Что такое перфузия легких
Что такое перфузия легких
БАП — баллонная ангиопластика
ИО — индекс обструкции
ИПН — индекс перфузионных нарушений
КТ — компьютерная томография
ЛА — легочная артерия
ЛГ — легочная гипертензия
САПГ — селективная ангиопульмонография
СДЛА — систолическое давление в легочной артерии
ТЛ-БАП — транслюминальная баллонная ангиопластика
ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ФК — функциональный класс
ХТЭЛГ — хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
Под легочной гипертензией (ЛГ) понимают патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит повышение легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии (ЛА), что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности [1].
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — единственной наиболее вероятно потенциально излечимая форма ЛГ, характеризующаяся хронической обструкцией ветвей ЛА после однократной или повторной тромбоэмболии. Частота развития ХТЭЛГ после перенесенной острой тромбоэмболии варьирует от 0,1 до 9,1% [2].
В основе лечения больных ХТЭЛГ лежат хирургический и консервативный подходы. При проксимальном поражении сосудистого русла методом выбора является тромбэндартериэктомия (ТЭЭ), при наличии патологических изменений в сегментарных и субсегментарных ветвях ЛА выполнение ТЭЭ часто невозможно, поэтому единственным методом лечения больных ЛГ с дистальным поражением сосудов до недавнего времени оставалась консервативная терапия. В последние годы появились публикации об эффективности относительно новой стратегии лечения пациентов этой категории с помощью транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛ-БАП) ЛА [3].
В процессе выбора тактики лечения — ТЭЭ, БАП или медикаментозное лечение основную роль играет селективная ангиопульмонография (САПГ). Однако при решении вопроса о тактике и эффективности лечения не менее важной является оценка состояния перфузии легочной ткани.
Известно, что выраженная обструкция или полная окклюзия ЛА способствует формированию типичных дефектов перфузии, что является неотъемлемой частью диагностики ХТЭЛГ. Референтным методом оценки легочной перфузии остается вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, в свою очередь САПГ является «золотым стандартом» оценки состояния сосудистого русла. В настоящее время появилась возможность комплексной неинвазивной диагностики как сосудистых, так и перфузионных нарушений легких с помощью современной компьютерной томографии (КТ) с программой полуколичественной оценки легочного кровотока, которая позволит оптимизировать протокол обследования больных ХТЭЛГ.
Цель настоящей работы заключалась в оценке состояния сосудистого русла и перфузии легких методом КТ, сопоставлении выраженности тромботического поражения ЛА с перфузионными нарушениями паренхимы, а также с данными ангиопульмонографии (АПГ) и клиническими характеристиками больных ХТЭЛГ.
Материалы и методы
В период с ноября 2015 г. по май 2016 г. обследовали 22 пациента (7 мужчин, 15 женщин) в возрасте от 27 до 67 лет с диагнозом ХТЭЛГ. Для верификации диагноза всем пациентам проводили стандартный комплекс обследования в соответствии с принятыми рекомендациями по диагностике и лечению больных ЛГ, включающий лабораторные исследования: клинический и биохимический анализ крови, количественную оценку D-димера, коагулологических параметров, тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ), обзорную рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, спирометрию, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, КТ легких с проведением АПГ и перфузии легких. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика 22 пациентов ХТЭЛГ Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%) или M±SD. ФК ЛГ установлен в соответствии с принятыми рекомендациями по диагностике и лечению ЛГ. ФК — функциональный класс.
Катетеризация правых отделов сердца с измерением гемодинамических параметров (табл. 2) и АПГ выполнена 21 пациенту; в связи с тяжестью состояния и высоким риском развития осложнений в ходе катетеризации правых отделов сердца 1 пациенту проведение было невозможно. ТШХ проведен 20 пациентам; 2 пациента ТШХ не выполнили в силу тяжести состояния.
Таблица 2. Параметры гемодинамики обследованных 22 больных ХТЭЛГ по данным катетеризации правых отделов сердца Примечание. СДЛА — систолическое давление в легочной артерии; Cр. ДЛА — среднее давление в легочной артерии; ДДЛА — диастолическое давление в легочной артерии; ПП СД — систолическое давление в правом предсердии; ПП ДД — диастолическое давление в правом предсердии; ПП Дср. — среднее давление в правом предсердии, ПЖ СД — систолическое давление в правом желудочке; ПЖ ДД — диастолическое давление в правом желудочке; ПЖ Дср. — среднее давление в правом желудочке; ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; SaO2 — сатурация кислорода в артериальной крови; SvO2 — сатурация кислорода в смешенной венозной крови; СВ — сердечный выброс; СИ — сердечный индекс; УО — ударный объем; ЛСС — легочное сосудистое сопротивление; ОЛСС — общее легочное сосудистое сопротивление.
Все пациенты обследованы на компьютерном томографе Aquilion ONE 640 VISION Edition («Toshiba MedicalSystems», Япония) с 320 рядами детекторов с использованием протокола Lungsubstraction. Исследование выполняли в положении больного лежа на спине, в направлении от головы к ногам, при задержке дыхания на максимальной глубине вдоха в нативную и артериальную фазы при соблюдении одинаковых параметров начала и окончания сканирования. Неионный контрастный препарат (70—80 мл) вводили внутривенно со скоростью 4,5—5 мл/с. Артериальная фаза исследования выполнялась автоматически при достижении пикового значения рентгеновской плотности в просвете Л.А. Ток и напряжение на рентгеновской трубке составляли 50—100 мА и 100—120 кВ соответственно. Толщина среза 0,5 мм. Средняя эффективная доза лучевой нагрузки составила 8—10 мЗв.
В визуальный анализ входили оценка состояния просвета легочных сосудов, протяженности и локализации тромботических масс, наличия мелких тромботических структур в виде мембран и перетяжек, извитости легочных сосудов, периферических коллатералей, сосудистых мальформаций, а также оценка состояния легочной паренхимы, а именно наличие симптома «мозаичной перфузии», обеднения сосудистого рисунка, фиброзных и постинфарктных изменений. Под термином «мозаичная перфузия» понимается чередовании участков пониженной и повышенной плотности легочной паренхимы, при этом диаметр легочных сосудов в областях с пониженной плотностью меньше, чем в областях с повышенной.
К косвенным КТ-признакам ЛГ в соответствии с принятыми рекомендациями по диагностике и лечению данного заболевания относились расширение ЛГ (диаметр ствола ЛГ более 2,9 см, отношение диаметров ЛГ/восходящего отдела аорты более 1), ее ветвей, правых отделов сердца (отношение диаметров правого желудочка/левого желудочка больше 1) и гипертрофия миокарда правого желудочка (толщина миокарда правого желудочка более 0,4 см) [4—6].
Количественная оценка включала построение перфузионных карт с полуавтоматическим определением индекса обструкции (ИО) и индекса перфузионных нарушений (ИПН).
Построение перфузионных карт и оценку дефекта перфузии в представленном исследовании выполняли с использованием нового программного обеспечения SURE Subtraction Lung, позволяющего проводить анализ перфузионных нарушений легких по первому прохождению контрастного препарата через правые отделы сердца, ЛА и ее ветви, совмещая контрастные и бесконтрастные изображения методом субтракции (рис. 1) [7].
Рис. 1. Схема получения перфузионных карт: совмещение контрастных и бесконтрастных КТ-изображений методом субтракции.
Количественную оценку осуществляли путем расчета ИО и ИПН. При этом расчет ИО выполняли по формуле, описанной S. Qanadli и соавт. [8]: КТ индекс обструкции =∑(n·d)/40·100, где n — количество сегментарных ветвей (минимум 1, максимум 20), а d — степень обструкции [8—10]. Степень обструкции варьировала от 0 до 2 баллов, где 0 баллов — отсутствие обструкции; 1 балл — частичная обструкция; 2 балла — субтотальная или тотальная обструкция. При этом артериальное русло каждого легкого представлено 10 сегментарными артериями (3 в верхних долях, 2 в средней доле и язычковой, 5 в нижних долях).
Расчет ИПН выполняли по формуле: КТ индекс перфузионных нарушений =∑(n·d)/40·100, где n — число сегментов (3 в верхних долях, 2 в средней доле и язычковой, 5 в нижних долях), а d — степень перфузионных нарушений также варьировала от 0 до 2 баллов (0 — нормальная перфузия, 1 — умеренное снижение перфузии, 2 — выраженное снижение перфузии или отсутствие перфузии) [8]. Баллы присваивались в зависимости от цветовой маркировки легочной ткани, которая соответствовала нормальному (от желтого до красного), сниженному (от фиолетового до темно-синего) контрастированию или отсутствию контрастирования (от темно-синего до черного) паренхимы легких в единицах Хаунсфилда. Параметры визуальной и полуколичественной оценки состояния паренхимы и сосудов легких по данным КТ представлены в табл. 3.
Таблица 3. КТ-характеристики состояния паренхимы и сосудов легких у обследованных 22 больных ХТЭЛГ
Результаты
В ходе исследования у 20 пациентов в сегментарных ветвях обоих легких определялись тромботические массы, из них у 17 (85%) выявлены двусторонние зоны выраженного снижения или отсутствия перфузии, у 3 (15%) — зоны умеренного снижения перфузии в соответствующих тромботическому поражению областях. У 2 пациентов тромботические массы в крупных и сегментарных ветвях ЛА не определялись, однако выявлены обеднение сосудистого рисунка, линейные дефекты контрастирования в виде мембран, наличие перетяжек в сегментарных ветвях. При этом в одном случае отмечалось умеренное снижение перфузии, в другом — выраженное снижение перфузии. Средние значения ИО и ИПН составили 38,18±24,05 и 53,52±20,38% соответственно.
Между ИО и ИПН у пациентов с ХТЭЛГ обнаружена статистически значимая корреляция (r Пирсона 0,56; p=0,0065), отражающая зависимость перфузионных нарушений легких от степени тромботического поражения ЛА (рис. 2).
Рис. 2. График корреляции между ИО и ИПН (r=0,56; p=0,0065).
Взаимосвязей СДЛА и сосудисто-перфузионных показателей (ИО и ИПН), а также сосудисто-перфузионных показателей и результатов ТШХ не выявлено.
При сравнении данных КТ-АПГ и САПГ локализация и протяженность дефектов контрастирования совпала в 20 (90,9%) случаях. У 2 больных при САПГ не удалось визуализировать перетяжки и линейные дефекты контрастирования в виде мембран в мелких ветвях ЛА, которые отчетливо определялись на КТ-изображениях.
Для демонстрации клинической значимости КТ в алгоритме обследования пациентов с ХТЭЛГ представляем клинический случай динамического наблюдения пациентки Н. с подтвержденным диагнозом ХТЭЛГ, которой проведено 6 сеансов БАП, КТ-исследование выполнено до и после лечения (рис. 3).
Рис. 3. Результаты КТ-АПГ больной Н. до (а, б) и после (в, г) проведения 6 сеансов ТЛ-БАП ЛА. а, б — тромботические массы и резкое снижение контрастирования субсегментарных ветвей (а, стрелка), на перфузионной карте отмечалось выраженное снижение перфузии в соответствующей тромботическому поражению области (б, стрелка) до проведения ТЛ-БАП ЛА в сегментарных ветвях нижней доли правого легкого; в, г — значительное улучшение контрастирования просветов сегментарных и субсегментарных ветвей (в, стрелка) и перфузии (г, стрелка) нижней доли правого легкого после проведения 6 сеансов ТЛ-БАП ЛА.
Женщина 41 года, впервые поступила в Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова в декабре 2015 г. с жалобами на резкое нарастание одышки при умеренных физических нагрузках в течение последних месяцев, общую слабость, сердцебиение, отеки нижних конечностей. Из анамнеза известно, что в марте 2015 г. больная госпитализирована по месту жительства в связи с резко возникшей отечностью левой голени и одышкой. По данным обследования выявлен тромбоз глубоких вен левой ноги и предположена тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), проводилось консервативное лечение непрямыми антикоагулянтами.
В ходе первой госпитализации, по данным стандартного клинического и лабораторно-инструментального обследования, впервые установлен диагноз ХТЭЛГ, ФК III, легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана II степени. При проведении САПГ с катетеризацией правых отделов сердца в ветвях ЛА выявлены двусторонние дефекты наполнения (1 долевая и 4 сегментарных ветви), гемодинамически значимые стенозы (5 сегментарных ветвей) и окклюзии (5 сегментарных ветвей), определялось повышение среднего давления в ЛА до 50 мм рт.ст.
По данным КТ-АПГ с оценкой перфузии легких выявлен двусторонний тромбоз сегментарных и субсегментарных ветвей ЛА той же локализации, признаки ЛГ: расширение правых отделов сердца, ствола ЛА и ее ветвей. При построении и визуальной оценке перфузионных карт в соответствующих тромботическому поражению областях определялись участки снижения перфузии, наиболее выраженные в нижней доле правого легкого (общий ИПН 77,5%).
С учетом дистального типа поражения, а также отсутствия клинического эффекта от консервативной терапии (индапамид 1,5 мг/сут, эноксопарин натрия 100 мг/сут, силденафил 60 мг/сут, спиронолактон 100 мг/сут, ивабрадин 15 мг/сут) принято решение о проведении эндоваскулярного лечения в бассейнах сегментарных ветвей нижних долей легких. Повторное КТ-исследование выполнено после 6 сеансов БАП. По данным контрольного исследования (КТ и САПГ) отмечались значительное улучшение кровоснабжения и перфузии нижней доли правого легкого, уменьшение диаметра ствола ЛА и снижение степени выраженности «мозаичной перфузии» (рис. 3; рис. 4), определялось снижение среднего давления в ЛА с 50 до 27 мм рт.ст. Значительно улучшились клинические показатели: уменьшилась одышка, увеличилось пройденное в ТШХ расстояние с 235 до 624 м, что сопровождалось снижением ФК с III до II—III.
Рис. 4. Результаты САПГ больной Н. до (а) и после (б) проведения 6 сеансов ТЛ-БАП ЛА. а — субтотальные стенозы, в просвете сосудов дефекты наполнения (стрелка) в устьях сегментарных ветвей нижней доли правого легкого до проведения ТЛ-БАП ЛА; б — значительное улучшение кровоснабжения нижней доли правого легкого (стрелка) после проведения 6 сеансов ТЛ-БАП ЛА.
Обсуждение
КТ-АПГ на протяжении последних 25 лет входит в стандартный алгоритм обследования пациентов с подозрением на острую ТЭЛА, а с появлением высокоскоростных компьютерных томографов стала методом выбора для этой категории больных [11].
При острой ТЭЛА тромботические массы в большинстве случаев определяются в крупных и средних ветвях, не вызывая сложности визуальной оценки состояния их просвета. Наибольшие трудности диагностики возникают при дистальном поражении сосудистого русла, в частности у больных ХТЭЛГ без типичной клинической картины ТЭЛА в анамнезе и постепенном нарастании симптомов Л.Г. Поэтому актуальность комплексного подхода к диагностике у больных этой категории с использованием современных методов визуализации не вызывает сомнения.
С появлением двухэнергетической КТ стала возможна оценка не только состояния сосудов и паренхимы легких, но и перфузии легочной ткани, что особенно важно при дистальном поражении сосудистого русла. Принцип работы двухэнергетической КТ основан на разнице поглощения тканями рентгеновского излучения при различном напряжении на рентгеновской трубке [12, 13]. Помимо оценки перфузии легочной ткани в режиме двухэнергетического сканирования в настоящее время появилась возможность оценки легочного кровотока с помощью метода субтракции с последующим построением перфузионных карт [7].
В зарубежной литературе опубликовано достаточное количество работ по изучению роли КТ в диагностике перфузионных нарушений легких [8, 14, 15]. Единичные отечественные публикации, посвященные этой теме, касались оценки состояния артерий и перфузии легких методом двухэнергетической КТ у больных ХТЭЛГ до и после ТЭЭ [16, 17].
Известно, что обструкция ветвей ЛА способствует повышению легочного сосудистого сопротивления, что в дальнейшем приводит к развитию Л.Г. Поэтому степень выраженности тромботического поражения и состояние перфузии легочной ткани играют важную роль в определении эффективности терапии, указывая на необходимость изменения тактики лечения, отдаленного прогноза и стратификации риска.
В представленной работе мы впервые применили метод КТ-субтракции для оценки перфузии при ХТЭЛГ. У всех обследованных больных на перфузионных картах определялись дефекты контрастирования легочной ткани. При этом изображения дефектов контрастирования на перфузионных картах, полученных с помощью метода КТ-субтракции и двухэнергетической КТ, оказались идентичными. Логично предположить, что чем больше тромботических масс в просветах легочных сосудов, тем хуже кровоснабжение легочной ткани. С помощью корреляционного анализа нами выявлена связь между степенью тромботической обструкции ЛА и выраженностью перфузионных нарушений (r=0,56; p=0,0065). Среди 440 сегментов соответствие между перфузионными нарушениями и обструкцией сосудов выявлено у 9 (41%) пациентов. У 13 (59%) пациентов степень перфузионных нарушений оказалась выше, чем степень обструкции, что, вероятно, связано с нарушением перфузии легочной ткани на уровне мелких ветвей ЛА.
Наши данные совпали с работой E. Chae и соавт. [9], в которой также выявлена прямая корреляция между ИО и индексом перфузии, но у пациентов с острой ТЭЛА (r=0,56; p
Измерение газообмена
, MD, Grant Medical Center, Ohio Health
Газообмен измеряется несколькими способами, включая
Диффузионная способность легких для монооксида углерода
Исследование газового состава артериальной крови
Диффузионная способность легких по монооксиду углерода
Диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCO) – мера способности газа переходить из альвеол через альвеолярный эпителий и капиллярный эндотелий в эритроциты. DLCO зависит не только от области и толщины альвеолярно-капиллярной мембраны, но также от объема крови в легочных капиллярах. Распределение альвеолярного объема и вентиляции также вызывает изменение показателя.
DLCO определяется с помощью анализа воздуха на содержание монооксида кислорода (СО) в конце выдоха, после того как пациент вдыхает незначительное количество СО, задерживает дыхание и выдыхает. Определяемые показатели DLCO должны быть соотнесены с альвеолярным объемом (который оценивается разведением гелия Легочные объемы Определение скорости потока и легочных объемов используют для дифференцировки обструктивных и рестриктивных пульмональных нарушений, определения тяжести заболевания и оценки эффективности лечения. Прочитайте дополнительные сведения ) и уровнем гематокрита пациента. DLCO измеряется в мл/минуту/мм.рт.ст. и в процентах от должного.
Причины снижения DLCO
Причины повышения DLCO
Условия, при которых значения DLCO будут выше, чем прогнозировалось, включают
Во время сердечной недостаточности DLCO увеличивается предположительно вследствие повышения объема крови в легочных капиллярах из-за повышенных легочных венозного и артериального давлений. При эритроцитемии увеличение DLCO обусловлено увеличением количества эритроцитов, а также из-за сосудистого наполнения вследствие возрастания легочного давления, обусловленного повышенной вязкостью крови. При альвеолярном кровотечении эритроциты также могут связывать монооксид углерода в альвеолярном пространстве, увеличивая DLCO. При астме увеличение DLCO связывают с увеличением перфузируемых сосудов, однако согласно некоторым данным, не исключено влияние различных факторов роста, индуцирующих неоангиогенез.
Пульсоксиметрия
Чрескожная пульсоксиметрия оценивает сатурацию кислорода (SpО2) капиллярной крови по поглощению света от светоиспускающих диодов, помещенных в клипсу для пальца или датчик на пластыре. В целом результаты чрезвычайно точные и коррелируют с сатурацией кислорода с погрешностью в пределах 5% (SaО2). Результаты могут быть менее точными у пациентов с
Очень пигментированная кожа
Выраженной системной вазоконстрикцией
Результаты пульсоксиметрии также менее точны при наличии накрашенных ногтей у пациентов.
Пульсоксиметрия способна определять содержание только оксигемоглобина или дезоксигемоглобина, но не другие формы гемоглобина (например, карбоксигемоглобин, метгемоглобин); данные фракции завышают показатели SpO2, когда их ошибочно принимают за оксигемоглобин.
Исследование газового состава артериальной крови (ГСАК)
Исследование газового состава артериальной крови проводится для получения точных значений парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2), парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) и pH артериальной крови; эти показатели, откорректированные с учетом температуры пациента, позволяют рассчитать уровень бикарбоната (который может также быть измерен непосредственно в венозной крови) и SaO2. С помощью исследования газового состава также можно точно измерить уровень карбоксигемоглобина и метгемоглобина.
Обычно для взятия образцов артериальной крови используется лучевая артерия. Поскольку артериальная пункция может в редких случаях приводить к тромбозу и ухудшению перфузии дистальных отделов, вначале выполняется тест Аллена. Он позволяет оценить адекватность коллатерального кровообращения. При выполнении этой пробы одновременно пережимаются лучевая и локтевая артерии до тех пор, пока рука пациента не станет бледной. После этого локтевую артерию отпускают, в то время как давление на лучевую артерию продолжается. Появление розовой окраски во всей руке в течение 7 секунд после ослабления давления указывает на адекватный кровоток через локтевую артерию.
В стерильных условиях игла калибром 22–25G, присоединенная к гепаринизированному шприцу, вводится проксимальнее места максимальной пульсации лучевой артерии и продвигается немного дистальнее в артерию, пока не восстановится пульсация. Систолическое артериальное давление обычно является достаточным, чтобы выдвинуть поршень шприца обратно. После забора 3–5 мл крови игла быстро извлекается, и место пункции сильно прижимается для осуществления гемостаза. Одновременно образец артериальной крови помещается в лед (для уменьшения потребления кислорода и продукции углекислого газа лейкоцитами) и посылается в лабораторию.
Оксигенация
Гипоксемия – это снижение парциального давления кислорода (PO2) в артериальной крови; гипоксия – это снижение РO2 в тканях. Исследование газового состава точно определяет наличие гипоксемии, которая обычно определяется как достаточно низкое значение РаO2, способное уменьшить SaO2 ниже 90% (т.е. РаO2 60 мм.рт.ст.). Патологические формы гемоглобина (например, метгемоглобин), более высокая температура, низкий pH и высокий уровень 2,3-дифосфоглицерата уменьшают гемоглобин SaO2, несмотря на адекватный РаO2, как показано на кривой диссоциации оксигемоглобина ( Кривая диссоциация оксигемоглобина Кривая диссоциация оксигемоглобина Газообмен измеряется несколькими способами, включая Диффузионная способность легких для монооксида углерода Пульсоксиметрия Исследование газового состава артериальной крови Диффузионная способность. Прочитайте дополнительные сведения ).
Кривая диссоциация оксигемоглобина
Насыщение артериальной крови оксигемоглобином соответствует P o 2. P o 2 при сатурации 50% (P 50) обычно соответствует 27 мм.рт.ст.
Кривая диссоциации смещается вправо при увеличении концентрации ионов водорода (Н + ), увеличении в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата, повышении температуры (Т) и увеличении P co 2.
Гемоглобин, характеризующийся смещением кривой вправо, имеет пониженное сродство к кислороду, а гемоглобин, характеризующийся смещением кривой влево, имеет повышенное сродство к кислороду.
Причины гипоксемии классифицируют в зависимости от значения (повышение или норма) альвеолярно-артериального градиента PО2 по кислороду ([A-а]DО2), который определяется как разница между альвеолярным напряжением кислорода (PAО2) и PaО2. РAO2 рассчитывается следующим образом:
где FIO2 – содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (например, в комнатном воздухе – 0,21), Patm – барометрическое атмосферное давление (например, 760 мм.рт.ст. на уровне моря), PH2O – парциальное давление водяного пара (обычно 47 мм.рт.ст.), PaСО2 – измеренное парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, R – дыхательный коэффициент, который принимают за 0,8 у пациента в состоянии покоя при обычном питании.
Для пациентов, находящихся на уровне моря при дыхания комнатным воздухом, FIO2 = 0,21 и (A-а) DO2 можно упростить следующим образом:
где (A-a)DО2 обычно 20, но увеличивается с возрастом (из-за снижения функции легких с возрастом) и с увеличением FIO2 (несмотря на то, что насыщение гемоглобина достигает 100% при PaО2 около 150 мм.рт.ст., кислород растворим в крови и кислород плазмы продолжает увеличиваться при повышении FIO2 ). Оценки нормального (А-а) DO2 значения как (2,5 + [FIO2 × возраст в годах]) или как менее абсолютного значения Fio2 (например, 21 при комнатной температуре; 30 на 30% FIO2) корректируют эти эффекты.
Гипоксемия с повышенным (А-а) DO2
Гипоксемия с повышенным (Aa)DO2 вызвана
Низкое вентиляционно-перфузионное (V/Q) соотношение (разновидность вентиляционно-перфузионного несоответствия)
Шунтирование крови справа налево
Серьезное нарушение диффузионной способности
Шунтирование крови справа налево является ярким примером низкого вентиляционно-перфузионного соотношения. При шунтировании дезоксигенированная легочная артериальная кровь поступает в левую половину сердца, не пройдя через вентилируемые сегменты легкого. Шунтирование может проходить через паренхиму легкого, через патологические связи между легочными артериальными и венозными сосудами или через патологические анатомические структуры в сердце (например, открытое овальное отверстие). При наличии подобного шунтирования справа налево устранить гипоксемию с помощью кислородотерапии не представляется возможным.
Сниженная диффузионная способность редко встречается изолированно; обычно она сопровождается низким вентиляционно-перфузионным соотношениями. Поскольку кислород полностью насыщает гемоглобин только после контакта крови с воздухом, гипоксемия из-за сниженной диффузионной способности встречается только при увеличенном сердечном выбросе (например, во время физической нагрузки), при низком атмосферном давлении (например, на высоте в горах) или при разрушении > 50% легочной паренхимы. Как при низким вентиляционно-перфузионном соотношении, (A-a)DO2 увеличен, но PaO2 может быть быстро увеличен благодаря увеличению FIO2. Гипоксемия, развивающаяся вследствие нарушения диффузионной способности, корректируется с помощью кислородотерапии.