Что такое периартикулярные ткани
Что такое периартикулярные ткани
Суставная сумка (капсула) представляет собой муфтообразную соединительнотканую пластинку, охватывающую по окружности суставные концы сочленяющихся костей. Капсула имеет наружный слой — фиброзную сумку, и внутренний — синовиальную оболочку. К костям фиброзная сумка прикрепляется, вплетаясь коллагеновыми пучками в надкостницу.
Синовиальная оболочка в наружном слое содержит нервные структуры, лимфатические и кровеносные сосуды. Она покрывает также внутренние суставные связки. В фиброзной сумке суставной капсулы синовиальная оболочка образует грыжеподобные выпячивания, называемые заворотами. Особенно это выражено в коленном суставе. Внутрь сустава от синовиальной оболочки отходят тонкие выступы разной длины — синовиальные ворсинки. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, увлажняющую поверхность сустава. Ее количество в разных суставах колеблется от 0,1 до 4 мл. Она имеет желтовато-соломенный цвет, прозрачная, вязкая, ее плотность 1010, на 95% состоит из воды, белка содержит 3%, фибриногена нет. Синовиальная жидкость является фильтратом плазмы, смешанным с гиалуроновой кислотой. Она выполняет роль дополнительного амортизатора между суставными поверхностями, улучшает их прилегание, уменьшает взаимное трение, обеспечивает сцепление суставных поверхностей. Внутри сустава всегда поддерживается отрицательное давление.
В полостях некоторых суставов имеются мениски и диски (коленные, нижне-челюстные суставы), состоящие из соединительной ткани и покрытые тонким слоем хряща. Они выполняют функцию амортизаторов и повышают конгруэнтность суставных поверхностей.
Периартикулярные ткани состоят из мышц, связок и сухожилий, синовиальных сумок, они укрепляют сустав, способствуют его нормальному функционированию. По внесуставным соединительнотканым прослойкам проходят нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды.
Кровоснабжение суставов происходит через сеть анастомозирующих суставных артерий. Гиалиновый хрящ сосудов не содержит, тогда как кость хорошо васкуляризована. Венозная и лимфатическая сеть суставов развита хорошо. Иннервация суставов осуществляется ветвями нервов, идущих к надкостнице, фасциям, мышцам, окружающим сустав, и нервам сосудистых сплетений Болевые рецепторы отсутствуют в синовиальной оболочке, хряще, менисках, исключая стенки мелких сосудов, питающих эти ткани.
Характер соединяющихся суставных поверхностей определяет степень подвижности сустава, ее амплитуду, а также количество осей, вокруг которых совершается движение. Движения в суставах могут быть в виде сгибания, разгибания, приведения, отведения, ротации. В суставе, где имеется движение вокруг двух осей, возможны круговые движения. Наименьшей подвижностью обладают плоские суставы — дугоотростчатые, межплюсневые, крестцово-подвздошные.
Синовиальные сумки — это небольшие полости уплощенной формы, выстланные синовиальной оболочкой, локализующиеся вблизи суставов. Насчитывают их более сотни. Они залегают между сухожилием и костью, между кожей и фасцией, их величина от 0,5 до 5 см в диаметре. Сумки могут возникнуть на культях после операции, вблизи экзостозов, костных мозолей, на верхушке свода черепа у лиц, переносящих тяжести на голове. Синовиальные сумки обеспечивают изоляцию и лучшее скольжение трущихся поверхностей.
— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.»
Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение (продолжение)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Периартриты – поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов. Параартикулярные ткани представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. В статье описаны наиболее часто встречаемые заболевания параартикулярных тканей нижних конечностей: энтезиты, теносиновиты, лигаментиты, фасцииты, бурситы. Описаны вопросы их этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики. Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии. ППАТ характеризуются локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур. Представлена патогенетическая терапия данных заболеваний. В лечении ППАТ главенствующее место занимает исключение провоцирующих факторов, прежде всего механических перегрузок. Хороших клинических результатов можно добиться локальным введением глюкокортикоидов (ГК) с учетом анатомо-морфологических особенностей ППАТ, показаний, противопоказаний, правильно выбранной дозы, числа и кратности инъекций. Противовоспалительная терапия ППАТ включает, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде локального (накожного) и системного использования. Также применяются анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты.
Ранее в нашем журнале была опубликована статья, в которой подробно рассмотрены ППАТ верхних конечностей и спины [Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение // РМЖ. 2017. № 3. С. 177–184.
Ключевые слова: периартрит, энтезит, теносиновит, лигаментит, фасциит, бурсит, амелотекс.
Для цитирования: Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение (продолжение). РМЖ. 2017;7:462-468.
Paraarticular tissues: variants of disease and their treatment (part 2)
Khitrov N.A.
Central Clinical Hospital and policlinic of the Facilities and Property Management Office under the RF President, Moscow
Periarthritis are the lesions of paraarticular tissues (LPAT) of the joints. Paraarticular tissues are represented by a set of periarticular structures and tissues remoted from the joints. This article describes the most frequent diseases of periarticular tissues of the low extremities: enthesitis, tenosynovitis, ligamentity, fasciitis, bursitis. The problems of their etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and differential diagnosis are discussed. Diagnosis of LPAT is based on the presence of local changes: soreness, compaction, edema, hyperthermia, hyperemia. LPAT are haracterized by a local mild or severe pain, sometimes with the irradiation along the involved tendon-ligament, muscle and nerve structures. The pathogenetic therapy of these diseases is presented. In the treatment of LPAT it is highly important to exclude the provoking factors, first of all mechanical overloads. Good clinical results can be achieved by local administration of glucocorticoids (GC), taking into account the anatomo-morphological features of LPAT, indications, contraindications, the right dose, number and frequency of injections. Anti-inflammatory therapy of LPAT includes first of all nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) of local (dermal) and systemic use. Analgetics, mild opioids, muscle relaxants, sedatives drugs are also used.
Earlier in our journal we published an article in which the LPAT of the upper extremities and back were considered in detail [Khitrov N.A. Paraarticular tissues: variants of lesion and their treatment / / RMJ. 2017. No. 3. P. 177-184].
Key words: periarthritis, enthesitis, tenosynovitis, ligamentit, fasciitis, bursitis, Amelotex.
For citation: Khitrov N.A. Paraarticular tissues: variants of disease and their treatment (part 2) // RMJ. 2017. № 7. P. 462–468.
Статья посвящена вариантам поражения и лечению параартикулярных тканей
Бедро
Колено
Стопа
Лечение
Только для зарегистрированных пользователей
Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Периартриты – поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов. Параартикулярные ткани представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Обращения по поводу ППАТ могут составлять до 59% первичных визитов к ревматологу. Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии. ППАТ характеризуются локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур. Пассивные движения в суставе больного, выполняемые врачом, менее болезненны, чем активные – движения, которые совершает сам пациент. В лечении ППАТ главенствующее место занимает исключение провоцирующих факторов, прежде всего механических перегрузок. Хороших клинических результатов можно добиться локальным введением глюкокортикоидов (ГК) с учетом анатомо-морфологических особенностей ППАТ, показаний, противопоказаний, правильно выбранной дозы, числа и кратности инъекций. Противовоспалительная терапия ППАТ включает, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде локального (накожного) и системного (орального и перорального) использования. Также применяются анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты, препараты групп антидепрессантов и антиконвульсантов. В данной публикации подробно рассмотрены ППАТ верхних конечностей и спины.
Ключевые слова: периартрит, энтезит, теносиновит, лигаментит, фасциит, бурсит, Амелотекс.
Для цитирования: Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение. РМЖ. 2017;3:177-184.
Paraarticular tissues: variants of lesions and their treatment
Khitrov N.A.
Central Clinical Hospital of the Presidential Administration of the Russian Federation, Moscow
Periarthritis are the lesions of paraarticular tissues (LPAT) of the joints. Paraarticular tissues are represented by a set of periarticular structures and tissues remoted from the joints. Appeals regarding LPAT may account for up to 59% of primary visits to a rheumatologist. Diagnosis of LPAT is based on the presence of local changes: soreness, compaction, edema, hyperthermia, hyperemia. LPAT are characterized by a local weak or severe pain, sometimes with irradiation along the involved tendon-ligament, muscle and nerve structures. Passive movements in the patient’s joint performed by a doctor are less painful than active movements, which are performed by the patient himself. In the treatment of LPAT, the main role is played by the exclusion of provoking factors, first of all mechanical overloads. Good clinical results can be achieved by local administration of glucocorticoids (GC), taking into account the anatomo-morphological features of LPAT, indications, contraindications, the right dose, number and multiplicity of injections. Anti-inflammatory therapy of LPAT includes first of all non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) of local (cutaneous) and systemic (oral) use. Analgesics, weak opioids, muscle relaxants, sedatives, drugs from the groups of antidepressants and anticonvulsants are also used. The article considers the diseases of pararticular tissues of the upper limbs and back.
Key words: periarthritis, enthesitis, tenosynovitis, ligamentitis, fasciitis, bursitis, Amelotex.
For citation: Khitrov N.A. Paraarticular tissues: variants of lesions and their treatment // RMJ. 2017. № 3. P.177 –184.
Статья посвящена проблеме поражения параартикулярных тканей суставов
Ревматизм – это любая боль в миле от сустава!
Philip Hench, лауреат Нобелевской премии 1950 г.
Большую долю заболеваний локомоторного аппарата составляют периартриты – поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов. ППАТ занимают одно из первых мест среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у взрослого населения. Обращения по поводу ППАТ могут составлять до 59% первичных визитов к ревматологу [1].
Параартикулярные ткани представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. Околосуставные ткани включают: сухожилия мышц и их влагалища, сумки, связки, фасции, апоневрозы. Отдаленные от суставов структуры составляют мышцы, нервно-сосудистые образования, подкожно-жировая клетчатка.
Распознаванию поражения околосуставных тканей успешно способствуют особенности топической диагностики данных структур:
1) поверхностное, часто подкожное, расположение;
2) близость анатомических костных ориентиров;
3) визуализация поражения: припухлость, гиперемия и т. д.;
4) легко выполнимая пальпация;
5) возможность построения рисунка боли, включающего триггерные точки, зоны распространения боли и т. п.;
6) оценка объемов нарушения движений (контрактуры механические, болевые, спастические и т. п.);
7) оценка боли в покое и при движении;
8) оценка активных и пассивных движений;
9) использование провокационных проб (Тинеля, Фалена и др.).
Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии. При опросе часто выявляется связь возникновения боли с травмой или повторяющимся нагрузочным движением. Обычно боль провоцируется движениями в данном суставе и стихает в покое. Пассивные движения в суставе больного, выполняемые врачом, менее болезненны, чем активные – движения, которые совершает сам пациент [2].
В последние годы среди различных вариантов ППАТ все большее место занимают энтезопатии – патология энтезисов. Термином «энтезис» обозначают место прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости. Термин «энтезопатия» используется в медицинской литературе с 1960-х годов, первоначально его применяли для характеристики первично дегенеративных изолированных изменений, возникающих в энтезисе вследствие перегрузки. Именно область энтезиса становится «слабым звеном» в аппарате околосуставных тканей, где при чрезмерной нагрузке возникают микро- и макроскопические повреждения, приводящие в последующем к локальному воспалению [3, 4]. Клиника энтезопатии характеризуется спонтанной болью, болью при определенных движениях, болезненностью при пальпации, возможной припухлостью в области поражения.
ППАТ характеризуются локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур. Нейропатическая боль более разнообразна, она эмоционально окрашена (жгучая, колющая, холодящая, беганье мурашек и т. п.) и отличается распространением по ходу иннервируемых областей вовлеченных нервных путей. Дифференциальная диагностика и клинические признаки при различных поражениях опорно-двигательного аппарата представлены в таблице 1.
В отличие от поражения самих суставов для ППАТ характерны:
1) несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничены активные движения при нормальном объеме пассивных);
2) усиление боли при строго определенных движениях;
3) отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия;
4) несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения недостаточно показательны [2], хотя могут выявляться кальцификация, костное ремоделирование, эрозии костей в местах прикрепления сухожилий и связок. При УЗИ и МРТ хорошо дифференцируются повреждения мягких околосуставных структур, наличие в них включений и жидкости.
Причины ППАТ можно разделить на первичные и вторичные. К первичным причинам ППАТ относятся острая травма, хроническая травматизация, хроническая механическая перегрузка, часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе. Вторично ППАТ возникают на фоне различных заболеваний: патологии опорно-двигательного аппарата (ортопедические аномалии развития, артрозы, артриты, спондилоартриты, синдром дисплазии соединительной ткани, гипермобильности суставов), эндокринно-обменных нарушениий (сахарный диабет, нарушения жирового, кальциевого обмена, гипотиреоз, гиповитаминоз), нейротрофических нарушений, сосудистых расстройств, гипериммунных реакциий, беременности и т. п. [5].
В данной публикации остановимся подробно на поражениях параартикулярных тканей верхних конечностей и спины.
Плечо
Локтевая область
Кисть
Спина
Лечение
Только для зарегистрированных пользователей
Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей
Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей – внесуставное поражение периартикулярных тканей. К ревматическим заболеваниям околосуставных мягких тканей (внесуставному ревматизму) относят воспалительные или дегенеративные изменения сухожилий (тендовагинит, тендинит), связок (лигаментит), зоны крепления связок и сухожилий к костям (энтезопатия), синовиальных полостей (бурсит), фасций (фасциит), апоневрозов (апоневрозит), не связанные с травмой, инфекцией, опухолью. Основными проявлениями данной группы ревматических заболеваний служат боль и затруднение движений в области суставов. Проводится системная противовоспалительная терапия, местно – физиолечение, введение кортикостероидов.
Общие сведения
Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей – внесуставное поражение периартикулярных тканей. К ревматическим заболеваниям околосуставных мягких тканей (внесуставному ревматизму) относят воспалительные или дегенеративные изменения сухожилий (тендовагинит, тендинит), связок (лигаментит), зоны крепления связок и сухожилий к костям (энтезопатия), синовиальных полостей (бурсит), фасций (фасциит), апоневрозов (апоневрозит), не связанные с травмой, инфекцией, опухолью. Основными проявлениями данной группы ревматических заболеваний служат боль и затруднение движений в области суставов. Проводится системная противовоспалительная терапия, местно – физиолечение, введение кортикостероидов.
Классификация
К числу первичных ревматических заболеваний относятся дистрофические и воспалительные поражения околосуставных структур, возникающие на фоне интактных суставов или остеоартроза. Ведущая роль в их происхождении отводится бытовым, профессиональным или спортивным нагрузкам, а также эндокринно-обменным, нейро-рефлекторным, вегетативно-сосудистым нарушениям, врожденной неполноценности связочно-сухожильного аппарата.
При вторичных ревматических заболеваниях изменения околосуставных тканей, как правило, обусловлены либо системным процессом (синдромом Рейтера, подагрическим или ревматоидным артритом), либо распространением воспаления с первично измененных суставов. Обозначая изменения околосуставных тканей, иногда используют термины периартроз или периартрит.
К числу наиболее распространенных форм внесуставного ревматизма верхней конечности относятся плечелопаточный, локтевой, лучезапястный периартрит. Ревматические поражения околосуставных тканей нижней конечности включают периартрит тазобедренного, коленного суставов и стопы. В числе прочих ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей рассматриваются зозинофильный фасцит и фиброзит.
Симптомы
Патологические изменения вначале затрагивают сухожилия, подвергающиеся наибольшей нагрузке и механическому перенапряжению. Это приводит к появлению дефектов фибрилл, очагов некроза, развитию поствоспалительного склероза, гиалиноза и обызвествления. Первичные изменения локализуются в местах фиксации сухожилий к костной ткани (энтезисах) и носят название энтезопатии. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться сухожильные влагалища (тендовагинит), синовиальные мембраны (бурсит), фиброзные капсулы (капсулит), связки суставов (лигаментит) и т. д.
К общим симптомам внесуставного ревматизма относятся боль и ограниченность подвижности сустава. Боли связаны с определенными активными движениями в суставе; локальные болезненные участки определяются в зонах фиксации сухожилий. При тендовагинитах и бурситах по ходу сухожилий или в проекции синовиальной мембраны четко обнаруживается припухлость.
Плечелопаточный периартрит
Преимущественно развивается у женщин старше 40-45 лет. Плечелопаточный периартрит обусловлен дистрофическими изменениями в сухожилиях надостной мышцы, мышцах-ротаторах плеча (подлопаточной, подостной, малой и большой круглых), сухожилиях головки двуглавой мышцы (бицепса) и субакромиальной сумке. Заинтересованность сухожилий надостной мышцы может выражаться простым тендинитом, кальцифицирующим тендинитом, надрывом (или разрывом) сухожилия.
Простой тендинит характеризуется болью в надостной мышце при активном отведении руки (симптом Дауборна), при этом наибольшая болезненность отмечается при амплитуде отведения конечности на 70—90°. Резкое усиление боли связано с временным сдавлением сухожилия между эпифизом плечевой кости и акромионом. Кальцифицирующая форма тендинита диагностируется после выполнения рентгенограмм плечевого сустава. Болевая симптоматика более выраженная, а двигательная функция сустава нарушена значительнее.
Надрыв или полный разрыв сухожилия, фиксирующего надостную мышцу, обычно вызван подъемом тяжести либо неудачным падением с упором на руку. От других форм плечелопаточного периартрита отличается типичным симптомом «падающей руки», т. е. невозможностью удержать руку в отведенном в сторону положении. Данное состояние требует проведения артрографии плечевого сустава и при выявлении разрыва сухожилия – хирургического вмешательства.
При тендиите головки бицепса отмечаются стойкий болевой синдром и пальпаторная болезненность при попытке напряжения двуглавой мышцы. Клиника субакромиального бурсита обычно развивается вторично, вслед за поражением надостной мышцы или бицепса. Характеризуется болями, ограничением ротации и отведения конечности (симптом блокированного плеча). Может протекать в форме кальцифицирующего бурсита с отложением в субакромиальной сумке солей кальция.
Периартрит локтевого сустава
Варианты поражения периартикулярных тканей локтевого сустава включают энтезопатии в области надмыщелков плечевой кости и локтевой бурсит. Энтезопатии сухожилий, фиксирующихся к надмыщелку плеча, составляют патогенетическую основу синдрома, именуемого «локоть теннисиста». Отмечаются боли в зоне наружного и медиального надмыщелков плечевой кости, которые усиливаются при малейшем напряжении разгибателей и сгибателей кисти и пальцев.
В случае локтевого бурсита пальпаторно определяется баллотирующее выпячивание в проекции локтевого отростка.
Периартрит тазобедренного сустава
Развивается при поражении сухожилий малой и средней ягодичных мышц, а также суставных сумок в области большого вертела бедра. Для клиники тазобедренного периартроза типично возникновение болей в верхненаружных отделах бедра при ходьбе и отсутствие в покое. Пальпация мягких тканей в районе большого вертела болезненна, рентгенологически выявляются обызвестление сухожилий и остеофиты по контуру апофиза бедренной кости.
Периартрит коленного сустава
Вызван поражением сухожильного аппарата, обеспечивающего фиксацию полусухожильной, портняжной, стройной, полуперепончатой мышц к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Боль сопровождает как активные, так и пассивные движения (разгибание, сгибание, разворот голени), иногда отмечается локальная гипертермия и припухлость мягкотканных структур.
Лечение
Терапия ревматических поражений околосуставных мягких тканей проводится ревматологом и включает назначение режима покоя заинтересованной конечности, медикаментов группы НПВС (напроксена, фенилбутазона, диклофенака, индиметацина), сеансы фонофореза с гидрокортизоном, ЛФК, массажа.
При отсутствии положительной динамики в течение 2-х недель проводится локальное периартикулярная блокада тканей новокаином или глюкокортикостероидами. При часто рецидивирующих или устойчивых к терапии формах внесуставного ревматизма показаны сеансы локальной рентгенотерапии.
Лечение периартикулярных болевых синдромов
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Заболевания мягких околосуставных тканей, или периартриты, – большая группа ревматических синдромов, при которых патологический процесс локализован в сухожилиях, сухожильных оболочках, фасциях, мышечно–сухожильных соединениях, суставных связках, энтезисах, суставных сумках [1,5]. В большинстве случаев эти заболевания сопровождаются хронической локальной болью в области одного сустава, усиливающейся при определенных движениях, связанных с нагрузкой на пораженную структуру. Периартикулярные поражения могут развиваться при многих ревматических заболеваниях, но чаще являются самостоятельным воспалительным или дегенеративным процессом. В отличие от артрита для периартрита характерно несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничение активных движений при нормальном объеме пассивных), усиление боли при строго определенных движениях, отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия. Несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения отсутствуют [7].
Дегенеративные и воспалительные изменения мягких тканей могут сопутствовать остеоартрозу (ОА) или протекать в виде самостоятельных клинических синдромов. В отличие от ОА периартикулярные поражения часто развиваются в суставах, являющихся «исключениями» для идиопатического ОА: плечевом, локтевом, голеностопном, лучезапястном. В развитии периартикулярных синдромов имеют значение разнообразные факторы, как правило, способствующие перегрузке и микротравматизации пораженных структур:
• ортопедические аномалии;
• гипермобильность суставов;
• избыточная нагрузка;
• травма сустава;
• часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе, вызывающие перегрузку и микротравматизацию определенной структуры;
• воспалительные и дегенеративные заболевания суставов.
Периартикулярные поражения составляют обширную группу ревматических заболеваний. Анатомические соотношения околосуставных тканей настолько тесны, что точная топическая диагностика поражения тех или иных структур достаточно сложна. Патологические изменения, первично возникшие в какой–либо одной структуре, распространяются в дальнейшем на прилежащие анатомические образования. Например, тендинит надостной мышцы, как правило, сопровождается субакромиальным бурситом. Тем не менее среди периартритов принято выделять следующие патологические процессы [2,4]:
• теносиновит – воспаление сухожильного влагалища;
• тендинит – воспаление сухожилия;
• бурсит – воспаление синовиальной сумки;
• энтезопатию – воспаление энтезиса – места прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле;
• капсулит – поражение капсулы сустава;
• фасциит, апоневрозит – поражение фасций и апоневрозов;
• миофасциальный болевой синдром – изменения в скелетной мышце и прилегающей фасции.
Известны также генерализованные периартикулярные синдромы как невоспалительной (фибромиалгия), так и воспалительной (ревматическая полимиалгия) природы.
Морфологическая картина при периартрите характеризуется клеточной воспалительной инфильтрацией, выпотом в полость синовиальных влагалищ, дефектами отдельных мышечных фибрилл, очагами некроза, а в поздних стадиях – фиброзом, гиалинозом и обызвествлением [5].
Периартикулярные поражения являются одной из самых частых причин жалоб со стороны опорно–двигательного аппарата среди взрослого населения. Они могут быть локализованы в области любых суставов скелета. Как правило, это крупные суставы, несущие большую двигательную и весовую нагрузку. Основные клинические варианты периартикулярных поражений представлены в таблице 1.
Диагностировать периартикулярные поражения в большинстве случаев несложно. Боль чаще всего хорошо локализована и воспроизводится при простой пальпации соответствующей структуры. Для подтверждения диагноза можно провести дополнительные тесты [2,6]. Например, для подтверждения синдрома запястного канала следует воспроизвести сдавление срединного нерва и дизестезию в зоне его иннервации путем перкуссии по передней поверхности запястья дистальней проксимальной кожной складки (тест Тинеля) или сильного сгибания кисти (тест Фалена). Для подтверждения латерального эпикондилита можно провести тест резистивного активного разгибания: при разгибании кисти против сопротивления возникает боль. Для воспроизведения боли при медиальном эпикондилите можно воспользоваться тестом резистивного активного сгибания: активное сгибание кисти против сопротивления при супинированной руке вызывает боль. Аналогичным образом активные движения против сопротивления используются для определения повреждений вращающей манжеты плеча [7].
Для диагностики околосуставных поражений можно использовать УЗИ, которое позволяет визуализировать отек сухожилий и связок, бурсит, уточнить локализацию изменений, отличить периартрит от артрита.
Степень выраженности болевого синдрома при периартритах может варьировать от незначительной, когда пациент ощущает боль только при нагрузке на пораженные структуры, до выраженной, упорной, длительной боли, торпидной к лечению. Усугубляет прогноз наличие системной соединительнотканной патологии – гипермобильности суставов, сопутствующего астено–депрессивного синдрома.
Лечебные мероприятия при периартикулярных поражениях следует начинать с рекомендации ограничить физическую нагрузку на пораженную конечность. В легких случаях для уменьшения болевого синдрома достаточно не совершать вызывающие боль движения, временно прекратить спортивные тренировки. Целесообразно также применить иммобилизацию пораженной конечности с использованием лонгета. Положительный эффект оказывают также физические методы воздействия на пораженную область: ультразвуковая терапия, магнитотерапия, тепловые процедуры. С успехом применяются при периартритах нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде мазей и гелей. В случае умеренного болевого синдрома этих мероприятий может быть достаточно.
При выраженной боли, связанной с периартикулярным поражением, требуются локальное введение глюкокортикоидов (ГКС) и системное применение НПВП. Прием этих препаратов позволяет быстро уменьшить боль, воспалительный отек околосуставных структур, ускорить восстановление движений в пораженном суставе. При выборе НПВП для лечения периартикулярного болевого синдрома следует учитывать такие параметры препарата, как быстрота и выраженность анальгетического эффекта в сочетании с хорошей переносимостью. Среди неселективных НПВП наиболее переносимыми считаются производные пропионовой кислоты, к которым относится кетопрофен (Фламакс). Этот препарат широко применяется не только в ревматологической практике, но и в хирургии, неврологии для лечения разнообразных болевых синдромов.
Кетопрофен после приема внутрь быстро абсорбируется из желудочно–кишечного тракта (ЖКТ). Он практически полностью (до 99%) связывается с белками плазмы. Кетопрофен уже через 1,5–2 ч достигает максимальной концентрации в плазме крови. В синовиальной жидкости концентрация препарата нарастает более медленными темпами, ее максимальные значения выявляются через 3–6 ч. Фармакологическими достоинствами кетопрофена у больных ревматологического профиля являются хорошее его проникновение в полость сустава и длительное поддержание в ней терапевтических концентраций. Лечебная концентрация кетопрофена в синовиальной жидкости держится в среднем 6–8 ч, но и через 12 ч содержание препарата остается выше, чем в плазме.
Эти данные позволяют с успехом использовать кетопрофен при лечении острых и хронических периартикулярных болевых синдромов. Период полувыведения кетопрофена составляет 1,6–1,9 ч, и это существенно ниже, чем у ряда других НПВП.
Известно, что лекарственные препараты с коротким периодом полувыведения представляют меньший риск для пациентов благодаря быстрой их элиминации в случае возникновения осложнений. Однако после приема 100 мг кетопрофена внутрь его лечебная концентрация поддерживается на протяжении 24 ч. Препарат не обладает кумулятивными свойствами. Как при пероральном, так и при внутримышечном пути введения кетопрофен не взаимодействует с другими препаратами, что имеет определенное значение при ведении больных с коморбидными состояниями.
Кетопрофен метаболизируется в печени и выводится из организма преимущественно почками. Его фармакокинетика не зависит от пола и возраста больных.
Основной механизм противовоспалительного действия кетопрофена, как и других НПВП, связан с торможением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента биосинтеза простагландинов. Возможными точками приложения фармакологической активности НПВП являются также синтез лейкотриенов и цитокинов, образование супероксидных радикалов, высвобождение лизосомальных ферментов, активация клеточных мембран, агрегация и адгезия нейтрофилов, функции лимфоцитов. Кетопрофен обладает «сбалансированной» активностью в отношении ингибиции ЦОГ–1 и ЦОГ–2, при этом он превосходит селективные и специфические ингибиторы ЦОГ–2 по эффективности и лишь незначительно уступает им по безопасности.
Кетопрофен (Фламакс и др.) характеризуется самым быстрым и мощным болеутоляющим эффектом среди НПВП. Его анальгетическая активность существенно выше по сравнению с диклофенаком и индометацином [8]. В реализации этого эффекта принимают участие многие физиологические процессы. Так, кетопрофен обладает отчетливой антибрадикининовой активностью, а брадикинин, как известно, понижает порог восприятия боли в очаге воспаления. Кетопрофен подавляет экспрессию ЦОГ–2 в задних рогах спинного мозга и ЦНС, блокирует болевые рецепторы и предотвращает перевозбуждение ноцицептивных структур. Кроме того, у кетопрофена имеются центральные механизмы регуляции боли: он влияет на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе.
Особенностями кетопрофена являются его хорошая переносимость и высокая безопасность, что было отчетливо продемонстрировано во многих контролируемых исследованиях. Серьезные нежелательные явления, которые приводят к отмене препарата, встречаются лишь у 3–4% больных и обусловлены преимущественно воздействием на слизистую ЖКТ. Однако частота язвообразования даже при длительном его применении остается примерно такой же, как и при применении специфического ингибитора ЦОГ–2 – целекоксиба. Быстрая абсорбция в ЖКТ, легкое проникновение в полость сустава и длительное пребывание препарата в синовиальной жидкости снижает риск развития серьезных побочных явлений [9]. По данным мета–анализа зарубежных исследований, в которых принимало участие около 20 000 больных, препарат обладает низким риском развития ЖКТ–осложнений [10]. Такие же данные получены Н.В. Чичасовой и соавт. в клинико–эндоскопическом исследовании [11]. При высокой эффективности препарата частота образования язв верхних отделов ЖКТ в период его многомесячного использования оказалась низкой, не отличающейся от таковой при применении целекоксиба – селективного ингибитора ЦОГ–2. По данным Н.А. Шостак, кетопрофен также был сопоставим по переносимости с селективными ингибиторами ЦОГ–2 по данным анализа историй болезни пациентов, поступивших в стационар с желудочно–кишечным кровотечением [12]. В целом частота развития нежелательных явлений, в том числе гепатотоксических, нефротоксических, кардиотоксических, не превышает аналогичные показатели для селективных НПВП.
Режим дозирования препарата устанавливают индивидуально с учетом выраженности болевого синдрома. При острой боли целесообразно начать лечение с внутримышечного введения препарата в дозе 100 мг 1–2 раза/сут. в течение 2–3 дней. В дальнейшем возможен переход на пероральный прием капсул препарата в максимальной суточной дозе 300 мг.
Таким образом, Фламакс можно использовать в течение достаточно длительного времени для полного купирования болевого синдрома у пациентов с периартикулярными болевыми синдромами разной локализации. Рациональное применение разных форм этого препарата позволяет быстро уменьшить боль и воспаление в пораженных структурах околосуставных тканей.