Что такое перкутанная нефролитотрипсия

Мини-перкутанная нефролитотрипсия

Малоинвазивная методика, применяемая в урологии – перкутанная нефролитотрипсия, – используется для удаления коралловидных и крупных камней из почек и мочеточника довольно давно. За последние годы технология модернизирована, благодаря чему инвазивность минимизировалась. В 1997 году специалисты представили модификацию, которая получила название «мини-ПЕРК» или малоинвазивная ЧНЛТ. Применена данная методика была впервые при лечении детей, а впоследствии урологи стали активно применять ее для лечения взрослых.

Показания к мини-перкутанной нефролитотрипсии

Мини-перкутанную нефролитотрипсию проводят при наличии тех же симптомов и показаний, что и обычную ПЕРК:

Противопоказания к мини-перкутанной нефролитотрипсии

Противопоказано использовать процедуру мини-ПЕРК в следующих случаях:

Если удаление камня возможно, хотя и затруднено, решение о применении мини-ПЕРК решается индивидуально.

Этапы подготовки к операции

Первыми этапами подготовки к проведению операции мини-ПЕРК являются:

Особенности выполнения операции мини-перкутанная нефролитотрипсия

Проводится процедура в операционной, оснащенной рентгеном. Перед операцией больного погружают с медикаментозный сон. Во время проведения манипуляций по удалению камня используются сверхтонкие инструменты, которые практически не причиняют вреда почечным структурам, минимизируют риск возникновения кровотечений. Камень может быть удален целым или раздробленным лазерным оборудованием, после чего выполняется удаление посторонних частиц из органов.

Схема выполнения операции мини-перкутанная нефролитотрипсия

Нефроскопы для проведения мини-перкутанной нефролитотрипсии

Какие могут возникнуть осложнения

При проведении мини-ПЕРК, как и при других хирургических вмешательствах, существует вероятность возникновения осложнений:

Интраоперационные осложнения проявляются в виде:

Послеоперационные осложнения могут проявиться в виде:

Эффективность применения мини-ПЕРК составляет 95% при том, что почка и полостная система травмируется минимально. Вероятность возникновения осложнений минимальная. После операции пациент наблюдается у специалиста. Важно, чтобы это был опытный врач.

Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.

Источник

Перкутанная нефролитотрипсия

Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия – одна из разновидностей хирургического лечения почечнокаменной болезни. Операция была впервые проведена в 1973 году. Нефролитотрипсия была предложена как альтернатива открытому удалению камня из почки. Эффективность чрескожного метода ничем не уступает другим современным техникам. Более того, за ним закреплен ряд преимуществ – минимальная травматизация тканей, быстрое восстановление, возможность удалять конкременты любого размера и структуры. Что нужно знать о методе, как именно проходит перкутанная нефролитотрипсия и кому показано вмешательство?

Общая характеристика метода

Перкутанная нефролитотрипсия – малоинвазивное хирургическое вмешательство, направленное на удаление конкрементов из почки. В ходе операции врач делает несколько надрезов на спине, через которые вводит специальную трубку. Затем при помощи ударной волны ультразвукового/лазерного/радиоволнового происхождения камень дробят на части. Осколки конкремента извлекаются через трубку, все разрезы зашиваются, а в саму почку устанавливают дренаж (нефростому). Первое время он будет способствовать отведению мочи из органа.

Кому показана перкутанная нефролитотрипсия?

Метод может быть применен в качестве комбинированной терапии. Чаще всего это необходимо при множественном камнеобразовании в разных участках организма. К примеру, сперва пациенту проводят дистанционную литотрипсию, чтобы удалить конкремент из мочеточника, а затем – перкутанную нефролитотрипсию, чтобы нейтрализовать камни в почках. Чрескожная операция показана при инфицировании организма, а также для удаления крупных (более 2-х сантиметров) и «вколоченных» камней.

Перкутанная нефролитотрипсия необходима при наличии противопоказаний к другим методам борьбы с почечнокаменной болезнью. Противопоказания могут быть вызваны как техническими (пациент не может занять необходимую позицию), так и соматическими (патологии вроде аневризмы почечных артерий) факторами. Также операцию назначают при неэффективности или развитии осложнений после применения других методов.

Противопоказания к проведению операции

Использование метода противопоказано при труднодоступной локализации конкремента. Хирург просто не сможет воздействовать на камень, вне зависимости от размера и специфики эндоскопического оборудования. Также вмешательство окажется неэффективным, если почечнокаменная болезнь отягощена обструкцией (сужением) мочеточника. Дополнительно медики выделяют относительные противопоказания – период беременности/лактации, временное ухудшение состояния здоровья, обострение хронических патологий, дерматологические заболевания и прочее. Врач должен оценить возможные риски, определить целесообразность проведения вмешательства и подобрать альтернативный терапевтический метод.

Показания и противопоказания всегда определяет врач. Не занимайтесь самолечением, чтобы не усугубить состояние здоровья.

Как подготовиться к вмешательству?

Каждый пациент должен пройти комплексную диагностику организма, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Врач получит информацию о состоянии здоровья, индивидуальных особенностях и сможет составить терапевтический/профилактический курс. Диагностика включает в себя такие исследования и анализы:

За 5 суток до операции пациент должен прекратить употребление лекарств, влияющих на свертываемость крови. Перед оперативным вмешательством проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные медикаменты широкого спектра действия. Они создадут дополнительную защиту для организма и сведут риск инфицирования к минимуму.

О специфических методах подготовки, если они необходимы, вам сообщит лечащий врач.

Реабилитационный период

После вмешательства пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там за ним будут присматривать медицинские сотрудники, контролировать жизненно важные функции и оказывать необходимую помощь. При нормальной реакции организма, госпитализация не превышает 6-ти суток. Первые несколько дней человек испытывает боль и дискомфорт в зоне вмешательства. Это нормальная реакция организма, который испытал стресс и тканей, которые были повреждены. Интенсивность боли зависит от индивидуальных особенностей пациента. Если вы ощущаете дискомфорт – сообщите об этом врачу и попросите обезболивающего.

Еще один неприятный симптом, сопровождающий пациента первые несколько дней после операции – тошнота. Ее провоцируют препараты, необходимые для анестезии. Уже на 2-3 день хирург удаляет нефростому, которая способствовала отведению мочи. Процесс сопровождается незначительной кровопотерей, могут формироваться примеси крови в моче в течение 12-24 часов.

Самостоятельно функционировать, есть и передвигаться можно уже на следующий день после перкутанной нефролитотрипсии (если не возникло осложнений). Как и до вмешательства, после него пациенту вводят антибактериальные препараты широкого действия. Они необходимы для защиты ослабленного организма от инфекции.

Реабилитационный процесс занимает около месяца, но его продолжительность может варьироваться, в зависимости от состояния пациента и тканей. Хирург запрещает поднимать тяжести весом более 5-ти килограммов, заниматься интенсивной физической активностью, каким-либо образом воздействовать на шрам. Дополнительно врач выдает список необходимых лекарств, специфические рекомендации по питанию и объясняет как ухаживать за кожей в зоне вмешательства. В течение реабилитационного периода пациент должен регулярно посещать врача для общей консультации, сдачи анализов и контроля за состоянием здоровья.

Если вы чувствуете боль в области поясницы, которую невозможно купировать обезболивающими, рост температуры тела, замечаете примеси крови в моче – незамедлительно обратитесь к врачу.

По завершению восстановительного периода хирург выпишет направление на заключительные анализы. Пациенту необходимо сдать материал для исследования крови, мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Диагностика поможет оценить эффективность терапии и определить дальнейшие действия. В целом, эффективность перкутанной нефролитотрипсии варьируется от 90 до 95%.

Возможные осложнения и побочные эффекты

Осложнения и побочные эффекты могут развиться после любого хирургического вмешательства. Их интенсивность и воздействие на организм зависит от локализации, размера, количества камней, наличия инфекции, компетентности врача и специфики послеоперационного ухода. В целом, осложнения можно разделить на две большие группы: интраоперационные и послеоперационные.

К первой группе причисляют кровотечения из почки (встречается у 4% пациентов), перфорацию мочевых путей (составляет не более 0,4% всех осложнений) и повреждение соседних органов. Все эти побочные эффекты можно предотвратить. Ответственно подойдите к выбору клиники и хирурга, который будет отвечать за качество вашей жизни. Дополнительным преимуществом будет страховка, которая сможет покрыть стоимость экстренной медицинской помощи.

Послеоперационные осложнения зависят не только от врача, но и от самого пациента. В 8% случаев после вмешательства развивается инфекционный процесс. Инфицирование возможно по вине врача, который проводил вмешательство в нестерильных условиях или пациента, который неправильно обрабатывал рану, чем подверг себя риску заражения. В 4-6% случаев развивается внутреннее кровотечение. Его причины могут зависеть от целого ряда факторов – от неправильных действий хирурга до чрезмерного физического или эмоционального перенапряжения со стороны пациента. Чтобы предотвратить послеоперационные осложнения, регулярно посещайте врача в установленные сроки и четко соблюдайте терапевтический курс.

Источник

Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия

Операция по удалению камней в почках

Перкутанная нефролитотрипсия первые проведена в 1973 году как альтернатива открытому удалению камня почки. В настоящее время чрескожное удаление камней почек прочно закрепилась в арсенале урологов, став одной из наиболее часто проводимых операций по поводу конкрементов мочевыводящих путей.

Что такое перкутання нефролитотрипсия?

Термин «перкутанный» (per — через, cutaneous — кожа) в переводе с латыни означает «чрескожный», а «нефролитотрипсия» — это разрушение камня почки.

Перкутання (или чрескожная) нефролитотрипсия — малоинвазивный метод удаления камней мочевыводящих путей, при котором конкремент из почки удаляется через «трубку», введенную в почку через небольшое отверстие в спине.

Кому показано проведение перкутанной нефролитотрипсии?

Удобство и безопасность таких методик как дистанционная литотрипсия делают его предпочтительным методом лечения камней, однако, существуют случаи, когда данная манипуляция бывает неэффективной и значительно уступает другим методикам. При крупных (более 2 см), коралловидных и осложненных камнях почек перкутанная нефролитотрипсия считается наиболее эффективным методом лечения. Имея в арсенале все современные методы обследования, для уролога не составляет труда выбор того или иного метода лечения. Ниже более подробно будут описаны показания к чрескожной нефролитотрипсии.

На сегодняшний день перкутанная нефролитотрипсия проводится при:

Противопоказания для оперции по удалению камней в почках

Проведение данного оперативного метода избавления от камней абсолютно противопоказано при:

Помимо абсолютных противопоказаний существуют и относительные, при которых проведение манипуляции будет затруднительно, и вопрос проведения перкутанной нефролитотрипсии либо выборе альтернативного метода лечения камня почки решается в индивидуальном порядке.

Подготовка к операции

Перед операцией каждого пациента консультирует врач-анестезиолог для выявления противопоказаний к лекарственным препаратам используемым во время анестезии, аллергических реакциях на лекарства. Кроме этого выясняется список лекарств, которые применяет пациент, так как некоторые средства могут вызвать осложнения во время операции. Например, если пациент принимает антикоагулянты, которые могут вызвать массивное кровотечение во время литотрипсии, они обязательно отменяются за 5-7 дней до операции. Кроме анестезиолога с пациентом беседуют терапевт и уролог. Пациент должен сообщить о всех имеющихся у него заболеваниях.

Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника, назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Как выполняется перкутанная нефролитотрипсия?

Процедуру проводят под интубационной или эпидуральной анестезией, что делает ее абсолютно безболезненной. Сначала доктор выполняет цистоскопию и катетеризирует мочеточник на стороне операции. Далее пациента перекладывают на живот, а под живот подкладывают валик (это необходимо для более безопасного введения нефроскопа вдали от крупных сосудов, кишечника, плевры). Тщательно установив расположение камня почки, под рентгеновским или ультразвуковым контролем проводят пункцию чашечно-лоханочной системы.

После этого выбирается чашечка, через которую можно максимально удобно удалить камень. Далее ЧЛС пунктируется и контрастируется, для того чтобы она стала видна на экране при рентгеновском излучении. После введения специальных приборов (дилататоры, бужи и т.п.) в нефростомический канал, происходит его расширение.

Затем происходит непосредственное измельчение и удаление камней под контролем зрения и под рентгенологическим контролем.

После удаления всех камней устанавливается дренаж (нефростома).

Возможные осложнения

Как и при всех хирургических вмешательствах, так и при перкутанной нефролитотрипсии существует риск развития осложнений. Они зависят от многих факторов: локализации, размеров, количества камней, наличия или отсутствия инфекции мочевыводящих путей и т.д.

Все осложнения можно разделить на 2 группы:

К интраоперационным можно отнести:

Послеоперационные осложнения включают:

Чего ждать после операции?

В среднем перкутанная нефролитотрипсия длится около 1-3 часов, включая время введения анестезии. После операции вас переведут в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи).

В среднем после проведенной перкутанной нефролитотрипсии госпитализация длится около 5-6 дней. Возможно и более короткое пребывание в стационаре — все зависит от состояния пациента и эффективности проведенной операции.

Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:

Сразу после нефролитотрипсии возможна незначительно выраженная гематурия (примесь крови в моче), которая прекращается в течение 12-24 часов.

Что можно делать в послеоперационном периоде?

Пить, есть, ходить разрешают обычно на следующий день после операции. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

В послеоперационном периоде вам будет рекомендовано:

Срочно обратиться к врачу, если у вас:

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций, для проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового и рентгенологического исследований, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Эффективность перкутанной нефролитотрипсии при крупных камнях почки примерно равна 95%, а при коралловидных камнях — 90%, что позволяет применять этот метод при лечении крупных и коралловидных камней.

Источник

Перкутанная нефролитотрипсия

Одним из самых распространенных современных методов лечения мочекаменной болезни в последнее время стала перкутанная литотрипсия. Этот метод имеет много разных названий – перкутанная нефролитотрипсия, чрескожная нефролитотомия, PNCL, ЧНЛТ, ПНЛ.

Впервые такая операция была проведена в Скандинавии еще в 1978 году. Сейчас в лечении крупных и коралловидных камней почек перкутанная нефролитотрипсия стала «золотым стандартом», считаясь самым малоинвазивным аналогом открытой операции.

Тем не менее, многие урологи небезосновательно считают именно перкутанную нефролитотрипсию одной из самых сложных операций в урологии.

Несмотря на то, что разрушающая энергия при перкутанной литотрипсии может быть разной – от ультразвука до лазера, суть метода остается неизменной. Это – способ подведения той или иной дробящей камень энергии через прокол кожи в поясничной области в почку.

Показания к перкутанной нефролитотрипсии

Основными показаниями для этого метода лечения являются следующие сложные случаи:

Противопоказания к перкутанной нефролитотрипсии

Существует несколько противопоказаний к этой операции. Вот самые часто встречающиеся:

Последние три противопоказания мешают хирургическому доступу к почке.

Перед операцией

Прежде чем назначить операцию, врач обязательно проводит детальное обследование пациента с учетом данных рентгена, компьютерной томографии и УЗИ. Эти данные потребуются и на самой операции.Уролог должен обязательно установить отсутствие противопоказаний к операции.

Прежде, чем лечь на операцию, пациент должен пройти следующие обследования:

Минимум за 5 дней до операции нужно прекратить прием препаратов, способствующих разжижению крови и препятствующих ее сворачиванию (аспирин, варфарин и подобные).

Техника операции

При ПНЛ хирург создает прокол в коже, через который создается доступ к чашечке. Канал расширяется специальным инструментом, затем в почку вводится нефроскоп, через который камень удаляют экстрактором, либо проводят дробление электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным литотриптором, после чего мелкие фрагменты камня удаляют аспирацией. После этого в почку вводят нефростомический дренаж (трубочка), по которому временно будет отводиться моча из почки. Дренаж присоединяется в мочеприемнику.

Осложнения ПНЛ

Как и любая сложная операция, перкутанная нефролитотрипсия иногда сопровождается осложнениями. Основные осложнения при ПНЛ таковы:

Несмотря на то, что перкутанная литотрипсия – очень сложная операция, это – самый эффективный способ удаления камней. Онапозволяетудалить 98% камнейпочек.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Источник

Перкутанная нефролитотрипсия: сравнение стандартных и миниинвазивных технологий

Рогачиков В.В., Кудряшов А.В., Брук Ю.Ф., Игнатьев Д.Н.

Сведения об авторах:

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных и часто рецидивирующих заболеваний [1]. Пациенты с данным заболеванием проводят в стационаре практически половину (48,3%) койко-дней от всех урологических нозологий [2]. Благодаря развитию альтернативных миниинвазивных методов оперативного лечения, доля открытых методик неуклонно уменьшается. В крупных клинических центрах, накопивших знания и значительный опыт по хирургическому лечению нефролитиаза, потребность в открытых операциях отсутствует [3]. Так, в последнее время по мере развития комбинированных эндоскопических интраренальных технологий к абсолютным показаниям и открытому доступу можно отнести только один пункт – нефункционирующая почка, и в этом случае легко может быть выполнен лапаро- или ретроперитонеоскопический доступ [4].

Экстракорпоральная и чрескожная нефролитотрипсия с 80-х годов XX века явились альтернативой открытых оперативных методик. Мотивом для разработки новых миниинвазивных направлений послужили следующие постулаты: несоответствие времени, затрачиваемого на выполнение доступа и основного этапа операции; высокий травматизм и значимое уменьшение объема функционирующей паренхимы почки; отсутствие интраоперационной визуализации внутренних структур объекта вмешательства; высокий уровень осложнений после стандартных операций и длительный срок реабилитации [5].

Благодаря совершенствованию и внедрению в лечебный процесс новых компьютерных навигационных технологий, эндоскопического оборудования и методов литодеструкции, перспективы и возможности хирургии уролитиаза выросли многократно. Чрескожные пункционно-дилатационные методы позволили достичь результатов, сопоставимых с результатами традиционно-открытых операций, а, зачастую, и превышающих их по критериям полного калькулезного освобождения, а также добиться ускоренных сроков реабилитации и малых, по количеству и уровню, осложнений.

Стремление мирового урологического сообщества к миниатюризации процедуры существует уже более 15 лет. По данным многочисленных исследований выяснено, что традиционная перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛЛ) (26-30 Ch) имеет ряд специфических осложнений, в 29-83% случаев обусловленных дилатацией кожнопочечного тракта и ренальными манипуляциями [6]. Поэтому мини-технологии, разработанные с целью нивелирования травматичности доступа, направлены на уменьшение рисков осложнений, в основном геморрагических, однако при этом они характеризуются удлинением времени оперативных вмешательств по причине необходимости более мелкой фрагментации камня и длительности их извлечения через тубус малого диаметра. Закономерным продолжением мини-технологий служит развитие «fasttraсk» стратегии и, в конечном итоге, бездренажных методов, имеющих основной целью ускорение реабилитации и сокращение госпитального периода [7,8].

С целью увеличения эффективности лечения на современном этапе происходит постепенное замещение экстракорпоральных и стандартных чрескожных операций мини- и микроперкутанными технологиями, предполагающими литодеструкцию и экстракцию высокоплотных камней малых (менее 1-2 см), а иногда и крупных размеров. Доказано, что данная методика позволяет значимо уменьшить площадь травмируемой паренхимы, сохранить ее функциональную способность, нивелировать риски интра- и послеоперационных осложнений, сократить сроки анальгезии и госпитального периода.

Изучение проблем перкутанной хирургии нефролитиаза продолжается и по сей день 11.

Мы предполагаем, что одним из перспективных направлений может быть разработка и усовершенствование инструментария с целью минимизации и уменьшения травматизма доступа независимо от величины и локализации камня, а также создание условий для эффективной и быстрой литодеструкции (экстракции) с последующим применением бездренажной техники вмешательства [9]. Необходимость дальнейшего развития минимально-инвазивных методик также продиктовано определенным спектром наиболее часто встречающихся осложнений и особенностями периоперационного периода перкутанных технологий, что продемонстрировано в данном исследовании [10,11,12].

Цель: Сравнительная оценка эффективности перкутанной стандартной и мининефролитолапаксии у пациентов с крупными (до 2,5- 3 см) камнями почек и мочеточника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике урологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова с 2010 года спектр лечения нефролитиаза представлен минимально-инвазивными технологиями с использованием перкутанного доступа. За истекший период при МКБ открытый доступ нами использовался в единичных случаях (последний раз в 2014 году) преимущественно примененялись экстракорпоральные и эндоскопические методы литотрипсии. Перкутанные технологии заняли достойное место в лечении данного недуга, позволив многократно уменьшить сроки медицинской реабилитации. В серии наших исследований использована традиционная техника перкутанной нефролитолапаксии в положении на животе (prone position) с применением комбинированной (УЗ и R) навигации под эндотрахеальным наркозом.

Настоящее исследование основано на анализе данных 215 пациентов, оперированных по поводу нефролитиаза в клинике урологии и нефрологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с мая 2015 г. по декабрь 2017 г. Всем пациентам определены показания к применению минимально-инвазивных технологий с использованием современных рентгеновских и ультразвуковых навигационных систем. Стандартная перкутанная нефролитотрипсия (СНЛЛ) и экстракция (нефролитолапаксия), предполагающая использование доступа величиной 30 Ch, произведена 112 пациентам, которые составили I группу. Перкутанная мининефролитолапаксия (МНЛЛ) с доступом 15 (16,5) Ch проведена 103 пациентам, которые составили II группу. Средний возраст пациентов мужского пола (N=120) был 51,8 лет, а женского (N=95) – 53,6.

В алгоритм предоперационного обследования включены клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные и эндоскопические методы. Критерии включения:

К исследуемым параметрам отнесены – возраст, пол, ИМТ, размер камня, его структура и плотность, калькулезная локализация, вовлеченность чашечек, степень обструкции, длина пункционного тракта, анестезиологические риски, сроки госпитализации, время этапов операции, количество пункций, кровопотеря, время рентгенологического скрининга, периоперационные осложнения, уровень калькулезного освобождения, использованные технологии дезинтеграции.

Всем пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ PhilipsBrilliance 64) с толщиной реконструкции 2 мм. Нативная фаза исследования предполагала оценку расположения конкрементов почек, мочевыводящих путей, уточнение их размеров, а также определение среднего денсиметрического показателя измеряемого в единицах Хаунсфилда (Hu). В артериальную и венозную фазу оценивалась почечная паренхима (дифференцировка коркового и мозгового вещества почки, толщина коркового слоя, архитектоника артериального и венозного русла, размеры почек и их положение). В отсроченную фазу определялись размеры лоханки, чашечек, тип нижней группы чашечек, фенотип строения центрального сегмента по Sempaio FJB, фронтально-сагиттальная морфометрия (шеечнофронтальный угол), размер задней нижней чашечки и шейки. Для измерения углов, размеров чашечек и их длины, толщины паренхимы почки, длины лоханки использовалась проекция максимальной интенсивности (MIP), выполненная в поперечном сечении через середину чашечно-лоханочной системы. Построение заполненной контрастом чашечно-лоханочной системы проводилось с применением программы мультипланарной реконструкции (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ почек с мультипланарной реконструкцией

МСКТ на дооперационном этапе позволила определить морфометрическую модель предстоящего оперативного вмешательства, спланировать пункционный доступ на трехмерной модели почки с учетом строения ЧЛС, размеров и плотности камня, сосудистой архитектоники, определить наиболее короткий путь к конкременту, предположить доступные и недоступные зоны для ригидного эндоскопа, необходимость формирования дополнительных каналов. Измерение предполагаемого угла наклона нефроскопа позволило определить безопасную величину гипертракции инструмента и возможность ликвидации конкремента (рис. 2).

Рис. 2. Зоны визуального и инструментального доступа при нефроскопии (A, В, С)

Если при распространенности нефролитиаза в пределах зоны А, что соответствует объему коралловидного калькулезного процесса К1, перспективное смещение нефроскопа не превышает 45 гр., то при степени К2-К4 гипертракция инструмента может достигать 90 и более градусов при извлечении камней из зон В и С (рис. 2). Интраоперационная рентгеноскопия в сочетании с видеоэндоскопией позволила определить доступные зоны для оперативных манипуляций, а также исключить запредельные манипуляции с целью профилактики травмы паренхимы почки и кровотечения.

Доказано, что анатомия чашечно-лоханочной системы является основополагающим фактором, определяющим интраоперационную тактику, возможность и целесообразность использования стандартных или мини-инвазивных технологий. Однако в нашем случае необходимость использования мини-хирургической техники при ликвидации крупных камней изначально была продиктована поломкой и временным отсутствием стандартного нефроскопа 26 Ch.

Для изучения функционального состояния почек в до- и послеоперационном периоде были использованы лабораторные клиренстесты и реносцинтиграфия. В послеоперационном периоде в алгоритм диагностики включены методы динамической сонографии, бактериологического исследования мочи, спектральной оценки удаленных конкрементов. Структурные изменения, фокальные дефекты паренхимы определялись благодаря использованию однофотонной эмиссионной компьютерной томографии ОФЭКТ (рис. 3). Послеоперационные осложнения оценивались в соответствии с модифицированной классификацией Клавьен-Диндо (Clavien-gradingsystem).

Рис. 3. ОФЭКТ после перкутанной нефролитотрипсии. Дефект паренхимы верхнего полюса почки после СНЛЛ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 52,7 лет. Соотношение мужчин и женщин определено как 54 и 46%. Индекс массы тела (более 30) в 65% случаев превышал физиологически нормальные значения, но не превосходил значения 1 степени ожирения. Размеры камней в двух группах равноценно находились в рамках исследуемых параметров, имея в 43% объем конкремента меньше и в 57% – больше 12 см3. Одиночные камни обнаружены у 82% (у 85 – в I группе, у 91 – во группе), коралловидные у 18% (у 27 и 12, соответственно) пациентов. У 28%, 57%, 9% пациентов камни локализовались в чашечке, лоханке и лоханочно-мочеточниковом сегменте, соответственно, без значимых статистических различий в группах. Крупные камни верхней трети мочеточника (от 2,5 до 3,0 см), потребовавшие ретроградного трансуретрального перемещения в лоханку и чрескожной методики литодеструкции, выявлены в 18 (6%) случаях. Признаки обструкции и нарушения интраренальной уродинамики отмечены у 32% больных, с равнозначным уровнем в стандартной и мини-группах. Анамнестические данные наличия хронической инфекции мочевых путей зарегистрированы у 74 (34,5%) пациентов (39 в I, 35 во II группе). Время предоперационной подготовки не превышало 1 дня. Средняя продолжительность операции – 110 (диапазон 65-240) минут: в I группе – 98 минут, во II – 134 минуты.

При стандартной методике этап доступа занимал больше времени, чем при мини-, а этапы фрагментации и экстракции – меньше. Распределение продолжительности этапов в зависимости от использованных технологий представлены в таблице 1.

Таблица 1. Особенности этапов СНЛЛ и МНЛЛ

Продолжительность рентгенологического скрининга составила 12 (диапазон 5 – 37) минут (в первой – 15, во второй – 9). Интраоперационная доза облучения составила 5,3 (2,2-16,5) мЗв. В среднем длина пункционного тракта соответствовала 8,5 см (диапазон от 5 до 18 см).

36% больных имели степень анестезиологического риска по классификации Американской анестезиологической ассоциации менее 2, 67% – более 2. Для успешной пенетрации выбранной чашечки потребовалось в среднем 1,7 пункции (от 1 до 7), в стандартном случае – 2,5, в мини – 1,3. Индекс массы тела, конфигурация камня, наличие гидронефроза не оказали существенного влияния на время операции. Достоверное воздействие имело только два фактора – величина и плотность конкремента. При проведении подавляющего большинства операций (71%) осложнений не отмечено. Распределение послеоперационных осложнений по степени тяжести в соответствии модифицированной классификацией Клавьен-Диндо представлены в таблице 2.

Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений по классификации Clavien после ПНЛЛ

Осложнения, обусловленные оперативным вмешательством, представлены кровотечением (14%), перфорацией верхних мочевых путей (7%). Переливание крови потребовалось у 2 пациентов стандартной группы. Активизация мочевой инфекции потребовала коррекции антибактериальной терапии у 11% пациентов. Все пациенты подвергнуты интраоперационной антибиотикопрофилактике, большинство из обеих групп (при отсутствии отягощающих факторов) в послеоперационном периоде проведены без противомикробной поддержки и только 4% из них по причине развития острого инфекционно-воспалительного процесса лишились данной возможности. С целью калькулезной дезинтеграции в I группе в 89% использовался ультразвуковой литотриптор, в 8% – пневматический, в 3% – гольмиевый лазер, во II группе в 88% применены пневматические, в 12% – лазерные технологии.

Уровень полного калькулезного освобождения составил после операции 67% (в I группе – 61%, во II – 88% (табл. 3), через 1 месяц – 89% (82 и 96%, соответственно). Невозможность одномоментного удаления камней обусловлено возникновением интраоперационных геморрагических осложнений в 19% случаев в I группе (II группа – 4%), неправильно выбранным направлением кожно-почечного доступа в 5% (II группа – 4%) и особенностями анатомии ЧЛС и геометрии камня – в 15% (II группа – 4%). С целью полной элиминации конкрементов после окончания сроков реабилитации (30 дней), при отсутствии возможности отхождения резидуальных фрагментов, ряду пациентов повторно проведена нефролитолапаксия (в II группе 2%), фиброуретеронефроскопия и КЛТ (в I группе 4%, во II группе 1%) или дистанционная ударно – волновая литотрипсия (12% в I группе, во II группе – 3%).

На этапе подготовки к оперативному лечению бактериологическое исследование мочи проведено у всех пациентов. Бактериурия в титре больше 104 КОЭ обнаружена у 28,3% пациентов со следующим спектром микроорганизмов:

Коралловидные камни имели большинство с признаками инфекции ВМП пациентов. Распределение по бактериальному носительству в группах не имело значимых статистических различий.

С целью планирования метафилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивирования камнеобразования и роста резидуальных фрагментов в послеоперационном периоде, провели спектральное исследование удаленных конкрементов в обеих группах. Камни, состоящие из мочевой кислоты, выявлены у 23% пациентов, моногидрат (вевеллит) и дигидрат (ведделит) оксалата кальция обнаружены в 11,5% случаев, отдельные виды фосфатных камней (карбонатапатит, струвит, брушит) были представлены у 15,3% больных. Смешанные камни имели место у 49,9% пациентов – вевеллит + карбонатапатит (30,7%), карбонатапатит + дигидрат мочевой ксилоты (7,7%), дигидрат мочевой кислоты + ведделит (11,5%). При этом различий в группах не выявлено.

По результатам радиоизотопных методов сделаны следующие заключения – скорость восстановления функциональной способности почек не зависит от величины доступа, но пропорциональна длительности операции. Фокальный дефект паренхимы выявлен у 36% пациентов после выполнения стандартной методики.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исходя из результатов нашего исследования, преимущество миниинвазивных технологий заключается в низком риске осложнений, малой продолжительности этапа доступа, скрупулезности и большой свободе манипуляций, достижении полного калькулезного освобождения, отсутствии фокальных изменений паренхимы, безопасной возможности использования дополнительных портов, быстром восстановлении почечной функции, отсутствии необходимости наружного дренирования, возможности использования «fasttrack» технологий и сокращении времени до восстановления трудоспособности.

Таблица 3. Результаты перкутанной нефролитолапаксии

Источник