Что такое перфорация в стоматологии

Перфорация зуба ( Фальш-канал )

Перфорация зуба – это патологическое сообщение между коронковой или корневой полостью зуба и периодонтом. В момент образования фальш-канала пациент отмечает резкую боль колющего характера. Перфорации, осложненные периодонтитом, сопровождаются неприятными ощущениями при надавливании на причинный зуб. Свежую перфорацию диагностируют с помощью зонда или файла, также используют прицельную рентгенографию, КТ зубов. Консервативное лечение направлено на запечатывание ложного хода кальцийсодержащими материалами или стеклоиономерным цементом. Старые обширные перфорации с выраженной периапикальной реакцией – показание к хирургическому лечению.

МКБ-10

Общие сведения

Перфорация зуба (ложный ход, фальш-канал) – искусственное отверстие, соединяющее коронковую часть или корень зуба с тканями периодонтальной связки. Из общего числа всех обращений в стоматологию перфорации зубов выявляют в 2-12% случаев. Это второе по частоте осложнение эндодонтического лечения после отлома инструмента. Перфорации верхних зубов встречаются в 3 раза чаще (74,5 %), чем нижних (24,5%). 2,5% фальш-каналов в практике ортопеда-стоматолога возникает вследствие неправильного положения культевых вкладок, штифтов. Идиопатическую корневую резорбцию как причину патологического сообщения выявляют в резцах.

Причины

Периодонтальная связка является барьером между корнем зуба и костью. В норме коронковая полость зуба не имеет прямого сообщения с периодонтом. Корневые каналы заканчиваются физиологическим сужением – апексом, за пределами которого располагаются волокна периодонта. Чаще перфорации зуба имеют ятрогенный характер, то есть возникают по причине врачебной ошибки. Описаны случаи образования патологического соустья вследствие активизации резорбтивных процессов.

Риски возникновения патологического соустья повышаются при повторном лечении, особенно при необходимости удаления штифтов и культевых вкладок, извлечении отломка инструмента, перепломбировании каналов ранее леченных резорцин-формалиновой пастой.

Патогенез

После образования фальш-канал заполняется кровью и тканевой жидкостью. Вследствие инфицирования развивается воспалительная реакция. Микробная инвазия стимулирует разрастание грануляционной ткани. При старых осложненных перфорациях происходит лизис (рассасывание) кости. Одновременно резорбции подвергаются участки цемента и дентин корня. По периферии воспалительного очага может наблюдаться незначительное новообразование кости.

Классификация

Вопросы классификации патологических сообщений недостаточно разработаны. Наиболее распространенной считают классификацию профессора стоматологии Иванова В.С. По локализации искусственного соустья различают:

По времени выявления различают перфорации:

Симптомы перфорации зуба

На образование патологического сообщения дна или стенок полости зуба с периодонтом указывает появление резкой болезненности в ходе стоматологического вмешательства. Часто в момент прикосновения зондом к свежей ране пациенты отмечают, как будто инструмент упирается острой частью в десну. Отпрепарированная полость постепенно заполняется кровью. Нарушение целостности корня эндодонтическим инструментом вызывает острую болезненность, в просвете корневого канала появляется кровь.

Осложнения

Позднее выявление искусственного соустья приводит к инфицированию тканей, разрастанию грануляций, деструкции кости вокруг очага поражения. Чем позже ложный ход диагностируют, тем больше тканей вовлекается в патологический процесс. Хронический периодонтит может развиться не только вокруг старых перфораций, но и при своевременном их закрытии с чрезмерным выведении материала в периодонт. При неэффективном лечении обширных латеральных корневых и фуркационных сообщений может быть показано удаление зуба.

Диагностика

Диагностика перфорационных каналов базируется на жалобах пациента, данных клинического осмотра, а также информации, полученной в ходе вспомогательных исследований. При свежем патологическом соустье пациента обследует врач, который проводил вмешательство: стоматолог-терапевт или стоматолог-ортопед. Обследование включает:

Дифференцируют патологические соустья с поперечными, продольными, косыми переломами корня и коронки. Следует исключить наличие в толще челюсти опухоли или кисты, сопровождающейся резорбцией корня.

Лечение перфорации зуба

Консервативное лечение

Лечение патологического сообщения должно проводиться сразу же после выявления. Чтобы избежать дополнительного раздражения периодонтальной связки, полость зуба обрабатывают физиологическим раствором. Для промывания корневых патологических соустий используют неагрессивные антисептики. Кровотечение останавливают стерильными ватными шариками или бумажными пинами.

Хирургическое лечение

Если диаметр фуркационного отверстия больше 3-4 мм, и в периодонт в процессе закрытия дефекта выведен пломбировочный материал, развитие воспалительного процесса требует хирургического вмешательства. При больших перфорациях дна и неэффективности консервативной терапии выполняют зубосохраняющие операции: коронаро-радикулярную сепарацию, гемисекцию. Осложненные верхушечные перфорации – показание к резекции апекса с ретрортоградным запечатыванием кальцийсодержащими материалами.

Если искусственное отверстие находится в средней части корня и консервативное лечение оказалось неэффективным, выполняют хирургическое вмешательство. В ходе операции осуществляют кюретаж: удаляют грануляционную ткань, пораженный цемент, некротизированную кость. Образовавшееся костное окно заполняют остеопластическим материалом.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от локализации перфорации, протяжности дефекта, времени выявления. Чем раньше проведено закрытие перфорационного отверстия, тем выше шансы сохранить зуб. Сложнее обстоит ситуация с лечением обширных старых фуркационных и латеральных корневых перфораций зуба. В прогностическом отношении точечные узкие корневые фальш-каналы более благоприятны, чем фуркационные, диаметр которых увеличивается в 4 раза при двухкратном увеличении диаметра бора.

Профилактика ятрогенных перфораций – отведение должного времени на каждого пациента, строгое выполнение протокола эндодонтического лечения. Чтобы снизить частоту перфораций, важно не пренебрегать проведением диагностической прицельной рентгенографии.

Источник

Перфорация зуба: симптомы и лечение

Перфорация зуба – это отверстие в полости зуба. Перфорация чаще всего образуется в следующих областях зуба:

Почему появляется перфорация зуба

В стоматологии выделяют несколько причин образования перфорации зуба. Перечислим их.

Изгибы корневых каналов

Это наиболее распространенная причина перфорации зуба. Изгибы корневых каналов значительно затрудняют лечение внутренней полости зуба. При проведении эндодонтического лечения каналов (лечение, направленное на устранение инфекции, поражающей внутренние ткани зуба) существует высокая вероятность образования перфораций. Зубы особенно подвержены риску образования перфораций при проведении процедуры расширения каналов и во время подготовке к вставки вкладки или штифта.

Механическая травма

Механическая травма может быть связана с сильным силовым воздействием на зубную полость. Произойти она может не только как несчастный случай. Бывают случаи, когда перфорация образуется вследствие неграмотных действий врача-стоматолога. Воздействуя стоматологическим инструментом на ткани зуба, неаккуратный врач может сильно их травмировать. Поэтому очень важно выбирать для лечения проверенные клиники и врачей с хорошими отзывами, а также только с современным, безопасным медицинским оборудованием.

Перфорация зуба как осложнение кариеса

Кариозные образования в зубной полости неизбежно со временем ведут к дальнейшему её разрушению. Развиваясь, кариес поражает внутренние ткани зуба, в частности пульпу. Развивается пародонтит. Осложнение кариеса может привести не только к образованию перфорации зуба, но и к его потере. Вследствие этого очень важно лечить кариес своевременно.

Если вам диагностирована перфорация зуба или вы обнаружили её у себя самостоятельно, то необходимо сразу же начинать лечение.

Невылеченная перфорация зуба может привести к следующим неприятным последствиям:

Физически обнаружить внутреннюю перфорацию зуба практически невозможно, если она расположена вне видимой зоны. Поэтому мы рекомендуем нашим пациентам регулярное посещение стоматолога для диагностики состояния полости рта и раннего выявления заболеваний. Запишитесь на прием к стоматологу сегодня в нашу клинику Стоматология на Щелковской Диамед по телефону 8 (495) 033-00-63 или через форму записи на сайте. Если вы начинаете лечение в день первого обращения, консультация стоматолога для вас будет бесплатной.

Виды перфорации зуба

Как было сказано выше, перфорация может возникнуть в нескольких областях зубной полости. В зависимости от своей локализации перфорация подразделяется на несколько видов.

Перфорация дна полости зуба

Перфорация дня зубной полости возникает из-за смещения оси зуба (в направлении языка или же в направлении щеки). Косвенной причиной перфорации дна полости зуба может быть активное стирание жевательной поверхности коронки зуба. Перфорация дна полости зуба может возникнуть и из-за чрезмерном расширении полости во время проведения её лечения.

Перфорация зубных корней

Это наиболее часто встречающийся тип перфорации. Перфорация зубных корней должна быть вылечена как можно быстрее – это поможет обезопасить периодонт (соединительную ткань) от разрушения. Эффективность лечения зависит именно от сроков его проведения.

В основном перфорация зубных корней происходит при их искривленном, неправильном расположении. Проведение рентгеновского снимка позволяет узнать место локализации перфорации.

Перфорация стенок зуба

Появление перфорации стенок зуба чаще всего обусловлено теми же причинами, что и перфорация дна ротовой полости. Перфорация стенок зуба – частое следствие агрессивного, небрежного воздействия на зуб врача-стоматолога при проведении лечения.

Если перфорация зуба происходит вследствие допущения ошибок в лечении, то врач-стоматолог, как правильно, сразу обнаруживает свою ошибку. О появлении перфорации тут же начинает сигнализировать неправильное положение стоматологического инструмента, начало кровотечения и жалоба пациента на острую боль.

Профилактика и лечение перфорации зуба

Профилактика перфорации зуба заключается в проведении правильного и грамотного лечения зубных каналов, полностью исключающего вероятность образование этого дефекта. Для того, чтобы обезопасить пациента от перфораций зуба, врачу необходимо выполнять ряд правил. Во время проведения лечения зуба должен быть обеспечен отличный обзор зубной полости.

Инструменты, применяемые при лечении, должны быть безопасные и современные. Иногда бывает, что инструмент, особенно при ошибочных действиях врача, ломается в ротовой полости пациента, что ведет к образованию перфорации зуба. При проведения вмешательств в полость рта пациента необходима точность в работе с инструментами. Бор необходимо использовать шаровидный хирургической длины.

Очень важен полный контроль над состоянием зуба пациента. Врач всегда должен иметь в виду анатомические особенности строения челюсти пациента, особенности расположения зуба в альвеоле (зубной лунке), степень смещения зуба (если она имеется). Основные действия должны быть сопровождаемы проведением рентгеновских снимков.

Перед эндодонтическим обязательно необходимо удалять искусственную коронку зуба, если она имеется у пациента.

Лечение перфорации зубов

Лечение перфораций зуба, как уже было сказано, необходимо проводить как можно быстрее после их обнаружения. Время, прошедшее с образования перфорации и её локализация – ключевые факторы, влияющие на успешность лечения.

Перфорацию, возникшую из-за сильного механического воздействия при лечении зубов, необходимо закрывать в это же посещение. Если отложить закрытие перфорации до следующего визита к врачу, то лечение может оказаться неэффективным.

Наиболее благоприятный прогноз при лечении перфораций у тех из них, которые расположены как можно дальше от апекса – верхушки зубного корня.

После прохождения и обработки корневых каналов зубов, врач несколько углубляется конусным бором со стороны ротовой полости, чтобы создать ретенцию – задержку, сохранение – материала. В каждый корневой канал врач-стоматолог вводит файл большого размера. Затем на образовавшуюся перфорацию врач укладывает стеклоиономерный цемент, через некоторое время все дно покрывается цементом. После затвердения стеклоиономерного цемента введенные файлы удаляются из ротовой полости.

На этом лечение перфорации зуба не заканчивается. Очень важно проводить регулярный контроль над запечатанным каналом с помощью проведения рентгенографических снимков. Проведение контрольных снимков каждые шесть месяцев позволит вовремя диагностировать осложнения и воспаления.

В некоторых случаях может быть показано лечение перфорации каналов зуба микрохирургическим методом. Такое решение принимается при перфорациях слишком большого размера, а также при крайне неудобном расположении дефекта. После создания удобного доступа к перфорации, врач проводит гемостаз (предупреждает кровотечения), очищает перфорацию и проводит ирригацию. Затем перфорация зуба восстанавливается любым современным пломбировочным составом.

Микрохирургическое вмешательство может быть произведено и после консервативного запечатывания перфорации зуба, в случае, если необходимо удалить остаток материала из периодонта.

Один из наиболее сложных вариантов лечения перфорации зуба – это реплантация. Процедура реплантации подразумевает удаление зуба для исключения распространения инфекции или разрушения тканей и последующее повторное внедрение зуба в альвеолу – зубную лунку. Удаление зуба при реплантации проводится щадящим путем. К реплантации прибегают в тех случаях, когда сложно определить изоляцию перфорации. Изоляция определяется после удаления зуба, после чего можно проводит реплантацию с фиксированием зуба специальной шиной.

Источник

Перфорация зуба – что делать и стоит ли паниковать?

Записаться на прием

Перфорация зуба – что делать и стоит ли паниковать?

Записаться на прием

Что такое перфорация и ее виды

Под перфорацией понимают патологию зуба, которая проявляется как отверстие в зубной ткани, перетекающее в полость зуба. Такое явление, как перфорация, встречается нечасто, но дефект достаточно серьезный, требующий обязательного лечения. По месту локализации различают такие виды перфорации:

По времени проявления перфорации она бывает свежей – проявляется сразу после образования, и застарелой, когда патология долгое время не имеет симптомов, становится причиной инфицирования зубных тканей. Если вовремя не устранить дефект, пораженный сегмент зуба, как и зуб в целом могут быть утрачены.

Возможные причины патологии

Чаще всего перфорация зуба спровоцирована неправильными манипуляциями врача. Только в отдельных случаях патология развивается на фоне других проблем с зубами. К наиболее распространенным факторам развития перфорации относятся:

Также риск перфорации канала зуба, его дна или стенок повышается, когда центральная зубная ось отклонена от нормы. Спровоцировать перфорацию могут сильное истирание жевательной поверхности, истончение стенок зубов, стоматологические процедуры, которые выполняются через искусственную коронку.

Что будет, если оставить проблему без решения

Перфорация зуба – достаточно серьезная проблема, ведущая к различным бедам с зубами. При образовании полости в корневом канале, верхушке корня или стенок зубов, требуется немедленное лечение. Отсутствие терапии может привести к таким последствиям:

Варианты перфорации на этом не заканчиваются. Могут развиваться различные воспалительные и деструктивные процессы, которые приводят не только к заболеваниям зубов, но и их потере.

Симптомы патологии

На первых стадиях развития перфорации симптоматика отсутствует или выражена слабо, поэтому пациент не обращается к специалисту. Выраженные симптомы появляются уже в результате осложнений перфорации. В редких случаях признаки проблемы можно распознать на ранних стадиях. К ним относятся:

Сложность выявления перфорации связана с тем, что ее нельзя распознать визуально. Образование полости в зубном канале в области корня происходит внутри структуры зубов. Иногда стоматолог сразу может обнаружить образование перфорации, когда положение инструмента в канале резко меняется.

Диагностические методы

Диагностирование перфорации зуба основано на жалобах пациента и визуальном осмотре ротовой полости. В большинстве случаев распознать перфорацию в коронках зубов можно с помощью рентгеновского снимка. Если есть подозрения на перфорацию, локализирующуюся в зоне дна полости зубов, выполняется рентген с контрастированием. В любом случае делается снимок, который позволяет определить не только наличие перфорации, но и выявить спровоцированные патологией осложнения.

При образовании отверстий в зубном канале для их выявления требуются дополнительное оборудование и инструменты. Проще диагностировать перфорацию, когда уже есть ее симптомы: резкая боль, слабое кровотечение, изменение движения инструмента во время лечения зубов.

При застарелой перфорации, сформировавшейся в канале, появляется симптоматика, которая по своим проявлениям напоминает периодонтит. Ее диагностируют вместе с воспалением, которое затрагивает ткани, расположенные возле корней зубов. При наличии такой перфорации зубных единиц наблюдается характерная боль в зубе, которая появляется при надавливании на поврежденный сегмент, отек десны, сосредоточенный в области воспаления.

Перфорация зуба, локализирующаяся в корне зубов, диагностируется с помощью штифта из бумаги посредством его погружения в канал. Место перфорации определяются по следу крови, который остается на бумаге.

Варианты лечения

Выбор метода лечения перфорации зависит от ее вида и степени запущенности, локализации, размеров, наличия или отсутствия осложнений. Специалист тщательно изучает клиническую картину пациента, данные, полученные в ходе диагностики. Перфорацию можно лечить двумя методами: терапевтическим и хирургическим. К первому относятся такие мероприятия:

Если перфорация зуба запущенного характера и ее устранение невозможно с помощью терапевтического метода, прибегают к хирургическому. Он предусматривает следующие манипуляции:

Перфорация зуба также может устраняться с помощью комбинирования первого и второго методов. Оно показано при застарелой форме, когда терапевтическое лечение не дало результатов. Врач выполняет надрез десны для получения доступа к отверстию, осуществляет его герметизацию, использует остеогенные материалы, затем ушивает десенную ткань.

Осложнения

При образовании перфорации зуба очень важно вовремя начать ее лечение. Несмотря на то, что негативные симптомы могут долгое время не проявляться, в месте отверстия развивается воспалительный процесс, который может привести к образованию гранулемы в области корня зуба, кисты, свища и других инфекционных заболеваний ротовой полости. Если вовремя не устранить патологию, присутствует высокий риск потери зубов.

Профилактические меры

Чтобы предотвратить перфорацию, достаточно лечить ротовую полость у специалистов, так как патология чаще всего развивается на фоне неправильных манипуляций при пломбировании каналов. Также важно регулярное посещение стоматолога и правильный уход за зубами.

Источник

Перфорация зуба

Перфорация зуба

В этой статье речь пойдет:

Перфорация зуба – это патология, проявляющаяся в виде отверстия в зубной ткани, сообщающегося с внутренней полостью зубной единицы. Перфорация встречается не очень часто, но является довольно серьезным дефектом. Как правило, что такое перфорация зуба, рассказывают стоматологи своим пациентам после неудачного эндодонтического лечения. Выделяют несколько главных причин появления перфорации в стоматологии, среди них:

Специалисты называют несколько факторов, способствующих возникновению стоматологической перфорации. Вероятность образования отверстия в зубе повышается, когда:

Классификация дентальных перфораций

Перфорация зуба может иметь несколько разных характерных особенностей. Классификация этой патологии выглядит следующим образом:

1. Основной признак – локализация перфорации. Различают:

2. Основной признак – время появления перфорации. Различают:

3. Основной признак – площадь перфорации. Различают:

Симптоматика и диагностика стоматологических перфораций

Как только появляется перфорация зуба, симптомы патологии трудно игнорировать – боль и кровотечение красноречиво говорят об образовании отверстия в зубе. Если дентальная перфорация возникает в процессе работы стоматолога с зубом пациента, врач наблюдает небольшой провал эндодонтического инструмента и кровь, сочащуюся из проколотой области. Застарелые же перфорации не провоцируют сильной боли и могут не беспокоить пациента, однако в них будет протекать воспаление хронического типа. Воспаление может периодически сообщать о себе ноющими болями, а при осмотре стоматолог видит около внешнего отверстия в тканях зуба грануляции, прикосновение к которым вызывает кровотечение.

Диагностика перфораций в коронках зубов проводится на основе жалобы пациента после визуального осмотра ротовой полости. В подавляющем большинстве случаев дырки в зубных коронках видны (посмотрите перфорация зуба фото), однако при подозрении на перфорацию дна полости зуба для точной диагностики нужен рентгеновский снимок с контрастированием. Также на рентген врач отправляет пациента, чтобы выявить осложнения перфорации.

Если отверстие образовалось в зубном канале, для его выявления необходимы вспомогательные приборы. Симптоматика перфорации корня принципиально не отличается от симптомов повреждения коронки зуба: в области перфорации отмечается резкая болезненность, слабое непрекращающееся кровотечение, при эндодонтическом лечении траектория движения инструмента неожиданно изменяется.

Проявления застарелой перфорации зубного канала схожи с проявлениями периодонтита, диагностируют данную патологию одновременно с воспалением, затрагивающим околокорневые ткани зубной единицы. Периодонтит характеризуется болью в зубе, возникающей при надавливании на сегмент, покраснением и отечностью десны в районе активизации воспалительного процесса. Лечить периодонтит и ликвидировать перфорацию необходимо в кратчайшие сроки, чтобы не допустить дальнейшего развития воспаления.

Диагностика перфораций зубных корней проводится при помощи бумажного штифта, который опускается в зубной канал. По следу крови на штифте врач определяет место перфорации. В рамках диагностики также делается рентгеновский снимок сегмента с контрастированием. Острый периодонтит определяют, исходя из жалоб пациента, течение хронического воспалительного процесса просматривается на рентгене.

Чем опасны перфорации?

Перфорация зуба не так опасна сама по себе, как опасны ее осложнения. Поэтому лечить эту патологию специалисты советуют в срочном порядке, пока не произошли такие неприятности:

Лечение дентальных перфораций

Когда врач понимает, что у пациента перфорация зуба, лечение дефекта осуществляется после изучения клинической картины. Существует несколько методов лечения стоматологических перфораций, врач подбирает способ лечения с учетом локализации отверстия, его размеров, наличия или отсутствия осложнений. Лечение перфорации может быть терапевтическим и хирургическим.

Терапевтический способ лечения искусственных отверстий в зубах состоит в закрытии дефекта специальными материалами. К пломбированию прибегают при необходимости устранения зубных отверстий незначительных размеров, которые еще не привели к глубокому инфицированию. Обязательным условием для пломбирования перфорации является близкое расположение дефекта к коронке зуба и возможность визуализации продырявленного зубного канала. Работа с корневыми каналами зубных единиц в идеале должна проводиться с применением микроскопа. Если врач лечит каналы зуба под микроскопом, снижается вероятность ошибки эндодонта, следовательно, снижается вероятность возникновения перфорации. Если перфорация зуба уже появилась, ее лечение под микроскопом обеспечит качество стоматологических манипуляций и позволит проконтролировать их результат.

Пломбирование зубного канала и собственно отверстия, которое в нем образовалось, должно производиться только биосовместимыми материалами. Раньше для этой цели применяли стеклоиономерныйцемент, а также амальгаму, но биосовместимость и адгезивность этих материалов не являются достаточными, потому качество лечения каналов было невысоким. На сегодняшний день перфорации все чаще ликвидируют с помощью цемента МТА. Это импортный относительно новый материал, который обладает способностью быстро затвердевать во влажной среде и не вызывает реакции отторжения.

Хирургическая методика борьбы с дентальной перфорацией – это резекция верхушки корня зуба. Процедуру проводит стоматолог-хирург – он удаляет нежизнеспособный участок корня перфорированного сегмента зубного ряда. С фрагментом корня ликвидируется инфекционный очаг, локализованный в околокорневых тканях. Резекция является методом лечения и перфорации, и ее осложнения. Как говорят специалисты, после резекции зуб может служить своему хозяину еще долго, если его не перенапрягать.

Перфорации зубов могут лечиться консервативно-хирургическим методом. Показания к такому лечению – это повреждение зубного корня, застарелая перфорация, не увенчавшееся успехом терапевтическое лечение. В рамках процедуры стоматолог разрезает десну, чтобы получить доступ к отверстию в зубе, производит герметизацию перфорации, затем осуществляет подсадку остеогенных материалов и ушивает десневую ткань.

Примите во внимание! Даже после успешного лечения перфорации пораженный сегмент не сможет полноценно выполнять свои функции. Зуб придется беречь от сильных нагрузок, чтобы продлить срок его службы.

Показания к удалению перфорированного сегмента

Перфорированный сегмент зубного ряда нецелесообразно лечить в таких ситуациях:

Удаление зубных единиц – крайняя мера в современной стоматологии, которую осуществляют лишь в безнадежных случаях.

Профилактика перфораций

Уберечь свои зубы от искусственных перфораций пациенту поможет соблюдение нескольких советов. Специалисты рекомендуют:

Куда пойти лечить зубы?

Если Вам нужна современная и эффективная стоматологическая помощь, мы приглашаем Вас в Центр швейцарской стоматологии «МистоДентал Plus». У нас работают грамотные и квалифицированные специалисты. Мы оказываем все распространенные услуги по лечению и диагностике стоматологических заболеваний. Лечение корневых каналов зубов так же, как и ликвидация перфораций, у нас проводится с использованием микроскопа. Мы заботимся о стоматологическом здоровье и комфорте каждого клиента. На лечение в нашей клинике мы даем гарантии, все лечебные манипуляции специалисты «МистоДентал Plus» осуществляют безболезненно и безопасно для пациентов.

Источник