Что такое плазма крови для лечения коронавируса
Оценка эффективности применения реконвалесцентной плазмы в терапии госпитализированных пациентов с COVID-19: результаты исследования CONCOR-1
Однако несколько небольших рандомизированных исследований, проведённых в начале пандемии, не выявили разницы в клинических исходах. Только в одном клиническом испытании при легкой форме заболевания (n = 160) были получены данные, что применение плазмы реконвалесцентов с высоким титром антител в течение 72 часов после появления симптомов COVID-19 привело к улучшению клинических исходов по сравнению с плацебо у пожилых амбулаторных пациентов.
В ходе исследования RECOVERY — крупного рандомизированного исследования с участием 11 558 госпитализированных пациентов — были получены данные, что риск смерти после введения плазмы с высоким титром антител не отличался от такового при стандартном лечении.
Однако важнейшим аспектом этого исследования служит изучение иммунологических маркеров плазмы и профиля антител, возможно, оказывающих терапевтический эффект по сравнению со стандартом лечения. Результаты RECOVERY показали, что переливание плазмы с высоким титром антител (100 и выше нейтрализующих антител) не улучшало исходы по сравнению со стандартным лечением. Было высказал предположение, что необходима оценка не только вируснейтрализующего эффекта, но и других параметров функциональности антител. Плазма реконвалесцентов, содержащая высокий уровень функциональных антител (с высокой степенью Fc-опосредованной функции), была независимо связана со снижением риска интубации или смерти. В когортных исследованиях по лечению тяжелой формы COVID-19 низкая степень Fc-опосредованной функции была связана со смертностью. Интересно, что высокий уровень антител к полному трансмембранному спайковому белку, измеренный с помощью проточной цитометрии, были связан с повышением риска интубации или смерти. Эти данные позволяют предположить что переливание плазмы реконвалесцентов, содержащей нефункциональные антитела против SARS-CoV-2, может быть не только неэффективным, но и вредным.
Переливание плазмы крови при коронавирусе
Общие сведения
Препараты крови, к которым относится плазма, являются эффективными лечебными средствами, которые получают из крови доноров. Это важный класс препаратов, без которых невозможно обойтись в медицине, а донорство считается почетным делом любого человека.
Разновидностью является реконвалесцентная плазма — это плазма людей, переболевших инфекционным заболеванием и содержащая антитела. В организме человека в ответ на бактериальный или вирусный агент вырабатываются антитела, что помогает победить любую инфекцию. Антитела — это защитные иммуноглобулины, которые вырабатывают B-лимфоциты, появляются во время болезни и сохраняются в крови различное время в зависимости от инфекции. Плазмотерапия позволяет передать антитела заболевшим и обеспечить таким образом защиту.
Плазма выздоровевших от вирусных заболеваний применялась раньше (эпидемии SARS, MERS и Эбола) и отдельные отчеты по ее применению позволяют предположить, что она может защитить от вируса. Такие трансфузии предотвратили смертность больных при тяжелом течении инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-1 (атипичная пневмония). В отчетах указано, что прошедшие процедуру выжили и процесс выздоровления проходил быстрее, чем у не получавших такого лечения. При вспышке инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, реконвалесцентную плазму переливали трем больным, но эффективной она была только у двоих. При лечении лихорадки Эболы трансфузия оказалась еще менее эффективной.
В связи с новой инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, появились предположения о возможности лечения таким методом, поэтому он активно исследуется.
Что такое плазма крови для лечения коронавируса?
Это плазма, полученная от переболевшего не ранее чем через две недели после клинического и лабораторного излечения, которая содержит специфические антитела к вирусу SARS-CoV-2. Исследователи считают, что переливание плазмы крови при коронавирусе может стать наиболее эффективным методом лечения. Полагают, что антитела могут нейтрализовать вирусы или стимулировать иммунные клетки больного для более активной борьбы с ним. Плазма переболевших коронавирусом с антителами рассматривается как пассивная иммунотерапия.
В случае с конкретным возбудителем могут быть особенности иммунного ответа, которые пока недостаточно изучены. Таким образом, на сегодняшний день этот метод лечения не изучен до конца и не прошел необходимых клинических исследований. Однако, есть информация, которая свидетельствует о том, что «антиковидная плазма» может облегчить состояние, ускорить выздоровление и позволит избежать осложнений. В этом вопросе необходимы дальнейшие исследования, которое бы доказали эффективность реконвалесцентной плазмы при COVID-19.
Во всяком случае, пока достоверно не известна эффективность данной процедуры, медики, основываясь на теории, склоняются к мнению, что польза должна быть и она превышает возможный вред. Особенно это касается больных с тяжелым течением или угрожающим жизни состоянием. Предполагается, что антиковидная плазма может быть не только средством лечения, но и профилактики инфекции. Она может использоваться у лиц с высоким риском заражения — медицинских работников. Переливание ее даст эффект вакцинации, то есть обеспечит временную защиту от возможного заражения.
Лечат ли плазмой? Мировой опыт использования
Эффективность лечения в настоящий момент официально не подтверждена ни в одной стране.
Применение в Китае
Китай — первая страна, которая столкнулась с эпидемией и первая страна, в которой было проведено переливание плазмы, и оно признано эффективным методом лечения.
Десяти добровольцам с тяжелой формой заболевания ввели 200 мл антиковидной плазмы и наблюдали за их состоянием. В течение суток уменьшился воспалительный процесс в легких, увеличилось количество лимфоцитов, улучшилось насыщение крови кислородом. Клинические проявления в виде кашля и температуры значительно уменьшились и исчезли через 1-3 дня после трансфузии. Также уменьшилась вирусная нагрузка. Больные были отключены от аппарата искусственного дыхания, смертельных исходов не было.
Налицо положительный опыт этого метода лечения, но в данном наблюдении плазма от коронавируса переливалась ограниченному количеству больных и рандомизированные контролируемые исследования, которым доверяют врачи всего мира, не проводились. В связи с этим достоверно нельзя установить, в какой мере этот метод помогает в лечении.
Ученые Гонконга доказали эффективность антиковидной сыворотки на животных. Сирийских золотистых хомяков заразили вирусом SARS-CoV-2. После их выздоровления получили сыворотку, которая вводилась больным грызунам. Использование сыворотки почти в 10 раз снизило вирусную нагрузку. Аналогичный эксперимент был проведен с обезьянами. Эти исследования дали возможность предположить, что переливание может быть эффективным и при лечении людей.
Применение в США
В США Управление по санитарному надзору за продуктами и медикаментами (FDA), которое играет большую роль в защите общественного здоровья и строго следит за лекарственными препаратами, разрешило в неотложных случаях использовать реконвалесцентную плазму. При этом предупреждается, что метод является экспериментальным. На контейнере с антиковидной плазмой обязательно указывается: «Новое лекарство — ограничено федеральным законодательством для исследовательского использования». FDA пока что не включает в рекомендации переливание для профилактики инфекции, но это также нуждается в исследовании и получении достоверных данных.
Медицинские работники США, которые в экстренном порядке хотят применить исследуемую на сегодняшний момент плазму, должны сделать срочную заявку. А больной должен дать согласие на использование нового средства лечения. Нью-йоркский центр крови активно стал принимать плазму переболевших. Плазма крови, переболевших коронавирусом, впервые была введена 28 марта 2020 г. больному в больнице Хьюстона. Получена она от донора, который выздоровел две недели назад. Специалисты клиники оценили процедуру переливания как эффективную и возможную к применению в современных условиях, когда мало что помогает больным.
FDA запускает национальную программу по разработке препарата крови — гипериммунного глобулина для лечения COVID-19, который также получают из сыворотки переболевших. Исследования препарата будет проводить Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний. Гипериммунные глобулины — это биологическое лекарственное средство, изготовленное из плазмы. Механизм его действия состоит в повышении уровня специфических антител к возбудителю. После введения антител в организм больного они помогут иммунной системе быстро и достаточно эффективно реагировать на инфекцию и значительно повысят шансы на выздоровление.
Япония
В конце марта 2020 г. компания «Такеда» (японская фармацевтическая и биофармацевтическая компания) начинает производство поликлонального анти-SARS-CoV-2 гипериммунного глобулина, который имеет обозначение TAK-888 и будет применяться для лечения.
Израиль
В Израиле с 30 марта 2020 г. служба скорой медпомощи начала заготовки плазмы для использования у тяжелых больных. Пока для лечения в госпиталях Израиля проводится переливание крови больным, вернее ее плазмы, но в будущем планируют лечение концентратом иммуноглобулина.
Германия
Официальное разрешение на производство антиковидной плазмы в Германии получила клиника Universitätsklinikum Erlangen (Университетская клиника г. Эрланген). Заведующий отделением трансфузионной терапии обратился к пациентам, излечившимся от коронавируса с просьбой сдать плазму.
Франция
Во Франции планируют провести клинические испытания антиковидной плазмы в Hopitaux de Paris. Это государственная сеть лечебных заведений, в состав которой входит 44 больницы Парижа и пригородов. К участию в программе пригласят 200 доноров, а переливание планируют испытывать на 60 добровольцах.
Антиковидная плазма в России, перспективы применения
В России следят за разработками в других странах и начинают исследования плазмы в стране. Ведется разработка правил заготовки плазмы от доноров-реконвалесцентов, протоколов ее применения, определяются показания и противопоказания.
Министр здравоохранения РФ сообщил, что разработана технология отбора доноров.
1 апреля 2020 года Департамент здравоохранения Москвы издал приказ № 325, в котором расписаны учреждения, которые будут разрабатывать и тестировать плазму, уточнены требования к заготовке и клиническому применению патоген-редуцированной плазмы (СЗП СоvRec). В разработке и тестировании этой технологии принимают участие НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Городская клиническая больница №52 и Центр крови им. О.К. Гаврилова. Иммунитет потенциальных доноров изучается и забирается плазма, антитела в которой находятся в определенном количестве.
29.04.2020 Медицинским Исследовательским Центром Фтизиопульмонологии и Инфекционных заболеваний были разработаны показания и противопоказания по использованию антиковидной патогенредуцированной плазмы.
В начале апреля в Москве были проведены первые трансфузии плазмы доноров-реконвалесцентов больным — в Институте скорой помощи и Городской больнице № 52. Врачи отметили, что больные быстрее выздоравливают и не имеют серьезных осложнений. Медики считают, что важно установить, на каком этапе и в какой дозе реконвалесцентная плазма даст лучший эффект.
В конце апреля в Городской клинической больнице № 40 города Екатеринбурга также прошла первая трансфузия антиковидной плазмы, которая была предоставлена областной станцией переливания крови. После биологической пробы плазма в течение 2-х часов введена в количестве 300 мл тяжелому больному. Состояние его улучшилось.
Лечение коронавируса плазмой крови выздоровевших
Лечение коронавируса переливанием крови (плазмы) переболевшего не является самостоятельным методом лечения, а дополняет временные протоколы лечения данной инфекции. Лечение коронавируса переливанием плазмы считается экспериментальным, поскольку безусловная эффективность таких трансфузий не доказана. Чаще всего лечат переливанием больных с угрожающими жизни состояниями.
Отбором больных занимается консилиум врачей и учитываются показания, которые дополнены Медицинским Исследовательским Центром инфекционных заболеваний и фтизиопульмонологии РФ:
Учитываются также противопоказания:
Плазма должна быть совместимой по группе крови, но разрешается переливание без учета резус фактора. При переливании проводится биологическая проба — первые 30 мл дозы вводятся по 10 мл очень медленно (скорость 40-60 капель в минуту) с перерывом в 3-5 минуты, в течение которых контролируют пульс больного, дыхание, давление, температуру и общее состояние. Доза и скорость введения основной дозы патоген-редуцированной плазмы устанавливается индивидуально. Однократная доза может составлять 7-20 мл/кг в день. За одно введение рекомендуется не более 600 мл и раз в день. Суммарная курсовая доза у разных пациентов может составлять 300-4800 мл в зависимости от тяжести и переносимости.
Переливание при COVID-инфекции является оправданным не только с точки зрения получения защитных антител, но и по другой причине. Тяжесть течения пневмонии связана с гипериммунным ответом организма на внедрение вируса, а также с быстроразвивающимся тромбозом мелких сосудов легких. Для борьбы с ним обязательно применяются гепарины. В любой плазме (здорового или переболевшего) содержится фермент, который уменьшает тромбообразование в микроциркуляторном русле. Таким образом, процедура переливания полезна и оправдана.
Плазмотерапия может использоваться у больных с COVID-инфекцией, считает доктор медицинских наук Наталья Козловская. В ожидании плазмы реконвалесцентов, терапию нужно проводить обычной свежезамороженной плазмой, и она поможет при начинающемся ДВС-синдроме, который является показанием к инфузии плазмы. Терапию следует начинать при первых признаках тяжелого поражения легких, что подтверждается результатами КТ.
Переливание любой плазмы имеет преимущества и риски. Во время переливания и после могут быть стандартные реакции, как и при переливании крови: повышение температуры, головная боль, тяжесть в груди и прочее.
Как сдать плазму для больных коронавирусом
Реконвалесцентная плазма еще широко не доступна. Во многих городах России ее начинают собирать. Первые центры по заготовке были организованы в Москве, после выхода приказа Департамента здравоохранения №325 от 01.04.2020. Согласно этому приказу главных врачей больниц, где оказывается помощь больным COVID-19, обязывают предоставлять информацию о реконвалесцентах, которые могли бы стать донорами. С ними проводится беседа и их приглашают не ранее чем через 2 недели после выписки посетить пункт сбора плазмы.
Донорское движение ширится по всей России. Челябинская областная станция переливания крови начала сбор крови доноров-реконвалесцентов в мае 2020 г. Адыгейская республиканская станция переливания крови также приглашает переболевших, готовых стать донорами. Предлагает сдать кровь Клинический госпиталь на Яузе (Москва).
Полученную плазму может использовать и сам донор в случае повторного заражения — срок годности ее 2 года. Телефоны пунктов приема в разных городах России можно найти в интернете.
Заявок от клиник намного больше, чем заготовленной плазмы, поскольку доноров не хватает. Одна доза может помочь небольшому количеству больных, а во время эпидемии необходима плазма нескольких сотен тысяч доноров. Организовать сбор при строгой самоизоляции не просто, да и не любого реконвалесцента можно призвать к донорству.
Где сдать плазму крови после коронавируса?
Местом сдачи крови является ближайшая станция переливания крови.
Если говорить о Москве, работы по заготовке и хранению свежезамороженной плазмы от доноров-реконвалесцентов проводятся в Центре крови им. О.К. Гаврилова и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
В Минске дополнительно к станциям переливания крови сбором плазмы занимается РНПЦ трансфузиологии.
Всем переболевшим, желающим сдать кровь, нужно обращаться в эти учреждения.
Как происходит сдача плазмы для коронавируса
Плазму забирают методом плазмафереза, при котором цельная кровь разделяется на плазму и клеточные элементы крови. У донора производят забор крови, чтобы она не подвергалась свертыванию и была устойчивая, к ней добавляют антикоагулянт. В аппарате отделяется плазма от клеточных компонентов, которые возвращают в кровяное русло донора.
Процесс длится 30-40 минут, донор за это время сдает 650 мл плазмы. При плохой переносимости процедуры количество ее уменьшают до 400 мл. В конце процедуры восполняется объем забранной плазмы коллоидным раствором. После завершения процедуры донор обеспечивается завтраком и за ним наблюдают в течение 30-40 минут, после чего он может быть свободен. Обязательным является измерение артериального давления в течение процедуры и после, проводится ЭКГ и определяется насыщение крови кислородом.
Во время процедуры возможны нежелательные реакции, но они бывают редко:
Взятая у донора плазма после проверки и обработки (процесс называется патоген-редукция, которая проводится Метиленовым синим, ультрафиолетовым облучением, Рибофлавином или амотосаленом) может быть экстренно в течение дня без заморозки передана клинике, которая сделала запрос. Если в этом нет необходимости она замораживается и выдается по требованию в плановом порядке. Все дозы хранятся в морозильниках, транспортируются с соблюдением правил, а перед использованием размораживаются в центрах и госпиталях на специальном оборудовании.
Требования к донорам плазмы при коронавирусе
Согласно приказу №325 по г. Москве стать донором плазмы для лечения коронавируса может стать лицо, отвечающее следующим требованиям:
В день сдачи проводится экспресс-тестирование на иммуноглобулины M и G к вирусу SARS-CoV-2. Это важно для оценки уровня нейтрализующих антител, поскольку не у каждого переболевшего имеется достаточный уровень антител для того, чтобы стать донором.
У многих возникает вопрос, осуществляется ли выплата донорам и в каком размере? Департамент здравоохранения Москвы сообщил о выплатах: за каждые 150 мл выплата составляет 1250 руб., а если донор сдал 600 мл выплачивается 5000 руб.
Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.
Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.
Ученые назвали самый эффективный срок применения плазмы для лечения COVID
Лечение заболевших коронавирусом пациентов при помощи переливания плазмы от переболевших наиболее эффективно, если эту процедуру провести в самом начале ухудшения состояния инфицированного. С такими предположениями выступил в разговоре с РБК заместитель генерального директора по научной работе и медицинским технологиям ФНКЦ ФМБА, доктор медицинских наук Владимир Баклаушев.
По его словам, сейчас в ФМБА проводятся исследования того, насколько эффективно переливание больным плазмы крови выздоровевших от COVID-19 пациентов. Наиболее эффективным этот метод лечения может быть тогда, когда переливание производится на начальных этапах, как только становится понятно, что заболевание развивается по крайне тяжелому сценарию. «Плазма может быть эффективна, если мы ловим пациента на начале этого драматического ухудшения, которое может развиваться буквально по часам», — объяснил ученый.
Критерий отбора пациентов для переливания он описал следующим образом: «Сценарий примерно такой: пациент температурит в течение нескольких суток, причем температура очень высокая, 38–39 градусов (это как раз говорит о том, что у пациента происходит виремия (состояние, когда вирусы попадают в кровь и могут начать распространяться по организму. — РБК), вирус выделяется в кровоток, распространяется по организму)». На этом этапе, если врачи продолжают симптоматическое лечение, а не приступают непосредственно к лечению причин заболевания, следующим шагом может стать развитие дыхательной недостаточности, а также «прогрессирование этой недостаточности, необходимость перевода пациента в отделение реанимации, интубация, проведение ИВЛ».
В этом случае пациента нужно будет переводить в реанимацию, на аппарат искусственной вентиляции легких. В США летальность больных на ИВЛ достигала 80%, напомнил Баклаушев. «Это колоссальная летальность, но для данной когорты пациентов плазма, введенная на начальном этапе этого драматического пике, может быть очень эффективна», — говорит он.
Сама идея не нова, отметил Баклаушев: переливание плазмы крови выздоровевших от COVID-19 пациентов в качестве метода лечения впервые начали применять в Китае. Этот метод уже использовался в 2002 году в борьбе против атипичной пневмонии. Основная идея этого метода заключается в том, что вместе с плазмой крови пациент получает антитела к вирусу, которые нейтрализуют вирус и активируют иммунную систему больного.
Баклаушев сообщил, что программа по сбору донорской плазмы крови была запущена в ФНКЦ ФМБА 28 апреля. Сейчас в программе исследования запланировано участие 80 пациентов, больных COVID-19. Их анализы будут сравнивать с анализами контрольной группы больных, которые не получают плазму от переболевших доноров.
«На сегодняшний момент мы можем сделать пока предварительные выводы. Я против заголовков о гарантиях 100% излечения, потому что это не совсем так. Поиск доказательств, которым мы занимаемся, делает нас очень осторожными. Предварительно можно сказать, что мы этот эффект наблюдаем. Но эта формулировка ничем не отличается от формулировки, например, гомеопатов, когда пять человек посмотрели, вылечили, а от чего именно и каким образом — совершенно непонятно. Но предварительно мы видим, что на сегодняшний момент около 30 человек получили переливание, и у определенной когорты из этих пациентов мы видим очень хороший эффект», — рассказал Баклаушев о предварительных данных исследования.
Лучше всего для испытаний подходит плазма крови тех пациентов, которые перенесли COVID-19 в легкой форме, но все же с проявлениями пневмонии. У тех, у кого болезнь протекала бессимптомно, антител в крови почти нет, поскольку их организм, вероятно, справился с вирусом силами клеточного иммунитета и продукция антител не потребовалась, сказал Баклаушев. С другой стороны, не подходят в качестве доноров и те, у кого болезнь протекала в тяжелой форме. Обычно это люди пожилого возраста, у которых иммунитет уже сильно ослаблен. В их крови также нет достаточного количества антител. «Резюмируя, самыми лучшими донорами являются молодые пациенты, которые перенесли COVID-19 легко, но все-таки с клиническим проявлением в виде острого респираторного заболевания либо пневмонии», — объяснил Баклаушев. Донорскую кровь также нельзя забирать у тех, у кого еще есть симптомы болезни; у людей с такими заболеваниями, как ВИЧ или гепатит; у тех, кто принимает антибиотики или гормональные препараты.
«Совершенно точно можно сказать, при каких обстоятельствах плазма не помогает. Плазма не помогает, если переливать ее пациенту, который находится на ИВЛ более чем двое суток и у которого развился респираторный дистресс-синдром и массированное поражение легочной ткани, то есть когда вирус уже сделал свое черное дело, разрушил легкие пациента. Такому человеку плазма не помогает», — рассказал замглавы центра.
Столичная мэрия ранее сообщала, что донорами плазмы крови в столице уже стали 540 человек, выздоровевших после COVID-19. Желание помочь больным изъявили 1,5 тыс. человек, около 600 из них уже записались на сдачу плазмы.
Попытки лечения больных COVID-19 с помощью плазмы крови переболевших пациентов начались в России в апреле. ФМБА уже отчитывалось о первых результатах такого лечения. 15 мая агентство сообщило, что из 20 пациентов, которым переливали плазму с 30 апреля по 6 мая, девять находились в тяжелом состоянии. У восьми из них лечение дало эффект. При этом заммэра Москвы Анастасия Ракова говорила, что плазму переливают только пациентам в критическом состоянии.
О том, что переливание плазмы крови дает положительный эффект, во время распространения коронавируса в КНР заявляли китайские врачи. Исследования этого метода и попытки его применения ведутся и в других странах, к примеру в США. Набор доноров, уже переболевших COVID-19, в США объявил Красный Крест. Специалисты из Клиники Майо, одного из крупнейших частных медицинских центров в мире, 14 мая опубликовали предварительные результаты исследования (*.pdf), в котором подтвердили безопасность использования данного метода. Глава исследовательской группы доктор Майкл Джойнер в интервью Los Angeles Times отмечал, что это лишь первый шаг к изучению эффективности переливания крови для борьбы с COVID-19, однако он дает повод для оптимизма.