Что такое перитонит кратко
Перитонит
Перитонит – локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости – брюшины. Клиническими признаками перитонита служат боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота и рвота, задержка стула и газов, гипертермия, тяжелое общее состояние. Диагностика перитонита основывается на сведениях анамнеза, выявлении положительных перитонеальных симптомов, данных УЗИ, рентгенографии, вагинального и ректального исследований, лабораторных тестов. Лечение перитонита всегда хирургическое (лапаротомия, санация брюшной полости) с адекватной предоперационной и послеоперационной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.
МКБ-10
Общие сведения
Перитонит – тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся выраженными местными и общими симптомами, развитием полиорганной недостаточности. Летальность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 40-50%.
Причины перитонита
Этиологическим звеном при перитоните выступает бактериальная инфекция, в большинстве случаев представленная неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Это могут быть грамотрицательные (энтеробактер, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и грамположительные (стафилококки, стрептококки) аэробы; грамотрицательные (фузобактерии, бактероиды) и грамположительные (эубактерии, клостридии, пептококки) анаэробы. В 60-80% наблюдений перитонит вызывается ассоциацией микробов – чаще кишечной палочкой и стафилококком. Реже развитие перитонита бывает обусловлено специфической микрофлорой – гонококками, гемолитическим стрептококком, пневмококками, микобактериями туберкулеза. Поэтому для выбора рационального лечения перитонита первостепенное значение имеет бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.
В соответствии с этиологией различают первичные (идиопатические) и вторичные перитониты. Для первичных перитонитов характерно проникновение микрофлоры в брюшную полость лимфогенным, гематогенным путем или по фаллопиевым трубам. Непосредственное воспаление брюшины может быть связано с сальпингитами, энтероколитами, туберкулезом почек или гениталий. Первичные перитониты встречаются нечасто – в 1-1,5% случаев.
В клинической практике гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичными перитонитами, развивающимися вследствие детсруктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Наиболее часто перитонит осложняет течение аппендицита (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободной язвы желудка или 12-перстной кишки, пиосальпинкса, разрыва кисты яичника, кишечной непроходимости, ущемления грыжи, острой окклюзии мезентериальных сосудов, болезни Крона, дивертикулита, флегмонозно-гангренозного холецистита, панкреатита, панкреонекроза и др. заболеваний.
Посттравматический перитонит развивается вследствие закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости. Причинами послеоперационных перитонитов могут служить несостоятельность анастомозов, дефекты наложения лигатур, механическое повреждение брюшины, интраоперационное инфицирование брюшной полости, гемоперитонеум при неадекватном гемостазе. Отдельно выделяют канцероматозные, паразитарные, гранулематозные, ревматоидные перитониты.
Классификация
По этиологии различают бактериальные и абактериальные (асептические, токсико-химические) перитониты. Последние развиваются в результате раздражения брюшины агрессивными неинфекционными агентами (желчью, кровью, желудочным соком, панкреатическим соком, мочой, хилезной жидкостью). Абактериальный перитонит довольно быстро принимает характер микробного вследствие присоединения инфекционных возбудителей из просвета ЖКТ.
В зависимости от характера перитонеального выпота различают серозный, фибринозный, геморрагический, желчный, гнойный, каловый, гнилостный перитонит.
По клиническому течению перитониты делятся на острые и хронические. С учетом распространенности поражения по поверхности брюшины различают отграниченный (местный) и диффузный перитонит. К вариантам местного перитонита относят поддиафрагмальный, аппендикулярный, подпеченочный, межкишечный, тазовый абсцессы. О диффузном перитоните говорят, когда воспаление брюшины не имеет тенденции к ограничению и четких границ. По степени поражения брюшины диффузные перитониты подразделяются на местные (развивающиеся в одной анатомической области, вблизи от источника инфекции), распространенные (охватывают несколько анатомических областей) и общие (при тотальном поражении брюшины).
В развитии перитонита принято выделять раннюю фазу (до 12 часов), позднюю (до 3-5 суток) и конечную (от 6 до 21 дня от начала заболевания). В соответствии с патогенетическими изменениями различают реактивную, токсическую и терминальную стадии перитонита. В реактивную стадию перитонита (24 часа от момента поражения брюшины) отмечается гиперергическая реакция на раздражение брюшины; в эту фазу максимально выражены местные проявления и менее выражены общие симптомы. Токсическая стадия перитонита (от 4 до 72 часов) характеризуется нарастанием интоксикации (эндотоксическим шоком), усилением и преобладанием общих реакций. В терминальной стадии перитонита (позднее 72 часов) происходит истощение защитно-компенсаторных механизмов, развиваются глубокие нарушения жизненно важных функций организма.
Симптомы перитонита
В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.
При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.
В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».
Диагностика
Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.
Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании.
Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.
Лечение перитонита
Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.
Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д. Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л. Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда (назоинтестинальная интубация); дренирование толстой кишки выполняется через заднепроходное отверстие. Операция при перитоните завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.
Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.
С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (неостигмина), ганглиоблокаторов (димеколония йодид, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).
Прогноз и профилактика
Успех лечения перитонита во многом зависит от срока выполнения операции и полноты объема послеоперационной терапии. Летальность при разлитом перитоните достигает 40% и более; гибель пациентов наступает от гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности.
Острый перитонит
Острый перитонит – одна из разновидностей хирургической инфекции брюшины, сопровождающаяся выраженными местными изменениями и общими функциональными расстройствами в организме. В клинической картине преобладают явления шока, пареза кишечника, боли в животе, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, обезвоживание. Диагностика острого перитонита предусматривает проведение обзорной рентгенографии ОБП, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, электроэнтерографии, лапароцентеза либо диагностической лапароскопии, клинических и биохимических анализов крови. Лечение комплексное, включает как консервативные, так и хирургические мероприятия.
МКБ-10
Общие сведения
Острый перитонит является одной из самых важных проблем ургентной хирургической службы. Пациенты с воспалительными процессами брюшины составляют около 20% всех больных, требующих неотложной хирургической помощи по поводу острых заболеваний и травм брюшной полости. В структуре причин перитонитов преобладают перфорации различных отделов пищеварительного тракта (треть пациентов), деструктивные аппендициты и другая патология толстого кишечника (каждый второй случай), заболевания тонкого кишечника (каждый десятый случай). Отдельную группу составляют пациенты с проникающими ранениями органов брюшной полости, послеоперационными осложнениями. Развитие перитонита тесно связано с поздним обращением за медицинской помощью, и соответственно, с поздним оперативным вмешательством.
Причины острого перитонита
В подавляющем большинстве случаев источником острого перитонита является неспецифический воспалительный процесс. Непосредственной причиной при этом может выступать аппендицит (до 65%), прободная язва желудка или ДПК (до 15%), гнойный либо калькулезный холецистит и гнойный панкреатит (до 10%), некроз внутренних органов (кишечная непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз мезентериальных сосудов) – до 5%, воспалительные процессы малого таза (до 12%), травма, послеоперационные осложнения.
Наиболее благоприятной для излечения является реактивная фаза – при осуществлении оперативного вмешательства на этом этапе прогрессирование острого перитонита останавливается, летальность очень низкая. В токсической фазе погибает каждый пятый пациент. Терминальная фаза развивается при отсутствии своевременного лечения и у девяти пациентов из десяти приводит к летальному исходу.
Классификация
В отечественной абдоминальной хирургии единой классификации острых перитонитов не существует. Согласно классификации от 2009 года, принято разделение по таким критериям:
Симптомы острого перитонита
В реактивной фазе острого перитонита пациент предъявляет жалобы на интенсивную боль в животе, тошноту, отсутствие отхождения газов и стула, появление напряжения передней брюшной стенки и симптомов напряжения брюшины. Явления интоксикации выражаются в высокой лихорадке, сухости и обложенности языка, тахикардии.
Примерно на вторые-третьи сутки от начала острого перитонита состояние пациента ухудшается за счет нарастания органной дисфункции. Отмечаются начальные изменения психики, больной становится беспокойным. Появляется одышка, нарастает вздутие живота. Напряжение передней брюшной стенки уменьшается, но симптомы раздражения брюшины сохраняются. Перистальтика кишечника отсутствует, появляется рвота кофейной гущей. В анализах регистрируются воспалительные изменения, признаки недостаточности функций печени, почек.
На третьи-четвертые сутки развивается терминальная стадия, во время которой отмечается мнимое улучшение состояния пациента за счет отграничения воспалительного процесса. Боли в животе ослабевают, но на прогрессирование интоксикации указывает то, что черты лица заостряются и принимают страдальческое выражение. Больной становится безучастным, неподвижно лежит в постели. Дыхание поверхностное и частое, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Отмечается тахикардия, пульс ослаблен. Рвота принимает каловый характер.
Дифференцировать острый перитонит следует с острым инфарктом миокарда, осложнениями беременности, острым животом без перитонита. Острый перитонит может осложняться инфицированием краев раны, формированием кишечных свищей и компартмент-синдрома (критическое повышение внутрибрюшного давление, приводящее к полиорганной дисфункции и смерти пациента), сепсисом и ДВС-синдромом, дистресс-синдромом взрослого типа, полиорганной недостаточностью, кишечной мальабсорбцией.
Диагностика острого перитонита
При подозрении на острый перитонит требуется консультация гастроэнтеролога, врача-эндоскописта, хирурга. Отсутствие перистальтики кишечника и резорбции жидкости брюшиной на фоне острого перитонита приводит к тяжелым водно-электролитным нарушениям. Недостаточность работы печени и почек проявляется значительной гипопротеинемией, повышением уровня азотистых шлаков, анемией. Неспецифическими признаками перитонеального сепсиса являются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня прокальцитонина и С-реактивного пептида.
Из инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются обзорная рентгенография и МСКТ органов брюшной полости. Проведение компьютерной томографии обычно требует значительных временных и финансовых затрат, поэтому для диагностики острого перитонита практически не применяется. На обзорной рентгенографии ОБП визуализируются перераздутые петли кишечника, чаши Клойбера, свободный газ в брюшной полости, релаксация или ограничение подвижности куполов диафрагмы.
Проведение УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за пареза кишечника, однако при остром перитоните помогает выявить выпот в брюшной полости, первичный очаг; может использоваться для дифференциальной диагностики. Вспомогательное значение имеет и электроэнтерография. При затруднениях постановки диагноза проводится лапароцентез либо диагностическая лапароскопия.
Лечение острого перитонита
Пациенты с острым перитонитом требуют ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии для предоперационной подготовки. После оперативного лечения восстановительная терапия может проводиться в отделении хирургии либо гастроэнтерологии.
Лечение острого перитонита должно быть комплексным, включать в себя консервативные и хирургические мероприятия. Целями лечения острого перитонита являются: контроль инфекционного процесса, эрадикация бактерий и устранение их токсинов, восстановление функций внутренних органов. Консервативные мероприятия включают в себя введение антибиотиков широкого спектра действия, интенсивную инфузионную терапию, респираторную и гемодинамическую поддержку, мероприятия по замещению функции почек, эфферентные методы детоксикации, парентеральное питание и т. д.
Хирургическая тактика также может быть консервативной и оперативной. Консервативная хирургическая тактика включает в себя чрескожное дренирование абсцесса брюшной полости. Операция при перитоните проводится в несколько этапов: разрез передней брюшной стенки, новокаиновая блокада, устранение источника острого перитонита, тщательная санация всей брюшной полости, декомпрессия кишечной трубки, наложение дренажей брюшной полости и ушивание операционной раны. Антибактериальная терапия продолжается и после операции, курс должен быть достаточно длительным для эрадикации микробных агентов и полного регресса воспалительного процесса.
Прогноз и профилактика
Индивидуальный прогноз при остром перитоните составить достаточно сложно, так как он зависит от многих факторов. В качестве прогностических признаков острого перитонита используют такие показатели: ректальная температура, среднее артериальное давление и частота сокращений сердца, частота дыхания, рН крови, уровень электролитов, гематокрита, лейкоцитов, креатинина, возраст пациента, длительность заболевания от появления первых симптомов до обращения в клинику и др. Профилактика острого перитонита вторична и заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к этому состоянию.
Острый перитонит (K65.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включены:
1. Абсцесс:
— брюшно-тазовый;
— брыжеечный;
— сальника;
— брюшины;
— ретроцекальный;
— ретроперитонеальный;
— поддиафрагмальный;
— подпеченочный.
2. Перитонит (острый):
— разлитой;
— тазовый у мужчин;
— поддиафрагмальный;
— гнойный.
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).
Из данной подрубрики исключены:
Период протекания
Токсическая фаза: наблюдается через 12-24 часа от начала заболевания при перфоративных процессах и через 24-48 часов при воспалительных.
Терминальная фаза: наблюдается через 24-36 часов при перфоративных перитонитах и через 48-72 часа при воспалительных.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
В заключительном диагнозе указывают осложнения, возникшие в результате инфекционного (септического) процесса и послеоперационные осложнения.
При делении по отграниченности и распространенности рекомендуется использовать обозначения, не имеющие двоякого понимания: «отграниченный» или «неотграниченный»; «местный» или «распространенный» или «общий» (или «тотальный»). Также следует сразу определять площадь поражения, которая соответствует каждой градации.
Фазы течения перитонита. Патогенетическая классификация по Симоняну К.С.
Временные рамки служат для предварительной оценки состояния, прогноза, тактики местного и общего лечения.
Летальность при прогрессирующей полиорганной недостаточности достигает 90%.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Наиболее часто в хирургической практике встречается разлитой острый гнойный перитонит.
Стадии:
3. Терминальная. На 3-4-й день от начала заболевания в результате лечения наступает отграничение воспалительного процесса, сопровождающееся мнимым улучшением самочувствия больного и ослабеванием болей в животе.
Диагностика
1. УЗИ во многих случаях затруднительно вследствие вздутия петель кишечника, однако в некоторых случаях позволяет выявить жидкость в брюшной полости, газ под диафрагмой (при перфорации полого органа) и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.
2. Компьютерная томография считается наиболее достоверным методом инструментальной диагностики, однако практически всегда влечет за собой затраты времени, неоправданные с точки зрения ведения пациентов с быстро прогрессирующими симптомами.
Лабораторная диагностика
Перитонит приводит к нарушению обмена жидкости в брюшной полости и перистальтики кишечника, что обуславливает развитие тяжелой дегидратации и электролитных нарушений.
Характерны признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности:
— неконтролируемое снижение уровня белка;
— признаки азотемии;
— токсическая зернистость нейтрофилов;
— анемия;
— ацидоз.
Дополнительные лабораторные показатели диагностики абдоминального сепсиса и перитонита:
1. Определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови.
2. Определение нарушений свертываемости: изменения протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и других показателей.
3. Возможно изменение показателей печеночных ферментов в зависимости от уровня интоксикации и полиорганной недостаточности.
Общий анализ крови: дегидратация может маскировать анемию.
Общий анализ мочи применяется для дифференциальной диагностики. Повышение удельного веса мочи может свидетельствовать о дегидратации.
Анализ кала с бакпосевом выполняется, если анамнез предполагает наличие предшествующего инфекционного гастроэнтероколита.
Публикации в СМИ
Перитонит острый
Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота • Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота • Вторичные перитониты — 15–20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.
Классификации
По причинам • Первичный: •• Гематогенный •• Лимфогенный •• Рer continuitatem (через маточные трубы) • Вторичный •• Инфекционно-воспалительный: ••• аппендикулярный ••• при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей ••• при острой непроходимости кишечника ••• при тромбозе брыжеечных сосудов ••• при остром панкреатите ••• гинекологический •• Перфоративный: ••• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (язвенно-некротический энтероколит, тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) ••• пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ ••• странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях ••• некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов •• Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости •• Послеоперационный: ••• несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости ••• инфицирование брюшной полости во время операции ••• дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры ••• механическое повреждение брюшины, её высыхание ••• кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.
Клиническая • Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание • Хронический перитонит.
По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.).
По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины • Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) •• Аппендикулярный •• Поддиафрагмальный •• Подпечёночный •• Тазовый •• Межкишечный • Диффузный перитонит •• Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации •• Распространённый — занимает две анатомические области живота и более •• Общий — тотальное поражение брюшины.
По фазам развития • Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика • Токсическая (24–72 ч) — фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию эндотоксиновый шок • Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок.
Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция.
Микробный (бактериальный) перитонит • Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ •• Аэробы: ••• грамотрицательные: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter; ••• грамположительные: Staphylococcus, Streptococcus •• Анаэробы: ••• грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella; ••• грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus • Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis.
Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника • Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи • Асептический некроз внутренних органов.
Особые формы перитонита • Канцероматозный • Паразитарный • Ревматоидный • Гранулематозный.
Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность.
Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем постепенно распространяются на другие отделы или на всю брюшину.
Клиническая картина
• Боль (самый ранний и постоянный симптом) •• Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется •• По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли •• При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) •• Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).
• Напряжение мышц передней брюшной стенки •• Реактивная фаза — доскообразное напряжение •• Токсическая фаза — расслабление мышц.
• Симптомы раздражения брюшины •• Щёткина–Блюмберга — при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен •• Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) •• Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).
• Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).
• Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.
Диагностика • Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование — выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа) • Лабораторные исследования: •• Положительный результат посева перитонеального экссудата •• Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ •• Увеличение остаточного азота крови •• Сгущение крови по показателю Ht •• Метаболический ацидоз •• Дыхательный ацидоз • Рентгенологическое исследование •• Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов •• Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости • УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы • Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов • Лапароскопия • Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.
Дифференциальная диагностика • Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс) • Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей) • Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника • Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (СД, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия) • Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф) • Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, апостематозный пиелонефрит, паранефрит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек) • Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли).
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета №0.
Хирургическое (местное) — лапаротомия или релапаротомия.
• Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2–3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного •• Инфузионная терапия •• Катетеризация мочевого пузыря •• Подготовка ЖКТ ••• На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда ••• На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени •• Антибиотик широкого спектра действия в/в.
• Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ •• Спинномозговая анестезия •• Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.
• Хирургическая тактика •• Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала •• Устранение или надёжная изоляция источника перитонита •• Интраоперационная санация брюшной полости: используют р-ры, предварительно охлаждённые до температуры 4–6 °С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия) •• Декомпрессия кишечника: назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту–Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие •• Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны •• Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия).
Консервативная терапия в послеоперационном периоде.
• Адекватное обезболивание.
• Сбалансированная инфузионная терапия.
• Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности •• Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ •• Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК •• Нормализация микроциркуляции •• Коррекция метаболических сдвигов •• Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтажная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экстракорпоральная оксигенация •• Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности •• Поддержание иммунного статуса больного •• Парентеральное питание.
• Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов (цефамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения: •• В брюшную полость через ирригаторы, дренажи •• Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатический антероградный, эндолимфатический ретроградный, лимфотропный внутритканевый.
• Иммунная терапия •• Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3–5 дня) •• иммуноглобулин •• антистафилококковый -глобулин •• лейкоцитарная масса •• антистафилококковая плазма •• левамизол •• тимоген.
• Восстановление функций ЖКТ •• Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки •• Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому •• Антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия •• Различные виды клизм •• Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики.
• Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением.
Течение и прогноз • Летальность при распространённом гнойном перитоните — 25–30%, при развитии полиорганной недостаточности — 85–90%.
МКБ-10 •• K65.0 Острый перитонит
Код вставки на сайт
Перитонит острый
Перитонит — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота • Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота • Вторичные перитониты — 15–20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.
Классификации
По причинам • Первичный: •• Гематогенный •• Лимфогенный •• Рer continuitatem (через маточные трубы) • Вторичный •• Инфекционно-воспалительный: ••• аппендикулярный ••• при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей ••• при острой непроходимости кишечника ••• при тромбозе брыжеечных сосудов ••• при остром панкреатите ••• гинекологический •• Перфоративный: ••• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (язвенно-некротический энтероколит, тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) ••• пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ ••• странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях ••• некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов •• Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости •• Послеоперационный: ••• несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости ••• инфицирование брюшной полости во время операции ••• дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры ••• механическое повреждение брюшины, её высыхание ••• кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе.
Клиническая • Острый перитонит — наиболее частое и грозное заболевание • Хронический перитонит.
По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.).
По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины • Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) •• Аппендикулярный •• Поддиафрагмальный •• Подпечёночный •• Тазовый •• Межкишечный • Диффузный перитонит •• Местный — в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации •• Распространённый — занимает две анатомические области живота и более •• Общий — тотальное поражение брюшины.
По фазам развития • Реактивная (первые 24 ч) — в клинической картине превалирует местная симптоматика • Токсическая (24–72 ч) — фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию эндотоксиновый шок • Терминальная (свыше 72 ч) — равнозначна понятию септический шок.
Этиология. Основная причина развития перитонита — инфекция.
Микробный (бактериальный) перитонит • Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ •• Аэробы: ••• грамотрицательные: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter; ••• грамположительные: Staphylococcus, Streptococcus •• Анаэробы: ••• грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella; ••• грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus • Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis.
Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника • Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи • Асептический некроз внутренних органов.
Особые формы перитонита • Канцероматозный • Паразитарный • Ревматоидный • Гранулематозный.
Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность.
Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем постепенно распространяются на другие отделы или на всю брюшину.
Клиническая картина
• Боль (самый ранний и постоянный симптом) •• Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется •• По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли •• При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) •• Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера).
• Напряжение мышц передней брюшной стенки •• Реактивная фаза — доскообразное напряжение •• Токсическая фаза — расслабление мышц.
• Симптомы раздражения брюшины •• Щёткина–Блюмберга — при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен •• Менделя — выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) •• Воскресенского (симптом рубашки) — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки).
• Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем — содержимого тонкой кишки (каловая рвота).
• Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации.
Диагностика • Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование — выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа) • Лабораторные исследования: •• Положительный результат посева перитонеального экссудата •• Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ •• Увеличение остаточного азота крови •• Сгущение крови по показателю Ht •• Метаболический ацидоз •• Дыхательный ацидоз • Рентгенологическое исследование •• Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов •• Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости • УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы • Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов • Лапароскопия • Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе.
Дифференциальная диагностика • Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс) • Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей) • Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника • Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (СД, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия) • Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф) • Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, апостематозный пиелонефрит, паранефрит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек) • Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли).
ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета №0.
Хирургическое (местное) — лапаротомия или релапаротомия.
• Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2–3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного •• Инфузионная терапия •• Катетеризация мочевого пузыря •• Подготовка ЖКТ ••• На ранних стадиях перитонита — однократное опорожнение желудка с помощью зонда ••• На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени •• Антибиотик широкого спектра действия в/в.
• Обезболивание — многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ •• Спинномозговая анестезия •• Интраоперационная новокаиновая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок.
• Хирургическая тактика •• Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала •• Устранение или надёжная изоляция источника перитонита •• Интраоперационная санация брюшной полости: используют р-ры, предварительно охлаждённые до температуры 4–6 °С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия) •• Декомпрессия кишечника: назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту–Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие •• Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны •• Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия).
Консервативная терапия в послеоперационном периоде.
• Адекватное обезболивание.
• Сбалансированная инфузионная терапия.
• Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности •• Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ •• Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК •• Нормализация микроциркуляции •• Коррекция метаболических сдвигов •• Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтажная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экстракорпоральная оксигенация •• Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности •• Поддержание иммунного статуса больного •• Парентеральное питание.
• Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) — сочетание цефалоспоринов (цефамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения: •• В брюшную полость через ирригаторы, дренажи •• Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатический антероградный, эндолимфатический ретроградный, лимфотропный внутритканевый.
• Иммунная терапия •• Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3–5 дня) •• иммуноглобулин •• антистафилококковый -глобулин •• лейкоцитарная масса •• антистафилококковая плазма •• левамизол •• тимоген.
• Восстановление функций ЖКТ •• Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки •• Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому •• Антихолинэстеразные препараты (неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия •• Различные виды клизм •• Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики.
• Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением.
Течение и прогноз • Летальность при распространённом гнойном перитоните — 25–30%, при развитии полиорганной недостаточности — 85–90%.
МКБ-10 •• K65.0 Острый перитонит