Что такое первичный или паранойяльный бред
Что такое первичный или паранойяльный бред
Это вид психического расстройства, проявляющегося систематизированным интерпретативным бредом.
Паранойяльный интерпретативный бред, или бред толкования, имеет в своей основе нарушение абстрактного познания действительности. Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, а факты, приводимые больными в доказательство своей бредовой системы, трактуются крайне односторонне; факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются.
Возникновению бреда предшествует состояние так называемого бредового настроения с неопределенной тревогой, напряженным чувством надвигающейся угрозы, настороженным восприятием происходящего вокруг. Появление бреда сопровождается субъективным ощущением облегчения, чувством, что ситуация стала понятной, а неопределенные ожидания, смутное предположение оформились в четкую систему.
Возможно иное, постепенное развитие паранойяльного синдрома через этапы сверхценных образований и сверхценного бреда. В этих случаях сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого признака болезни, сопровождается развитием интерпретативного бреда, нередко недостаточно систематизированного, но тесно связанного по фабуле с содержанием сверхценных образований (сверхценный бред — по K.Birnbaum, 1915). О возможности расширения сверхценного бреда вследствие других психопатологических расстройств писал C. Wernike. Концепция перехода сверхценных образований в сверхценные представления бредового содержания и сверхценный бред была убедительно доказана исследованиями K.Birnbaum (1915, 1928) и подтверждена в работах В.М.Морозова (1934), А.Б.Смулевича и М.Г. Щириной (1972). Иногда паранойяльный бред развивается внезапно, остро, по типу «озарения», «внезапной мысли».
Паранойяльный бред крайне разнообразен по содержанию: бред ревности, при котором отдельные подозрения и индифферентные факты связываются в систему доказательств измены партнера; любовный бред с убежденностью в чувствах со стороны какого-либо лица, нередко занимающего высокое положение; бред преследования, выражающийся в твердом убеждении, что то или иное лицо или группа лиц следят за больным и преследуют его с определенной целью; ипохондрический бред, проявляющийся убежденностью больных в том, что они страдают неизлечимым заболеванием, и приводят систему доказательств этого. Нередко наблюдаются бред реформаторства, бред дисморфофобии и т.д.
В одних случаях паранойяльный бред ограничен содержанием ревности или преследования или реформаторства (монотематический бред), в других бред разного содержания возникает у одного и того же больного последовательно или, что бывает значительно реже, почти одновременно (политематический бред). Различное содержание бреда может быть объединено в единую систему или существовать изолированно.
Степень систематизации бреда имеет важное прогностическое значение: высокая степень обычно свидетельствует о достаточной стабилизации состояния, в то время как отсутствие взаимосвязи между отдельными фабулами бреда в картине паранойяльного синдрома говорит о нестойкости синдрома и возможности трансформации его в другие, более тяжелые и сложные состояния.
Больные с паранойяльным бредом обычно отличаются высокой активностью: одни борются с преследователями, являясь «преследуемыми преследователями», или, напротив, мигрируют, спасаясь от преследователей; другие следят за партнером по браку с целью обнаружения мнимого соперника, третьи добиваются всестороннего медицинского обследования, чтобы подтвердить диагноз, и т.д. Таким больным свойственна обстоятельность мышления, ограничивающаяся пределами бредового содержания или распространяющаяся на мышление в целом.
Паранойяльный синдром в одних случаях является хроническим состоянием, в других развивается остро. Хроническая форма синдрома отличается прогредиентным развитием бреда, постепенным расширением и систематизацией патологического содержания, отсутствием выраженных аффективных расстройств, нарушением мышления, монотонностью, нарастанием изменений личности. Для острой формы характерны внезапное и быстрое формирование бредовой системы, возможность развития эпизодов острого чувственного бреда, яркость аффекта и очерченность состояния с последующим исчезновением всех перечисленных расстройств.
Клинические формы бреда
Принято различать первичную и вторичную формы бреда. Первичным называют бред, являющийся в сознании пациента самым непосредственным образом, без каких-либо промежуточных инстанций, вне связи с другими психическими нарушениями. Такие бредовые идеи, подчеркивает К.Ясперс, «мы не можем подвергнуть. психологической редукции: в феноменологическом плане они обладают некоей окончательностью».
 | Проявления бреда могут быть вызваны разными причинами, для их устранения необходима полная комплексная диагностика |
Первичный бред иногда определяется как интуитивный бред, поскольку есть некоторое сходство его переживания с актами интуиции. Сходство это, полагаем, весьма поверхностное, оба явления в сущности противоположны один другому. В самом деле, акты интуиции, а это обычно акты творчества, являются подспудным продолжением сознательных интеллектуальных усилий. В процессе творчества происходит преобразование структур креативного мышления, в первую очередь, как предполагают некоторые исследователи, структур сверхсознания. Трудно представить, чтобы решения сложнейших проблем и высокие идеи рождались в инфернальном подсознании. Бредовые идеи, напротив, есть результат регрессии мышления, а следовательно, результат распада высших интеллектуальных инстанций, в особенности сверхсознания. Вторичным называют бред, развивающийся в связи с другими психическими нарушениями.
Вторичные бредовые идеи, по мнению К.Ясперса, «понятным образом проистекают из предшествующих аффектов, из потрясений, унижений, из переживаний, пробуждающих чувство вины, из обманов восприятия и ощущений, из опыта отчуждения воспринимаемого мира в состоянии изменённого сознания». Такие бредовые идеи, заключает он, «мы называем бредоподобными идеями». Тем не менее такой бред, возразим, может быть подлинным, а вовсе не симптоматическим, добавочным или психологически понятным. В самом деле, чувство вины при депрессии, как и любое другое переживание, вполне может трансформироваться в бред при одном непременном условии, а именно: если включается механизм бредообразования. Психологическая понятность того или иного переживания сама по себе отнюдь не является решающим критерием, исключающим факт бреда. Стоит, полагаем, подчеркнуть, что решение вопроса о том, имеется бред или нет, есть вопрос адекватности клинико-психопатологического исследования. К.Ясперс вступает в противоречие сам с собой, когда клиническими наблюдениями иллюстрирует первичный бред. У его пациентов такой бред сочетается с «ложными ощущениями», «сделанными» переживаниями, «обманами памяти», «видениями».
Существенно важной в клиническом плане является проблема разграничения разных вариантов первичного бреда.
К.Ясперс различает три клинических варианта первичного бреда:
Бредовые восприятия — непосредственное переживание иного «значения вещей». Люди в военной форме, например, воспринимаются пациентом как вражеские солдаты; человек в коричневой куртке — воскресший архиепископ, прохожий незнакомец — возлюбленный больной и т. п. К бредовому восприятию К.Ясперс относит и бред отношения (с понятным пациенту бредовым значением), а также бред значения (с непонятным пациенту значением).
Бредовые представления — воспоминания с иным, бредовым значением. Бредовые представления могут появляться в сознании пациента и «в форме внезапных мыслей» в связи с реальными, а также ложными воспоминаниями. Так, пациент вдруг понимает — «как пелена с глаз спала», — «почему в течение последних лет моя жизнь протекала так». Или пациента внезапно осеняет: «Я мог бы стать королём». Перед этим ему «вспомнилось», будто на параде кайзер пристально смотрел прямо на него.
Бредовые состояния сознания — это
Так, девушка читает Библию и вдруг чувствует себя Марией. Либо, наконец, это внезапно появляющаяся уверенность в том, что «в другом городе случился пожар», уверенность, которая извлекает «значения из внутренних видений». Отличие двух последних форм первичного бреда в основном, полагаем, терминологическое.
Сходную позицию занимает К.Шнейдер (1962). Он различает «бредовые мысли», объединяя этим термином бредовые представления и бредовые состояния сознания, и бредовое восприятие, причём последнее он относит к симптомам первого ранга при шизофрении.
К.Шнейдер и другие авторы (в частности, Huber, Gross, 1977), пытаются разграничить истинный бред и бредоподобные явления, указывая, что последние психологически выводимы, поддаются чувствованию и не связаны с гипотетическим церебрально-органическим повреждением.
Обратим, однако, внимание на другую сторону проблемы. Упомянутые варианты первичного бреда явно корреспондируют с соответствующими уровнями мышления: бред восприятия — с наглядно-образным мышлением, бредовые представления — с образным мышлением, бредовые состояния сознания — с отвлечённым мышлением. Это означает, что бред может возникать и на уровне наглядно-действенного мышления. Следовательно, существует не три, а четыре варианта первичного бреда. Представим их в последовательности, которая отражает уменьшение тяжести повреждения, проявляющегося бредом (исходя из предположения, что онтогенетически более поздние структуры мышления страдают при заболевании в первую очередь).
Бредовые действия — бесцельные, немотивированные и неадекватные действия, которые пациент совершает с предметами, оказавшимися в данный момент в поле его зрения. Это бред на уровне наглядно-действенного или сенсомоторного мышления. Характеристики бредовых действий идентичны кататоническим действиям, таким, какими описывал их О.В.Кербиков (подробности см. в главе о нарушениях мышления). Отметим здесь только то, что бредовые действия обычно совершаются с объектами социального назначения и в контексте социальных отношений.
Бредовые восприятия — различные виды чувственного бреда, содержание которого ограничено рамками наглядных ситуаций. Бред проявляется соединением ложного содержания с реальными впечатлениями о той или иной конкретной и сиюминутной ситуации. Например, это бред отношения, бред значения, бред двойников, бред особого значения, бред инсценировки. Бред может не сопровождаться обманами восприятия. Если обманы восприятия всё же возникают, то их содержание идентично содержанию бреда. При перемене ситуации бред в некоторых случаях тотчас исчезает. Обычно это интраспективный бред. Бред возникает на уровне наглядно-образного мышления.
Бредовые представления — образный бред в виде мнимых воспоминаний с бредовым значением, а также реальных воспоминаний и представлений о настоящем и будущем с бредовым содержанием. Бредовые представления не ограничены рамками наличной ситуации и настоящего времени. Наблюдаются интра-, про- и ретроспективный виды бреда. Перемена обстановки не оказывает существенного влияния на бред, если наличная ситуация в нём никак не представлена. Бред возникает на уровне образного мышления.
Герменевтический бред (интерпретативный бред, бред толкования) — ложное понимание значения текущего, прошлого и будущего опыта. Ложное толкование может касаться не только внешних впечатлений («экзогенные интерпретации»), но и телесных ощущений («эндогенные интерпретации»). Характерны тенденциозное мышление, «кривая логика», особая изворотливость умозаключений, а также способность к построению сложных, систематизированных и чрезвычайно правдоподобных бредовых структур, сохраняющихся длительное время. Обычно это наблюдается при паранойяльном синдроме. Бред возникает на уровне отвлечённого мышления.
Теоретически первичный бред может возникать одновременно на разных уровнях мышления, поскольку эти уровни взаимосвязаны. Например, на фоне бреда толкования может возникать бред восприятия. Тем не менее бред одного уровня мышления является, как правило, преобладающим. Это означает, что появление бреда восприятия у пациента с бредом толкования оттесняет последний на второй план. Вопрос этот, впрочем, неясен.
Вторичный бред представлен следующими вариантами.
Синонимом термина является выражение симбионтический психоз. Отношения коделиранта и индуктора могут быть разными, поэтому существуют различные варианты индуцированного бреда. При наведённом бреде здоровый, но внушаемый и зависимый от бредового пациента индивид разделяет бредовые убеждения последнего, однако активно их не развивает. Речь в данном случае идёт о бредоподобном состоянии, однако при определённых условиях (заболевание и включение механизмов бредообразования) может возникать истинный бред с содержанием такового у индуктора. Разобщение индуктора и коделиранта приводит к устранению внушённого бреда. При сообщённом психозе реципиент вначале сопротивляется принятию бреда индуктора. Некоторое время спустя (недели, месяцы) он присваивает бред индуктора, а в дальнейшем самостоятельно его развивает. Иными словами, такой бред может быть истинным.
При одновременном психозе бредовые пациенты воздействуют друг на друга и каждый из них дополняет содержание своего бреда бредом партнёра. Оснований говорить в данном случае о появлении какого-то нового бреда, дополняющего или осложняющего уже существующий, недостаточно. Если коделирантов при одновременном психозе более двух и они составляют группу, позиционирующую себя другим людям, то говорят о конформном психозе. Число коделирантов при наведённом бреде может быть велико — сотни и тысячи пациентов. В таких случаях говорят о психической эпидемии или массовом психозе.
Иллюстрацией конформного бреда является, например, мистическая, коммерческая или психотерапевтическая секта, но в данном случае собственно бредом страдает обычно один какой-то индивид, её основатель, а адепты секты являются носителями наведённого бреда. Специфическим вариантом индуцированного психоза является синдром Мейна — это наведённый бред у женского персонала психиатрических больниц, роль индукторов при этом играют бредовые пациенты, с которыми эти женщины находятся в постоянном контакте. Катестезический бред — бред толкования, связанный с болезненными телесными ощущениями, в особенности с сенестопатиями. Чаще всего наблюдается бредоподобное расстройство, однако в некоторых случаях возникает настоящий бред.
Резидуальный бред — бред, сохраняющийся некоторое время после того, как пациент выходит из острого психотического состояния со спутанностью сознания.
Инкапсулированный бред — фаза существования бреда, когда пациент приобретает способность контролировать собственное бредовое поведение, не осознавая при этом факт бреда. Можно сказать иначе: это состояние раздвоенного сознания у пациента, который оценивает реальность двояко: адекватно и по бредовому, при этом он получает возможность видеть последствия бредового поведения и вести себя нормально.
Сверхценный бред — бред, возникающий из сверхценных идей.
В заключение отметим следующее. Описание бреда определённо указывает на то, что в бредовую структуру вовлекаются не только разные уровни мышления, но и некоторые формы последнего. Что касается реалистического бреда, то в бредовой структуре обычно не сохраняется даже его следов. Значительно меньше реалистическое мышление страдает за пределами бреда, в этом легко убедиться, если исследовать мышление пациента. Бред воображения и бред фантастический являются типичными примерами болезненного аутистического мышления, не ограниченного рамками реальности, пространства и времени. Архаический бред есть убедительное свидетельство вовлеченности в патологический процесс палеомышления, а бред отношения, бред величия, самоумаления и тому подобные виды бреда ясно указывают на участие эгоцентрического мышления в формировании бреда.
Бредовые идеи возникают при различных заболеваниях. При шизофрении наблюдаются практически все формы и виды бреда, но особенно часто это персекуторные виды первичного бреда. Первичный и галлюцинаторный персекуторный бред характеризует некоторые острые и хронические интоксикационные психозы. Разнообразные виды бреда описаны при острых и хронических эпилептических психозах. Бред ревности типичен для алкогольной паранойи. В рамках шизоаффективного психоза нередко развиваются голотимические виды бреда. Выделение самостоятельных бредовых психозов многими исследователями оспаривается.
Что такое первичный или паранойяльный бред
Это вид психического расстройства, проявляющегося систематизированным интерпретативным бредом.
Паранойяльный интерпретативный бред, или бред толкования, имеет в своей основе нарушение абстрактного познания действительности. Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, а факты, приводимые больными в доказательство своей бредовой системы, трактуются крайне односторонне; факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются.
Возникновению бреда предшествует состояние так называемого бредового настроения с неопределенной тревогой, напряженным чувством надвигающейся угрозы, настороженным восприятием происходящего вокруг. Появление бреда сопровождается субъективным ощущением облегчения, чувством, что ситуация стала понятной, а неопределенные ожидания, смутное предположение оформились в четкую систему.
Возможно иное, постепенное развитие паранойяльного синдрома через этапы сверхценных образований и сверхценного бреда. В этих случаях сверхценная концепция, возникающая у больного в качестве первого признака болезни, сопровождается развитием интерпретативного бреда, нередко недостаточно систематизированного, но тесно связанного по фабуле с содержанием сверхценных образований (сверхценный бред — по K.Birnbaum, 1915). О возможности расширения сверхценного бреда вследствие других психопатологических расстройств писал C. Wernike. Концепция перехода сверхценных образований в сверхценные представления бредового содержания и сверхценный бред была убедительно доказана исследованиями K.Birnbaum (1915, 1928) и подтверждена в работах В.М.Морозова (1934), А.Б.Смулевича и М.Г. Щириной (1972). Иногда паранойяльный бред развивается внезапно, остро, по типу «озарения», «внезапной мысли».
Паранойяльный бред крайне разнообразен по содержанию: бред ревности, при котором отдельные подозрения и индифферентные факты связываются в систему доказательств измены партнера; любовный бред с убежденностью в чувствах со стороны какого-либо лица, нередко занимающего высокое положение; бред преследования, выражающийся в твердом убеждении, что то или иное лицо или группа лиц следят за больным и преследуют его с определенной целью; ипохондрический бред, проявляющийся убежденностью больных в том, что они страдают неизлечимым заболеванием, и приводят систему доказательств этого. Нередко наблюдаются бред реформаторства, бред дисморфофобии и т.д.
В одних случаях паранойяльный бред ограничен содержанием ревности или преследования или реформаторства (монотематический бред), в других бред разного содержания возникает у одного и того же больного последовательно или, что бывает значительно реже, почти одновременно (политематический бред). Различное содержание бреда может быть объединено в единую систему или существовать изолированно.
Степень систематизации бреда имеет важное прогностическое значение: высокая степень обычно свидетельствует о достаточной стабилизации состояния, в то время как отсутствие взаимосвязи между отдельными фабулами бреда в картине паранойяльного синдрома говорит о нестойкости синдрома и возможности трансформации его в другие, более тяжелые и сложные состояния.
Больные с паранойяльным бредом обычно отличаются высокой активностью: одни борются с преследователями, являясь «преследуемыми преследователями», или, напротив, мигрируют, спасаясь от преследователей; другие следят за партнером по браку с целью обнаружения мнимого соперника, третьи добиваются всестороннего медицинского обследования, чтобы подтвердить диагноз, и т.д. Таким больным свойственна обстоятельность мышления, ограничивающаяся пределами бредового содержания или распространяющаяся на мышление в целом.
Паранойяльный синдром в одних случаях является хроническим состоянием, в других развивается остро. Хроническая форма синдрома отличается прогредиентным развитием бреда, постепенным расширением и систематизацией патологического содержания, отсутствием выраженных аффективных расстройств, нарушением мышления, монотонностью, нарастанием изменений личности. Для острой формы характерны внезапное и быстрое формирование бредовой системы, возможность развития эпизодов острого чувственного бреда, яркость аффекта и очерченность состояния с последующим исчезновением всех перечисленных расстройств.
Что такое первичный или паранойяльный бред
Смена сверхценного бреда паранойяльным по мере развития патологического процесса.
Следует отметить, что приведенная выше квалификация сверхценного бреда определяет лишь статику синдрома и могла бы быть признана исчерпывающей в том случае, если бы речь шла о непрогредиентном процессе, не обусловливающем заметной динамики клинических проявлений болезни.
Как указывает А. В. Снежневский, синдром представляет собой только момент в развитии болезни. Но он же — и это не менее важно — отражает вовне и определенные закономерности течения заболевания или, пользуясь формулировкой Н. Schule, «логику мозгового процесса».
Если конкретизировать рассмотрение этого вопроса в аспекте психопатологии, то можно было бы сказать, что сверхценный бред находится в тесной генетической взаимосвязи как с предшествующей, так и с приходящей ему на смену позитивной симптоматикой. Но поскольку сверхценный бред представляется определенным звеном (не случайным, а закономерным этапом) в цепи видоизменения клинических проявлений, то тем самым он не только характеризует состояние патологии психики в данный момент, но и несет в себе информацию о «логике» дальнейшего развития синдрома. Ниже мы и попытаемся определить, какую информацию о возможностях дальнейшего развития содержит синдром сверхценного бреда. Наиболее оптимальные возможности для такого аспекта исследования создаются при изучении трансформации клинической картины, так как только при этом условии, т. е. в динамике, наиболее отчетливо может быть определено значение ряда компонентов синдрома; первоначально в статике они могут быть выражены подчас лишь рудиментарно, но, несмотря на это, позволяют в качестве прогностического критерия составить суждение о дальнейшем развитии и видоизменении проявлений болезни. Если с этих позиций попытаться проследить дальнейшее видоизменение психопатологической симптоматики, то выясняется, что через 7—10 лет после начала болезни в клинической картине наступают перемены. Однако по мере того, как нарастает систематизация и расширяется круг объектов бредовой интерпретации, меняется и содержание бреда.
Если на первых этапах развития болезни речь шла об ограниченном бреде изобретательства, любовном бреде или бреде ревности, то вслед за этим начинает формироваться целая бредовая концепция, связывающая воедино уже не только ближайшее окружение, но и значительно более широкий круг лиц и событий. Наряду с этим в клинической картине начинают превалировать идеи преследования и отравления. Так, ревнивец замечает уже открытую враждебность со стороны «изменницы-жены». У него появляются опасения, что она, сговорившись с любовниками, решила убрать его со своего пути. «Теперь, наконец, — говорит он, — становится понятным, что все, что происходило со мной раньше и происходит теперь, — не случайно, а подстроено».
«Изобретатели» и «реформаторы», ипохондрики на данном этапе убеждаются, что не зря их изобретения и предложения (либо представленные ими «веские доказательства» наличия какого-то заболевания) и т. п. не находили отклика и поддержки. Дело в том, что какие-то люди имеют целью завербовать их в тайную организацию или, наоборот, подозревая в шпионаже, специально вмешиваются в их жизнь и, по-видимому, вступив в контакт с родственниками и соседями, пытаются уничтожить. Конкретное оформление таких опасений было различным. Чаще всего возникала боязнь отравления. Больной замечал, что чай подозрительно горький, а на дне стакана остается какой-то осадок. В других случаях, обнаружив таблетки с индифферентной этикеткой, он утверждал, что это не что иное, как ядовитое вещество, которое ему дают на ночь. Некоторые больные меняли работу или местожительство, но, несмотря на это, где бы они ни появлялись, тут же «срабатывала» система секретной службы и возобновлялись различные намеки, шантаж, попытки уничтожения со стороны находящихся в сговоре родственников, супруги, органов суда, прокуратуры и, наконец, врачей-психиатров, действующих с помощью лекарства. Прежние подозрения приобретают характер полной уверенности. В любой момент больные ожидают мести. Замечают, что каждое утро по пути на работу им попадаются одни и те же люди. Эти «типы» увязываются за ними на улице, стараются как бы ненароком столкнуть на проезжую часть, под машину, или заманить в уединенное место, чтобы там с ними расправиться.
Наконец, больные решают сами себя защищать и принимаются бороться с «преследователями» (становясь, тем самым «преследуемыми преследователями»). Пишут письма в газеты, обращаются с жалобами в общественные организации, а затем в органы милиции и прокуратуры. Отсутствие желаемой реакции рассматривается ими как признак того, что и там есть злонамеренные люди, также заинтересованные в их уничтожении. Характерно, что по мере расширения содержания бреда за счет идей отношения, отравления, преследования и появления симптома «преследуемого преследователя» ипохондрические идеи, идеи изобретательства, ревности и др. постепенно тускнели и отодвигались на второй план, а иногда и полностью исчезали. Учитывая сказанное, можно констатировать, что при прогрессировании болезни происходит видоизменение психопатологической симптоматики, ее эволюция в сторону усиления тех бредовых компонентов, которые лишь рудиментарно выражены в картине сверхценных образований. Наблюдаются усложнение и дальнейшая систематизация бреда, повышение бредовой активности и т. д.
Прежде чем перейти к рассмотрению бредовых проявлений, наблюдающихся при дальнейшей трансформации клинической картины, воспользуемся приведенными описаниями и для того, чтобы завершить в плане анализа динамики синдрома психопатологическую квалификацию сверхценного бреда. В аспекте течения синдром сверхценного бреда можно было бы определить как неразвившийся (не достигший еще полного завершения), или, пользуясь терминологией Е. Н. Каменевой (1934), «незаконченный бредовой феномен». Последний представляется одним из ранних проявлений бредового психоза и свидетельствует о том, что в случае прогрессиро-вания болезни развитие психопатологической симптоматики может пойти по пути дальнейшей систематизации и расширения бреда. Как указывает Е. А. Шевалев (1938), такие «незаконченные психические структуры» являются признаком динамичности процесса, отражающим «стремление к довершению» клинической картины. Приведенные данные указывают на особое положение сверхценных образований среди других психопатологических синдромов. Еще Е. Kraepelin (1920) такого рода психопатологические нарушения рассматривал как точку соприкосновения параноидных и эмоциональных форм выражения душевного расстройства (имеется в виду психопатическая и невропатическая симптоматика). И действительно, при учете лишь статики состояния сверхценный бред может быть отнесен в соответствии с классификацией А. В. Снежневского к более ограниченному диапазону расстройств, наблюдающихся главным образом при психопатиях и психопатоподобных состояниях, что свидетельствует о минимальной генерализации процесса. Но наряду с этим возникновение сверхценного бреда показывает, что в случае углубления поражения деятельности мозга дальнейшее развитие клинических проявлений произойдет совсем в ином регистре.
Перейдем к вопросам квалификации той (описанной выше) позитивной симптоматики, которая следует за сверхценным бредом в клинической картине заболевания и определяет дальнейшее развитие паранойяльного психоза. Отметим прежде всего, что характер такого бреда в отличие от сверхценных образований не определяется уже складом личности, а содержание находится в резком противоречии с объективной реальностью. Это выражается прежде всего в видоизменении темы бреда: на смену идеям изобретательства, реформаторства, ревности и т. п. приходят идеи преследования и отравления. Изменяется и сама структура бреда. Малосистематизированные, а подчас даже нестойкие бредовые идеи трансформируются теперь в сложную паранойяльную систему, лишенную прежней аффективной окраски. Если раньше, особенно на начальных этапах развития сверхценного бреда, у больных еще отмечались элементы сензитивной паранойи, относительная пассивность в отношении бредовых идей, то теперь преобладает экспансия, все поведение определяется бредовыми концепциями, что нередко приводит к актам агрессии.
Таким образом, происходящее в течение заболевания видоизменение позитивных проявлений выражалось в смене сверхценных образован и паранойяльным бредом, который по своей психопатологической характеристике может быть отнесен к так называемому первичному, или «истинному», бреду (H. Gruhle, 1951). Еще W. Griesinger, подчеркивая «первичность», непосредственную связь примордиального делирия с церебральным расстройством, указывал на то, что примордиальный делирий не зависит от каких-либо эмотивных нарушений, конституциональных особенностей, он находится «вне воспоминаний и комбинаций здоровой жизни».
Следует подчеркнуть, что отмеченная в наших наблюдениях динамика позитивных проявлений, выражавшаяся в последовательной смене сверхценных образований систематизированным паранойяльным (первичным) бредом, нашла отражение и в исследованиях ряда авторов (W. Janzarik, 1959; Б. — М. Берлин, 1959; М. Sheperd, 1961; W. Poppe, 1964; Э. Э. Зурмухаташвили, 1965), рассматривавших различные аспекты клиники и психопатологии паранойяльных психозов. Причем сопоставление материала, исчерпывающегося в основном клиникой шизофрении, с наблюдениями, касающимися бредовых состояний другой этиологии (старческие, психозы сосудистого происхождения и др.; см. главы V, VI, VII), указывает на то, что отмечавшееся видоизменение паранойяльной симптоматики носит характер. общей психопатологической закономерности, свойственной динамике бредовых интерпретативных психозов. Каково же клиническое значение систематизированного паранойяльного бреда, формирующегося в процессе отмеченного выше видоизменения психопатологических нарушений? Как подтверждают наши наблюдения, изменение клинической картины в сторону дальнейшего расширения и систематизации бреда может рассматриваться в качестве одного из признаков, отражающих прогредиентность в развитии бредового психоза. В пользу такой квалификации могут свидетельствовать и следующие факты. По мере того как в клинической картине начинают превалировать бредовые идеи преследования и отравления, отмечается ухудшение общего состояния больных, а также нарастание негативных изменений. Больные становятся все более напряженными и подозрительными. Конфликты теперь не ограничиваются пределами семьи, а захватывают значительно более обширный круг людей. Практически большая часть времени уходит на действия, так или иначе направленные на «борьбу» с мнимыми преследователями. Вместе с тем появляется несвойственная ранее больным грубость и несдержанность, они становятся эгоистичными, порой совершенно не принимают во внимание интересы близких, теряют чувство такта и прежнюю деликатность в отношениях с ними. Отстраняются от детей. Ранее веселые и общительные, они превращаются в угрюмых одиночек. Не проявляют прежней заинтересованности и инициативы в работе, жалуются на вялость, с трудом справляются с прежними обязанностями. Иногда в связи с резким падением работоспособности больные вынуждены были переходить на инвалидность.
В заключение укажем, что наличие отмеченных выше корреляций между систематизированным (первичным) бредом и нарастанием негативных изменений дает основания и для патогенетической оценки наблюдавшихся позитивных проявлений. Если при. патогенетической оценке сверхценного бреда мы утверждали, что он свидетельствует о неглубоком (в пределах круга бредовых психозов) поражении деятельности мозга, то происходящее в дальнейшем формирование систематизированного паранойяльного бреда должно рассматриваться, учитывая приведенные выше данные, как следующий, уже более тяжелый этап в развитии болезни. В этом аспекте систематизированный паранойяльный бред представляется одним из признаков, свидетельствующих о нарастающей генерализации прогредиентного патологического процесса.