое гистероскопия?
Обычно выскабливание матки производят не просто «вслепую», а дополняют его гистероскопией, то есть осмотром полости матки с помощью специальной «оптической трубки» – гистероскопа. Гистероскопию выполняют сразу после расширения канала шейки матки перед выскабливанием. При гистероскопии врач во время операции осматривает канал шейки матки, полость матки, изучает слизистую оболочку матки, может увидеть различные патологические образования в полости матки (полипы, узлы миомы), а затем уже удалить их «прицельно», под контролем зрения, а не «вслепую», как при обычном выскабливании. Повторно гистероскопию выполняют сразу после выскабливания, чтобы осмотреть стенки полости матки и проконтролировать полноту удаления при выскабливании всей патологически изменённой слизистой оболочки и образований (полипов эндометрия).
Какие осложнения возможны после выскабливания матки?
Выскабливание матки – самая частая, «рутинная» операция в гинекологии, которая хотя достаточно редко, но, как и любые другие оперативные вмешательства, может сопровождаться определёнными осложнениями.
Возможные осложнения выскабливания матки:
Практически всех осложнений можно избежать, если выполнять операцию при I – II степени чистоты влагалищных мазков, использовать антибактериальную профилактику, аккуратно проводить операцию, использовать гистероскопию.
Что делать после выскабливания матки?
Обычно после выскабливания матки больных в день операции или через 1 – 3 дня выписывают домой. В течение 7 – 10 дней возможны сукровичные выделения из половых путей. Возобновление половой жизни рекомендуют после прекращения выделений из половых путей. Примерно через 7 дней после операции необходимо получить заключение гистологического исследования соскобов слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки, полученных при выскабливании. Данные гистологического исследования необходимы для определения тактики дальнейшего лечения (лекарственное лечение, лечебная спираль «Мирена» или операция).
Размещено в категории: Оперативная гинекология
Лечение перфорации матки
Общие сведения о перфорации матки
Выскабливание матки – распространенная процедура в гинекологии. Это небольшая операция, она подразумевает удаление поверхностного (функционального) слоя слизистой оболочки матки и цервикального канала. Его назначают с целью диагностики или лечения.
Диагностический кюретаж проводится для постановки или уточнения диагноза. Он предполагает отбор образцов для гистологического исследования, позволяет оценить состояние эндометрия, характер новообразований и выявить причины заболеваний. Также считается лечебным, поскольку во время соскоба происходит одноэтапное удаление новообразований или патологически измененного эпителия в полости матки. Оба типа операций выполняются с помощью специального инструмента – кюретки.
Перфорация матки – ятрогенное (медицинское) заболевание, характеризующееся дефектом матки. Инструмент или медицинское устройство (например, внутриматочное устройство) становятся вредным фактором при перфорации матки. Наиболее опасны повреждения, вызванные кюреткой (инструментом для выскабливания) и абортом (инструментом для захвата и удаления яйцеклетки из матки во время аборта): эти инструменты имеют острые края, поэтому такая перфорация более толстая, осложняется повреждением других внутренних органов. В связи с тем, что внутриматочные операции при беременности практически не проводятся, перфорация матки у беременных встречается крайне редко.
О причинах перфорации матки
Среди причин возникновения внутрибрюшных кровотечений определенное место занимает перфорация матки при медицинских манипуляциях в ее полости. Чаще всего это происходит при производстве искусственного аборта и при удалении остатков плодного яйца у женщин с самопроизвольным или криминальным абортом, но перфорация матки также может произойти при диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки, гистероскопии, введении внутриматочного контрацептива.
Искусственный аборт – самая распространенная гинекологическая операция. Несмотря на кажущуюся простоту и скорость выполнения, он таит в себе большие опасности, о которых хорошо знают опытные специалисты, а начинающие молодые врачи забывают. Прободение стенки матки – одно из самых серьезных осложнений этой операции. Частота перфорации матки колеблется от 0,03 до 0,5%. В настоящее время эти цифры не только не уменьшились, но даже немного увеличились. Полностью устранить это осложнение не представляется возможным. Повысив квалификацию врача, четко ограничив срок беременности, выбрав наиболее рациональный метод вмешательства, невозможно повлиять на такие факторы риска, как:
Признание основной роли морфологических изменений тканей стенки матки не должно успокаивать врача, обезоруживать его перед фатальной неизбежностью такого осложнения. Напротив, он должен мобилизовать внимание оператора перед любым внутриматочным вмешательством. Если это не предотвратит травму, максимальная концентрация помогает врачу своевременно ее распознать.
Прободение матки может произойти на любом этапе операции: при прощупывании матки цервикальный канал расширяется, полость опорожняется. Различают простую перфорацию (без повреждения близлежащих органов) и сложную (с поражением кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и т.д.).
Перфорация матки маточным зондом встречается редко (2-5%), они представляют наименьшую опасность, так как обычно не сопровождаются обильным кровотечением и травмой соседних органов. Расширителями Гегара поражение наносится несколько раз (5-15%), перфорация обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, в перешейке и в нижней части тела матки. При этом значительно чаще наблюдается внутрибрюшное кровотечение или гематома между листками широкой связки. Прободению стенки расширителем Гегара способствует чрезмерное сгибание тела матки кпереди или кзади, на что врач не обратил внимания. Грубое и поспешное расширение цервикального канала без использования всех расширителей, даже без перфорации матки, может привести к травме мышечного слоя во внутренней области зева. Слезы внутреннего зева могут сопровождаться значительным кровотечением из цервикального канала или приводить к отдаленным неблагоприятным последствиям – формированию истмико-цервикальной недостаточности.
Наиболее частые (80-90%) и опасные перфорации матки приводят к манипуляциям с кюреткой и прерыванию беременности. При этом перфорация обычно располагается в верхней части матки (нижняя, передняя, задняя и боковые стенки), рана может иметь значительные размеры и сопровождаться обильным кровотечением. Наибольшую опасность при прободении матки кюреткой и особенно при аборте представляет травма органов брюшной полости.
Симптомы перфорации матки
Симптомы перфорации матки:
Прободение матки при лапароскопии диагностируется на основании следующих признаков:
После удаления крови и сгустков из брюшной полости проводят гемостаз в биполярном режиме на фоне введения утеротонических препаратов, перфорацию ушивают.
Диагностика перфорации матки
Непосредственно во время внутриматочной операции можно заподозрить перфорацию по ощущению «выпадения» инструмента из полости матки. В сложных случаях на перфорацию указывает извлечение из матки петли кишки, сальника, яичника. Признаком перфорации матки при установке внутриматочного противозачаточного средства является отсутствие видимых при влагалищном исследовании нитей в глотке матки и невозможность удалить ВМС «под усы» при их наличии (чувство сопротивления, острая боль).
Если манипуляция проводится под гистероскопическим контролем, врач-эндоскопист может акцентировать внимание на следующих признаках: невозможно поддерживать стабильное давление в полости матки, нет оттока введенной жидкости, видны брюшина, петли кишечника или другие органы на мониторе. Если у хирурга есть основания подозревать, что произошло перфорация матки, он должен немедленно прекратить все действия и попытаться пальпировать кончик инструмента через брюшную стенку, чтобы убедиться в его положении.
В случаях, когда перфорация матки не распознается на операционном столе, тщательное наблюдение за пациенткой в первые часы после манипуляции, анализ нарушений и акушерско-гинекологического анамнеза помогает в своевременной диагностике осложнений. Дополнительную информацию получают с помощью трансвагинального УЗИ, которое позволяет обнаружить свободную жидкость в малом тазу. В большинстве случаев перфорации матки проводится диагностическая лапароскопия, чтобы исключить повреждение органов брюшной полости.
Лечение перфорации матки
Во всех случаях перфорации матки или при подозрении на нее показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар.
Перфорация матки обычно лечится хирургическим путем.
Ушивание дефекта выполняется с небольшим отверстием в стенке матки с использованием лапароскопического доступа (операция проводится с помощью специального аппарата – лапароскопа, который вводится в брюшную полость или полость таза через небольшое отверстие).
Ампутация матки: проводится при множественных и обширных повреждениях с сильным кровотечением.
Лапаротомия (абдоминальная хирургия): выполняется при обнаружении обширного повреждения органов брюшной полости во время лапароскопии.
В некоторых случаях (например, при неполной перфорации) возможно консервативное лечение (без операции), которое включает назначение антибиотиков, сокращающих матку, препаратов, динамический мониторинг состояния.
Осложнения перфорации матки
Несвоевременная диагностика перфорации матки может вызвать серьезные и опасные для жизни последствия и осложнения. К ним относятся травмы кишечника или мочевого пузыря, обширные синяки, сепсис, перитонит и кровотечение. Повреждение внутренней операционной системы матки может стать причиной формирования истмико-цервикальной недостаточности, а также выкидыша при беременности в будущем. Перфорация матки может иметь серьезные последствия для репродуктивной функции и вызывать бесплодие из-за образования спаек внутри матки (синдром Ашермана) или необходимости полного удаления органа.
Гистероскопия: возможные осложнения и последствия
Гистероскопия — это лечебно-диагностическая процедура, в ходе которой врач при помощи гистероскопа осматривает полость матки и цервикального канала через влагалище, а также при необходимости выполняет малоинвазивные хирургические манипуляции (удаление полипов, выскабливание эндометрия и т. п.).
Медицинский центр «Формула здоровья» уже рассказывал о том, в каких случаях и каким образом проводится гистероскопия. Между тем техническая сторона процедуры мало интересует пациенток. Гораздо больший интерес у женщин вызывают возможные последствия гистероскопии. Детальному разбору этого вопроса и посвящается представленная публикация.
Осложнения и способы их лечения
Гистероскопия является малотравматичной процедурой, а потому осложнения после её проведения возникают крайне редко. К числу возможных последствий относят:
1. Перфорация стенки матки. В зоне риска находятся пожилые женщины, у которых снижена эластичность тканей или наблюдается атрофия шейки матки. Как правило, перфорация обнаруживается врачом сразу после возникновения. Небольшие повреждения специальной терапии не требуют — достаточно курсового приёма антибактериальных препаратов и компрессов на область живота. При значительных размерах перфорационного отверстия требуется его хирургическое ушивание.
2. Операционное кровотечение. Возникает как результат травмы матки (включая и перфорацию). При небольшом количестве кровянистых выделений назначаются препараты гемостатической группы. При больших кровопотерях показано ушивание раны.
3. Послеоперационное кровотечение. Может возникнуть на 7-10 сутки после процедуры в ситуациях, когда женщине иссекали миоматозные узлы (предвестники миомы) или проводили абляцию (удаление) эндометрия. Такое кровотечение не носит угрожающего характера и успешно лечится гемостатическими препаратами.
4. Внутриматочные синехии (спайки). В зоне риска женщины, которым проводили объёмные гистероскопические операции. Может проявляться тянущими болями в нижней части живота или скудностью менструальных выделений. Профилактикой спаечного процесса является неукоснительное соблюдение послеоперационных назначений/предписаний врача. При возникновении синехий показана повторная гистероскопия для их удаления.
5. Гематометра (скопление крови в матке). Очень редкое осложнение, возникающее при травме цервикального канала. Проявляется болями в области живота и отсутствием менструальных выделений. Для устранения патологии проводят дренирование полости матки с последующим расширением цервикального канала.
6. Инфицирование. Ещё одно редкое осложнение, возникает у 0,2% пациенток. Проявляется повышением общей температуры тела, сильной болью в животе и кровянисто-зловонными выделениями из влагалища. Рекомендуемое лечение — курс антибактериальной терапии.
Важно: вариантом нормы являются влагалищные выделения с незначительными примесями крови и лёгкая боль внизу живота в течение 2-4 суток после процедуры. Если интенсивность боли и количество выделяемой крови нарастают, женщине следует обратиться к врачу.
О противопоказаниях
Гистероскопия противопоказана в следующих ситуациях:
3 наиболее часто задаваемых вопроса о гистероскопии
Вопрос: можно ли лечить осложнения гистероскопии на дому?
Ответ: при возникновении любых вышеперечисленных последствий единственно разумным вариантом действий является посещение врача и прохождение курса соответствующей терапии.
Вопрос: можно ли заменить гистероскопию другими видами исследований?
Ответ: в полной мере — нет, нельзя. Определённую информацию о состоянии матки может дать трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, МРТ органов малого таза, а также аспирационная биопсия миометрия, но без проведения гистероскопии получить исчерпывающе полную картину о состоянии матки невозможно.
Вопрос: проводят ли гистероскопию девственницам?
Ответ: провести полный осмотр матки гистероскопом без повреждения гимена (девственной плевы) достаточно сложно, а потому по возможности к девушкам данный метод исследования не применяется. Если же альтернативы нет, врач может обратно ушить повреждённый гимен, восстановив этим его целостность на 100%.
Что такое перфорация стенки матки
Самое грозное осложнение при применении внутриматочных противозачаточных средств – это перфорация матки, которая наблюдается у 0,003–0,8 % женщин [28,23, 18 и др.]. По данным экспертной группы ВОЗ, перфорация матки при ношении контрацептива встречается с большими колебаниями (один случай на 150– 9000 введений).
Это осложнение при внутриматочной контрацепции чаще наблюдали иностранные ученые – 1:350–1:2500 [24], реже – отечественные авторы – 1:5000. Лишь три случая перфорации тела матки из 30000 (1:10000), состоящих на диспансерном учете в связи с введением внутриматочных контрацептивов, наблюдали Б.М. Кошкин и соавт. [3]. У всех трех женщин перфорация тела матки и проникновение контрацептива в брюшную полость протекали бессимптомно. У одной перфорация была выявлена через неделю после введения контрацептива, у двух других – через 6 лет эксплуатации внутриматочного средства. В двух последних случаях женщины обратились для удаления контрацептивов, которых не оказалось в полости матки. На обзорных рентгенограммах они были обнаружены в брюшной полости. Два контрацептива удалены хирургическим путем.
Частота перфораций зависит от вида контрацептива, материала, из которого он изготовлен, а также анатомических особенностей матки (ретрофлексия матки, рубцовое сужение и деформация шеечного канала, узость наружного зева после диатермокоагуляции шейки матки и др.).
Перфорация матки обычно происходит в трех местах: в дне матки, в углу между шейкой и телом матки и в самой стенке шейки матки (данные ВОЗ, 2005). В первом или втором месте – обычно во время введения внутриматочного средства, в третьей локализации перфорация может произойти в любое время, так как данное средство способно иногда проникать в стенку шейки или тела матки (траслокация).
Иногда перфорация отмечается при удалении контрацептива ввиду неправильного введения и положения его в матке или в случае использования инструментов (расширители, кюретки, аборцанги) для извлечения контрацептива. Было описано даже трехкратное прободение стенки матки металлическим кольцом при его извлечении [20].
В литературе приводятся случаи внедрения в шейку матки или в стенку влагалища конца стержня спирали Маргулиса и отрыва части контрацептива с перфорацией матки в момент его извлечения [ 29]. Самопроизвольная перфорация матки может быть также следствием выталкивания внутриматочного средства по мере роста и развития плодного яйца [17].
Считается, что перфорация тела матки контрацептивом возникает вследствие неправильного подбора его по размеру. Под давлением контрацептива на стенку матки с усилием, обусловленным его упругостью, нарушается кровообращение и образуется изъязвление. Когда базальный слой эндометрия в месте давления исчезает, контрацептив проникает через мышечный слой матки из-за наличия отрицательного давления в брюшной полости. Безболезненное проникновение внутриматочного средства объясняется, во-первых, длительностью данного процесса, во-вторых, отсутствием в матке большого количества нервных окончаний [3]. Врачи советуют производить тщательный подбор контрацептива по размеру.
Перфорация чаще происходит, если внутриматочное средство вводят в период от 48 часов до 6 недель после родов. Это случается вследствие ретракции и инволюции матки. Возможно, что в данном случае меняется положение контрацептива в полости матки. Частота перфорации снижается, если внутриматочное средство вводят сразу после отделения плаценты или в раннем послеродовом периоде (данные ВОЗ, 2005 ). Перфорация наблюдается гораздо чаще при введении жестких внутриматочных средств со свободными концами, а также таких средств, конфигурация которых не соответствует форме полости матки. Замечено также, что угроза перфорации стенки матки возрастает при введении контрацептива сразу после аборта или в послеродовой период [ 19, 26].
Если во время процедуры введения у женщины возникает острая боль или если при очередном осмотре нитей не видно, а женщина не отмечает выпадения контрацептива, следует заподозрить перфорацию. Если значительные схваткообразные боли держатся непрерывно, в течение нескольких дней после введения контрацептива, то можно думать либо о большом растяжении полости матки, либо о частичной или полной перфорации [1].
Для уточнения диагноза перфорации матки внутриматочным контрацептивом женщину рекомендуется направить в стационар, где можно прибегнуть к рентгенографии (рентгеноскопии), ультразвуковому исследованию и др.
Было изучено 356 случаев перфорации матки, приведенных в литературе, и предложена их классификация и тактика действий при этом осложнении внутриматочной контрацепции [30]. 1 степень перфорации – внутриматочное средство частично проникает в маточную мышцу (возможно его извлечение вагинальным путем). II степень перфорации – контрацептив полностью располагается в мышце матки (рекомендуется его удаление абдоминальным путем). III степень перфорации – частичное или полное попадание внутриматочного средства в брюшную полость.
Большинство авторов рекомендует при выходе контрацептива в брюшную полость произвести лапаротомию и удалить его. Особенно это относится к медьсодержащим внутриматочным средствам, которые вскоре после попадания в брюшную полость вызывают воспалительную реакцию органов брюшной полости и приводят к спаечным процессам [28]. Но часть исследователей [21] считает возможным оставлять контрацептивы открытого типа (петли и др.) в брюшной полости, прибегая к их извлечению лишь при клинической симптоматике. И только внутриматочные средства закрытого типа (кольца, дуги) рекомендуют обязательно удалять.
Для профилактики перфорации матки необходимо соблюдать следующие условия [2]:
• перед введением контрацептива произвести тщательное двуручное исследование и осторожное зондирование полости матки;
• обратить внимание на положение (антеверзия, ретроверзия) и выправить неправильное положение с помощью щипцов, накладываемых на переднюю или заднюю губу шейки матки;
• подобрать размер внутриматочного средства, соответствующий величине полости матки;
• пользоваться шприцем-проводником, изготовленным только из пластика; проводить индуктор соответственно направлению шеечного канала;
• проявлять особую осторожность при введении внутриматочных контрацептивов в период лактации, а также женщинам, подвергавшимся ранее оперативным вмешательствам на матке;
• при надобности произвести расширение цервикального канала до 5–6 номеров расширителей Гегара перед введением внутриматочного средства;
• не фиксировать введение контрацептива из шприца-проводника.
Таким образом, при соблюдении всех условий и правил введения внутриматочного противозачаточного средства перфорация стенки матки контрацептивом встречается крайне редко или не наблюдается вообще.
Перфорация матки у женщин
. или: Прободение матки
Перфорация матки — это ятрогенное (вызванное действием медицинского работника) заболевание, характеризующееся возникновением дефекта в матке. Повреждающим фактором при перфорации матки становится медицинский инструмент или приспособление (например, внутриматочная спираль). Самым опасным является повреждение, нанесенное кюреткой (инструментом для выскабливания) и абортцангом (инструментом для захвата и извлечения из полости матки плодного яйца при аборте): эти инструменты имеют острые края, поэтому такая перфорация чаще всего осложняется повреждением других внутренних органов. Ввиду того, что во время беременности внутриматочные операции практически не проводятся, перфорация матки у беременных встречается крайне редко.
Симптомы перфорации матки у женщины
Если перфорация неполная или отверстие прикрыто каким-либо органом, клиническая картина может быть стертой: признаки выражены слабо или могут практически отсутствовать.
Формы перфорации матки у женщины
Причины перфорации матки у женщины
Врач гинеколог поможет при лечении заболевания
Диагностика перфорации матки у женщины
Лечение перфорации матки у женщины
Осложнения и последствия перфорации матки у женщины
Профилактика перфорации матки у женщины
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Необходима консультация с врачом
Карташова Екатерина Владимировна, врач-психиатр.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
