Что такое перистальтика кишечника симптомы и лечение у детей
Восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у детей
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 20:20
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
— Я с удовольствием предаю слово профессору Эрдес Светлане Ильиничне. Она познакомит нас с такой темой как восстановление моторики при функциональных расстройствах ЖКТ у детей. Пожалуйста, Светлана Ильинична.
Светлана Ильинична Эрдес, профессор:
— Благодарю вас за внимание. Теперь уже логично обсудить особенности моторных нарушений в педиатрической практике и те возможные подходы к их коррекции, которые на сегодняшний день целесообразно обсуждать.
Я хотела бы, прежде всего, напомнить уважаемым слушателям и зрителям, что и в педиатрической практике мы сегодня работаем в рамках Третьих Римских критериев, Третьего консенсуса. Существует педиатрический отдел классификации функциональных расстройств. Он, в свою очередь, также подразделяется на два раздела, две группы.
Это функциональные расстройства, свойственные младенцам и детям до 4-летнего возраста, где вы можете видеть расстройства моторики, характерные для различных отделов ЖКТ. Регургитация, младенческий руминационный синдром, синдром циклической рвоты, младенческая колика (аналог абдоминальных болевых расстройств), диарейные расстройства, функциональные запоры.
То, что было привнесено нового именно в третьей редакции, это разделение на две возрастные группы, вторая из которых предполагает расстройства, характерные для детей старшей возрастной группы. Они подразделяются на несколько разделов. Первый из них называется «Рвота и аэрофагия». Второй относится к запору и недержанию кала. Третий подраздел функциональных расстройств у детей старшего возраста – это функциональные пищеварительные расстройства, связанные с абдоминальной болью.
Вы можете здесь видеть такие градации, как функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, абдоминальная мигрень, детская функциональная абдоминальная боль.
Надо сказать, что такая попытка разделения функциональных расстройств, безусловно, оправдана, о чем свидетельствует практика последних лет работы. Учет критериев функциональных расстройств именно в рамках третьей редакции представляется определенным позитивным шагом по сравнению с предыдущими редакциями и безусловным шагом вперед.
Рассматривая клинические варианты функциональной диспепсии, нельзя не упомянуть об очень широкомасштабном исследовании Граингера, которое охватило практически 4 тысячи пациентов. В рамках различных комбинаций были выделены, в том числе, и варианты функциональных диспепсий, характеризующиеся разнообразными моторными нарушениями.
Я обращаю внимание слушателей, наших коллег, на то, что практически 57% функциональных расстройств, функциональных диспепсий протекали с нарушениями моторики. Это был чисто дискинетический вариант или дискинезия, характеризующаяся с другими вариантами функционально-диспептических расстройств.
Вообще говоря, у функциональных нарушений, которые протекают с синдромом абдоминальной боли, следует упомянуть, что это синтетическое понятие, синтетическое определение. Клинические проявления абдоминальной боли могут иметь и сопредельные состояния. Это следует всегда иметь в виду, ставя диагноз функционального запора, функциональной диареи.
Безусловно, очень важное разграничение (в том числе и в педиатрической практике) с теми состояниями, которые мы определяем в рамках синдрома раздраженного кишечника.
Говоря о синдроме раздраженного кишечника, прежде всего, позволю себе упомянуть о тех критериях, которые используются в терапевтической практике, во взрослой гастроэнтерологии, и о том, что в данном случае мы говорим о ведущем значении рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорте. Он наличествует с определенной кратностью в течение последних трех месяцев. Согласно определению, он должен ассоциироваться с другими признаками: его изменение, модификация этого симптома в связи с дефекациями и изменение характера стула.
Следует сказать, что критерии синдрома СРК претерпели попытки определенных модификаций именно применительно к работе педиатров. Согласно мнению известного педиатра-гастроэнтеролога, профессора Щербакова, критерии СРК у детей должны иметь некоторые отличия. Он полагает, что это временной критерий, когда абдоминальный дискомфорт в сочетании с обсужденными нами признаками должен наличествовать в течение 12-ти, но не обязательно, последовательных недель за последний год.
Мы считаем это целесообразным и правомочным, исходя из особенностей детской ноцецепции, из особенностей детских клинических проявлений и сложности трактовки тех или иных проявлений. В особенности в рамках синдрома раздраженного кишечника.
Нельзя не упомянуть еще об одной особенности СРК. На сегодняшний день это достаточно широко обсуждаемая проблема. Проблема взаимосвязи и возможности развития СРК после перенесенных острых кишечных инфекций. Об этом свидетельствуют данные зарубежных и отечественных авторов.
В этой связи представляется важным обсуждение тех факторов риска, которые могут привести к развитию так называемого постинфекционного СРК. Именно: наличие длительного диарейного периода в течение острой кишечной инфекции и отсутствие рвоты (также при острой кишечной инфекции).
Рассматривая концептуальную модель возможности развития постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, следует сказать, что в этой ситуации большое значение приобретает под действием триггерных, инфекционных и островоспалительных факторов развитие повреждающего воздействия данного фактора на сенсорные и моторные функции.
В этой связи я хотела бы обратить внимание аудитории, что под действием инфекционных факторов запускается определенный каскад, который приводит и может приводить как к инициации повышенной сократительной функции кишечника, так и, напротив, к гипомоторным расстройствам.
Следующая позиция, о которой я бы считала необходимым говорить в рамках функциональных расстройств третьего пересмотра, это проблема функциональных запоров. Здесь, безусловно, также присутствует целый ряд особенностей, которые представляются нам весьма важными. Это обсуждалось уже неоднократно и в наших лекциях в том числе.
В данном случае следует ориентироваться не только на урежение кратности дефекаций, но и на те признаки, которые рекомендуется учитывать в рамках третьего пересмотра.
Обращаю ваше внимание, что обязательным и важным с точки зрения постановки диагноза функционального запора является и учет других признаков, а именно – в том случае, если недостаточно критериев для постановки диагноза СРК.
Еще раз обращаю внимание аудитории на то, что и зарубежные публикации свидетельствуют: учет других признаков (натуживание, затруднения при дефекации) является не менее важным для учета и постановки диагноза функциональных запоров. Это правомочно применительно и для педиатрической практики, о чем свидетельствуют и популяционные исследования. В частности, проведенные на российском материале – на базе Первого московского университета, где проводилась данная работа.
Говоря о проблеме функциональных запоров, следует выделить несколько основных патогенетических механизмов их реализации. Это наличие нарушенного кишечного транзита и наличие нарушения содружественной работы тазовых мышц.
На сегодняшний день выделяют так называемые проктогенные механизмы формирования запоров и кологенные. Они, в свою очередь, могут характеризоваться гипермоторными нарушениями со спазмом отдельных участков и гипомоторными нарушениями с недостаточным ответом кишечника на те или иные раздражения. В том числе и на механические.
Следует сказать, что подавляющее большинство исследований, имеющихся на сегодняшний день, свидетельствуют, что, как правило, функциональные запоры носят сочетанный характер. Меньшая часть пациентов имеет исключительно нарушения содружественной работы тазовых мышц и изолированный медленный транзит.
Все-таки мы склоняемся к тому, что очень большая часть пациентов имеет нарушения и того и другого механизма. Хотя на сегодняшний день бытует представление, что расстройство моторики, расстройство кишечного транзита более свойственны детям старшего и подросткового возраста. В то время как патология мышц тазового дна является в большей степени, если так можно выразиться, уделом запоров у детей раннего возраста.
Но нам представляется, что данный факт требует дальнейшего исследования и изучения. Только основываясь на предпринятых исследованиях, можно реально составить представление о том, какие механизмы участвуют в реализации данной проблемы. В том числе и у детей.
Является ли это важным? Да, безусловно, поскольку это определяет особенности терапевтических подходов. Я имею в виду терапевтические подходы в самом широком смысле этого слова, не только медикаментозные подходы, поскольку решение проблемы функциональных запоров – это проблема очень всеобъемлющая. Она должна отнюдь не ограничиваться только поиском эффективных медикаментозных средств.
Основными направлениями купирования абдоминального болевого синдрома, работы с пациентами с разнообразными функциональными расстройствами – это нормализация моторных нарушений, висцеральной чувствительности (ее снижение у части пациентов). Это коррекция механизмов восприятия болевых ощущений.
Следует еще раз вернуться к обсуждению особенностей тримебутина, свойством которого является спазмолитический эффект, в частности основанный на неселективном воздействии на различные интестинальные опиоидные рецепторы. Влияние на так называемую третью фазу мигрирующего моторного комплекса, а также влияние на висцеральную афферентную иннервацию.
Механизм регулирующего действия посредством влияния через опиоидные рецепторы представляется как сочетанное спазмолитическое и одновременно прокинетическое действие с точки зрения нормализации спазма и гипермоторики, если таковая имеется. Либо, напротив, регулирующее и нормализующее влияние на расстройства моторики в случае преобладания гипомоторных нарушений и наличия атонии отдельных участков кишечника.
Несколько слов по поводу мигрирующего миоэлектрического комплекса. Принято считать, что он образовывается в желудке и тонком кишечнике в межпищеварительный период, занимая 90-120 минут у человека, и имеет определенные фазы.
Фаза покоя. Занимает приблизительно половину от общей продолжительности. Фаза нерегулярной активности. Когда имеется увеличение интенсивности отдельных потенциалов, однако они регистрируются не на каждой медленной волне. Наконец, третья фаза, о которой мы говорим. Это фаза так называемой регулярной или ритмической активности, когда регистрируется стабильное появление высокоамплитудных потенциалов действия на каждой медленной волне.
Действие препарата тримебутин представляется именно как действие на третью фазу мигрирующего миоэлектрического комплекса, возникающего в тонком кишечнике. Он, собственно, и обеспечивает продвижение содержимого по тонкой кишке в толстую кишку в межпищеварительном периоде, очищая эпителий от остатков пищи, пищеварительных соков, слущенных клеток. Отсюда его образное название – «housekeeper» тонкого кишечника.
Следующая грань воздействия тримебутина – это его воздействие на висцеральную чувствительность слизистой оболочки ЖКТ с точки зрения повышения порога болевой чувствительности и модификации оценки боли.
Есть указания, что данный препарат обладает свойством оказывать достаточно мощное анальгетическое действие на уроне прерывания болевой рефлекторной дуги, обеспечиваемой энкефалинами.
Теперь о тех исследованиях, которыми мы на сегодняшний день располагаем в педиатрической практике. Это оценка эффективности данного препарата у детей с функциональными диспептическими расстройствами, характеризовавшимися абдоминальным болевым синдромом и нарушением работы кишечника.
Согласно исследованию Дюпонта было показано, что на фоне применения данного препарата отмечено достоверное снижение количества пациентов с болями в животе. У подавляющего большинства случаев наблюдения была зарегистрирована нормализация стула.
Следующее исследование касается возможности применения данного препарата в лечении так называемой псевдонепроходимости кишечника у детей. Пусть вам не покажется удивительной малочисленность, но это достаточно сложная и тяжелая патология. Данное клиническое наблюдение нам представляется весьма ценным.
Это были пациенты с псевдонепроходимостью и с полным отсутствием регистрации мигрирующего моторного комплекса в трех случаях. На фоне лечения данным препаратом путем внутривенного введения (за рубежом такая форма также используется) у четырех пациентов была зарегистрирована активность, схожая с фазой III мигрирующего миоэлектрического комплекса. У двух появились клинические признаки перистальтики, отсутствующие до введения.
Эффективность препарата у детей с СРК. Через 8 дней приема у подавляющего большинства пациентов было отмечено достоверное снижение болевого синдрома и уменьшение числа дефекаций у детей, у которых СРК протекал с диареей.
Следует сказать, что данный препарат демонстрирует свою эффективность с точки зрения купирования абдоминального синдрома и с точки зрения нормализации моторики. Имеются подтверждения эффективности данного препарата и в отечественной медицинской литературе. Данное исследование демонстрирует эффективность препарата у детей с функциональной диспепсией по критериям купирования болевого синдрома и клинических поражений, характерных для поражения верхних отделов ЖКТ.
Обращаю ваше внимание, что в педиатрической практике показанием к применению являются диспептические расстройства, связанные, прежде всего, с расстройством моторики ЖКТ. Имеется детская форма, которая разрешена и зарегистрирована в России для применения у детей, начиная с трехлетнего возраста. До пяти лет рекомендуется прием по 20 – 25 мг трижды в сутки.
Для детской формы, которая содержит 100 мг препарата, имеются две разделительные риски, что делает удобным его использование. У детей с 5 до 12 лет рекомендован прием по 50 мг трижды в сутки. Наконец, дети подросткового возраста (12-тилетнего возраста) – прием дозы 100 – 200 мг трижды в сутки.
Возвращаясь к обсуждению проблемы функциональных расстройств, нельзя обойти и упоминание о том, что, в первую очередь, применительно к педиатрическим контингентам нам представляется крайне важным и актуальным обсуждение важности вопросов нормализации питания, потребления достаточного количества волокон, коррекция поведенческих расстройств, формирование правильных стереотипов на дефекацию.
Только в случае неэффективности немедикаментозных моментов следует обсуждать целесообразность назначения медикаментозного лечения.
Нарушения моторики органов пищеварения и общие принципы их коррекции
Практически любое заболевание органов пищеварения сопровождается нарушением их моторной функции. В одних случаях они определяют характер клинических проявлений, в других — скрываются на втором плане, однако присутствуют практически всегда.
Практически любое заболевание органов пищеварения сопровождается нарушением их моторной функции. В одних случаях они определяют характер клинических проявлений, в других — скрываются на втором плане, однако присутствуют практически всегда. И это закономерно, т. к. характер моторики находится под контролем и в тесной связи с состоянием органов пищеварения, также как под контролем нервных и гуморальных механизмов более высокого уровня.
Все состояния, связанные с нарушением моторики органов пищеварения, можно подразделить на две большие группы. В первом случае рассматриваемые нарушения связаны с патологическим процессом в том или ином отделе пищеварительной системы, например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или при колитах. Моторика может изменяться при сдавлении кишки извне, наличии препятствия в ее просвете или увеличении объема ее содержимого, как, например, наблюдается при осмотической диарее. В других случаях моторика меняется вследствие нарушения ее регуляции со стороны нервной или эндокринной систем. Эта группа заболеваний получила название функциональных, что подчеркивает вторичность и обратимость развивающихся изменений. В то же время длительно существующие функциональные нарушения моторики органов пищеварения рано или поздно приводят к их «органическому» поражению. Так, функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс может стать причиной рефлюкс-эзофагита, т. е. привести к формированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а синдром раздраженного кишечника — к развитию хронического колита. Таким образом, благоприятное течение функциональных нарушений, на котором акцентируют внимание и Римские критерии, является таковым только на определенном временном промежутке. Следует также подчеркнуть, что функциональные заболевания особо актуальны для педиатрической практики, т. к. составляют у детей подавляющую часть всех заболеваний органов пищеварения. Распространенность функциональных нарушений в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей не только велика, но продолжает ежегодно расти. Так, синдром функциональной диспепсии наблюдается в 30–40% случаев, хроническая дуоденальная непроходимость — в 3–17% [1].
Все моторные нарушения пищеварительной трубки можно сгруппировать следующим образом:
Клиническая симптоматика нарушений моторики органов пищеварения многообразна и зависит от локализации процесса, его характера и первопричины. Они могут проявляться диареей или запором, рвотой, регургитацией, болями или дискомфортом в животе и многими другими жалобами.
Соматические симптомы (жалобы) больного представляют собой, по существу, интерпретацию психической сферой человека информации от рецепторов, расположенных во внутренних органах. На ее формирование оказывает влияние не только патологический процесс как таковой, но также особенности нервной системы и психической организации пациента. Реальная жалоба, представляемая таким образом врачу, определяется характером патологии, чувствительностью рецепторов, особенностями проводящей системы и, наконец, интерпретацией информации от органов на уровне коры больших полушарий. При этом последнее звено нередко оказывает решающее влияние на характер жалоб, нивелируя их в одних случаях и усугубляя — в других, а также придавая им индивидуальную эмоциональную окраску.
Поток импульсов от периферических рецепторов определяется уровнем их чувствительности или гиперчувствительности к действию повреждающих стимулов, проявляющейся снижением порога их активации, увеличением частоты и длительности импульсов в нервных волокнах с усилением афферентного ноцицептивного потока. При этом незначительные по своей силе стимулы (например, растяжение стенки кишки) могут провоцировать интенсивный поток импульсов в центральные отделы нервной системы, создавая образ тяжелого поражения с соответствующей ответной вегетативной реакцией.
Можно, таким образом, выделить три уровня формирования соматического симптома (жалобы), например боли: органный, нервный, психический. Генератор симптома может располагаться на любом уровне, однако формирование эмоционально окрашенной жалобы происходит только на уровне психической деятельности. При этом болевая жалоба, сгенерированная без поражения органа, может ничем не отличаться от таковой, возникшей вследствие истинного повреждения.
Как и в случае боли, жалобы, связанные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, могут быть сформированы на уровне пораженного органа (желудка, кишечника и т. п.), связаны с нарушением регуляции этих органов со стороны нервной системы, но также могут быть сгенерированы независимо от состояния органа, в связи с особенностью психоэмоциональной организации пациента. По сравнению с механизмом возникновения боли, различие связано лишь с направлением нервной импульсации: в случае болей имеет место «восходящее» направление, а генератором жалобы может стать вышележащий уровень без участия нижележащего, тогда как в случае нарушения моторики желудочно-кишечного тракта наблюдается обратная ситуация: «нисходящая» импульсация с возможностью генерации симптома нижележащим органом без участия вышележащего. Наконец, возможна генерация нисходящего стимула на сегментарном уровне в ответ на патологический восходящий импульс, например, при гиперреактивности рецепторов. Механизмы, связанные со снижением порога чувствительности рецепторов кишечника в сочетании со стимуляцией его со стороны верхних регуляторных центров, активизирующихся на фоне психосоциальных влияний, наблюдаются, в частности, при синдроме раздраженного кишечника.
Таким образом, любой симптом (жалоба) становится таковым только при обработке разрозненной нервной импульсации высшими отделами. Истинная соматическая жалоба определяется поражением того или иного внутреннего органа, а различные отделы нервной системы выполняют функции связующего звена и первичной обработки данных, передавая последние на уровень психики или в обратном направлении. В то же время генератором соматоподобных жалоб может быть сама нервная система и ее высшие отделы. При этом психический уровень является абсолютно самодостаточным и здесь могут «зарождаться» жалобы, не имеющие своего прообраза на соматическом уровне, но не отличимые от истинных соматических симптомов. Именно эти механизмы лежат в основе нарушений моторики функционального характера. Дифференцировка первичного уровня симптома (жалобы) имеет принципиальное значение для правильной постановки диагноза и выбора оптимального плана лечения.
Нарушения моторики органов пищеварения любого происхождения неизбежно вызывают вторичные изменения, главными из которых является нарушение процессов переваривания и всасывания, а также нарушение микробиоценоза кишечника. Перечисленные нарушения усугубляют моторные нарушения, замыкая патогенетический «порочный круг» [2].
Органы пищеварения обладают электрической активностью, определяющей ритм и интенсивность мышечных сокращений и моторики в целом. Вопрос о локализации электрического водителя ритма желудочно-кишечного тракта остается открытым. Проведенные исследования показали, что водитель ритма желудка расположен в проксимальной части большой кривизны, а для тонкой кишки данную роль играет проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки (некоторые авторы локализуют его в области впадения общего желчного протока), который генерирует медленные электрические волны наиболее высокой для всей тонкой кишки частоты. Кроме того, доказано, что любая зона желудочно-кишечного тракта является источником ритма для каудально расположенных сегментов или становится таковым в определенных условиях. Скорость распространения основного электрического ритма в различных отделах желудочно-кишечного тракта неодинакова и зависит от его функционального состояния и водителя ритма. Для желудка она колеблется от 0,3–0,5 см/сек (в фундальном отделе) до 1,4–4,0 см/сек (в антральном отделе). Следует отметить, что всегда существует градиент как основного электрического ритма, так и ритмических сокращений гладких мышц желудочно-кишечного тракта по частоте и скорости проведения возбуждения в каудальном направлении [3, 4, 5, 6].
Для оценки характера моторики органов пищеварения могут использоваться рентгенологические (контрастные) и электрофизиологические методы исследования (электрогастроэнтеромиография). Последние в настоящее время получили новый импульс для развития и внедрения в практику на основе новой технической базы и компьютерных технологий, позволивших в реальном времени проводить сложный математический анализ полученных данных. Метод основан на регистрации электрической активности органов пищеварения.
Коррекция нарушений моторики органов пищеварения сводится к решению трех задач:
Так как первопричиной функциональных нарушений чаще всего является нарушение нервной регуляции органов пищеварения, первая задача в этом случае должна решаться гастроэнтерологами в тесном контакте с невропатологами, психоневрологами и психологами после тщательного обследования пациента [7]. В случае первичной патологии органов пищеварения, например при язвенной болезни, на первое место выходит лечение основного заболевания.
Вторая задача решается назначением постуральной терапии, коррекцией питания и медикаментозными средствами. Постуральная терапия наиболее важна при коррекции гастроэзофагеального рефлюкса. Рекомендуется обеспечить возвышенное положение головного конца кровати пациента, избегать тесной одежды и тугих поясов, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса, глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия руками тяжестей более 8–10 кг на обе руки. Детям грудного возраста следует придавать вертикальное положение во время кормления и непосредственно после кормления. В питании следует ограничить или снизить содержание животных жиров, повысить содержание белка, избегать раздражающих продуктов, газированных напитков, уменьшить разовый объем (можно увеличить частоту) приема пищи. Кроме того, не следует есть перед сном. Больным с ожирением рекомендуется снизить вес. Эти и некоторые другие задачи у детей грудного возраста решаются назначением специальных антирефлюксных смесей. По возможности следует избегать приема препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, в т. ч. седативных, снотворных, транквилизаторов, теофиллина, холинолитиков, бета-адреномиметиков. В случае курения его необходимо прекратить.
При патологии кишечника исключаются плохо переносимые (вызывающие появление боли, диспепсии) и способствующие газообразованию продукты: жирные блюда, шоколад, бобовые (горох, фасоль, чечевица), капуста, молоко, черный хлеб, картофель, газированные напитки, квас, виноград, изюм. Ограничиваются свежие овощи и фрукты. Другие продукты и блюда назначают в зависимости от преобладания в клинической картине диареи или запора.
В целом диета определяется основным заболеванием.
С целью медикаментозной коррекции моторики органов пищеварения применяются прокинетики и спазмолитики. Список прокинетиков, применяющихся отечественными гастроэнтерологами, относительно невелик. К ним относятся метоклопрамид, домперидон и тримебутин.
Действие домперидона (Мотилиум), также как и метоклопрамида (Церукал, Реглан), связано с их антагонизмом по отношению к дофаминовым рецепторам желудочно-кишечного тракта и, как следствие, усилением холинергической стимуляции, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и ускорению моторики. В отличие от домперидона, метоклопрамид хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и способен вызывать серьезные побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства, чувство сонливости, усталости, беспокойство, а также галакторею, связанную с повышением в крови уровня пролактина), что заставляет избегать его применения в педиатрической практике. Единственной ситуацией, когда метоклопрамид оказывается незаменимым, является экстренное купирование рвоты, т. к. другие прокинетики не выпускаются в инъекционных формах. Мотилиум назначается в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день в течение 1–2 месяцев. Побочные эффекты Мотилиума (головная боль, общая утомляемость) встречаются редко (у 0,5–1,8% больных).
Изучается также влияние на моторику и возможность применения при функциональных расстройствах как у взрослых, так и у детей аналогов соматостатина (октреотида). Было показано, что соматостатин снижает моторику желудочно-кишечного тракта и может с успехом применяться при ряде функциональных расстройств, однако конкретные показания и способ применения еще не разработаны [8, 9].
Особое место среди препаратов, влияющих на моторику, занимает лоперамид (Имодиум). Точкой фармакологического приложения этого препарата являются опиатные рецепторы толстой кишки, воздействие на которые приводит к значительному, зависимому от дозы, более выраженному по сравнению с тримебутином, замедлению моторики. Лоперамид является высокоэффективным симптоматическим противодиарейным средством и может использоваться в комбинации с другими препаратами. Применение его должно быть достаточно осторожным, т. к. на фоне замедления моторики кишечное всасывание повышается, что может привести к тяжелой интоксикации, особенно у больных с инфекционной диареей или выраженным дисбактериозом кишечника.
Во многих случаях, помимо нарушений пропульсивной активности, имеет место спазм сфинктеров. В этих случаях ключевыми препаратами становятся спазмолитики, не только нормализующие мышечный тонус, но также устраняющие боль. Спазмолитическими эффектами в отношении органов пищеварения обладают несколько групп лекарственных средств. К ним относятся М-холинолитики (начиная с ушедшего из клинической практики атропина), миотропные спазмолитики, действующие через подавление фосфодиэстеразы (например, дротаверин (Но-шпа)), селективный блокатор кальциевых каналов клеток кишечника (пинаверия бромид (Дицетел)) и высокоэффективный модулятор Na+- и K+-каналов (мебеверин (Дюспаталин)).
Дротаверин, ингибиторуя фосфодиэстеразы IV, повышает концентрации цАМФ в миоцитах, что приводит к инактивации киназы миозина, тормозит соединение миозина с актином, снижая сократительную активность гладкой мускулатуры, и способствует расслаблению сфинктеров и снижению силы мышечных сокращений.
Пинаверия бромид (Дицетел) блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижая поступление в клетку внеклеточных ионов кальция и тем самым предотвращая мышечное сокращение. Особенностями препарата является его селективность в отношении органов пищеварения, включая желчевыводящие пути, а также способность снижать висцеральную чувствительность, не влияя на другие органы и системы, включая сердечно-сосудистую.
Особенностью мебеверина (Дюспаталина) является его двойное действие. С одной стороны, он блокирует быстрые Na+-каналы, препятствуя деполяризации мембраны мышечной клетки и развитию спазма, нарушая при этом передачу импульса от холинергических рецепторов. С другой стороны, мебеверин блокирует наполнение Сa++-депо, истощая их и ограничивая тем самым выход К+ из клетки, что препятствует развитию гипотонии. Таким образом, мебеверин обладает модулирующим действием на сфинктеры органов пищеварения, при котором возможно не только снятие спазма, но также предотвращение избыточной релаксации. Особенностью Дюспаталина является его форма выпуска: 200 мг мебеверина заключены в микрогранулы, покрытые рН-чувствительной оболочкой, а сами микрогранулы заключены в капсулу. Таким образом достигается не только наибольшая эффективность препарата, но также пролонгирование его действия во времени и на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Постепенно высвобождающийся из гранул препарат обеспечивает равномерное действие в течение 12–13 часов. Дюспаталин назначается внутрь за 20 мин до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером).
Мебеверин выпускается с 1965 г., и многолетний опыт его применения показал не только эффективность препарата, но и его безопасность. Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения.
При метеоризме назначаются препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике за счет ослабления поверхностного натяжения пузырьков газа, приводя к их разрыву и предотвращая тем самым растяжение кишечной стенки (и соответственно — развитие боли). Может использоваться симетикон (Эспумизан) и комбинированные препараты: Панкреофлат (панкреатические ферменты + симетикон), Юниэнзим с МПС (растительные ферменты + сорбент + симетикон).
При запорах показано назначение слабительных препаратов и/или прокинетиков, однако в последней группе препаратов отсутствуют эффективные средства, допущенные к применению в педиатрической практике, а из слабительных средств наиболее эффективным и безопасным во всех возрастных группах средством является лактулоза (Дюфалак).
Главной особенностью лактулозы является ее пребиотическое действие. Пребиотики представляют собой частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. С биохимической точки зрения в эту группу нутриентов входят полисахариды и некоторые олиго- и дисахариды.
В результате микробного метаболизма пребиотиков в толстой кишке образуются молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты, углекислый газ, водород, вода. Углекислый газ в большой степени преобразуется в ацетат, водород всасывается и выводится через легкие, а органические кислоты утилизируются макроорганизмом, причем значение их для человека трудно переоценить.
Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Ее пребиотический эффект был доказан в многочисленных исследованиях. Так, в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании на 16 здоровых добровольцах (10 г/день лактулозы в течение 6 недель) было показано достоверное нарастание числа бифидобактерий в толстой кишке [10].
Слабительный эффект лактулозы непосредственно связан с ее пребиотическим действием и обусловлен значительным увеличением объема содержимого толстой кишки (примерно на 30%) в связи с ростом численности бактериальной популяции. Увеличение продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки, улучшает ее микроциркуляцию, обеспечивая эффективную моторику, всасывание воды, магния и кальция. Частота побочных эффектов лактулозы значительно ниже по сравнению с другими слабительными средствами и не превышает 5%, причем в большинстве случаев их можно считать незначительными. Безопасность лактулозы определяет возможность ее применения даже у недоношенных детей, доказанную в клинических испытаниях [11, 12].
Доза лактулозы (Дюфалака) подбирается индивидуально, начиная с 5 мл 1 раз в день. При отсутствии эффекта дозу постепенно (на 5 мл каждые 3–4 дня) увеличивают до получения желаемого эффекта. Условно максимальной дозой можно считать у детей до 5 лет 30 мл в сутки, у детей 6–12 лет — 40–50 мл в сутки, у детей старше 12 лет и взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 (реже — 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.
Регуляторами моторики в определенной степени являются также адсорбенты, среди которых первое место занимает Смекта. Важно, что смектит (действующее начало препарата Смекта), помимо непосредственно адсорбирующего действия, обладает свойствами мукоцитопротекции и способствует замедлению моторики и благоприятно влияет на состав кишечной микрофлоры, являясь синергистом пробиотиков.
Третья задача при коррекции расстройств моторики — воздействие на нарушения, возникшие на фоне дискинезии пищеварительного тракта. Нарушения моторики (как замедление, так и ускорение) приводят к нарушению нормальных процессов переваривания и всасывания и изменению состава внутренней среды кишки. Изменение состава внутренней среды в кишке отражается на составе микрофлоры с развитием дисбактериоза, а также усугубляет уже имеющиеся нарушения пищеварительных процессов, в частности, вследствие изменения рН кишечного содержимого. В дальнейшем возможно повреждение эпителия, развитие воспалительного процесса, знаменующего переход от функциональных нарушений к заболеванию с вполне определенным морфологическим субстратом. Таким образом, с одной стороны, для коррекции нарушенной моторики целесообразно использование препаратов, обладающих пребиотической активностью (в т. ч. лактулоза), а, с другой стороны, в комплекс лечения функциональных нарушений пищеварительного тракта, при необходимости, должны включаться препараты панкреатических ферментов (предпочтительно высокоэффективные микросферические, например, Креон), адсорбенты (Смекта), пробиотки (Бифидум-бактерин форте и аналогичные).
В целом, определение состава терапии должно быть строго индивидуальным, учитывающим патогенетические особенности процесса у конкретного пациента с обязательной коррекцией первопричины расстройств моторики органов пищеварения.