Что такое первичная диагностика

Первичная диагностика

научный руководитель ООО «Спектрально-динамические системы» доктор медицинских наук, профессор Ростовцев В.Н.

Термин «первичная диагностика» был предложен проф. Кобринским Б.А. на одной из наших рабочих встреч. Этот термин заслуживает внимания и рассмотрения в силу выявляемой им симметрии типов и объектов диагностики.

К первичной диагностике мы относим диагностику рисков заболеваний и диагностику латентных стадий и форм патологических процессов.

Диагностика риска может быть качественной (диагностика факта наличия риска) и количественной (оценка величины риска) [1]. Качественная диагностика, то есть выявление факта наличия риска является собственно диагностикой. Количественную оценку риска принято осуществлять в шкале процентов.

Место первичной диагностики в координатах типов, объектов и целей диагностики показано в таблице 1. Первичная диагностика необходима для первичной профилактики манифестных форм заболеваний и повышения ресурсов здоровья индивида, то есть для оздоровления.

Основные типы, объекты и цели диагностики

К технологии первичной диагностики разумно предъявить следующие требования:

Всем этим требованиям отвечает технология Спектрально-Динамической Диагностики (СДД). В силу этого она является на сегодня и на обозримый период времени единственным технологическим решением проблемы первичной диагностики.

Технический базис технологии СДД составляет программно-аппаратный Комплекс Медицинский Спектрально-Динамический (КМСД), который имеет государственную регистрацию и полные комплекты иных документов в Российской Федерации и в Республике Беларусь.

Подробная информация, статьи и документы, касающиеся КМСД и СДД, представлены на сайтах производителей КМСД [2].

Главным достоинством технологии СДД является возможность диагностики первичных и вторичных рисков [1]. Для этого КМСД располагает диагностической базой объемом несколько тысяч диагностических маркеров. Предоставляемая КМСД возможность диагностики индивидуальных рисков и латентной патологии по всем органам и системам организма впервые создает строго индивидуальную основу для оздоровительных, профилактических и лечебных рекомендаций и назначений.

Диагностическая точность СДД составляет 95%. Это по результатам клинических испытаний в десяти клиниках Российской Федерации и Республики Беларусь. Поскольку профилактических испытаний юридически не существует, то в оценке точности первичной диагностики (диагностики рисков) мы можем ориентироваться только на собственный практический опыт. Этот опыт показывает, что точность диагностики рисков составляет около 90%.

Важно, что СДД является не инвазивным исследованием. Еще важнее пассивный режим записи с организма пациента волнового электромагнитного сигнала. Пассивный режим записи означает отсутствие всякого воздействия на организм пациента, то есть абсолютную безопасность для всех, включая грудных детей и беременных женщин.

Планируемое создание Систем Автоматизации Оценок Рисков (САОР) имеет не только экономический смысл [3]. Оно имеет важное медико-социальное значение. Это значение заключается в возможности организации высокоэффективного профилактического скрининга рисков в организованных детских и взрослых коллективах (20-30 человек в час при точности 90%).

Не менее важно, что СДД является новой технологической основой для развития интегральных методов оздоровительной, профилактической и лечебной коррекции в педиатрии. Эти методы предполагают комплексное применение аллопатических, натуропатических, изопатических, гомеопатических и других средств [4].»Золотой стандарт» интегральной медицины по сути уже создан профессором В.А. Иванченко и отражен в его монографии «Путь к здоровью» в единой структуре глав этой книги [5]. Задачей ближайших лет является создание «серебряного стандарта» интегральной медицины на основе технологии СДД. Предполагается, что новый стандарт будет проще и окажется доступным для большинства практикующих врачей.

И наконец, самым важным является то, что первичная диагностика является логически необходимой основой всей первичной медицинской помощи. Существующее деление медицинской помощи на этапы первичной и вторичной помощи нуждается в детализации. Первичная медицинская помощь с очевидностью включает два этапа:

В свою очередь, оздоровительно-профилактическое консультирование (ОПК) включает свои этапы, соответствующие этапам цикла жизни человека:

Заметим, что для здоровья населения наиболее значимы первые четыре этапа ОПК.

Источник

Психодиагностика

Важным этапом работы команды специалистов Центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ является составление плана лечения и реабилитации с учетом состояния пациента. План разрабатывается на основании комплексного подхода, который включает в себя набор функциональных обследований, диагностических процедур и методов, часть из которых одинакова для всех, а часть подбирается индивидуально.

Психологическая диагностика детей. Методы психодиагностики

Психологическая диагностика относится к одним из базовых методов. На психологическую диагностику (как и на тот или иной вид коррекции) в Центре им. Г.Е. Сухаревой дает направление лечащий врач-психиатр. Психологическое обследование, как правило, нужно врачу для более детального изучения психологического профиля ребенка и постановки (уточнения или смены) диагноза. Диагностика также может проводиться по требованию различных организаций для предоставления документов на комиссии.

Проводит психологическую диагностику медицинский психолог. Это специалист с высшим образованием по специальности «клиническая психология». В работе он опирается на знание возрастных норм развития психических функций и основных закономерностей функционирования психики в норме и при психических расстройствах.

Для пациентов, имеющих постоянную регистрацию в Москве и получающих амбулаторную или стационарную помощь в Центре, психологическая диагностика в рамках назначения врачом-психиатром является бесплатной. Для жителей из других регионов данное обследование доступно в отделении платных услуг.

Психологическая диагностика. Что это такое?

При назначении врачом психологической диагностики некоторые пациенты и их родители могут испытывать тревогу, страх, беспокойство поскольку не знают, как проходит психодиагностика. Чтобы избежать дополнительных волнений и переживаний, мы подробно расскажем вам о том, что такое психологическая диагностика, какие есть особенности процедуры, для чего нужна и какие бывают виды.

Психологическая диагностика – одна из форм работы медицинского психолога. Это не «экзамен», который определяет дальнейшую судьбу ребенка, а скорее «знакомство-занятие», когда психолог старается установить контакт с ребенком, чтобы узнать о нем и среде его «обитания» больше, выявить возможные внутренние конфликты, психологические трудности в обучении, общении и дать рекомендации.

В случае, если психодиагностика является частью коррекционных занятий, то она проводится с применением техник, которые дальше будут использоваться для работы с ребенком. В этом случае специалист может показать родителям и ребенку, как их выполнять самостоятельно в домашних условиях, чтобы была положительная динамика и стойкий эффект. Также родители или законные представители могут посещать занятия с психологом, чтобы посмотреть на процесс и достигнутый результат, обсудить со специалистом прогноз и получить рекомендации.

Психологическая диагностика решает ряд задач:

Психические процессы и состояние ребенка динамичны, поэтому на определенном этапе может потребоваться дополнительное обследование. Специалист уточнит характер желаемых изменений и подскажет возможные пути коррекционной работы.

Психологическая диагностика состоит из нескольких этапов:

1. Знакомство с историей болезни и/или амбулаторной картой.

2. Проведение занятия (собственно обследования) с ребенком, и, возможно, встреча с родителями или законными представителями для сбора дополнительной информации, жалоб, пожеланий. Собственно обследование также включает в себя несколько шагов. Для каждого их них может использоваться разный набор методик.

Первый шаг– беседа, знакомство. Психолог устанавливает доверительный контакт с ребенком, чтобы он мог в безопасной обстановке рассказать о том, что его беспокоит. В случае групповых занятий этот шаг может быть пропущен, у специалиста тогда может стоять задача узнать интересы ребенка, увидеть его поведение в группе сверстников. В случае занятий по психологической коррекции при стационарном лечении этот шаг может иметь продолжительность в несколько встреч.

Следующий шаг включает использование психологических методик. Они подбираются с учетом возраста ребенка, его состояния, запроса родителей, гипотез психолога. Спектр достаточно широк: от выполнения программы двигательных упражнений до специальных заданий (например, вычеркивание нужных букв в ряду), рисования по инструкции, предложения «поиграть» в семью или сложную ситуацию с помощью предложенных материалов, чтобы ребенок на доступном для себя языке мог рассказать психологу о том, что его беспокоит.

Цель психодиагностики – узнать возможности и особенности ребенка.

В процессе выполнения методик психолог наблюдает за поведением ребенка. Для специалиста важны его реакции на успех и неудачу, сформированность навыков общения, легкость установления контакта и готовность принять помощь взрослого, способность к оценке происходящего и внимание к нему, его интересы и то, что вызывает протест или непонимание.

Если родитель или законный представитель присутствует во время процедуры, важно помнить, что диагностика проводится в интересах ребенка. У специалиста нет намерения «подловить» ребенка в незнании чего-то, и, тем более, в чем-то обвинить родителей. Цель психодиагностики – узнать возможности и особенности ребенка. По наблюдению за вашим взаимодействием специалист может дать рекомендации или предложить специальные упражнения, если это происходит в рамках коррекционного занятия.

3. Анализ полученной информации. Анализ позволяет психологу сделать выводы о психическом развитии ребенка, о психологическом (в дополнение к биологическому и социальному) вкладе в патологическое состояние, поставить задачи и составить план для психологической коррекции. На этом этапе присутствие родителей и ребенка уже не требуется.

4. Фиксация полученных выводов в истории болезни и/или амбулаторной карте.

Виды психологической диагностики

В зависимости от задач, которые стоят перед психологом, выделяют несколько видов психологической диагностики:

Экспериментально-психологическое исследование проводится для помощи врачу-психиатру в постановке или уточнении диагноза, составления комплексной программы реабилитации, а также для того, чтобы оценить эффективность лечебных процедур, динамику состояния и клинической картины на момент окончания госпитализации или в период повторной встречи.

Специализированные психологические обследования, которые нужны для составления программы психокоррекционных занятий:

Исследование особенностей семейного функционирования. Данный вид обследования является одним из этапов комплексной диагностики в силу специфики детского возраста, а именно высокой зависимости ребенка от семьи и особенностей семейных взаимоотношений. Обследование проводится с участием всех членов семьи. Так бывает, что семья, не замечая этого и искренне желая помочь ребенку, влияет на поведение ребенка, закрепляя «проблемные» формы поведения. В процессе семейной диагностики (а в последующем семейной психотерапии) все члены семьи могут сказать друг другу важные слова, которые «теряются» в повседневной жизни, принять сложные решения, научиться прямому и эффективному контакту, вернуть в отношения доверие.

Нейропсихологическое обследование. Данный вид психологического обследования является дополняющим к некоторым другим видам исследования (например, к магнитно-резонансной томографии) и направлен на выявление специфических трудностей, связанных с особенностями работы головного мозга. В процессе данного психологического обследования могут быть выявлены «органические» причины, которые оказывают сильное негативное влияние на процесс обучения (например, ребенок часто отвлекается, поскольку не удерживает много информации сразу, ему чаще требуется перерыв, чтобы восстановить работоспособность, он хуже воспринимает учебный материал на слух, чем визуализированную информацию). В результате обследования определяются зоны коррекционного воздействия и формируется программа, которая, в силу длительности курса, может продолжаться и после выписки из стационара.

Оценка профориентационных предпочтений и навыков. Данное направление диагностики становится актуальным для подростков, у которых формируются жизненные цели, выстраиваются приоритеты, происходит поиск своего места в мире с ощущением своей полезности и принадлежности коллективу. В это время подросток ищет для себя эталоны вне семьи. Важно поддержать интересы и увлечения ребенка, которые могут меняться, быть неустойчивыми. Задача медицинского психолога – показать подростку возможные пути выбора профессии, исходя из его потребностей, физических и интеллектуальных возможностей, сильных и слабых сторон личности, интересов.

Оценка в рамках специализированных подходов к психологической коррекции Например, АВА-терапии, когнитивно-поведенческой терапии, БОС-терапии, танце-двигательной терапии, пескотерапии, игровой терапии, телесно-ориентированной терапии.

Что является итогом психодиагностики?

После проведения психодиагностики специалист получает информацию о психологическом состоянии ребенка, анализирует ее и пишет заключение. Заключение становится частью медицинской документации. Эта документация доступна врачам и другими специалистами, которые непосредственно участвуют в лечебном процессе, и используется для постановки (уточнения) диагноза, разработки дальнейшей тактики лечения/реабилитации. После оформления заключения специалист может поделиться данной информацией с родителями и подробно ответить на все возникающие вопросы.

Для детей любого возраста важно участие родителей в лечебном процессе. Беседа с медицинским психологом, проводящим диагностику, может улучшить контакт с ребенком, т.к. позволит понять причины проблем, увидеть с новой стороны его возможности и получить надежду на изменения.

Важно знать, что психолог, который проводит психологическую диагностику, в первую очередь, опирается на этический Кодекс сотрудников Центра им. Г.Е. Сухаревой. А это значит, что результат психодиагностики является врачебной тайной и не подлежит передаче третьим лицам.

Источник

Иммунодефицит у ребенка

Содержание статьи

Такой диагноз у детей означает, что поражен один или несколько элементов системы иммунитета. При такой патологии тяжело протекают инфекционные заболевания, часто проявляются аутоиммунные болезни, возникают опухоли, могут быть аллергии.

Виды заболеваний

Данный синдром может быть как первичным (генетически обусловленным), так и вторичным (появляется ввиду внешних факторов или заболеваний).

Первичный иммунодефицит у детей – что это и откуда берется?

Врожденный иммунодефицит (ИД) у ребенка – это то, что развивается из-за генетических факторов, это первичные нарушения работы иммунной системы. В результате развиваются тяжелые инфекции, быстро переходящие в хроническую форму, а органы и ткани поражаются воспалительными процессами. Без лечения первичный иммунодефицит приводит к смертности детей от осложнений различных инфекционных болезней.

Симптомы первичного иммунодефицита могут не обнаруживаться у детей, потому что болезнь не имеет уникальных признаков. Это может быть простая, но часто повторяющаяся инфекция, например легких или ЛОР-органов, или проблемы с ЖКТ, воспаления суставов. Часто ни родители, ни врачи не осознают, что все эти проблемы – результат дефекта иммунной системы ребенка. Инфекционные заболевания становятся хроническими, проявляются осложнения, нет реакции на курс антибиотиков. Обычно тяжелые формы иммунодефицита видны сразу после рождения младенца или через некоторое время. Источник:
Доан Тхи Май
Рецидивирующие инфекции у детей – риск иммунодефицита
// Педиатр, 2017, т.8, спецвыпуск, с.109-110

Важно отличать первичный иммунодефицит от СПИДа. Второй – это вирусное, приобретенное заболевание, а первичная форма уже «вживлена» в тело из-за генетических дефектов.

Почему у ребенка появляется вторичный иммунодефицит, и что это такое?

Такое заболевание – это тоже нарушение в работе иммунной системы, оно появляется у детей и взрослых и не является результатом дефектов в генах. Вторичный иммунодефицит может вызывать ряд факторов – внешних и внутренних. Любые внешние неблагоприятные факторы, которые нарушают процесс обмена веществ в организме, могут привести к развитию такой патологии. Самые распространенные из них:

Все эти факторы комплексно воздействуют на организм и все его системы, включая иммунную. А такие, как ионизирующее излучение, избирательно угнетают систему кроветворения. У людей, живущих в условиях загрязненности окружающей среды, снижен иммунитет, они чаще переносят инфекции, увеличиваются риски развития онкологии.

Диагностика ИД

Проводится сбор семейного анамнеза и жалоб ребенка (если он не новорожденный), осмотр, а также ряд лабораторных исследований: молекулярно-генетическое, клинический анализ крови и др.

Важно! Если в семье уже есть ребенок с первичной иммунной недостаточностью, то при вынашивании второго крайне важна пренатальная диагностика.

Признаки и симптомы первичного иммунодефицита обнаруживаются у детей уже в первые недели жизни. Когда врач собирает анамнез, особое внимание он обращает на частую заболеваемость вирусами и бактериальными инфекциями, на наследственность, отягощенную нарушениями работы иммунитета, на врожденные пороки развития.

Нередко такую патологию выявляют намного позже и случайно, когда проводят другие анализы.

Основные методы диагностики как врожденных, так и приобретенных нарушений работы иммунитета:

Лечение заболевания

Первичная форма заболевания предполагает:

Скорректировать иммунодефицит можно, применяя иммунореконструкцию, заместительное лечение, иммуномодуляторы. При первичной форме патологии применяют иммуноглобулины, при вторичной используют иммунотропы, заместительную терапию, иммунизацию.

Крайне важна при первичной патологии изоляция ребенка от всех источников заражения. Когда нет обострений инфекций, ребенок может вести нормальный образ жизни. При первичном иммунодефиците на фоне общей недостаточности антител детей нельзя прививать от:

Проживающим вместе с ребенком можно делать прививки только инактивированными вакцинами.

Противомикробное лечение заключается в приеме антибиотиков широкого спектра. При отсутствии быстрого ответа на терапию препарат меняют. Если же эффект есть, то принимать антибиотик ребенок должен минимум 3-4 недели. Лекарства вводятся внутривенно или парентерально. Одновременно назначают противогрибковые препараты и при показаниях – противовирусные, антипротозойные, антимикобактериальные лекарства. Противомикробная терапия может быть даже пожизненной.

При гриппе на фоне ИД обычно прописывают озельтамивир, ремантадин, занамивир, амантадин, ингибиторы нейраминидазы. Если ребенок заболел «ветрянкой» или герпесом, назначают ацикловир, парагрипп требует приема рибавирина. Перед стоматологическим лечением и операциями ребенок должен пройти курс антибиотиков для профилактики инфекции.

При серьезном вторичном или первичном Т-клеточном ИД нужно профилактировать пневмоцистовую пневмонию, в зависимости от показателей анализов крови. Для этого врачи обычно прописывают триметопримсульфометаксозол.

Важно! Любые лекарства должен назначать только врач, самолечение смертельно опасно для ребенка!

Способы коррекции недостаточности иммунитета:

Иммунореконструкция предполагает пересадку костного мозга или стволовых клеток, которые получают из пуповинной крови. При первичном ИД заместительная терапия – это чаще всего прием аллогенного иммуноглобулина, который в последние годы принято вводить внутривенно.

Лечение детей с первичным ИД с общими дефектами выработки антител

В этом случае проводится заместительная терапия иммуноглобулинами, которые вводятся внутривенно, и антибиотиками. Иммуноглобулины вводятся один раз в три-четыре недели пожизненно. Постоянная терапия антибиотиками нужна для профилактики бактериальных инфекций.

При обострении бактериальной инфекции назначаются антибиотики широкого спектра, вводимые парентерально. При гипер IgM-синдроме и общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) нужно постоянно принимать противогрибковые и противовирусные препараты. Они могут назначаться курсами. Это определяется врачом индивидуально. Если у ребенка Х-сцепленный гипер IgM-синдром, то ему показана пересадка костного мозга от HLA-идентичного донора.

Методы лечения вторичного ИД

В основном применяется иммунотропная терапия, которая может быть разных направлений:

Выбор иммунотропной терапии зависит от того, насколько остро выражен воспалительно-инфекционный процесс и какой иммунологический дефект выявлен. Когда симптомы болезни отступают, для профилактики может проводиться вакцинотерапия.

В качестве заместительной терапии применяются иммуноглобулины, вводимые внутривенно. Основное их действующее вещество – специальные антитела, получаемые от доноров. Часто назначаются иммуноглобулины, содержащие только IgG.

Иммунотропное лечение вторичного ИД

С помощью иммуномодуляторов можно повысить эффективность антимикробной терапии. Иммуномодуляторы должны быть частью комплексной терапии совместно с этиотропным лечением инфекции. Схемы и дозировку рассчитывает врач индивидуально.

Во время приема иммуномодуляторов должен проводиться иммунологический мониторинг. Если инфекция находится в острой стадии, иммуномодуляторы применяют с осторожностью. Иначе можно вызывать тяжелый общий воспалительный ответ и септический шок в результате него. Источник:
Г.А. Самсыгина, Г.С. Коваль
Проблемы диагностики и лечения часто болеющих детей на современном этапе
// Педиатрия, 2010, т.89, №2, с.137-145

Способы профилактики

ИД проще предупредить, чем лечить. Важно помнить, что состояние ребенка напрямую зависит от того, насколько правильно планировалась беременность. Если у одного из родителей есть проблемы с иммунитетом, он должен пройти специальные процедуры, чтобы исключить подобную патологию у ребенка.

В первые шесть месяцев жизни рекомендуется только грудное вскармливание, потому что в материнском молоке есть все нужные элементы, способствующие выработке полноценного иммунитета. Если нет лактации, нужны качественные искусственные смеси, но обязательно дополняемые поливитаминами.

Источники:

Источник

Методология постановки диагноза

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Страдает ли пациент:

¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда

¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое

нарушение мозгового кровообращения

¨ гипертонической болезнью

¨ бронхиальной астмой

¨ сахарным диабетом

¨ заболеваниями печени и почек

¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,

¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Вопрос, на который отвечает данный показатель

Формула для вычисления

Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.

Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?

Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания

Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?

Прогностическая ценность положительного результата

Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.

Какова вероятность наличия данного заболевания?

Прогностическая ценность отрицательного результата

Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.

Какова вероятность отсутствия данного заболевания?

Вероятность правильного диагноза

Какова диагностическая точность метода?

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Статью добавил(а):

Баринов Виктор Евгеньевич

Статья добавлена 9 июня 2016 г.

Источник