Что такое пероральные антикоагулянты
ТОП-15 препаратов для сосудов
Мы часто воспринимаем свое здоровье, как совокупность нормального функционирования внутренних органов. Каждый из нас хочет иметь здоровое сердце, ясный разум, хорошо работающие почки и печень. Но редко мы задумываемся о состоянии сосудистой сети. Именно на нее ежедневно ложится нагрузка переноса большого объема крови. Артериальные сосуды транспортируют питательные вещества и кислород, а венозные – продукты тканевого обмена и углекислый газ.
Фармацевтическая промышленность предлагает нам много препаратов, предназначенных для восстановления сосудистых функций. Лекарственных средств данного типа очень много, поэтому они объединены в группы. Мы подобрали лучшие препараты для сосудов, которые эффективны и безопасны. В рейтинге представлены лекарственные средства в порядке убывания их значимости. Мы предлагаем изучить, какие хорошие таблетки для сосудов вошли в ТОП лучших препаратов. Перед началом терапии не забывайте проконсультироваться с врачом.
Классификация препаратов для сосудов
Механизм действия сосудистых препаратов отличается механизмом достигаемым эффектом и способом корректировки тонуса. Сужение капилляров и артерий является серьезной причиной отклонений в работе внутренних органов. В ряде случаев это несет даже опасность для жизни. Это связано с тем, что сосудистая система не только обеспечивает внутренние органы и структуры питательными веществами, но и насыщает их кислородом, выводя шлаки и отработанные материалы наружу.
Какие лучше препараты для сосудов может определить только врач. В основу классификации лекарственных средств входит область локализации патологического процесса в организме:
Отдельно следует выделить препараты для нормализации кровотока в мозге. Показаны для улучшения здоровья сосудов и восстановления мозгового кровообращения. Действие направлено на расширение артерий и капилляров, устранение спазмов и укрепление стенок сосудистых структур. В данную группу входят блокаторы кальциевых каналов, антигипоксанты и антиоксиданты, ноотропы и лекарства от атеросклероза.
Не нужно упускать из вида препараты, очищающие кровеносные сосуды. Действие лекарственных средств направлено на снижение уровня холестерина в крови и разрушение атеросклеротических бляшек в сосудистом русле. К сердечно-сосудистым препаратам относятся гиполипидемические средства, а также медикаменты разжижающие кровь и укрепляющие сосудистые стенки, спазмолитики, витамины и
БАДы.
Для улучшения кровообращения назначаются статины, фибраты, секвестранты желчных кислот. Статины рекомендуется принимать длительными курсами. Они восстанавливают уровень холестерина, исключая его отложение в сосудах. Фибраты уменьшают «плохой» холестерин, повышая «хороший». Курс лечения длится до 2 месяцев. Секвестранты желчных кислот связывают холестерин, содержащийся в кишечнике, и выводят его наружу, не давая всасываться
Нейротропные средства
Нейротропы выполняют следующие функции:
Препараты для расширения сосудов головного мозга напрямую не воздействуют на сосудистые структуры, но способствуют улучшению процессов метаболизма и микроциркуляции.
Ноотропные препараты
Медикаментозные средства направлены на улучшение и стимуляцию процессов в головном мозге. Показания к использованию – быстрое восстановление после инсульта и повышение уровня бодрствования. Выбирать ноотропные препараты нужно, руководствуясь результатами проведенной диагностики.
При приеме антагонистов кальция здоровым человеком происходит подстегивание когнитивных процессов, что улучшает процесс запоминания информации, позволяет продуктивнее и быстрее думать, а также легче переносить стрессовые ситуации. Но с данными препаратами нужно быть осторожным, т. к. они повышают вязкость крови, что приводит к гипоксии клеток. 
Миотропные средства
Самые лучшие препараты для сосудов – спазмолитические. Они снижают тонус мышечной стенки сосудов и расширяют просвет артерий внутренних органов. Данное действие приводит к улучшению кровотока.
Антиагреганты и антикоагулянты
Антиагреганты на подавление объединения эритроцитов и тромбоцитов. Склеивание и соединение (агрегация) приводят к сгущению крови, что чревато образованием тромбов и бляшек. Антиагреганты оставляют тромбоциты и эритроциты отдельными кровяными телами, препятствуя их соединению. Также обладают противогипертензивным эффектом.
Антикоагулянты замедляют рост тромбина в крови и протромбина в печени. Данные ферменты способствуют свертываемости крови. Чем меньшее количество вырабатывается, тем жиже кровь. Средства антикоагулянтного действия отличаются степенью всасывания, механизмом действия и длительностью выведения из организма.
Венотоники
Венопротекторные и венотонизирующие препараты оказывают комплексное воздействие:
Венотоники широко используются для профилактики сердечных и сосудистых заболеваний. При комплексном лечении используются в качестве вспомогательных средств.
Причины болезней сосудов
Кровеносная система является уникальной структурой человеческого организма. В основу входит сердце, которое перекачивает кровь. Из кровеносных сосудов образуется сеть так называемых полых трубок, которые окутывают тело. Сокращение сосудистых стенок создает давление, посредством которого обеспечивается циркуляция крови. Здоровая сосудистая система помогает справиться с любыми стрессами и нагрузками.
Почему снижается прочность кровеносных сосудов и нарушается система кровоснабжения? Среди основных причин следует выделить:
Не стоит упускать из вида такую причину развития сосудистых заболеваний, как наследственная предрасположенность. Функциональные и структурные сосудистые нарушения формируются еще в период внутриутробного развития. Недостаточность надпочечников и дисплазия соединительной ткани передаются по наследству. Данные процессы чреваты развитием варикозного расширения вен и иным заболеваниям сосудистых структур (атеросклероз, тромбофлебит, артериальная гипертензия и пр.).
Рейтинг препаратов для сосудов
Чтобы читателю было проще определить, какие препараты для сосудов самые лучшие, мы предлагаем следующий рейтинг.
№1 – «Актовегин» (таблетки)
Таблетки, покрытые оболочкой, разработаны на основе депротеинизированного гемодеривата крови телят для активизации обменных процессов в тканях, улучшения трофики и стимуляции восстановительных процессов.
Антигипоксант «Актовегин» оказывает следующие эффекты:
Таблетки «Актовегин» устраняют симптомы сосудистых нарушений через 30 минут после приема. Максимальный эффект достигается через 2-6 часов после перорального применения.
Входит в число лучших лекарств для сосудов мозга, т. к. состоит исключительно из физиологических веществ, обычно присутствующих в организме. Несмотря на это, перед началом приема препарата следует проконсультироваться с врачом.
Производитель: Takeda [Такеда], Россия
№2 – «Актовегин» (раствор для инъекций)
Инъекции «Актовегин» считаются лучшим лекарством для сосудов благодаря тому, что оказывает комплексное воздействие: метаболическое (активирует обменные процессы), микроциркуляторное (увеличивает скорость капиллярного тока) и нейропротекторное (предотвращает гибель клеточных структур).
Назначается при когнитивных нарушениях, дисфункциях системы периферического кровоснабжения и диабетических полиневропатиях. Препарат может вызвать анафилактическую реакцию, поэтому предварительный тест на чувствительность является обязательным.
Производитель: Takeda [Такеда], Австрия
№3 – «Цераксон» (раствор для внутривенного применения)
«Цераксон» является лучшим препаратом для сосудов, учитывая отзывы. Ноотроп разработан на основе цитиколина. Направлен на восстановление поврежденных клеточных мембран, ингибирование действия фосфолипазы и остановку избыточного образования свободных радикалов. Воздействует на механизмы апоптоза, предотвращая гибель клеточных структур.
Инъекции «Цераксона» назначаются в остром периоде инсульта для уменьшения объема поражения тканей мозга. В случае черепно-мозговой травмы позволяет уменьшить длительность посттравматической комы. Раствор для внутривенного введения особенно эффективен при лечении двигательных и чувствительных неврологических нарушениях сосудистой и дегенеративной этиологии.
Производитель: Ferrer Internacional [Феррер Интернейшенал], Испания
№4 – «Церетон» (капсулированная форма)
Ноотропный препарат разработан на основе холина альфосцерата. Холиномиметик центрального действия находится в первых рядах рейтинга лучших препаратов для сосудов головы.
Особенности капсул «Церетон»:
Препарат «Церетон» положительно воздействует на поведенческие и познавательные реакции пациентов, страдающих сосудистыми заболеваниями головного мозга. Преимущество заключается в отсутствии мутагенного и тератогенного действия. Является лучшим лекарством для чистки сосудов.
Производитель: Сотекс ФармФирма, Россия
№5 – «Глиатилин» (капсулы)
Лучший препарат для сосудов головы разработан на основе холина альфосцерата. Холиномиметик центрального действия воздействует на рецепторы центральной нервной системы, обеспечивая передачу нервных импульсов и улучшая их функцию.
Показано ноотропное средство в следующих случаях:
Среди побочных реакций чаще всего возникает тошнота. Принимать капсулы «Глиатилин» не рекомендуется беременным и кормящим женщинам.
Производитель: Italfarmaco [Италфармако], Россия
№6 – «Мексидол» (таблетированная форма и раствор для инъекций)
Антиоксидантный препарат предназначен для лечения патологий нервной системы. Таблетки «Мексидол» разработаны на основе этилметилгидроксипиридина сукцината.
Ингибитор свободнорадикальных процессов обладает анксиолитическим, противосудорожным и ноотропным действием. Лучший препарат для сосудов головного мозга повышает восприимчивость организма к негативному действию таких факторов, как ишемия, гипоксия, шок и пр. Преимуществом является улучшение процессов метаболизма и кровоснабжения головного мозга. Гиполипидные таблетки также уменьшают содержание общего холестерина в крови.
Раствор «Мексидола» вводится капельно или струйно. Передозировка не вызывает серьезных нарушений. Проявляется в виде бессонницы или сонливости.
Производитель: Мир-Фарм, Россия
Производитель: Фармасофт, Россия
№7 – «Милдронат» (капсулы)
Входит в рейтинг лучших препаратов для сосудов головного мозга благодаря комплексному воздействию. Метаболическое лекарственное средство содержит в составе мельдония дигидрат (действующее вещество). Препарат представляет собой структурный аналог вещества, находящегося в каждой клетке человеческого организма (гамма-бутиробетаина).
Рекомендуется использовать при повышенной нагрузке для восстановления равновесия между потребностью клеток в кислороде и его доставкой. Препарат оказывает тонизирующее влияние и повышает устойчивость организма к нагрузкам.
Производитель: Grindex [Гриндекс], Латвия
№8 – «Ноопепт» (таблетки)
Ноотропный препарат, обладающий нейропротективными свойствами. Улучшает память и способность к обучению. Лучшие таблетки для сосудов действуют на все фазы процессинга:
Предотвращает развитие амнезии, которая может быть вызвана электрошоком. «Ноопепт» уменьшает объем очага при тромботической модели инсульта и предотвращает гибель нейронов.
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№9 – «Пантогам» (таблетки)
Ноотропное лекарственное средство противосудорожного действия стоит на девятом месте самых лучших препаратов для сосудов головы. Способствует повышению устойчивости головного мозга к влиянию токсических веществ, обладает умеренным седативным действием и мягким стимулирующим эффектом. Активизирует физическую и умственную работоспособность.
Часто назначается после отмены этанола и при хронической алкогольной интоксикации. Обладает выраженным пролонгированным действием.
Производитель: Пик-Фарма, Россия
№10 – «Пикамилон» (таблетки)
Ноотропное средство расширяет сосуды головного мозга. Оказывает выраженное психостимулирующее и транквилизирующее действие. Является лучшим лекарством для сосудов головного мозга благодаря тому, что оказывает комплексное действие – нормализует метаболизм и восстанавливает мозговое кровообращение.
Назначается при депрессивных расстройствах в пожилом возрасте, при астении и цереброваскулярной недостаточности. Улучшает состояние при страхе, тревогах и чрезмерной раздражительности. Используется для проведения комплексной терапии при алкогольной интоксикации.
Производитель: Фармстандарт-Лексредства, Россия
№11 – «Пирацетам» (капсулы)
Ноотропный препарат оказывает положительное влияние на кровообращение мозга и обменные процессы. Также «Пирацетам» обладает следующим действием:
Производитель: Озон ООО, Россия
№12 – «Бетасерк» (таблетки)
Препарат гистамина улучшает микроциркуляцию лабиринта. Назначается при нарушениях со стороны вестибулярного аппарата. Расширяет прекапилляры, облегчая микроциркуляцию.
Препарат для сосудов головы является самым лучшим для лечения лабиринтных нарушений, вестибулярного неврита, доброкачественного позиционного нарушения. Эффективно борется с атеросклерозом сосудов головного мозга в комплексе с другими препаратами.
Производитель: Верофарм, Россия
№13 – «Вертран» (таблетки)
Производитель: Belupo [Белупо], Республика Хорватия
Назначается для лечения болезни Меньера, при водянке лабиринта внутреннего уха и при вестибулярных нарушениях. Хорошее лекарство для сосудов при посттравматической энцефалопатии и вертебробазилярной недостаточности.
№14 – «Фезам» (капсулы)
Препарат для улучшения метаболизма и кровообращения головного мозга. Ноотропное средство обладает выраженным сосудорасширяющим и антигипоксическим эффектом.
Разработан на основе циннаризина и пирацетама. Показан при недостаточности мозгового кровообращения, интоксикации и заболеваниях ЦНТ. Также рекомендован для лечения после черепно-мозговых травм, астенического синдрома, для профилактики кинетозов и мигрени.
Производитель: Балканфарма, Болгария
№15 – «Кавинтон» (таблетки)
Производитель: Gedeon Richter [Гедеон Рихтер], Австрия
Выводы
Ознакомившись с предложенным рейтингом, читатель сможет выбрать лучшие таблетки для сердца и сосудов. Перед покупкой рекомендуется проконсультироваться с врачом и изучить инструкцию по применению.
Только опытный специалист знает, какой препарат лучше для сосудов головного мозга, а какой способствует нормализации реологических свойств крови (преимущественно вязкости). Мы не рекомендуем заниматься самолечением. Любой препарат должен быть подобран с учетом результатов проведенных обследований.
Прямые пероральные антикоагулянты в реальной клинической практике: перспективы и значение для региональной медицины. Материалы Совета экспертов Сибирс
Рассмотрены основные аспекты использования прямых пероральных антикоагулянтов для профилактики инсульта и других системных тромбоэмболий у больных фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике. Рассмотрены причины назначения малоэффективной анти
Siberian medical experts discussed actual questions of using OAC for stroke prevention in atrial fibrillation in the real clinical practice and main reasons of high spreading low-effective antithrombotic therapy in the regional routine medicine.
Участники дискуссии в своих докладах отметили, что ФП является одной из наиболее часто встречающихся аритмий сердца, заболеваемость которой с каждым годом растет. Так, в Сибирском федеральном округе (на примере Красноярского края) распространенность ФП составляет 3,5% среди сельских жителей и 4,1% — среди городского населения [1–2].
Одним из наиболее серьезных осложнений ФП является мозговой инсульт вследствие тромбоэмболии. Частота его возникновения при ФП значительно превышает аналогичный показатель у лиц с синусовым ритмом и в среднем составляет 15–25% [3]. Из 474 амбулаторных пациентов с ФП, жителей г. Омска, 12% перенесли острое нарушение мозгового кровообращения [4]. Современная стратегия профилактики инсульта и других системных эмболий при ФП, представленная в российских и зарубежных рекомендациях, включает регулярную оценку вероятности инсульта, использование антитромботических препаратов с доказанным эффектом и учет риска геморрагических осложнений [5].
Реализация этой стратегии на практике в Сибирском федеральном округе явилась главным предметом прошедшей дискуссии. На совещании приведены данные региональных регистров ФП, раскрывающие реальное состояние проблемы профилактики инсульта при ФП. Так, в г. Омске из 474 включенных в регистр пациентов с ФП 98% имели риск кардиоэмболического инсульта/системных эмболий в 2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VASc, то есть нуждались в терапии пероральными антикоагулянтами. При этом 90% находились в зоне невысокого риска кровотечений по HAS-BLED. Однако получали пероральные антикоагулянты (варфарин) только 4% обследованных, из которых около трети поддерживали Международное нормализованное отношение (МНО) в оптимальном терапевтическом диапазоне, а 29% МНО вообще не контролировали. Две трети из нуждавшихся в антитромботической терапии получали малоэффективную в данном случае ацетилсалициловую кислоту [4]. Среди госпитализированных жителей г. Красноярска доля пациентов с ФП, получающих ацетилсалициловую кислоту, достигала 56%, тогда как 94% нуждались в приеме пероральных антикоагулянтов.
Эксперты сошлись во мнении, что региональные регистры ФП являются надежным инструментом оценки качества оказания медицинской помощи, в том числе профилактики инсульта. К сожалению, данные регистров свидетельствуют о том, что подавляющее число больных ФП, нуждающихся в пероральных антикоагулянтах, не получают их, а прием варфарина ведется без надлежащего контроля безопасности. Это вызывает обоснованную тревогу и требует анализа причин и разработки мер по повышению приверженности врачей и пациентов современным принципам профилактики инсульта.
В прозвучавших в ходе совещания докладах и выступлениях экспертов были названы основные причины сложившейся ситуации — недостаточная информированность и терапевтическая инертность врачей, трудности в подборе дозы варфарина и лабораторном мониторинге его антикоагулянтной активности, что снижает приверженность пациентов к лечению. Проведенные в сибирских регионах опросы врачей показали, что существенная доля терапевтов и кардиологов (36% в Омской области и 23% в Иркутской области) не пользуются шкалами оценки риска инсульта и кровотечений при ФП. Недооценка врачами важности стратификации риска приводит к выработке неверной стратегии антитромботической терапии. Так, большинство опрошенных не относят старческий возраст к большим факторам риска, что служит основанием для назначения таким больным ацетилсалициловой кислоты. Последняя, по мнению клиницистов обоих регионов, являлась абсолютным «лидером» среди лекарственных средств для профилактики инсультов [4, 6]. Складывается впечатление, что у многих врачей отсутствует мотивация к строгому выполнению клинических рекомендаций; их больше беспокоит ответственность за осложнения правильно назначенной антикоагулянтной терапии, чем за развитие инсульта при неадекватной его профилактике.
В ходе дискуссии было подчеркнуто, что активное внедрение в практику ППОАК дабигатрана этексилата, ривароксабана, апиксабана может кардинально улучшить ситуацию с профилактикой тромбоэмболических осложнений ФП. Впервые за многие десятилетия появилась реальная альтернатива варфарину как основному профилактическому средству.
Клинические преимущества ППОАК хорошо доказаны в крупных контролируемых клинических исследованиях. Первым успешно завершившимся испытанием ППОАК явилось исследование RE-LY (Randomized Еvaluation of Long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran, 2009), в котором прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат сравнивали с варфарином по влиянию на частоту ишемического инсульта и артериальных тромбоэмболий у больных неклапанной ФП. В исследование было включено 18 113 пациентов с ФП. Сопоставляли эффективность двух доз препарата (110 и 150 мг 2 раза/сут) с варфарином. Дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза/сут оказался на 35% эффективнее варфарина по снижению частоты тромбоэмболических осложнений [7]. При этом в группе дабигатрана этексилата 150 мг, по сравнению с группой варфарина, достоверно реже регистрировались случаи ишемического инсульта (25% снижение в сравнении с варфарином). По частоте больших кровотечений группы существенно не различались: 3,4% в год в группе дабигатрана 150 мг и 3,61% в год в группе варфарина. Дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза/сут оказался сравним по эффективности с варфарином. Большие кровотечения в группе дабигатрана 110 мг встречались статистически значимо реже (на 20%), чем в группе варфарина, — 2,92% и 3,61% в год. Частота возникновения геморрагического инсульта — наиболее тяжелого геморрагического осложнения — в обеих группах дабигатрана оказалась существенно ниже, чем у больных, получавших варфарин (на 74% и 69% соответственно). Общая смертность не различалась, однако сердечно-сосудистая смертность в группе дабигатрана 150 мг 2 раза/сут оказалась достоверно меньшей, чем у больных, получавших варфарин, в отличие от других ППОАК, которые не продемонстрировали преимуществ перед варфарином в отношении данного показателя. Итак, дабигатрана этексилат по результатам исследования RE-LY — первый из новых пероральных антикоагулянтов продемонстрировал не меньшую эффективность, а в дозе 150 мг 2 раза/сут — единственный ППОАК, превзошедший варфарин по снижению риска ишемического инсульта. Следует подчеркнуть, что результаты были получены на пациентах в широком диапазоне расчетного риска тромбоэмболических осложнений. В исследовании RE-LY 5775 пациентов имели 0–1 балл по CHADS2, 6455 человек — 2 балла и 5882 человека — от 3 до 6 баллов. Анализ результатов исследования показал, что ключевые эффекты дабигатрана в сравнении с варфарином, продемонстрированные в общей популяции исследования, сохраняются и в подгруппах пациентов с различным риском инсульта [8].
Вместе с тем эксперты отметили, что рандомизированные контролируемые исследования не дают достоверной и полной информации по всему клиническому спектру больных, в частности, среди пожилых, у пациентов с сопутствующей патологией, с различной расовой или этнической принадлежностью, принимающих другие лекарственные препараты. Кроме того, в реальной клинической практике хуже контролируется приверженность пациентов к лечению, отсутствует должная оценка эффективности и безопасности терапии, лекарственные средства нередко назначаются не по показаниям, а пациенты не соблюдают правила приема препаратов. Так, доля пациентов, находящихся в терапевтическом диапазоне МНО от 2,0 до 3,0 значительно снижалась с 66% в рандомизированных клинических исследованиях до 44% в клинической практике [9]. Среди госпитализированных больных ФП в один из стационаров Красноярска этот показатель составил лишь 25,7%. Таким образом, данные об эффективности и безопасности препарата в условиях практической медицины могут сильно отличаться от результатов клинических исследований.
Все это определяет необходимость проведения пострегистрационных испытаний препаратов в условиях реальной практики. К ним относятся региональные и локальные клинические исследования, проспективные наблюдения, анализ административных баз данных (например, страховых компаний), ретроспективный анализ медицинской документации. Это позволяет валидировать результаты рандомизированных контролируемых исследований, узнать, как фактически работает препарат в различных когортах, в условиях полипрагмазии, оценить клиническую и фармакоэкономическую эффективность лечения, выяснить возможности системы регионального здравоохранения по внедрению в практику данного метода лечения.
В ходе дискуссии эксперты пришли к выводу, что дабигатрана этексилат наиболее широко из всех ППОАК апробирован в условиях реальной клинической практики. В пострегистрационных исследованиях, национальных и международных регистрах приняло участие более 250 000 человек [10–13]. По результатам этих наблюдений стало ясно, что профиль эффективности и безопасности дабигатрана этексилата полностью соответствует данным исследования RE-LY, а по снижению риска ишемического инсульта, внутричерепных кровотечений, общей смертности — даже превосходит его [7].
Следует подчеркнуть, что ни в одном из такого рода исследований не подтвердилось влияние препарата на рост частоты инфаркта миокарда у больных ФП. Более того, в Датском регистре выявлено снижение риска его развития на фоне приема обеих рекомендованных доз [11]. Все эти факты явились весомыми аргументами в пользу широкого использования дабигатрана этексилата в клинической практике.
Существенным практическим преимуществом дабигатрана этексилата и других ППОАК перед варфарином является отсутствие необходимости регулярного контроля гемостаза. Среди опрошенных врачей Иркутской области 82,1% испытывают трудности при подборе дозы варфарина для достижения оптимального диапазона МНО [6], что является главной причиной недостаточно частого использования препарата. Применение ППОАК в этой связи может явиться одним из способов преодоления врачебной инертности терапевтов и кардиологов.
Особое внимание участники совещания уделили вопросам применения ППОАК в особых клинических ситуациях, поделились собственным опытом лечения таких пациентов. В докладах экспертов были озвучены положения обновленных рекомендаций Европейской ассоциации сердечного ритма (European Heart Rhythm Association, EHRA) по применению ППОАК [14]. Было отмечено, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является частой сопутствующей патологией у пациентов с ФП. По данным регистра Gloria AF ИБС встречается примерно у 20% пациентов с впервые выявленной ФП. Специально спланированных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований ППОАК у пациентов с ФП и ИБС не проводилось. Однако для дабигатрана этексилата накоплена большая косвенная доказательная база по его применению у больных ФП со стабильной ИБС и с острым коронарным синдромом. Анализ полученных данных позволил сделать вывод о том, что преимущество дабигатрана этексилата в сравнении с варфарином одинаково выражено как для пациентов с ИБС, так и без нее [15]. При этом дабигатрана этексилат не вызывает инфаркт миокарда [16]. Результаты двух крупных исследований (RE-DUAL PCI® [NCT02164864] и MANAGE [NCT01661101]) предоставят дополнительные данные о возможностях дабигатрана у пациентов с повреждениями миокарда.
На примере дабигатрана этексилата была подчеркнута принципиальная возможность использования ППОАК в составе двойной и тройной комбинаций с антиагрегантами, подробно рассмотрены алгоритмы антитромботической терапии у больных ФП после перенесенного острого коронарного синдрома/чрескожного коронарного вмешательства. Эксперты обратили внимание на то, что для выбора тактики антитромботической терапии после острого коронарного синдрома теперь также должны использоваться шкалы риска CHA2DS2-VASc и HAS-BLED.
Почечная недостаточность значимо увеличивает у больных ФП риск смерти, коронарных событий и серьезных кровотечений [17]. Клиренс креатинина менее 30 мл/мин в исследованиях с дабигатраном и ривароксабаном и менее 25 мл/мин в исследовании с апиксабаном являлся критерием исключения. Поэтому до конца не выяснена эффективность и безопасность ППОАК у таких пациентов. Дабигатрана этексилат не используется при клиренсе креатинина 80 мл/мин [19]. Следует заметить, что по мере снижения клиренса креатинина повышается риск кровотечений. Согласно данным указанного анализа, при снижении клиренса креатинина ниже 50 мл/мин риск больших кровотечений на дабигатране не превышает таковой на варфарине, и, что особенно значимо, риск внутричерепных кровотечений на обеих дозировках дабигатрана остается значительно ниже, чем на варфарине, независимо от степени снижения функции почек. Благодаря тому, что в исследовании были изучены две дозировки препарата, появилась возможность более гибко учитывать соотношение пользы и риска у пациентов. При клиренсе креатинина 30–49 мл/мин можно выбрать обе дозировки дабигатрана этексилата: 150 мг 2 раза/сут при высоком риске ишемического инсульта или 110 мг 2 раза/сут при высоком риске кровотечений, старческом возрасте, одновременном приеме ингибиторов гликопротеина P или антитромбоцитарных препаратов, а также при указании на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе. Следует отметить, что регулярный контроль функции почек необходим при приеме любого ППОАК.
Отличительной особенностью прошедшего совещания явилась его междисциплинарность. Так, прозвучали доклады экспертов-неврологов, занимающихся лечением больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Было подчеркнуто, что ФП является причиной почти трети всех инсультов [19]. По данным собственных клинических наблюдений экспертов более трети госпитализированных пациентов с ишемическими инсультами, жителей г. Омска, страдают ФП, а среди умерших от инсульта жителей г. Барнаула ФП ранее диагностирована в 78% случаев. Представлены современные алгоритмы антитромботической терапии постинсультных больных с ФП, в том числе перенесших геморрагический инсульт [14]. Обоснована целесообразность назначения для вторичной профилактики инсульта дабигатрана этексилата* как единственного ППОАК, снижающего риск ишемического инсульта лучше, чем варфарин [14]. В приводимых клинических примерах подчеркивалась необходимость непосредственного участия невролога в назначении и подборе антитромботической терапии, налаживания междисциплинарного взаимодействия неврологов и кардиологов. На собственном опыте продемонстрировано, как можно эффективно проводить школы больных, перенесших инсульт, использовать возможности средств массовой информации для профилактики инсульта, в том числе у больных ФП.
В рамках совещания обсуждались проблемы антикоагулянтной терапии до и после кардиоверсии. Отмечен большой научно-практический опыт применения с этой целью дабигатрана этексилата. В частности, в ходе исследования RE-LY было выполнено 1983 кардиоверсии у 1270 пациентов. Частота инсульта/системной эмболии в течение 30 дней после кардиоверсии была низкой как в группе дабигатрана этексилата, так и в группе варфарина. Инсульты и другие системные эмболии, а также большие кровотечения в пределах 30 дней встречались одинаково редко при приеме обоих препаратов [20]. Сделан вывод о том, что ППОАК является разумной альтернативой варфарину у пациентов, нуждающихся в кардиоверсии. Данное положение внесено в современные клинические рекомендации [14]. Более поздние клинические исследования, проведенные в том числе на базе Новосибирского областного клинического кардиологического диспансера, подтвердили данные RE-LY и выявили дополнительные преимущества препарата — существенное сокращение времени подготовки и уменьшение доли отказов от процедуры [21–23].
С большим интересом были заслушаны доклады специалистов по клинической фармакологии. Описаны основные фармакокинетические свойства ППОАК и их клиническое значение. При этом было отмечено, что сходные фармакокинетические характеристики не всегда приводят к регистрации сходных режимов приема лекарственных препаратов [24]. Увеличение разовой дозы при уменьшении кратности дозирования не способствует удержанию постоянной концентрации препарата в плазме крови в течение суток. Сравнение концентрации дабигатрана этексилата в плазме крови в случае приема по 150 мг 2 раза/сут и 300 мг 1 раз/сут показало, что при однократном приеме минимальная и максимальная концентрация препарата могут отличаться в 6 раз, тогда как двукратный прием исключает такой большой размах [25]. Клиническое значение больших колебаний состоит в более высоком риске как кровотечений, так и тромбоэмболий (например, ишемических инсультов). В случае пропуска доз преимуществом обладают лекарственные препараты, требующие многократного приема, так как утрата терапевтической концентрации происходит только при пропуске нескольких доз подряд [26]. При этом необходимо учитывать, что вероятность пропустить одну дозу при однократном приеме в два раза выше, чем вероятность пропустить 2–3 последовательные дозы при режиме приема 2 раза/сут [27]. Поэтому в ряде случаев (в том числе при приеме антикоагулянтов) более безопасным может явиться режим многократного приема.
C этой точки зрения прием дабигатрана этексилата дважды в сутки является важным преимуществом, поскольку тем самым обеспечивается стабильная концентрация препарата в плазме крови, а значит — бóльшая безопасность и эффективность. Достоинством дабигатрана этексилата с позиции клинической фармакологии является также отсутствие его метаболизма ферментами цитохрома Р450 [28], что снижает риск лекарственного взаимодействия.
Важную роль в получении реальной информации о ППОАК должна сыграть постоянно обновляемая база данных о неблагоприятных реакциях на лекарства, которая формируется в рамках системы фармаконадзора. Анализ такой базы данных позволил бы уточнить спектр побочных эффектов, дал бы ясное представление о безопасности и эффективности различных антикоагулянтов в сравнительном аспекте, тем самым обеспечив обоснованный выбор препарата. Однако устойчивая практика сообщений врачей в региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств о побочном действии, нежелательных реакциях или отсутствии терапевтического эффекта препарата, на примере Иркутской области, только начинает складываться. Лишь единичные зарегистрированные извещения имеют отношение к антикоагулянтам.
На совещании обсуждалось значение дополнительного профессионального образования врачей в формировании единой стратегии профилактики инсульта при ФП. Данные опросов терапевтов и кардиологов Иркутской и Омской областей показали, что рекомендуемые профилактические принципы недостаточно реализуются на практике, велика врачебная инертность в назначении пероральных антикоагулянтов, врачи недостаточно знают о механизмах действия и преимуществах ППОАК [4, 6]. Это определяет необходимость реализации образовательных программ по проблеме лечения и профилактики осложнений ФП. Следует заметить, что в ранее выпущенных примерных образовательных программах для кардиологов раздел дисциплины по ФП отсутствует. Современная нормативная база наделяет образовательные организации правом самостоятельно разрабатывать дополнительные профессиональные программы. В этой связи эксперты с интересом ознакомились с опытом создания и проведения на базе Иркутской ГМАПО обучающего модуля «Диагностика, лечение и профилактика осложнений фибрилляции предсердий» в рамках циклов повышения квалификации терапевтов и кардиологов. На примере аналогичного опыта работы со слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Новосибирского ГМУ была подчеркнута необходимость использования новых педагогических технологий, интерактивного общения с врачами.
По итогам совещания эксперты пришли к согласованному мнению о том, что:
Конфликт интересов. Авторы статьи являлись членами Совета экспертов Сибирского федерального округа по теме «Прямые пероральные антикоагулянты в реальной клинической практике: реалии и перспективы, значение для региональной медицины». Заседание Совета экспертов было проведено при поддержке компании «Берингер Ингельхайм».
Литература