Что такое первичное звено здравоохранения
Модернизация первичного звена здравоохранения в России: предпосылки, принципы и перспективы развития
Сильное первичное звено продлевает «здоровую» жизнь, снижает смертность, сокращает расходы граждан на дорогостоящее лечение в частных медицинских организациях и формирует приверженность людей к здоровому образу жизни. Поэтому совершенно очевидно, что первичная медико-санитарная помощь — это основа всей системы медицинской помощи. Именно состояние первичного звена здравоохранения во многом определяет показатели здоровья нации, определяет уровень удовлетворенности населения состоянием здравоохранения и демонстрирует результаты функционирования отрасли в целом.
В августе 2019 года состоялось совещание по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения, в ходе которого Президент поручил продолжить работу по укреплению и совершенствованию первичного звена здравоохранения.
Одной из основных задач этой работы стало внедрение единого высокого стандарта оказания медицинской помощи – чтобы он был одинаковым для всех жителей России, вне зависимости от места,
где проживает человек.
В рамках реализации поручений Президента в 2019 году было принято Постановление Правительства Российской Федерации № 1304,
в котором были утверждены основные принципы модернизации первичного звена здравоохранения:
обеспечение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и медицинской помощи, оказываемой в сельской местности, рабочих поселках, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек;
приоритет интересов пациента при оказании первичной медико-санитарной помощи. Соблюдения прав граждан при оказании первичной медико-санитарной помощи и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
приоритет профилактики при оказании первичной медико-санитарной помощи;
ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан
при организации первичной медико-санитарной помощи.
От модернизации всей сферы оказания первичной медицинской помощи ожидаются результаты по проведению реконструкции центральных
и районных больниц, появление оптимально расположенной инфраструктуры, решение проблемы кадрового дефицита, обеспечение врачей достойным размером оплаты труда, оснащение больниц и поликлиник необходимым оборудованием и транспортом.
Косвенно программа положительно скажется и на отечественных производителях, так как при выборе оборудования и медицинских изделий
для переоснащения продукция российского производства должна иметь приоритет.
Основными общественно-значимыми результатами федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» являются:
строительство фельдшерско-акушерских, фельдшерских пунктов
и врачебных амбулаторий в населенных пунктах с численностью населения
до 2 тысяч человек и приобретение передвижных мобильных комплексов;
возможность для граждан оценки своего здоровья путем прохождения профилактического медицинского осмотри и (или) диспансеризации;
увеличение доступности для пациентов поликлиник и поликлинических подразделений, внедривших стандарты и правила «Новой модели организации оказания медицинской помощи».
В рамках федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» уже достигнуты большие результаты и исполнен ряд задач:
завершено формирование сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения с использованием в сфере здравоохранения геоинформационной системы с учетом необходимости строительства врачебных амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов
в населенных пунктах с численностью населения от 100 человек до 2 тысяч человек, а также с учетом использования мобильных медицинских комплексов
в населенных пунктах с численностью населения менее 100 человек;
Так, в 2019-2020 годах введено в эксплуатацию 1396 фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных амбулаторий в 71 субъекте Российской Федерации, приобретено и поставлено в медицинские организации 985 передвижных медицинских комплексов. В 2021 году в медицинские организации будет еще поставлено 304 передвижных медицинских комплекса.
В рамках создания и тиражирования «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» оптимизирована работа медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, сокращено время ожидания в очереди при обращении граждан медицинские организации, упрощена процедура записи на прием к врачу.
В 85 субъектах Российской Федерации созданы региональные проектные офисы по созданию и внедрению «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».
По состоянию на 31.12.2020 в создании и тиражировании «Новой модели медицинской организации» приняли участие 6 077 поликлиник
и поликлинических отделений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Помимо развития материально-технической базы первичного звена здравоохранения очень важно сделать медицинскую помощь удобным для граждан. Уже сегодня идет работа над расширением
так называемого суперсервиса «Мое здоровье», который в перспективе объединит в себе не только личный кабинет на базе единого портала Госуслуг и мобильного приложения, но и автоматизированные Колл-центры, куда смогут обратиться граждане, не пользующиеся интернетом. Эта цифровая платформа позволит фактически наладить коммуникацию с каждым гражданином нашей страны по вопросам сохранения и укрепления
его здоровья: пригласит на диспансеризацию, позволит записаться на прием
к врачу или вакцинацию, посмотреть результаты анализов и даже напомнит вовремя принять лекарства.
В рамках мероприятий, запланированных федеральным проектом «Создание единого цифрового контура в здравоохранении», субъектами Российской Федерации достигнуты значимые результаты:
-15,008 млн. граждан воспользовались услугами (сервисами) в Личном кабинете пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных услуг и функций.
-82,4% медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения используют медицинские информационные системы и обеспечивают информационное взаимодействие с ЕГИСЗ.
-68,7% медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения подключены к централизованным подсистемам государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации.
-23,4% медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения обеспечивают доступ гражданам к электронным медицинским документам в Личном кабинете пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных услуг и функций.
— 53,4% медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения субъектов Российской Федерации от запланированного количества на конец 2021г. обеспечили информационное взаимодействие между медицинскими организациями и учреждениями МСЭ посредством подсистемы «Реестр электронных медицинских документов» ЕГИСЗ. Более 926 тысяч автоматизированных рабочих мест медицинских работников подключены к медицинским информационным системам в субъектах Российской Федерации.
Минздрав России разработал для субъектов Российской Федерации Методические рекомендации по разработке региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, включающие типовую модель региональной программы.
На их основе каждый регион нашей страны утвердил собственные программы. Все они объединены достижением общей национальной цели «Сохранение населения, здоровье и благополучие людей» и ее целевого показателя «Повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет
до 2030 года», и включают в себя мероприятия по строительству, реконструкции и капитальному ремонту объектов здравоохранения, приобретению медицинского оборудования и автотранспорта для доставки медицинских работников до пациентов и доставки пациентов до медицинских организаций.
Чтобы реализация региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения шла эффективно, прозрачно и в рамках межведомственного взаимодействия, Минздрав России создал Межведомственную рабочую группу (далее – МРГ) по проведению экспертизы. В ее состав вошли Минздрав, Минсельхоз, Минстрой, Минтранс, Минэкономразвития, Минфин, Минтруд, Минобрнауки, Минпросвещения, Росздравнадзор, Минпромторг. В течение 2020 года МРГ проводила масштабную работу: экспертную оценку проектов региональных программ по территориальному планированию, анализу объектов здравоохранения, оказывающих первичную помощь, инфраструктуры и особенностей транспортной доступности, кадрового обеспечения.
Региональные программы модернизации являются комплексными
и содержат мероприятия, реализуемые в рамках нескольких государственных программ. Так, субъектами РФ запланированы мероприятия по обеспечению транспортной доступности, в том числе строительство и приоритетный ремонт дорог с целью обеспечения доезда до медицинских организаций.
Для кадрового обеспечения будет реализован пакет стратегических документов, разработанный на среднесрочную и долгосрочную перспективу, который позволит ликвидировать не только кадровый дефицит первичного звена здравоохранения, но вывести подготовку специалистов на качественно новый уровень. Благодаря федеральному проекту «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» уже сегодня становится привлекательна работа в поликлиниках. Так, в 2020 году в медицинских организациях реализовывалось более 25 тысяч проектов по улучшениям
в медицинских организациях, тиражирующих «новую модель», в том числе 11,8 тысяч проектов в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детскому населению. Наибольшая доля представлена проектами по организации работы регистратуры – 7,3 тысяч проектов (29,2%), оптимизации работы врачей-терапевтов/врачей-педиатров/ВОП, врачей-специалистов – 5,0 тысяч проектов (20%), оптимизации проведения диспансеризации, профилактических осмотров взрослого и детского населения – 2,5 тысяч проектов (10%), диагностических кабинетов – 2,1 тысяч проектов (8,4%). Реализуются также проекты с экономической эффективностью – 1,1 тысяч проектов (4,4%). В стадии завершения находятся 17,0 тысяч проектов, в том числе успешно завершено более 15,3 тысяч проектов по улучшениям.
Ключевая роль в модернизации первичного звена принадлежит своевременному и полному укомплектованию квалифицированными кадрами. Субъекты Российской Федерации обязаны разработать и утвердить план мероприятий по укомплектованию работниками медицинских организаций, участвующих в программе модернизации. Такая «дорожная карта» предусматривает, в том числе меры по привлечению, подготовке и профессиональной переподготовке, повышению квалификации медицинских работников.
Чтобы повысить привлекательность и престижность труда медицинского работника, проводятся изменения системы оплаты труда, под контролем опытных наставников закрепляются профессиональные компетенции молодых специалистов, прошедших целевое обучение. Выпускникам медицинских и фармацевтических образовательных учреждений, решившим начать карьеру в первичном звене здравоохранения, предоставляется служебное жилье, приоритетное выделение мест в яслях, детских садах, школах для детей медперсонала. Все это включено
в социальный пакет для медицинских работников первичного звена и скорой помощи.
С января 2021 года проект модернизации первичного звена здравоохранения стартовал во всех субъектах Российской Федерации. Программа должна была начать свое действие в июле 2020 года, но из-за ситуации с covid-19 была перенесена на полгода. И, как показал опыт 2020 года, многие поликлиники и больницы оказались не готовы к резкому росту инфекционной заболеваемости. Поэтому в ходе подготовки
и утверждения региональных программ модернизации первичного звена были учтены потенциальные угрозы и вызовы. Сроки действий проекта по модернизации первичного звена здравоохранения установлены до окончания 2025 года.
Программа модернизация первичного звена здравоохранения охватывает все 85 субъектов Российской Федерации и рассчитана на пять лет. В целом на модернизацию первичного звена здравоохранения до 2025 года предусмотрено более 500 млрд рублей и еще около 50 млн. рублей – за счет бюджетов регионов. Потребность субъектов Российской Федерации
в финансовых средствах по заявкам составляла 809 млрд рублей. В настоящее время к участию в мероприятиях по модернизации первичного звена здравоохранения заявлено 3003 медицинские организации.
Федеральный закон «О федеральном бюджете на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 гг.» предусматривает выделение из федерального бюджета с 2021 по 2023 гг. по 90, 0 млрд рублей ежегодно, из них на реализацию мероприятий региональных программ 88, 85 млрд. рублей, а также
на реализацию мероприятий, относящихся к медицинским организациям ФМБА России – 1, 15 млрд. рублей ежегодно.
Мероприятия призваны обеспечить оптимально доступную медицинскую помощь для населения, в том числе жителей малых населенных пунктов и отдаленных, труднодоступных уголков страны, а также обеспечить охват всех граждан профилактическими осмотрами не реже одного раза в год и оптимизировать работу медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
На 2021-2025 годы в рамках программ модернизации первичного звена запланировано:
-строительство (реконструкция) 5 592 медицинских учреждений
на сумму 246, 15 млрд. рублей;
-капитальный ремонт 7 974 объекта здравоохранения на сумму
113, 2 млрд. рублей;
-приобретение автотранспорта в количестве 20 263 шт. на сумму
23, 4 млрд. рублей;
-приобретение медицинского оборудования в количестве 97 771 единиц на сумму 174, 90 млрд. рублей.
В 2021 году запланировано капитальное строительство и реконструкция 1054 объектов, капитальный ремонт 1529 объектов, приобретение 26625 единиц медицинского оборудования, приобретение 6739 единиц автотранспорта (из них 2000 автомобилей были отгружены Минпромторгом до 31 декабря 2020 года).
Итак, модернизация первичного звена здравоохранения — беспрецедентная, стратегически важная программа, которая
по достоинству будет оценена населением. Уже в 2021 году более 40 млн человек почувствуют на себе положительные изменения, связанные
с реализацией мероприятий программ.
Кроме того, она демонстрирует синергетическое развитие государственных программ сразу в нескольких сферах: здравоохранения, жилищного и дорожного строительства, образования, экономики. В сумме такое взаимодействие окажет гораздо более мощный положительный эффект, чем реализация программ по отдельности.
«В основе всего этого лежит сбережение народа России и благополучие наших граждан. Именно здесь нам нужно совершить решительный прорыв» (В. Путин).
Унылое звено: когда первичная помощь выдвинется в авангард российского здравоохранения
Критическая необходимость ликвидации кадрового дефицита в первичном звене, несмотря на очевидную запущенность проблемы, была официально заявлена только в мае нынешнего года в Указе Президента РФ №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Но в этой декларации, естественно, нет никакой конкретики, а решение любой задачи требует вводных, для начала – определения масштаба проблемы. Минздрав в 2017 году сообщал о нехватке в сегменте 27 тысяч врачей, в том числе порядка 20 тысяч узких специалистов. В фонде «Здоровье», опираясь на данные Росстата за 2016 год, только недостающих в отрасли участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики (ВОП) насчитали 22 тысячи.
Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) приводила еще более удручающие данные: 30,2 тысячи участковых терапевтов и ВОПов. «Это в 1,7 раза ниже норматива, установленного приказом Минздрава №543н, рассчитываемого из численности прикрепленного взрослого населения: на городском участке 1,7 тысячи человек, на сельском – 1,3 тысячи, – говорит руководитель ВШОУЗ Гузель Улумбекова. – Если снизить норматив, то расчетный дефицит окажется еще выше».
Из этого же параметра – 1,7 тысячи прикрепленного населения – рассчитывается норматив по укомплектованности штата городских поликлиник участковыми терапевтами. Соответственно, при недостатке 50–70% ставок оставшимся сотрудникам приходится работать в соотношении «один врач на 2–2,5 тысячи человек».
«Нам будет достаточно двух лет, чтобы забыть проблему неукомплектованности первичного звена участковыми врачами, и чуть больше, чтобы устранить дефицит узких специалистов в первичном звене», – заявила Вероника Скворцова вскоре после выхода президентского указа. О кадровом дефиците министр говорила и раньше. Например, в 2013 году называла эту проблему одной из самых труднорешаемых, указывая, что в первичном звене «примерно в 2–2,5 раза меньше врачей, чем необходимо по всем нормативам ВОЗ».
Тогда же, в 2013 году, предлагались типовые решения – изменение системы оплаты труда и целевая подготовка медработников. Однако, как свидетельствуют опрошенные Vademecum практики и эксперты, именно первичное звено какого‑то эффекта от применения этих общеотраслевых инструментов пока не почувствовало. Справедливости ради стоит заметить, что один новый регуляторный механизм сработал. После отказа от интернатуры и перехода на систему первичной аккредитации к работе участковыми терапевтами стали допускаться выпускники медицинских вузов и ординаторы. С 2016 года, отчитывалась Скворцова, новация позволила привлечь более 6 тысяч молодых специалистов к «выполнению функции врачей первичного звена – терапевтов, педиатров, стоматологов и некоторых других».
Один из молодых специалистов на условиях анонимности признался Vademecum, что поликлиника согласилась взять его на работу задолго до первичной аккредитации, причем он практически сразу начал принимать больных: «Я поработал 11 месяцев и понял, как тяжело добиться профессионального и финансового роста – это возможно только в случае значительных переработок. Кроме того, в поликлинике минимум креатива, все процессы линейны. Стать участковым терапевтом я никогда не мечтал, поэтому ординатуру выбрал по другому направлению, но опыт, безусловно, был полезным».
Приток вчерашних студентов в поликлиники подвергся критике экспертов, обеспокоенных возможным снижением качества медпомощи. «Ни в одной стране мира врача, не прошедшего ординатуру, не допускают к пациенту. Я вижу в этом оскорбление врачей участковой службы – мол, для первого контакта и эти сойдут. Да и, в конечном счете, это не решает проблему! Пришли эти ребята в поликлинику, их начали обучать, а что дальше? Если они захотят остаться, то значит, им надо идти в ординатуру», – говорит профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Игорь Шейман, на протяжении многих лет изучающий ситуацию с первичной медико-санитарной помощью в России.
ОЦЕНКА ЗА ЧЕТВЕРТЬ
Дефицит кадров и, как следствие, переработки сегодня главная проблема первичного звена, считают и участники тематического опроса, который по просьбе Vademecum провела профессиональная сеть «Врачи РФ». Нашу анкету заполнили 388 участковых терапевтов и ВОПов государственных амбулаторно‑поликлинических учреждений из разных регионов страны. Кадровый голод затмил даже недовольство низкими зарплатами (77% против 10% респондентов).
Если уложиться в норматив Минздрава – 15 минут на первичный прием одного пациента, респондентам с трудом, но удается (хотя 18% опрошенных ответили, что на это уходит более 20 минут), то уделить достаточное время пациенту мало кто может: больше половины отведенных на прием 15 минут большинство респондентов тратят на «бумажную» работу. Кстати, в Минздраве, устанавливая регламент, оговорились, что средний норматив времени приема врача в поликлинике должен быть ориентиром для работодателя, который определяет систему нормирования труда. При этом, рассчитывая приемное время, в ведомстве надеялись, что удастся скомкать именно «бумажную» занятость врача.
«Принимаем по 35 человек в день, а кабинета отдельного нет – в 14.00 обязаны освободить место другому врачу, бешеный гон на приеме, все бегом‑бегом, да и переработки не оплачиваются», – сетует наш респондент Антонина Дерявко. В аналогичной ситуации оказались 36% участников опроса, в среднем принимающие по 26–35 человек в день (без учета выезда на дом).
«Понятно, что 15 минут – это усредненная длительность первичного приема. Безусловно, работа с одним пациентом занимает больше времени, с другим – меньше, пытаемся как‑то балансировать. Хотелось бы всем уделить больше времени, но пока не получается», – говорит Олег Георгиев, главный врач Соликамской городской больницы.
Цейтнот усугубляет требование параллельного (этот факт подчеркнули 62% респондентов) внесения данных – в реальные медицинские карты, которые в том числе проверяют страховые компании, и в медицинскую информационную систему (МИС). Затянувшееся строительство ЕГИСЗ и сбои МИС «на земле» не позволяют поликлиникам полноценно обмениваться информацией с коллегами ни внутри медучреждения, ни, что еще критичнее, со стационарами – более половины респондентов пытаются отслеживать дальнейшую судьбу пациентов самостоятельно, а более трети попросту этого не делают.
«Еще в советское время был разработан норматив продолжительности рабочего дня врача в поликлинике – не более 33 часов в неделю. Логика очевидная – в монотонном режиме врач дольше работать не может, он теряет концентрацию. Эта норма нарушается постоянно, перерабатывают все – и терапевты, и узкие специалисты – на час‑два ежедневно. Не хватает врачей, причем дефицит создан отчасти искусственно – финансирование не выросло, а поднимать зарплаты надо было. Одним подняли, других сократили, а пациентов меньше от этого не стало», – объясняет Анна Землянухина, врач общей практики, председатель исполкома профсоюза «Действие». В июле она покинула Диагностический центр №5 ДЗМ, не постеснявшись описать в Facebook все нюансы оставленной работы. Этим постом поделились рекордные 2,4 тысячи человек.
Дефицит специалистов, естественно, приводит к очередям – в общей сложности 35% респондентов отметили, что в ожидании приема больным приходится сидеть от получаса до часа. И это не предел – если верить отчетам участников проекта «Бережливая поликлиника», в очереди пациенты могут просиживать и более 90 минут.
У большинства респондентов (60%) не только нет лимита на количество приемов в день, но есть жесткий план, невыполнение которого грозит штрафными санкциями. По мнению участников опроса, подобная практика прямо противоречит логике подушевого финансирования первичного звена, а в целом – декларируемому Минздравом курсу на профилактическую медицину. Впрочем, эту тему Минздрав только начал развивать, сократив в программе госгарантий на 2019 год норматив объема обращений по заболеваниям и увеличив для обращений с профилактическими целями.
«Эффективность работы врача определяется не заболеваемостью на участке, а количеством принятых больных (40% населения). А может, эффективность определять по заболеваемости на участке? Косвенные признаки эффективности: снижение посещаемости в поликлинике, снижение госпитализаций хронических больных, снижение вызовов скорой помощи, – рассуждает пользователь «Врачи РФ» Дмитрий Труфанов. – Может, я не прав?»
Обоснованность выводов доктора Труфанова подтверждает исследование компании McKinsey (есть в распоряжении Vademecum), выполненное для ДЗМ. Аналитики отмечают: в амбулаторном звене 70% затрат приходится на 20% пациентов. Среди врачей нет единства в подходах к диагностике и лечению даже по «стандартным диагнозам». Не получая эффекта от лечения, пациенты продолжают посещать терапевтов и узких специалистов, чаще направляются на исследования либо предпочитают сразу же обратиться в скорую помощь.
Какова самостоятельность участковых терапевтов в такой производственной ситуации? «До недавнего времени было неясно, кто такой терапевт, – узкие специалисты забрали у него «все органы». Сейчас решили, что надо все вернуть, а специалистов убрать. Однако главное сделать забыли – за все эти годы терапевтов ничему не учили. Они тихо работали себе, писали амбулаторные карты, занимались распределением больных по узким специалистам. А сейчас на них вешают все и даже больше», – говорит профессор Аркадий Верткин, ведущий совместно с Российским научным обществом терапевтов образовательные циклы для врачей поликлинического звена.
Участники нашего опроса на площадке «Врачи РФ» оценивают свои компетенции оптимистично: более половины респондентов считают, что могут завершить лечение пациента самостоятельно, без направления к узкому специалисту, более чем в 50% случаев.
ВОП РОС НА ЗАСЫПКУ
«Грамотный участковый врач и, тем более, ВОП может вести большое количество заболеваний самостоятельно, за исключением сложных случаев. Вести пациента с артериальной гипертонией или гастритом вполне можно, а вот пороки сердца или аритмию следует передать специалисту. Врачи разные, кто‑то уже перестроился (и таких, я думаю, большинство), а кто‑то работает по старинке», – размышляет Анна Землянухина. По ее мнению, неадекватность тайминга в первичном звене усугубляется общим слабым уровнем подготовки врачей и весьма ограниченными возможностями для повышения квалификации.
Аркадий Верткин, приближая обсуждение к реальному положению вещей, ставит вопрос иначе: по его мнению, для эффективной работы даже в пределах пресловутых 15 минут врачи поликлиники не должны знать «всю медицину». «Нужно знать простые вещи – по какому поводу пациенты в нашей стране чаще всего посещают поликлиники, каковы наиболее частые причины инвалидизации. Этому нужно учиться, и для этого в кабинетах должны быть не календари за 2005 год, а четкие алгоритмы работы, какие задавать вопросы и как действовать, – объясняет профессор Верткин. – Если один и тот же пациент обратится в несколько поликлиник в Париже, то везде получит одинаковый диагноз и одинаковый курс лечения. У нас же все зависит от того, к какому врачу человек попадет. Поэтому мы создали алгоритмы и распространяем их по всей стране. Разработали первые клинические рекомендации, но не на 150 страницах, которые врач поликлиники не прочитает никогда, а на пяти».
Отчасти повлиять на расклад сил в первичном звене могли бы подготовленные должным образом врачи общей практики или хотя бы участковые терапевты с расширенным функционалом. Идея не нова – о поэтапном переходе к организации первичной помощи «по принципу ВОП» говорилось еще в приказе Минздравмедпрома от 26 августа 1992 года. «В чем тут была проблема? Участковый терапевт в поликлиниках фактически превратился в диспетчера. Мы проводили тогда исследование, которое показало: участковый врач направляет к узким специалистам до 60% пациентов, в то время как на Западе примерно 80% пациентов заканчивают лечение у врача общей практики или семейного врача», – рассказывал в интервью Vademecum один из авторов концепции ПСМП, глава ЦНИИОИЗ Минздрава академик Владимир Стародубов.
Постепенно сертифицировать в качестве ВОПов тогда планировали всех участковых терапевтов. Начали, как водится, с пилотных проектов в поликлиниках 20 регионов. В 2002 году Минздрав отчитался о подготовке более 5,3 тысячи ВОПов. На этом достижении процесс застопорился, и задумка за рамки эксперимента так и не вышла. Хотя попавшие в «пилот» поликлиники такие отделения до сих пор сохранили. По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 году по всей стране практиковали 9,3 тысячи ВОПов – 13,1% от общей численности врачей участковой службы.
Заметных результатов удалось добиться только в Москве, где с 2014 года занимались переподготовкой терапевтов, в феврале 2017 года ДЗМ даже выпустил документ об оснащении кабинетов общеврачебной практики. За счет московских поликлиник общероссийская статистика по ВОПам в 2017 году резко выросла – до 11 тысяч специалистов. И все равно это далеко от стопроцентного покрытия: участковых терапевтов по‑прежнему втрое больше – 34,9 тысячи.
«У нас ВОПов нет. В районных амбулаториях и ФАПах работают фельдшеры и терапевты. Хотелось бы иметь там ВОПа, но его нет. Для городской поликлиники такие кадры менее актуальны», – говорит Олег Георгиев из Соликамска. С коллегой не согласна Светлана Гусева, главврач Самарской городской поликлиники №6, которая обзавелась ВОПами благодаря «пилоту» 2000‑х. «ВОП – тот же участковый терапевт, но с дополнительными знаниями по узким специальностям, – считает Гусева. – По моему мнению, он может диагностировать и лечить лучше, как раз за счет этих дополнительных навыков, а не заниматься «диспетчеризацией» и отпихиванием пациента другому врачу».
И все же, полагают эксперты, сначала придется поднять профессиональный уровень терапевтов и только потом задуматься о расширении их функционала. «ВОП должен иметь солидное базовое терапевтическое образование. Если врач не готов, то, сколько ему ни добавляй знаний по оториноларингологии и офтальмологии, ничего не получится. И потом, чтобы подготовить хорошего специалиста, нужны учителя, а у нас их нет», – признает профессор Верткин.
Управляющий партнер «Медицинской инвестиционной группы» Илья Иванов, построивший сеть офисов общей практики «Полис. Участковые врачи» (входит в санкт‑петербургскую копанию Euromed Group), а теперь на условиях ГЧП открывающий поликлиники в разных регионах страны, свидетельствует: ситуация с кадрами в провинции такова, что даже универсального специалиста УЗИ‑диагностики найти очень трудно, не говоря уже о грамотных ВОПах. «На то, чтобы трансформировать терапевтов, годами работавших в системе, где их задача – направлять к специалистам и выдавать больничные, в более‑менее универсальных специалистов, потребуется время и системные изменения, которые, безусловно, будут происходить».
БОЛЬНИЧНЫЕ В КАССЫ
Пока в первичном звене не решена проблема кадрового дефицита и действуют неадекватные временные нормативы, рассуждать о внедрении института ВОП и расширении функций участковых терапевтов бесполезно. «В первую очередь, нужно выделить финансирование на увеличение фонда оплаты труда участковых врачей. Только так можно повысить интерес к специальности среди абитуриентов. Для внедрения института ВОП потребуются дополнительные кадры, так как длительность приема у него должна составлять около 25-30 минут, а прикрепленное население – не превышать 1,2 тысячи человек», – говорит Гузель Улумбекова. По данным Росстата, в 2017 году среднемесячная зарплата участковых врачей равнялась 56,4 тысячи рублей, тогда как реальный заработок, по оценкам ВШОУЗ, не превышал 30 тысяч. Для сравнения: средняя зарплата в стране составляла в 2017 году около 35 тысяч рублей.
Повлиять на уровень заработка своих врачей поликлиники фактически не способны. По словам Гусевой из СГП №6, закрывать все «дыры» системы ОМС, а 87% тарифа уходит сейчас на ФОТ, она вынуждена за счет выручки от оказания платных медуслуг.
Несколько улучшить финансовое положение поликлиник была призвана условно массовая диспансеризация. В 2012–2015 годах на «всероссийский чекап» было потрачено более 26 млрд рублей. Однако и здесь все испортил кадровый вопрос. ОНФ еще в 2015 году установил, что часть исследований проводится только «на бумаге», а те, что действительно выполняются, не всегда оказываются эффективными. «План диспансеризации, спущенный Минздравом, порой является неисполнимым в силу кадрового голода, который наблюдается во многих медучреждениях. В результате врачи не имеют возможности внимательно и детально изучить состояние здоровья пациентов, а те перестают видеть в диспансеризации очевидную для себя пользу», – говорила Vademecum работавшая тогда главврачом Мурманской городской детской консультативно‑диагностической поликлиники №1, а теперь ставшая сенатором Татьяна Кусайко.
Главврачи видят решение некоторых проблем первичного звена в укрупнении мощностей – объединении поликлиник друг с другом и со стационарами. «Это общероссийский тренд: в 2014 году к нам присоединились поликлиники, в прошлом году – центральная районная больница и перинатальный центр. У всех большие «кредиторки», сейчас мы с ними справились, но балансируем на грани. Конечно, стационару легче жилось без поликлиник, потому что теперь бюджет приходится распределять. Зато одна больница – это преемственность, возможность обмена информацией», – говорит Олег Георгиев из Соликамской горбольницы.
Наиболее интенсивно и скандально – из‑за сокращения стационарных коек и кадров – оптимизация проходила в Москве: с 2014 года количество юрлиц взрослых поликлиник сократилось с 250 до 47 организаций. «На первый взгляд может показаться, что на врачах укрупнение не сказалось, но это не так. К головному учреждению стали прикрепляться пациенты из филиалов, соответственно, там увеличилась загрузка, а в филиалах, напротив, снизилась, – делится наблюдениями Анна Землянухина. – К тому же, вопреки генеральной оптимизационной идее о сокращении расходов на административный штат, значительно увеличилось число врачей‑методистов, которые занимаются «бумажной» работой, отвечают на жалобы и прочее. А вполне могли бы вести прием, повышая доступность медпомощи».
Средний чек терапевта – один из самых низких и в частных поликлиниках. Поэтому собственники и менеджеры медпредприятий требуют от него умножения диагностических назначений и направлений к узким бюджетоемким специалистам. Соотношение выручки за оказанные услуги и назначенные услуги варьируется примерно от 1,7 до 2, говорят участники рынка. «В клиниках терапевты могут восприниматься руководителями бизнеса как «диспетчеры», так как нет монетизации системы динамического наблюдения за пациентами. Зато сами пациенты в первую очередь обращаются именно к терапевту, пусть даже 20% первичных посещений бывают не по профилю, – замечает генеральный директор сети клиник «Медицея» Михаил Копосов. – Система обучения врачей-терапевтов в вузах утрачена, поэтому многие руководители частных клиник вынуждены инвестировать в дополнительное образование врачей и создание системы наставничества внутри клиники».