Что такое периорбитальная область
Периорбитальная область. Анатомия, строение и опасные зоны.
В классической анатомической номенклатуре отсутствует понятие периорбитальной области, но в косметологии под этим термином часто понимают так называемую «область вокруг глаз» (периокулярную). Поэтому необходимо дать определение и обозначить границы периорбитальной области.
Периорбитальная область включает в себя комплекс мягких тканей, окружающих глазницу и имеющих связь с ее костными границами (точки фиксации мышц и соединительно тканого каркаса), сосудисто-нервные пучки, обеспечивающие кровоснабжение и иннервацию мягкотканого компонента. Костные ориентиры границ данной области: надбровная дуга и надпереносье сверху, медиально (назальная граница) – переносица и крылья носа, латерально (скуловая граница) – наружный край лобно-скулового сочленения и скуловой кости.
Для изучения периорбитальной области предлагаем разделить ее на медиальную (назальную) и латеральную (скуловую) части, проведя условную вертикальную линию через середину зрачка. Также выделим отдельно вековую, скуловую и щечную части области.
Кожа периорбитальной области тонкая, нежная, подвижная во всех участках, кроме кожи бровей. Кожа медиальной (назальной) части области значительно толще и подвижнее, чем в латеральной (скуловой) части. В вековой части в кожу вплетаются волокна m.orbicularis oculi (parspalpebralis), по мере перехода к скуловой и щечной частям связь кожи с подлежащими структурами уменьшается, увеличивается толщина подкожной жировой клетчатки.
Жировая ткань в поверхностном слое периорбитальной области представлена жировыми пакетами:
Комплексы жировых пакетов разделены системой фасциальных перемычек и связок:
Мышцы мимической мускулатуры берут начало от костей лицевого черепа и прикрепляются к коже, за счет этого осуществляются смены выражения лица и формируются складки кожи:
В нижней части периорбитальной области мимические мышцы вплетаются вместе с соединительно ткаными элементами в поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS), которая формирует каркас мягких тканей лица за счет вертикальных связей с дермой.
Основная масса мимической мускулатуры области выполнена m.orbicularis oculi, имеющей три части: глазничную, вековую и слезную. Ее волокна концентрически окружают как саму глазницу, так и глазную щель (за счет вековой части мышцы). Помимо зажмуривания и закрытия глазной щели верхние волокна мышцы опускают бровь.
Также к периорбитальной зоне относятся: m.depressorsupercilii, m.procerus, m.corrugator, m.frontalis, mm.zygomatici major et minor, m.levator labii superioris alaequae nasi. Мимическая мускулатура получает иннервацию от ветвей лицевого нерва.
Структуры глубокого слоя периорбитальной области сформированы скоплением жировой клетчатки и фасциальными структурами.
Сублеваторный отрог находится медиальнее суборбикулярного жирового скопления, под m.levator labii superioris alaeque nasi.
Наиболее объемной частью жирового тела щеки является щечный отрог, расположенный на заднелатеральной поверхности верхней челюсти над m.buccinator.
Помимо этого, жировая клетчатка, вокруг глазного яблока, имеет большое значение в формировании контура лица. При старении и под действием гравитации связочный аппарат растягивается, мягкие ткани, которые были ограниченны соединительно ткаными структурами, «провисают», и формируются характерные выпячивания и мешки.
Но непосредственное воздействие на эти структуры глубокого слоя опасно повреждением сосудисто-нервных образований, находящихся в непосредственной близости от жировых скоплений слоя.
Лицевая артерия проходит от угла нижней челюсти к крылу носа, сначала расположена под mm.zygomatici и m.risorius, далее она проходит поверхностно над m. buccinator и m.levator anguli oris и продолжается в угловую артерию, идущую к медиальному краю глазной щели.
Особенностью этих артерий является то, что по своему ходу они отдают множество перфорантов – мелких поверхностных ветвей, повреждение которых может сказаться на эстетическом результате проводимых манипуляций.
Глазная артерия из системы внутренней сонной артерии тоже принимает участие в кровоснабжении периорбитальной области. Ее ветви – слезная, надглазничная, над- и под-блоковые артерии короткими стволами выходят из отверстий черепа – надглазничного (может быть представлено выемкой в верхнем костном краю глазницы), над- и под-блокового (образованы прикреплением к верхнемедиальному краю глазницы сухожильного блока).
Одноименные ветви верхнечелюстной артерии выходят короткими стволами из подглазничного отверстия верхней челюсти в медиальном направлении.
Все источники кровоснабжения мягких тканей лица соединены между собой, перекрывая области кровоснабжения друг друга.
Таким образом, периорбитальная область снабжена множеством сосудов, к сожалению, это дополнительный источник осложнений при проведении манипуляций, например, случайная инъекция в один из поверхностных сосудов может привести к окклюзии ветвей системы внутренней сонной артерии (вплоть до центральной артерии сетчатки).
Вместе с сосудами из отверстий черепа в выходят соответствующие ветви тройничного нерва – главного чувствительного нерва лица: глазная (ее конечные ветви – слезная, надглазничная, над- и под- блоковые) и верхнечелюстная осуществляется ветвями лицевого нерва, выходящими из ткани околоушной железы: височной, скуловой и щечной.
Ход этих ветвей достаточно индивидуален для каждого случая, но можно выделить магистральный и «рассыпной» типы ветвления лицевого нерва, характерные соответственно для гиперстеников и худосочных людей. Независимо от типа ветвления, конечные ветви скулового и щечного нервов связаны между собой множеством анастомозов (в области жирового тела Биша). Сложность строения периорбитальной области и нахождения различных ветвлений сосудисто-нервных пучков требует особого внимания во время проведения процедур для избежания таких осложнений, как окклюзия сосудов, кровотечение, повреждение двигательных и чувствительных нервов.
Каждый слой кожи периорбитальной области имеет свои гистологические особенности.
Эпидермис состоит из меньшего количества рядов клеток:
Дерма достаточно тонкая, слабо выражен сосочковый слой, относительно малое количество волокон коллагена, слабо развиты эластические волокна, этим можно объяснить раннее старение этой зоны. Дерма тесно связана с соединительнотканными тяжами, это обеспечивает упругость, ограждает от чрезмерного растяжения при движениях мимических мышц. Подкожно жировой клетчатки вовсе нет.
Учитывая указанные особенности, с учётом возраста и типа, выделяют следующие возрастные изменения периорбитальной зоны:
Следует также обратить внимание на возрастные изменения нижнего века, так как каждый тип этих изменений требует особенной коррекции:
Естественно, с некоторыми эстетическими проблемами, изложенными выше, радикально бороться под силу только пластическим хирургам. Это грыжи верхних и нижних век, птоз верхнего века, контурирование нижнего века. Некоторые из этих проявлений (отёки, пастозность) – работа терапевтов. Главное условие достижения положительного результата – это выбор правильной тактики лечения.
Источники: https://www.estetic-gid.ru/, https://estportal.com.
Телефоны Учебного центра «Олта»: 8-812-248-99-34, 8-812-248-99-38, 8-812-243-91-63, 8-929-105-68-44
Коррекция периорбитальной зоны или как избавиться от ненавистных темных кругов и мешков под глазами
Периорбитальная область – очень деликатная и чувствительная к воздействию окружающих факторов зона, любые недостатки которой моментально выдают биологический возраст. Именно поэтому она требует особого внимания при выборе метода коррекции эстетических несовершенств.
За медицинским термином «коррекция периорбитальной зоны» стоит распространенная и актуальная для многих проблема – темные круги и мешки под глазами. Часто ситуация осложняется сухой, требующей увлажнения кожей вокруг глаз и мимическими морщинами. В этот статье мы раскроем профессиональные секреты и расскажем о том как ухаживать за зоной вокруг глаз, какие процедуры использовать и когда (увы!) путь только один – блефаропластика.
1. ГИАЛУРОНОВЫЕ ФИЛЛЕРЫ
Одним из популярных средств борьбы с несовершенствами являются гиалуроновые филлеры. Их разнообразие сейчас настолько велико, что полный список мог бы занять не одну страницу. Благодаря процедуре кожа под глазами разгладится и приобретет молодой рельеф, уйдет в прошлое отечность, впалость глаз и тусклый цвет кожи. В этот же блок можно добавить мезотерапию (подкожные инъекции лекарственных препаратов), которая в настоящее время представлена как инъекционным, так и безинъекционным методом (последний для тех, кто не любит уколы).
Еще одним действенным способом омоложения периорбитальной области является Плазмолифтинг. Эта методика инъекционного омоложения позволяет решить широкий спектр эстетических проблем вокруг глаз и делает это максимально безопасно. Это могут быть как традиционные полюбившиеся многим ахмеровские пробирки, так и швейцарский RegenLab, который помимо очищенной плазмы содержит специальные добавки. Последний вариант является более дорогим, но в тоже время демонстрирует более ярко выраженный эффект.
3. БОТУЛИНОТЕРАПИЯ (БОТОКС)
Несколько другой фронт работ покрывает ботулинотерапия (уколы ботокса). Эта процедура направлена не на «освежение взгляда», а на устранение мимических морщин вокруг глаз. Чтобы устранить «гусиные лапки» (процесс их формирования запускается уже после 25-30 лет) необходимо уколоть 8 — 15 единиц ботокса (количество зависит от глубины морщин и степени их выраженности). Эффект на протяжении нескольких дней будет постепенно нарастать, после чего на протяжении 6 месяцев уколов ботокса больше не потребуется.
RF-лифтинг – это очень приятная и комфортная процедура, которую можно было бы даже назвать СПА-процедурой. Она безболезненна и дает мгновенный лифтинг-эффект за счет мощного контролируемого прогрева и уплотнения кожи. После курса RF-лифтинга кожа вокруг глаз вновь порадует уменьшением интенсивности и количества морщин. Да и в целом приобретет более здоровый, цветущий вид. Побочных эффектов и длительной реабилитацией после процедуры нет, количество процедур определяется индивидуально. Однако имеются противопоказания, например, наличие кардиостимулятора и металлических имплантатов.
5. ЛАЗЕРНАЯ ШЛИФОВКА
Еще одним аппаратным методом, который позволит сильно омолодить область вокруг глаз (и не только) является лазерная шлифовка. Она удаляет омертвевший слой эпидермиса и стимулирует образование новой кожи на обрабатываемой площади. Восторженные отзывы пациентов, прошедших данную процедуру, свидетельствует о реальном эффекте процедуры: кожа вокруг глаз светлеет, проходит отечность, выравнивается рельеф.
Когда блефаропластика неизбежна? К сожалению, мы вынуждены констатировать, что блефаропластика – это единственная пластическая операция, которая с годами «прописана» каждому. С возрастом у всех без исключения (у кого-то быстрее, у кого-то медленнее – зависит от генетики) формируются избытки кожи и появляются морщины, с которыми трудно бороться инъекционными и аппаратными методами.
Все вышеперечисленные процедуры – это инвестиции в будущее вашей кожи, которые окупятся практически сразу же. Поэтому, если вас беспокоят проблемы, связанные с областью вокруг глаз, не стоит откладывать их решение на потом.
Что еще можно сделать для красоты области вокруг глаз? Например, меньше щуриться, подобрав правильную коррекцию зрения (очки или линзы). Не лишним будет уходовая косметика, которую поможет подобрать косметолог. Так, наши специалисты регулярно проходят повышение квалификации, посещают всевозможные семинары и имеют доступ к профессиональным лечебным кремам и сывороткам, которую вы не встретите в обычных магазинах косметики.
Желаем Вашему взору всегда оставаться ясным, чистым и молодым!
Что такое периорбитальная область
Борзых Ольга Борисовна
К.м.н., врач дерматовенеролог, косметолог, научный сотрудник ЦКП «Молекулярные и клеточные технологии» КрасГМУ, Country Expert Teoxane Russia, Воронеж
Периорбитальная область продолжает быть в центре внимания врачей-косметологов, так как, с одной стороны, это один из популярных запросов со стороны пациентов, а с другой — остается много неразрешенных вопросов относительно выбора техник или препаратов. В данной статье я предлагаю несколько расширить фокус нашего внимания и обсудить коррекцию не только подглазничной борозды, но и других областей вокруг глаз — височной области, области лба, средней трети, так как все эти зоны могут влиять на процесс старения в периорбитальной области [1].
Но прежде всего нужно понять, какая цель эстетической коррекции стоит при работе с возрастными изменениями. Цель большинства пациентов — коррекция возрастных проявлений, но без следов вмешательств, при этом наиболее частым опасением пациентов является неестественность результатов, контурирование препарата, отечность в периорбитальной области. По моему мнению, помочь достичь лучшего результата и естественной коррекции возможно, правильно выбрав показания и технику выполнения процедуры, основываясь на подходе Teoxane.
Подход Teoxane был разработан для получения максимально эффективного и естественного результата эстетического лечения с соблюдением безопасности инъекционных процедур. Работая с подходом Teoxane, мы всегда следуем трем основным пунктам (А-Т-П) — анатомия (включая оценку процесса старения и показаний у пациента), техника и выбор препаратов.
Анатомия
Анатомическим особенностям области вокруг глаз недостаточно одной статьи и даже одной книги, поэтому я предлагаю остановиться лишь на некоторых анатомических аспектах, необходимых при работе.
Говоря об области под глазами, в первую очередь необходимо понимать особенности послойного строения зоны нижнего края орбиты (рис. 1) [2].
При работе в этой области выделяют (рис. 2) [3]:
В надглазничной области пятислойное строение сохраняется, но, в отличие от подглазничной области, кожа более толстая, подкожно-жировая клетчатка полноценна, глубокий жировой пакет представлен надглазничным жировым пакетом (ROOF) (рис. 3) [4].
Височная область — это область, где остается много вопросов относительно анатомического строения. Что касается количества слоев тканей в этой области, большинство экспертов считает, что в ней можно выделить 10 слоев.
Важнее в этой области обозначить зоны более безопасные и зоны осторожности (рис. 4) [5]. Так, более безопасным компартментом является верхний височный компартмент (UTC), расположенный между височным гребнем (верхняя височная септа — STS) и нижней височной септой (ITS), в нижнем височном компартменте (LTS) расположены кровеносные сосуды и нервы.
В области лба также выделяют 5 слоев мягких тканей лица (рис. 5) [6]: кожа, подкожно-жировая клетчатка, SMAS (представлен лобной мышцей, или апоневрозом), слой глубоких жировых пакетов и надкостница.
Более безопасным уровнем является слой глубоких жировых пакетов под SMAS, основные сосуды выше линии безопасности (она проходит на 2 см выше костного края орбиты) находятся в поверхностном жировом слое, ниже линии — в глубоком.
В области среднещечной борозды также сохраняется пятислойность: кожа, поверхностные и глубокие жировые пакеты, SMAS, надкостница [7–9]. Основным уровнем при работе с волюмайзерами является уровень глубоких жировых пакетов (медиальный глубокий подглазничный жировой пакет и глубокий медиальный скуловой жировой пакет), при выраженных возрастных изменениях целью коррекции также является поверхностный медиальный жировой пакет.
Кроме анатомии, первый пункт подхода Teoxane предполагает понимание процессов старения в разных слоях:
В результате всех этих процессов мы видим дефициты объема в области верхней и средней трети лица, а также птоз бровей, верхнего века, проявление борозд подглазничной области, появляющихся в результате потери поддержки вышележащих структур.
Таким образом, существует связь между дефицитами объема и птозом тех или иных структур, следовательно, восполнение потерянного объема будет уменьшать проявления птоза.
И последнее, но не менее значимое, на что мы обращаем внимание при работе с подходом Teoxane в первом пункте — это оценка пациента. На самом деле, правильно определенные показания, сделанные на основании жалоб и осмотра пациента, имеют большое значение на пути к идеальной эстетической коррекции периорбитальной области.
При этом важно, чтобы пациент сам указал на зоны, которые ему в себе не нравятся, так как у каждого человека есть свои представления о красоте, и неправильно определенные и скорректированные врачом зоны у пациента могут дать неудовлетворительный результат после процедуры. Если наш пациент не может определиться с волнующими его областями, вы можете дать ему в руки зеркало и «познакомить с собой».
Выбор техники
Следующий пункт подхода Teoxane — техники. Этот пункт предполагает множественное число, так как, по нашему мнению, не существует единственно верной техники коррекции — мы используем наши собственные, с применением иглы или канюли, но эти техники должны «уважать» анатомию в части безопасности и эффективности. Для этого на лице мы выделяем зоны повышенного внимания, линии безопасности, зоны с дефицитом объема (рис. 6).
При работе с верхней и средней третью лица мы должны помнить о расположении угловой артерии (во внутреннем углу глаза), выходе подглазничного и надглазничного сосудисто-нервного пучков (по среднезрачковой линии), супратрохлеарного (на 1 см медиальнее надглазничного), скулового (на 1 см ниже латерального костного края орбиты), расположения поперечной артерии (по нижнему краю скуловой дуги) и височных сосудов (чаще всего визуализируются на лице пациента).
Из линий безопасности нас интересуют среднещечная линия и линия в проекции большой скуловой мышцы — безопаснее работать в верхнелатеральном квадранте при пересечении этих линий. В височной области линия безопасности проходит между козелком и латеральным краем орбиты — отграничивает верхний височный компартмент. В области лба линия безопасности находится на 2 см выше костного края орбиты.
При аугментации области лба мы можем использовать канюлю или иглу. Введение препарата осуществляется на SMAS, перед процедурой важно отметить участки дефицита объема, а также при работе с канюлей определяют точки вкола (между видимыми сосудами) (рис. 7). При работе с канюлей можно использовать одну (при более уплощенной области лба) или 2 точки вкола (при более округлой), более безопасной является канюля 25G, канюля 22G имеет меньший диаметр и приближается по остроте к игле. Препарат распределяется веерно, ретроградной техникой. Зона под SMAS требует распределяемого, динамичного препарата со средними показателями G’, о выборе препарата поговорим в следующем пункте.
Для лифтинга брови используется точка вкола, расположенная под бровью, латеральнее среднезрачковой линии. Препарат располагается нанадкостнично, в области глубокого надглазничного жирового пакета (ROOF) (рис. 8). Обычно при выполнении данной техники я приподнимаю бровь и использую небольшой болюс препарата (0,2 мл) с высоким G’.
При работе с височной областью более безопасно введение препарата глубоко (под височную мышцу) в верхнем височном компартменте. Точка вкола для техники shot gun находится на 1 см ниже височного гребня и 1 см над латеральным костным краем орбиты (рис. 9). Процедура проводится иглой, безопаснее длиной 25 мм (более короткая игла может не до конца находиться на кости). Вкол осуществляется между видимыми сосудами, до касания кости, затем иглу необходимо наклонить, так чтобы отверстие иглы было максимально приближено к кости. Препарат будет распределяться между волокнами височной мышцы, так как мышца прочно прикреплена к кости и под ней нет пространства. Из-за особенностей расположения препарата требуется препарат с максимальным G’ и показателем когезивности.
При работе с подглазничными бороздами инъекции осуществляются строго в области дефицита объема, в случае работы с канюлей можно выбрать одну точку вкола между слезной и пальпебромалярной бороздой, обходя проекцию подглазничного отверстия (рис. 10А, Б). При работе с канюлей безопаснее выбирать канюли большего диаметра (25G, 22G). Введение препарата осуществляется под круговую мышцу глаза. Учитывая сложное и деликатное анатомическое строение подглазничной области следует максимально тщательно выбирать препарат по вязко-эластическим свойствам.
При коррекции среднещечной борозды происходит коррекция объемов скуловых жировых пакетов, но при этом может быть разница в технике проведения у пациентов старшей и средней возрастной группы.
У пациентов средней возрастной группы, у молодых, при начальных проявлениях дефицита объема в области среднещечной борозды в патогенезе возрастных изменений, как правило, задействованы только глубокие жировые пакеты, поэтому у них введение волюмайзера осуществляется только на уровень медиального подглазничного жирового пакета или на уровень глубокого медиального жирового пакета.
У более возрастных пациентов присоединяется потеря объема на уровне поверхностного медиального жирового пакета, поэтому для полноценного результата необходима мультилеерная техника коррекции средней трети, о чем мы упоминали в статье [10].
При работе с иглой болюсы препарата располагаются нанадкостнично, латеральнее и выше линий безопасности. При работе с канюлей точка вкола расположена латеральнее среднещечной линии и канюля проходит на уровне глубоких жировых пакетов. Для удобства можно второй рукой поднять ткани и под ними пройти в области медиального подглазничного жирового пакета и медиального глубокого скулового пакета (рис. 11).
Выбор препарата
Иногда выбору препарата не уделяют должного внимания, в итоге повышаются риски неестественного результата коррекции, получения низкой эффективности проведенной коррекции, контурирования и отечности, особенно в периорбитальной области. Важно понимать, что каждая зона и каждый слой тканей могут требовать разных вязко-эластических свойств препаратов. О реологических свойствах препаратов мы уже говорили достаточно большое число раз [11, 12]. Давайте остановимся подробнее на выборе препаратов исходя из анатомических особенностей каждой области.
При аугментации лба пространство под SMAS достаточно небольшое, над ним нет большого количества тканей, поэтому давление, оказываемое на введенный препарат относительно невысокое, но при этом зона мимически активна (подвижна), поэтому необходим упругий препарат, со средним показателем G’, способный к растяжению. Такими свойствами (табл. 1) обладают препараты Teosyal ® RHA2 и Teosyal ® RHA3. Teosyal ® RHA — это коллекция динамичных филлеров, способных к растяжению и, как результат, максимально адаптированных к динамике лица. При их использовании мы получаем максимальную эффективность в области введения при максимальной естественности результата. При более тонкой коже, тонких мягких тканях и небольшом дефиците объема наиболее подходящим препаратом является Teosyal ® RHA2, при большей толщине, необходимости объема — Teosyal ® RHA3. Я в своей практике иногда использую Teosyal ® RHA4, но только в случае большой толщины мягких тканей и выраженной потери объема в области лба, когда нужны большие волюмизирующие способности препарата при сохранении его упругих свойств. При этом препарат следует вводить максимально деликатно, не допуская гиперкоррекции.
Таблица 1. Сравнительная характеристика препаратов Teosyal ® RHA2 и Teosyal ® RHA3
Teosyal ® RHA2
Teosyal ® RHA3