Что такое первичный осмотр врача

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

Гиппократ утверждал, что больной должен бороться с болезнью совместно с врачом. Это накладывает ответственность и на того, и на другого: на больного – за самолечение, на доктора – за невнимание или недостаточное внимание к пациенту. Записываясь на прием врача терапевта в центр “Медик”, вы можете рассчитывать на пристальное внимание к вашей проблеме и всестороннее участие специалиста в ее решении.

Что должен знать пациент, отправляясь на прием к терапевту?

Терапевты лечат целый спектр заболеваний внутренних органов. Это и патологии сердечно-сосудистой системы, и ЖКТ, и бронхо-легочные, и суставные, и вирусные, и простудные. Иногда эти болезни связаны друг с другом, иногда имеют наследственное происхождение.

Во время первичной консультации у терапевта расскажите:

Как проходит первый прием врача терапевта?

Главная задача врача на первом приеме – поставить предварительных диагноз. Для этого он беседует с пациентом и осматривает его. Осмотр включает в себя внешнюю оценку состояния тех органов, которые доступны для осмотра (живот, суставы, горло и т.д.). Измеряется артериальное давление, прослушивается сердце.

На основании полученных данных терапевт делает предположение о характере заболевания. Выдаются направления на анализы и исследования. Если диагноз нуждается в уточнении, больному рекомендуют посетить узких специалистов.

Пациенту с острым течением болезни уже на первом приеме будут даны рекомендации по лечению.

Клинико-диагностический центр “Медик” предлагает прием врача терапевта высшей категории, внимательное отношение к каждому посетителю и удобный график посещения специалистов. Никаких избыточных обследований и лишних денежных трат! Только необходимый объем анализов и только самые нужные консультации, чтобы вы точно узнали, что с вами происходит.

При подборе терапевтической схемы учитываются индивидуальные особенности каждого отдельного пациента. Общая схема лечения при необходимости дополняется физиопроцедурами, диетой и другими рекомендациями.

Бороться за здоровье легче, если у вас есть надежная поддержка в лице опытного терапевта!

Источник

Первичный прием или повторный

Первичный приём — это первичное обращение к специалисту по поводу острого заболевания или обострения хронического заболевания.

Повторный приём — это повторное обращение к одному и тому же специалисту по одному и тому же случаю заболевания, но не дольше, чем в течение 3-х месяцев с момента первичного обращения.

Вид приема определяет непосредственно врач-специалист на приёме, исходя из понятия законченного клинического случая.

Законченный клинический случай — это случай острого заболевания от его начала до выздоровления, либо случай хронического заболевания от его обострения до момента достижения стойкой ремиссии.

Если на фоне лечения достигнуто выздоровление или стойкая ремиссия, а потом пациент вновь обращается с обострением, то этот приём считается первичным (даже если обострение развилось спустя сутки от момента выписки).

Выздоровление — состояние организма, при котором после окончания лечения восстановлены все функции нормальной жизнедеятельности организма. Выздоровление может быть полным (болезнь прошла без последствий) и не полным (остались последствия).

Ремиссия — состояние организма, при котором достигнуто временное ослабление или полное исчезновение основных клинических проявлений заболевания. Различают стойкую (полное исчезновение симптомов) и не стойкую (уменьшение интенсивности основных симптомов) ремиссию.
Поэтому если спустя сутки и более от того момента, когда зафиксирована ремиссия, развилось обострение, случай считается первичным.

Что происходит на первичном приеме

Первичный консультативный приём врача-специалиста включает:

Если диагноз понятен и не наблюдается осложнений, то назначается консервативное лечение.

В противном случае:

Далее врач информирует пациента о прогнозе лечения и его приблизительной стоимости, возможных осложнениях в процессе и после лечения, а также о последствиях при отказе от лечения. Результаты осмотра фиксируются в электронной медицинской карте пациента.

Длительность первичного приема – 30 минут.

При необходимости первичный приём дополнительно может включать следующие диагностические процедуры:

Это значительно сокращает сроки и упрощает процесс установки диагноза.

Диагностические мероприятия в стоимость первичного осмотра не входят и оплачиваются отдельно.

После завершения приёма пациент получает на руки протокол осмотра с описанием проведённых манипуляций, их протоколами, диагнозом, рекомендациями по лечению, датой контрольного осмотра и контактную информацию на случай экстренных и непредвиденных ситуаций.

После получения разъяснений лечащего врача пациент подписывает информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства, которое является необходимым условием для начала оказания медицинской помощи.

При первичном посещении Клиники пациент заполняет и подписывает договор на оказание платных мед. услуг.

Если требуется операция, пациент подписывает информированное согласие на операцию, отдельно — на анестезию (наркоз).

Чем отличается первичный прием от повторного? Условия их оплаты.

Что происходит на повторном приеме, платно или бесплатно?

Очень распространенное заблуждение, что повторный прием должен стоить дешевле или вообще быть бесплатным. На самом деле на повторном приеме врач выполняет как минимум в полтора раза больше работы.

При необходимости и для оценки динамики процесса доктор проводит повторные или контрольные диагностические манипуляции (пункция, контрольное УЗИ, аноскопия, ректоскопипя и т.д.).

Повторный приём врача включает:

Также целью повторного приема может быть контрольный осмотр после завершения курса лечения.

Сколько может быть повторных приемов?

Повторных приёмов может быть неограниченное количество.
Каждый повторный прием оплачивается.

Что такое контрольный осмотр, платно или бесплатно?

Фраза «контрольный осмотр» имеет такой же смысл, что и «повторный приём» или «повторный осмотр».

Как оплачивается первичный и повторный прием?

Прием врача оплачивается как «первичный» в следующих случаях:

Когда прием врача оплачивается по цене «повторного»?

Если он был назначен этим же врачом при первой или последующих консультациях, и пациент не нарушил назначенные сроки посещения.

Однако из этого правила могут быть исключения: в отдельных случаях повторное посещение оплачивается по стоимости «первичного». Например, когда на фоне основного заболевания при контрольном осмотре выявлены осложнения или другое заболевание.
Поэтому этот момент необходимо уточнить у врача при назначении повторного посещения.
Во всех остальных случаях прием считается «первичным».

Проведение обследований, диагностических и лечебных манипуляций в стоимость первичного или повторного приема не входит и оплачивается дополнительно.

В случае опоздания или невозможности явки на прием пациент обязан заранее предупредить по телефону колл-центра.

При опоздании (независимо от причины) на прием на 15 минут или менее, время приема может быть сокращено на время опоздания (при этом стоимость приема изменению не подлежит).

При опоздании (независимо от причины) на прием более, чем на 15 минут и при отсутствии возможности перенести прием на время, следующее за назначенным, пациенту может быть предложено перенести прием на иное удобное время.

В коммерческих клиниках администрация вправе устанавливать свои правила понятий первичный и повторный приём и их оплаты.

Источник

Прием врача-терапевта, лечебно-диагностический, первичный

Прием у терапевта: с какими проблемами идти на осмотр

Терапевт – это первый врач, к которому пациент чаще всего обращается при визите в клинику. Задача терапевта заключается в профессиональном осмотре, грамотной диагностике, лечении и профилактике широкого круга патологий. Хороший врач знает, какой недуг вылечить получится самостоятельно, а когда важно своевременно направить пациента к узкопрофильному специалисту. В Москве записаться на прием к терапевту в медицинский центр «Эвермедик» по доступной цене Вы можете, не выходя из дома, по телефону: все наши контакты указаны на сайте.

Первичный прием у терапевта: что врач лечит самостоятельно

Не всегда получается самостоятельно (да и не стоит) определить, к какому именно врачу обратиться с проблемой. Иногда приходят к окулисту с жалобой на боль, а ее источник на самом деле в зубах и т.д. Рациональнее записаться к терапевту в следующих случаях:

Также рекомендуется периодически проходить плановый медицинский терапевтический осмотр: специалист после осмотра направит к профильным врачам согласно потребностям, а также назначит анализы и исследования.

Иногда пациенты считают, что задача терапевта – только распознать заболевание и перенаправить больного к профильному врачу, например, к кардиологу, гинекологу или дерматологу. Это не так, терапевт самостоятельно обязан лечить следующие заболевания:

Также большинство простых справок, не требующих дополнительных осмотров и анализов, выдает терапевт – справка в бассейн, больничный, справка о контактах и т.д. Направление на дальнейшую госпитализацию выдает он же.

Осмотр у терапевта: как проходит и что делать дальше

На первичном приеме терапевт проводит опрос и осмотр больного. Специалист интересуется самочувствием, уточняет жалобы, наличие хронических заболеваний, интересуется образом жизни и наличием наследственных заболеваний. Следом врач проводит физикальный осмотр: прослушивает при помощи стетоскопа, проводит пальпацию и простукивание. Эти простые методы способны дать важные данные о состоянии больного: на их основании устанавливается предварительный диагноз.

Для его подтверждения или опровержения терапевт может направить на УЗИ, МРТ, лабораторные анализы, рентген, назначить эндоскопические обследования и функциональную диагностику. Все терапевты медицинского центра «Эвермедик» имеют действующую лицензию, используют в работе современные, неинвазивные диагностические методики высокой эффективности по доступным ценам. Их необходимость, задачи и цели объяснят на приеме – после Вы можете записаться на процедуры прямо в нашей клинике или сделать их в любой сторонней лаборатории. В первом случае по мере готовности результатов проводится повторный прием, во втором – Вы после сбора всех результатов самостоятельно записываетесь по телефону. На повторной консультации терапевт озвучивает поставленный диагноз и назначает лечение.

Источник

План обследования больного

1. Фамилия, имя, отчество.

Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.

II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы лучше разделять на три основные категории: облигатные, факультативные, невротические.

Под облигатными жалобами следует понимать те, которые (по мнению врача) максимально соответствуют природе заболевания. Дело в том, что первые мысли врача о конкретной патологии часто могут появляться уже на этапе собирания жалоб, собственно говоря, именно в это время уже можно дифференцировать жалобы на облигатные, факультативные, невротические.

Методические указания. На вопрос: «Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу больницу?» — необходимо доби­ваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр., имевшие место на момент госпитализации.

Облигатные жалобы требуют детализации:

б) быстрота появления (развития);

в) постоянство или периодичность;

г) сила (выраженность);

д) характер (качественные свойства);

е) условия возникновения.

ж) условия исчезновения или снижения интенсивности элемента раздражения

Часто бывает, что врач принимает больного «от своих коллег» (из поликлиники, от врача «скорой помощи»). В этом случае нужно разделять жалобы еще на две категории: а) при первом обращении к врачу и б) жалобы при Вашем осмотре. Все это следует отметить в истории болезни.

Расспросив жалобы, прервите беседу и читайте дальше.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Методические указания. Приступайте к расспросу. По ходу беседы ведите ее запись в рабочей тетради. После расспроса анамнеза настоящего заболевания прочтите Ваши записи Еще раз прочтите план расспроса истории настоящего заболевания и отметьте вопросы, которые Вами упущены. Дополните ранее собранный анамнез. Если Вами уже пройдены некоторые симптомы заболевания, то внимательно просмотрев собранные сведения, попробуйте­ решить, для какого синдрома они характерны.

При наличии сомнений посоветуйтесь с преподавателем.

Остановившись на каком-либо синдроме, напишите в рабочие тетради все его симптомы (симптомы можно сверить с учебником или лекцией). Наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего забо­левания, то выясните их подробно у больного. Если они касаются дальнейшего исследования, то имейте их в виду на будущее и продолжайте работу.

1. Детство и юность.

Возраст родителей при рождении больного. Развитие в детском возрасте: возраст, в котором начал ходить и говорить, нарушения в развитии. Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окон­чил. Особенности физического развития в юношеском возрасте.

Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в вооруженных силах.

Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профес­сия, должность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечер­ние и ночные смены, командировки, работа в условиях дефи­цита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психоло­гический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вред­ное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.

Участие в Великой Отечественной войне, локальных военных конфликтах.

3. Бытовой анамнез. Условия жизни.

Место рождения. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Жилище (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимо­отношения с членами семьи и (или) соседями по квартире.

Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков). Периоды наруше­ния питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку, переедание, употребление жирной и богатой углеводами пищи.

Отдых после работы и во время отпуска (продолжитель­ность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.

4. Вредные привычки.

5. Половое развитие и половая жизнь.

У женщин время появления менструаций, регулярность их, болезненность, обилие. Время наступления климакса. Патологический климакс: (нарушение регулярности менструаций, наличие приливов, поты, артериальная гипертензия ). Беременности, их течение, исход. Нормальные роды, аборты (в медицинских учреждениях, других условиях), выкидыши.

У мужчин и женщин время вступления в брак. Возраст начала регулярной половой жизни.

6. Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции.

Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию.

Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни.

Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).

Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний). Характер и эф­фективность врачебной стоматологической помощи. Ослож­нения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи.

7. Аллергологический анамнез. Указать возможную причину аллергической реакции, ее симптомы, давность, опыт купирования. Непереносимость лекарств и иных веществ, пищевых продуктов, запахов Характер проявлений непереносимости.

V. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери.

Причины смерти и возраст умерших родственников.

Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, наркомании.

Методические указания. Еще раз просмотрите записи всего расспроса. Сопоставьте все полученные данные с Вашей диагностической гипотезой. Если обнаружились факты, противоречащие ей, то подумайте, какой синдром будет соответствовать всем фактам, известным ранее и полученным вновь.

Вдумайтесь, какие условия жизни могли способствовать развитию заболевания, какие условия следует устранить, чтобы добиться улучшения состояния или выздоровления. Если Ваши предположения требуют выяснения дополнительных об­стоятельств, задайте больному дополнительные вопросы. Посоветуйтесь с преподавателем.

Подумайте, какими известными Вам методами исследования можно объективно проверить Ваши предположения, ка­кие объективные симптомы и синдромы Вы ожидаете получить, если выдвинутая Вами гипотеза окажется верной. При возникнове­нии сомнений пользуйтесь учебником, советуйтесь с преподавателем.

На первых порах записывайте все Ваши мысли. Это помо­гает думать и дисциплинирует мышление.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Методические указания. Проводите объективное исследо­вание строго по плану, указанному в схеме истории болезни. Сейчас Вам это необходимо для упражнения в методах исследования. В дальнейшем, составляя тот же порядок исследования, Вы будете применять методы исследования более рационально, в зависимости от стоящих перед Вами задач.

Остерегайтесь узкого, направленного лишь на проверку Вашей гипотезы исследования. В этом случае Вы рискуете не заметить признаков болезни, противоречащих Вашему предположению или подтверждающих его. Эти признаки могут оказаться в том органе или системе, где Вы их не ожидаете обнаружить.

Перед исследованием каждой системы внимательно прочтите план ее исследования, вспомните данные расспроса и ожидаемые Вами изменения со стороны данной системы. При ощущении неуверенности в выполнении какой-либо методики или в оценке полученных данных загляните в соответствующий раздел учебника.

Обнаружив объективные признаки, противоречащие данным расспроса или не нашедшие отражения в них, задайте дополнительные вопросы больному. Это можно сделать как во время объективного исследования, так и после него. В последнем случае возникшие у Вас вопросы необходимо записать.

Если Вы закончили всю подготовительную работу, приступайте к объективному исследованию.

Субъективно. Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое).

Объективно. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред).

Положение (активное, пассивное, вынужденное). Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т. п.), характерные особенности (лицо митрального больного, почечного больного, больного базедовой болезнью и т. п.).

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Субъективно. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация.

Степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая, недостаточная, ). Распределение (равномерное, при неравномерном ука­зать места преимущественного отложения жира). Отеки: локализация, плотность, пастозность.

Щитовидная железа. Степень развития, величина, расположение долей, плотность, равномерность уплотнения, наличие ‘узлов’, перешеек, подвижность.

Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность.

Субъективно. Боли: локализация, условия появления.

Объективно. Деформация (искривления, утолщения, узуры), их локализация. Болезненность: условия появления (при поколачивании, при ощупывании).

Субъективно. Боли: локализация, условия появления.

Объективно. Изменения формы (припухлость, деформа­ция). Изменения кожи над суставами. Температура кожи. Болезненность при прощупывании и движениях. Объем активных и пассивных дви­жений. Окружность симметричных суставов в см.

Методические указания. Подведите предварительный итог результатов общего осмотра. Отметьте выявленные Вами объективные симптомы. Сопоставьте их с Вашей диагностиче­ской гипотезой. Подумайте, подтверждается ли она, не нуж­дается ли в уточнении. При обнаружении неожиданных объективных симптомов постарайтесь выяснить путем дополнительного расспроса больного возможные их причины. Например, происхождение рубцов на коже, деформаций костей и т. д. Если обнаруженные симптомы противоречат Вашей диагностической гипотезе, подумайте, нет ли других синдромов, для которых характерно все ранее обнаруженное. Посо­ветуйтесь с преподавателем. Приступайте к дальнейшей работе, лишь уяснив все противоречия. В дальнейшем после исследования каждой системы действуйте подобным образом. Каждый раз при возникновении новой диагностической гипотезы решайте, какими методами исследования ее можно объективно подтвердить.

2. Система органов дыхания.

Субъективно.Кашель: интенсивность, характер (постоянный, частый, приступообразный), болезненность в грудной клетке при кашле, наличие мокроты. Мокрота: отхождение (свободное, трудное), консистенция (вязкая, жидкая), цвет, запах. Кровохарканье: количество крови (прожилки, отдельные плевки, большое количество в миллилитрах).

Боли в грудной клетке:локализация, характер (колющая, тянущая, ноющая, тупая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями.

Одышка:условия возникновения, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье:продолжительность, условия возникновения, сопутствующие явления.

Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Насморк: характер отделяемого, количество (обильное, скудное). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при глотании. Боли в гортани при разговоре. Изменения голоса.

Методические указания. При объективном исследовании обратите внимание на положение больного. Оно должно быть строго симметричным. Несоблюдение этого условия может отразиться на результатах исследования.

Осмотр носа:деформация, окраска кожи, наличие герпеса.

Осмотр шеи. Гортань: осмотр, пальпация; подвижность:

наличие болезненности. Пальпация щитовидной железы: раз­меры, консистенция, наличие узлов, болезненности.

Осмотр грудной клетки: форма (нормо-, гипер-, астеническая, эмфизематозная, кифосколиотическая), деформации, асимметрии, состояние межреберных промежутков. Симметричность дыхательных движений. Число дыханий в минуту. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ритм дыхания. Измерение дыхательной экскурсии грудной клетки в сантиметрах.

Пальпация грудной клетки:локализация болезненности, эластичность (податливая, ригидная), голосовое дрожание на симметричных участках.

Сравнительная перкуссия легких:характер перкуторного звука, локализация участков с измененным перкуторным звуком.

Топографическая перкуссия легких справа и слева:высо­та стояния верхушек спереди и сзади; нижние границы по топографическим линиям—окологрудинная (справа), среднеключичная (справа), передняя, средняя и задняя подмы­шечные, лопаточная, околопозвоночная.

Аускультация:основные дыхательные шумы (везикулярное, ослабленное везикулярное, жесткое (бронховезикулярное), патологическое бронхиальное дыхание. ), лока­лизация выявленных изменений; побочные дыхательные шумы (хрипы — сухие или влажные, крепитация, шум трения плевры), их локализация.

Бронхофония(над симметричными участками легких)

3. Сердечно-сосудистая система.

Субъективно. Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиение: условия возникновения, продолжительность, способы устра­нения.

Перебои в деятельности сердца.

Одышка: условия возникновения (ходьба, покой, волне­ние).

Удушье: условия возникновения, способы устранения.

Боли и чувство тяжести в правом подреберье. Отеки.

Объективно.Осмотр сердечной области: сердечный горб, верхушечный толчок — локализация по межреберьям и от­носительно среднеключичной линии; сердечный толчок, пуль­сация в подложечной области, в области основания сердца. Осмотр сосудов шеи: пульсация в яремной ямке, «пляска каротид», состояние вен (набухание, пульсация). Пальпация: верхушечный толчок — локализация по межреберьям и отно­сительно левой среднеключичной линии, величина(в см.), сердечный толчок, пульсация в подложечной области, при глубоком вдо­хе, в области основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачьего мурлыкания».

Перкуссия сердца. Границы относительной и абсолютной тупости серд­ца: правая, верхняя, левая. Размеры поперечника относи­тельной тупости сердца в сантиметрах: правый, левый, об­щий. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

Методические указания. Напоминаем, что выслушивать сердце следует в различных положениях: лежа на спине, в вертикальном положении, лежа на левом боку.

Ритм. Частота сердечных сокращений. Общая характе­ристика тонов (ясные, глухие, если приглушенные, то чем). Изменения звучности тонов по точкам (хлопающий I тон на верхушке, ослабление I то­на на верхушке, акцент II тона над аортой, акцент II тона над легочной артерией и т. п.). Наличие расщепления и раздвое­ния тонов, появление добавочных тонов (III тон, тон откры­тия митрального клапана, «ритм перепела», ритм «галопа»). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечной деятель­ности, сила, тембр, форма, продолжительность, проведение. Шум трения перикарда, громкость, локализация.

Исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпа­ция периферических артерий (сонные, височные, локтевые, радиальные, бедренные, тыльные артерии стоп.), пульсация, состояние сосудистой стенки.

Пульс на лучевых артериях: сравнение по наполнению на правой и левой руках, ритм, частота, наполнение, напряже­ние, скорость подъема пульсовой волны (быстрый, медлен­ный; при отсутствии изменений не указывать), состояние сосудистой стенки.

Осмотр и пальпация вен: наличие расширения вен на грудной стенке, брюшной стенке; на ногах; уплотнения и бо­лезненность по ходу вен, покраснение кожи над ними Капиллярный пульс.

Артериальное давление на обеих руках: систолические, диастолическое, пульсовое.

4. Система органов пищеварения.

Субъективно.Аппетит, вкус, слюнотечение. Жажда. Жевание. Глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс); связь их, во времени, с приемом пищи, зави­симость от количества и качества пищи. Боль: локализация, характер, интенсивность, продолжи­тельность, связь, во времени, с приемом пищи, зависимость от качества пищи, от движения и физического напряжения; ир­радиация, способы устранения боли.

Вздутие живота. Тяжесть в животе. Урчание, Перелива­ние. Деятельность кишечника (стул): сколько раз в сутки. Свойства испражнений: цвет, количество, консистенция, кровь. Боли при дефекации. Ложные позывы. Зуд в области заднего прохода. Геморрой. Отхождение газов (свободное, затрудненное).

Объективно.Запах изо рта (запаха нет, гнилостный, аммиа­ка, яблок и др.). Слизистая губ: цвет, нарушение целостно­сти, трещины на углах, язвы, влажность.

Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба: цвет (бледно-розовый, ярко-красный и т. п.), пигментация с указанием ее локализации, влажность, нару­шение целостности (трещины, язвочки и т. п.), кровоизлия­ния.

Зубы. Зубная формула. Характеристика жевательного ап­парата: подвижность зубов, зубные отложения: количество, их цвет.

Десны: цвет (красный, бледный, сероватый налет), пиг­ментация, рыхлость (кровоточивость при надавливании, нарушение целостности, изъязвления).

Язык: цвет, состояние сосочков (атрофичный, полирован­ный, «лакированный» и т. п.), обложенность (не обложен, обло­жен налетом, цвет налета, легко снимается, запах соскоба); влажность, целостность поверхности (трещины, язвы), отеч­ность (отпечатки зубов); наличие воспаления. Зев. Слизистая: цвет, отечность, влажность. Миндалины:

величина (относительно передних дужек), наличие гнойных пробок в лакунах, налеты, окраска (бледно-розовые, гиперемированные).

Осмотр живота:конфигурация, выбухание (локализация), видимая перистальтика, участие мышц живота в дыхатель­ных движениях, окружность в сантиметрах.

Перкуссия живота:болезненность, определение свободной и осумкованой жидкости (при малом ее количестве). Симптом волны (при большом количестве жидкости). Симптомы Менделя. Перкуссия большой кривизны желудка.

Поверхностная ориентировочная пальпация:напряжение брюшной стенки, болезненность (локализация), расхождение прямых мышц живота, грыжи. Симптом Щеткина — Блюмберга.

Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечноготракта по Образцову — Стражеско: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки, большая кривизна желудка (положение, форма, консистенция, болезненность, подвижность, размеры, урчание). Описание пальпируемых опухолей. Определение нижней границы желудка относитель­но пупка (перед пальпацией поперечно-ободочной кишки).

Аускультация:Аускультация живота: урчание, аускультофрикция (стетоакустическая перкуссия желудка).

Пальпация. Характеристика края: форма (острый, закруг­ленный, ровный, неровный), консистенция (плотный, мягкий), чувствительность (болезненный, безболезненный). Характе­ристика поверхности (гладкая, бугристая, зернистая). Желчный пузырь: болезненность при пальпации его обла­сти, симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье, Захарьина.

Селезенка.Перкуссия: длинник, поперечник. Пальпация :(пальпируется, не пальпируется), характеристика ее края: форма, консистенция, чувствитель­ность.

5. Мочеполовая система.

Субъективно.Боли в поясничной области; локализация (при асимметрии), иррадиация, характер (приступообраз­ные, постоянные), интенсивность (острые, тупые, ноющие), провоцирующие моменты (обильное питье, употребление ост­рой и соленой пищи, тряская езда и т. п.), условия облегче­ния или исчезновения (грелка, холод, горячие ванны, атро­пин, анальгетики, изменение положения тела).

Боли в области мочевого пузыря. Нарушение мочеотделе­ния (учащение, ложные позывы, затруднение, малое количе­ство мочи, болезненность). Внешний вид мочи (соломенно-желтая, темная, цвета «темного пива», мутная, цвета «мяс­ных помоев», примеси крови и т. п.).

Объективно.Осмотр области поясницы (выбухание) и мо­чевого пузыря. Симптом поколачивания, симптом Пастернацкого. Мочеточниковые точки.

Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой об­ласти (мочевой пузырь, у женщин увеличенная матка, опу­холь матки).

6. Нервная система и органы чувств.

Характеристика интеллекта (нарушен, сохранен). Кон­тактность. Память. Сон. Головные боли. Головокружения. Речь. Походка, Судороги. Параличи. Состояние зрения, слу­ха, обоняния.

Методические указания. Окончив исследование, подведите общий итог. Подумайте, все ли обнаруженные симптомы со­ответствуют сложившейся у Вас диагностической гипотезе. Наметьте, какими методами ее можно проверить.

После завершения «клинического» раздела истории заболевания приступайте к лабораторным и инструментальным методам исследования. Для этого возьмите госпитальную «историю болезни» и внимательно перепишите из нее данные анализов крови (клинических и биохимических); мочи, экскрементов, мокроты; различных биоптатов, жидкостей, полученных из плевральной, абдоминальной и др. полостей, посевов крови, мочи, мокроты; электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, томографии, радиоизотопной сцинтиграфии и т.д.

Часто в «госпитальных» историях болезни результаты вышеперечисленных исследований изложены недостаточно корректно, поэтому консультируйтесь с преподавателем для четкого и грамотного изложения в Вашей «истории» этих немаловажных диагностически значимых показателей.

Если тот или иной анализ не изменен и не является диагностически ценным, то нет необходимости дублировать его в динамике. При наличии положительной или отрицательной динамики всегда нужно отразить этот анализ еще раз.

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Пропедевтика внутренних болезней подразумевает в итоге обследования больного ставить «синдромный» диагноз, где слово «болезнь» не должно упомянаться. Например: «синдром артериальной гипертензии», а не «гипертоническая болезнь».

Как только Вы поставили синдромный диагноз, то тут же приступайте к его обоснованию.

Обоснование синдромного диагноза требует от Вас очень тщательно взвесить полученные данные и фактически доказать Ваше предположение о наличии того или иного синдрома. Этот процесс предполагает изложение всех полученных сведений, начиная с жалоб, и кончая лабораторно-инструментальным разделом.

В «Обосновании» Вы излагаете квинтэссенцию результата Ваших усилий. В этом разделе не должно быть ничего лишнего, исключительно только те факты, которые подтверждают Ваш диагноз. Этот раздел может быть изложен и на одной странице. Все зависит от Ваших способностей.

Источник