Что такое периневральная инвазия в онкологии

Аденокарцинома простаты

Аденокарцинома – самое частое злокачественное новообразование простаты. Другие опухоли (плоскоклеточный и переходно-клеточный рак) встречаются намного реже. В большинстве стран рак простаты входит в пятерку самых частых онкологических заболеваний, а в некоторых даже занимает первое место (Канада и несколько государств Европы). Пройти диагностику и лечение этого заболевания вы можете в клинике СОЮЗ.

Причины аденокарциномы простаты

Причины аденокарциномы простаты неизвестны. Установлены некоторые факторы риска:

Нет доказательств, что риск рака простаты увеличивает ожирение, питание, курение, химические вещества, хронический простатит или инфекции с половым путем передачи.

Виды аденокарциномы простаты

По гистологической структуре аденокарцинома может быть:

На прогноз влияет степень дифференцировки. По классификации аденокарцинома простаты ВОЗ она обозначается буквой G с цифрой от 1 до 4. Самая злокачественная опухоль с худшим прогнозом – G4.

Но чаще используется классификация по шкале Глисона. Она может иметь оценку от 2 до 10 баллов. Чем выше балл, тем более злокачественной является аденокарцинома и тем хуже прогноз.

Стадии аденокарциномы простаты

Стадия аденокарциномы простаты определяется не только характеристиками первичной опухоли и наличием метастазов, но также степенью злокачественности.

Симптомы аденокарциномы простаты

В большинстве случаев опухоль начинает рост в периферических отделах предстательной железы. По этой причине симптомы аденокарциномы простаты длительное время отсутствуют. При достижении крупных размеров появляются три группы клинических признаков:

Диагностика аденокарциномы простаты

Ранняя диагностика аденокарциномы простаты стала возможной благодаря внедрению анализа крови на ПСА (простатспецифический антиген). При его повышении до 10 нг/мл и выше вероятность обнаружить рак по результатам биопсии предстательной железы составляет около 50%.

Анализ на ПСА рекомендован всем мужчинам старше 60 лет. В норме этот показатель не превышает 2,5 нг/мл. Уровень ПСА 2,5-10 нг/мл обычно свидетельствует о доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы.

Несмотря на доступность скрининга, в России у одного из шести мужчин рак простаты обнаруживается на 4 стадии, а у каждого четвертого – на 3 стадии.

Дальнейшая диагностическая тактика после анализа крови на ПСА:

В сомнительных диагностических случаях для определения целесообразности биопсии используют МРТ.

Перед биопсией может быть выполнено УЗИ, так как это исследование повышает точность исследования и позволяет выбрать лучшие зоны для получения образцов.

По показаниям может быть дополнительно выполнена биопсия семенных пузырьков. Она проводится не всем мужчинам, а только при значительном повышении уровня ПСА (если этот показатель выше 15 нг/мл, то риск инвазии рака в семенные пузырьки достигает 25%), и если результаты исследования влияют на терапевтическую тактику. Обычно биопсию семенных пузырьков выполняют, если делается выбор между лучевой терапией и операцией.

Для оценки распространенности опухолевого процесса лучшим вариантом является МРТ. УЗИ не заменяет этот метод, так как не всегда позволяет достоверно выявить прорастание опухоли за пределы капсулы простаты. КТ обычно не используют для установления стадии аденокарциномы простаты, а применяют исключительно для планирования лучевой терапии.

Для более точного определения стадии заболевания может проводиться биопсия лимфоузлов. МРТ, к сожалению, не заменяет эту инвазивную процедуру, так как в большинстве случаев не может исключить наличие метастазов. Пункционная биопсия лимфоузлов не требуется пациентам в таких случаях:

При ПСА выше 10 нг/мл или наличии боли в костях может быть выполнена остеосцинтиграфия для обнаружения метастазов. Кроме того, с этой же целью может быть выполнена ПЭТ/КТ или МРТ всего тела.

Лечение аденокарциномы простаты

Основной метод лечения – операция. Вместо неё может быть использована радиотерапия. После операции обычно назначается гормональная терапия, а некоторым пациентам также требуется облучение. Химиотерапия используется на 4 стадии аденокарциномы простаты.

Наблюдение за аденокарциномой простаты

Тщательное наблюдение – может быть использовано при наличии заболеваний внутренних органов, делающих проведение операции небезопасным для пациента. Условием для тщательного наблюдения являются низкая степень злокачественности опухоли, ранняя стадия и ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10-15 лет. Пациент периодически обследуется, и в случае прогрессирования заболевания получает лечение – обычно гормональную терапию.

Активное наблюдение – отличается от тщательного тем, что нет полного отказа от радикального лечения. Тактика применяется у пациентов с неагрессивными, медленно растущими, небольшими опухолями. С высокой вероятностью они никогда не достигнут той стадии, чтобы вызвать симптомы. Но в случае выявления признаков прогрессирования болезни, пациенту проводят операцию или лучевую терапию.

Операция при аденокарциноме простаты

Основной, самый надежный метод лечения – хирургическая операция. Простату полностью удаляют вместе с семенными пузырьками и частью мочеиспускательного канала. Операция в классическом варианте проводится через открытый доступ – большой разрез в промежности или внизу живота.

При локализованной форме и некоторых вариантах местнораспространенной аденомы простата целью вмешательства является полное излечение патологии. Но даже если оно видится маловероятным, врач проводит паллиативную простатэктомию – удаляет простату, расположенные рядом органы и ткани. Задача лечения состоит в том, чтобы устранить как можно больше опухолевой массы и создать предпосылки для эффективного проведения консервативной терапии.

У большинства пациентов операция дополняется удалением тазовых лимфоузлов. Исключение составляют мужчины с начальной стадией аденокарциномы при соблюдении таких условий:

После хирургического лечения аденокарциномы простаты осложнения могут быть следующими:

Другие осложнения встречаются с частотой менее 1%. Летальность при правильном отборе пациентов и качественно выполненной операции практически нулевая.

После операции для снижения риска рецидива назначается гормональная терапия.

Лучевая терапия аденокарциноме простаты

У некоторых пациентов в качестве радикального метода лечения может быть использована лучевая терапия:

После операции облучение проводится при местнораспространенной форме аденокарциномы.

Лучевая терапия – основной метод лечения рецидива рака простаты после хирургического вмешательства.

Профилактика аденокарциномы простаты

Не существует эффективных методов профилактики аденокарцинома простаты, но возможно раннее выявление этой патологии для её своевременного лечения. Для обнаружения рака простаты до появления симптомов используется анализ крови на ПСА, который мужчины сдают 1 раз в год.

Прогноз при аденокарциноме простаты

На прогноз аденокарциномы простаты влияет множество факторов. Основные:

Дополнительные прогностические факторы:

В целом, рак простаты является относительно благоприятным онкологическим заболеванием. Большинство опухолей неагрессивны и при правильном подходе большинство пациентов могут быть излечены.

Куда обратиться при аденокарциноме простаты

Для лечения аденокарциномы простаты обратитесь в клинику СОЮЗ. Наши преимущества:

Чтобы пройти лечение рака простаты в клинике СОЮЗ, запишитесь на прием к урологу или онкологу.

Источник

Патологическая анатомия рака простаты

Невозможно правильно установить диагноз рака предстательной без гистологического исследования предстательной железы. Главной целью гистологического и цитологического исследования биопсийного и операционного материала является стадирование рака предстательной железы в целях определения дальнейшей тактики лечения, определения прогноза заболевания для каждого конкретного больного.

I. Гистологическая картина

Пролиферативные изменения железистого эпителия простаты периферической зоны обозначаются как простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN-ПИН), центральной зоны – атипическая аденоматозная гиперплазия. Все виды атипической гиперплазии являются факультативным предраком и рассматриваются как предшественники аденокарциномы.

1. Пролиферативная воспалительная атрофия (PIA) — локальные участки эпителиальной атрофии, близкие к PIN или карциноме. Эти повреждения демонстрируют генетическую альтерацию, связанную с раком простаты и признаками клеточного стресса.

Клинически: вероятный предшественник рака простаты, особенно в сочетании с PIN.

2. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) — клеточная пролиферация ацинарного эпителия на разных стадиях клеточных отклонений, характеризуется прогрессирующей утратой маркеров секреторной дифференцировки и патологическим изменением ядер и ядрышек, плотности микрососудов, генетической нестабильностью и содержанием ДНК.

PIN бывает высокой и низкой степени.

PIN высокой степени делится на 6 типов:

— пучковидный тип – увеличенные ядра, хорошо заметные вакуоли, резидуальные базальные клетки;

Рисунок 1. PIN высокой степени. Пучковидный тип.

— микропапиллярный;

— плоский;

— крибриформный;

— мелкоклеточный;

— инвертированный;

Клинически:

3. Злокачественные образования.

А. Аденокарцинома — мелкоацинарный рак (small acinar carcinoma), составляет 95-97% всех случаев рака простаты. Этот вид рака происходит из ацинарного эпителия преимущественно периферической зоны предстательной железы. Но около 20-25% аденокарцином возникает в переходной зоне простаты. В этих случаях рак может быть диагностирован в ходе гистологического исследования после трансуретральной резекции предстательной железы, и он будет соответствовать стадиям Т1а или Т1b.

Рисунок 2. Мелкоклеточная аденокарцинома.

Клинически:

Аденокарцинома может быть следующих гистологических вариантов:

1) Протоковый (эндометриоидный) рак (ductal or endometriod carcinoma) — характеризуется папиллярным ростом, локализуется в протоках простаты.

Клинически:

Рисунок 3. Протоковая (эндометриоидная) аденокарцинома.

Клинически:

Рисунок 4. Муцинозная аденокарцинома.

Рисунок 5. Коллоидная аденокарцинома.

3) Перстневидноклеточный рак (signet cell carcinoma) – характеризуется наличием клеток в виде «перстня», кольца с камнем, что является результатом наличия цитоплазматического просвета, интрацитоплазматической слизи и липидных вакуолей.

Клинически:

Рисунок 6. Перстневидноклеточная карцинома.

Клинически:

Рисунок 7. Нейроэндокринная аденокарцинома.

5) Плоскоклеточный рак (железисто-плоскоклеточный) — опухоли с плоскоклеточной дифференцировкой, возникающие из выстилающих базальных клеток в периуретральных железах, простатических ацинусах, не содержат железистых элементов.

Клинически: характерно агрессивное течение.

Вариант плоскоклеточной опухоли — аденоакантокарцинома — менее 0,6% опухолей простаты.

Клинически:

6) Базалоидный рак (базально-клеточная карцинома) — на рисунке 8 — солидные скопления крупных базалоидных клеток, часто с периферическим некрозом, растет по периневральным пространствам. Клетки не имеют рецепторов к андрогенам, но имеют к эстрогенам и прогестерону [ 7 ].

Клинически: опухоль низкой степени злокачественности, но с высоким потенциалом быстрого злокачественного роста и образования отдаленных метастазов (биологическое поведение изучено недостаточно из-за малого количества случаев и непродолжительности наблюдений). Чаще всего проявляется мочевой обструкцией. Может наблюдаться местное экстрапростатическое распространение.

Рисунок 8. Базально-клеточная карцинома.

7) Аденосквамозный рак.

8) Кистозная аденокарцинома.

Б. Переходноклеточный (уротелиальный) рак — происходит из главных протоков предстательной железы, которые лежат вблизи мочеиспускательного канала, что и обусловливает его название. Он может как самостоятельным очагом рака простаты, так и быть одним из вариантов перехода рака из мочевого пузыря.

Бывает двух видов — первичный и вторичный.

Клинически:

Рисунок 9. Переходноклеточный рак.

1) Лейомиосаркома — чаще встречается у взрослых (40-70 лет), однако 20% лейомиосарком может встречаться в молодом возрасте.

Клинически: прогноз крайне неблагоприятный, часто и быстро метастазирует (чаще в легкие), рецидивирует. 5-летняя выживаемость составляет около 40%.

2) Рабдомиосаркома — встречается у детей, относится к эмбриональному подтипу опухолей, для подтверждения необходимо иммуногистохическое подтвреждение. отдаленные метастазы встречаются редко. Наиболее агрессивный тип – альвеолярная рабдомиосаркома.

Клинически: отдаленные метастазы встречаются редко, прогноз крайне неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет 0-10%. После биопсии и получения такого гистоответа проводится интенсивная лучевая и химиотерапия.

Г. Лимфоэпителиальный рак.

II. Индекс Глисона

Гистологическая степень (индекс Глисона) — наиболее значимым предиктором прогрессирования РПЖ после биопсии и радикальной простатэктомии является сумма Глисона, определенная в препарате. Исследование индекса Глисона выполняется в случаях, если опухоль происходит из секреторных клеток. Сумма Глисона состоит из двух слагаемых: первичного (наиболее распространенного) и вторичного (второй по распространенности) показателей Глисона (Gleason grade). Если в препарате не выявляется вторичный показатель Глисона, то для получения сумы Глисона первичный показатель Глисона удваивается. Первичный и вторичный показатели Глисона должны указываться в скобках после указания суммы Глисона (например: сумма Глисона 7 (3 + 4)).

Табл. 1. Степени злокачественности по Глисону (Gleason grade) [ 10 ].

Grade 2 — одиночные железы, более тесно располагающиеся, менее единообразные

Grade 3 — одиночные железы различного размера и взаимоотношения, крибриформные и папиллярные структуры

Grade 4 — неправильные скопления желез и сливающиеся пласты эпителия, могут наблюдаться светлые клетки

Grade 5 — анапластический рак

Табл. 2. Группировка сумм Глисона по прогностическим категориям [ 11 ].

Низко дифференцированный РПЖ

Клинически: чем больше утрачена дифференцировка клеток, тем хуже прогноз у данного больного.

III. Экстрапростатическое распространение

1. Прорастание в семенные пузырьки — прорастание карциномы в мышечный слой семенных пузырьков. Распространение идет по трем путям:

Клинически:

2. Рост по лимфатическим сосудам.

Клинически:

Клинически:

4. Прорастание опухоли в хирургический край — показывает, что во время операции опухоль иссечена не полностью, операция не радикальная. Если хирургический край положительный, то в этой зоне нельзя исключить экстрапростатическую инвазию опухоли.

5. Периневральный рост опухоли — распространение опухоли по сосудисто-нервным пучкам в заднелатеральных узлах предстательной железы. Наблюдается в 75-84% случаев [ 4 ].

Клинически:

Авторы статьи надеются, что использование приведенных данных поможет урологам в их повседневной работе.

Источник

Рак прямой кишки. Послеоперационная профилактика расстройств

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:

Профилактика послеоперационных колоректальных расстройств
при раке прямой кишки

Необходимость формирования толстокишечного резервуара возникает при низких резекциях прямой кишки. Правда понятие «низкая резекция» определяется по-разному и значение здесь имеет каждый сантиметр. Обычно речь идет о раке среднеампулярного отдела прямой кишки с определением нижней границы резекции. Т.С.Одарюк с соавт. (2000 г.) пишут, что это в среднем 1,5 см от аноректальной линии. Необходимость в резервуаре авторы обуславливали развитием «Синдрома низкой передней резекции» после прямых наданальных анастомозов.

Для оценки колоректальной функции у больных после резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара используется метод анкетирования (вопросник) и объективные исследования аноректальной функции в разные сроки после оперативного вмешательства.

Наряду с безусловно положительной оценкой резекции прямой кишки при раковом ее поражении с формированием толстокишечного резервуара, ряд авторов обращает внимание на недостатки такой операции. Справедливо замечают Г.И.Воробьев с соавт. (2000 г.), что «до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки после данного вмешательства (операции с резервуарами)». Так, у 15-20% больных не удается добиться нужной континенции.

Поиск лучших вариантов формирования толстокишечных резервуаров и оценка колоанальной функции в таких случаях продолжается. Совершенствование колопластических операций в этом плане, вероятно, займет определяющее место.

Склонностью к лимфотропизму при раке прямой кишки

В связи с тем, что рак прямой кишки, согласно исследованиям, обладает склонностью к лимфотропизму, именно лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки придается весьма важное значение. Лимфогенное метастазирование рака прямой кишки является одной из вероятных причин развития локорегионального рецидива после операции. Поэтому наряду с удалением первичной опухоли целью хирургического лечения является радикальное удаление зон регионарного метастазирования опухоли.

Периневральная инвазия

Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен так же и для метастазов в лимфоузлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение, что, увеличив объем лимфаденэктомии, можно достичь снижения количества рецидивов.

Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. Однако, результаты исследований не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами больных, которым проводились стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды. Используя данную методику, этим авторам удалось снизить частоту местных рецидивов до 5%, что, однако не удалось воспроизвести другим исследователям, но вновь возник интерес к расширенной лимфаденэктомии.

Takahashi T. и соавт. предложили различать несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченную, стандартную и расширенную. Однако такое деление не является общепризнанным.

Данные о влиянии расширенной лимфаденэктомии на 5-летнюю выживаемость больных раком стадии В и С по Dukes весьма противоречивы. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования.

Недостатки лимфаденэктомии при раке прямой кишки

Казалось бы очевидным, что для получения лучших функциональных результатов после низкой резекции ПК необходимо позаботиться о сохранении вегетативной иннервации органов таза, однако специальных исследований в этом плане очень мало. Вероятно, правы Yasutomi Masayuki et all. (1995 г.), которые пишут, что в предыдущие годы все внимание было сосредоточено на повышение радикальности операций. К этому нужно добавить, что не существует, а мы специально интересовались, специфических методов идентификации нервных структур (окраска, свечение и т.д.).

Проблему составляет сохранение иннервации при резекциях ПК и ряд хирургов призывают бережно относиться к нервным структурам таза. В этом отношении нужно отметить определенную настойчивость и последовательность исследований японских хирургов.

Сохранение вегетативных нервов малого таза при операциях у больных РПК реально при начальных формах ракового поражения при стадиях по Dukes А и В. Окончательно неясным и спорным является вопрос о возможности и целесообразности сохранения гипогастральных нервов при более распространенных формах опухолевого поражения ПК, не пренебрегая онкологическими интересами.

Оригинальные исследования T.Kono et all. (1998 г.), которые провели исследование на крысах по трансплантации тазовых нервов после их предварительного иссечения. Через 6 недель они уже регистрировали ритмичные сокращения мочевого пузыря у всех подопытных. Авторы делают смелый вывод, что трансплантация нервов таза успешно восстанавливает функцию мочевого пузыря и поэтому такую операцию можно рекомендовать в практику.

Интересна работа хирургов из Нидерланд. Хирурги этой страны обратили внимание на то обстоятельство, что после операций по поводу рака на прямой кишке, возникает значительное число мочеполовых нарушений, что, безусловно, сказывается на КЖ этих пациентов. В связи с этим они пригласили японских хирургов и с их помощью оперировали 47 больных с низким раком ПК, которым сохраняли нервы таза. Мочевых расстройств не развилось ни у кого из больных. 19 из 30 мужчин были сексуально активны. Половое бессилие связано по их наблюдениям с повреждением гипогастрального сплетения. Для сохранения эякуляции необходимо сохранение верхнего гипогастрального сплетения. Авторы заключают, что операции с сохранением нервов таза должны стать хирургическим стандартом при оперативном лечении начальных форм рака прямой кишки.

О возможности сохранения нервов таза при резекциях прямой кишки сообщают и отечественные авторы: Г.И.Воробьев с соавт., П.В.Царьков с соавт. А.И.Темников и Ю.П.Дугин.

Мы провели собственное исследование с целью изучить некоторые особенности и варианты расположения верхнего подчревного сплетения, подчревных нервов и их ветвей, с целью возможного сохранения их при операциях по поводу низкого рака ПК.

Материалом для исследования послужили 12 бальзамированных и 5 нефиксированных трупов людей, умерших от причин не связанных с патологией органов малого таза. Методика исследования заключалась в проведении общей и специальной антропометрии, препарирования, зарисовки, протоколирования, фотографирования, видеозаписи.

Маловетвистая форма строения нервов характеризовалась наличием отдельных, немногочисленных, относительно толстых волокон с единичными анастомозами между ними. Волокна сплетения так же располагаются кзади от позадипрямокишечной клетчатки, верхних прямокишечных сосудов и не связаны с этими образованиями.

С учетом особенностей топографо-анатомического расположения автономных нервов таза, мы применили нерв-сберегающую технику оперирования при выполнении операций на прямой кишке по поводу рака ее различной локализации.

Показанием к операции у всех больных была аденокарцинома. Большинство новообразований соответствовало стадии Dukes B с высокой и умеренной степенью дифференцировки опухоли и локализацией ее в средне и нижнеампулярном отделах. Преобладающим типом операции была низкая передняя аппаратная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Обязательными этапами операции у всех больных были: высокая перевязка нижнебрыжеечной артерии и вены непосредственно у аорты, иссечение мезоректальной клетчатки, определение формы верхнего подчревного сплетения, выделение, взятие на «держалку» и мобилизация правого и левого подчревных нервов.

При дальнейшей мобилизации прямой кишки, мы старались выделить и визуализировать боковые связки ее (которые пересекаем на зажимах), с тем чтобы в инструмент, вместе со средними прямокишечными сосудами, попали только те веточки нижнего билатерального сплетения, которые направляются к стенке прямой кишки. Ветви идущие к другим органам малого таза, сохраняли с удалением окружающей их клетчатки. В тех случаях, когда раковая опухоль распространялась на окружающие ткани и вовлекала гипогастральный нерв с одной стороны, мы принебрегали им, соблюдая онкологические принципы оперирования и старались сохранить целостность подчревного нерва с другой стороны. Так мы оперировали трех больных.

В тех же случаях, когда опухоль распространяется на окружающие ткани с вовлечением вегетативных нервов таза с обеих сторон, ее следует удалять единым блоком совместно с нервами.

Источник

• ← Что такое светская львица
• Что такое воздух в легких →