Что такое плеврэктомия легкого
Плеврэктомия
1. Общие сведения
Плевра представляет собой двухслойную замкнутую, плоскую в сечении серозную оболочку, которая внутренним слоем (висцеральный листок) покрывает легкие, а внешним (париетальный листок) примыкает к поверхности грудной клетки.
Плеврэктомия, дословно, – удаление плевры; употребляется также синонимический термин «декортикация легкого» (удаление «коры», т.е. покрытия, внешней оболочки легкого). Это одна из радикальных техник торакальной хирургии, к которой прибегают в плановом или, значительно реже, экстренном порядке для восстановления газообменной легочной функции и предупреждения несовместимых с жизнью осложнений. В медицинскую практику такие операции вошли с конца ХIХ века.
2. Показания
Главным и наиболее частым показанием к плеврэктомии служит скопление больших объемов гнойного экссудата в плевральной полости (между висцеральным и париетальным листками), что обозначается собирательным термином «эмпиема плевры». Происхождение эмпиемы может быть самым разным, – гнойно-воспалительные процессы практически любой этиологии. Во многих случаях такое скопление образуется при деструкции и распаде легочных тканей по мере прогрессирования туберкулезного процесса. В этих случаях объем операции определяется степенью поражения: нередко одновременно с плеврой приходится удалять некротизированный сегмент легкого или легкое целиком.
Прочими показаниями к плеврэктомии могут выступать пневмоторакс (присутствие воздуха в грудной клетке), мезотелиома плевры (злокачественная опухоль) и некоторые другие состояния.
3. Противопоказания
Абсолютным противопоказанием считается т.н. раневое истощение как терминальная стадия гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса, когда наступает практически полная несостоятельность защитных и репаративных сил организма, начинаются необратимые атрофические процессы в системных масштабах и какое бы то ни было активное вмешательство становится бессмысленным и бесперспективным.
4. Суть операции и прогноз
В последнее время разрабатываются способы и методы малоинвазивного высокотехнологичного вмешательства, – в частности, видео-ассистированная плеврэктомия.
Однако стандартом остается полостное вмешательство на грудной клетке с открытым доступом. Наркоз интубационный. Чаще удаляют плевру полностью, иногда частично.
Как показано выше, окончательный объем плеврэктомии нередко определяется уже на операционном столе и в некоторых случаях приобретает характер плевросегментэктомии либо тотальной плевропневмонэктомии.
К важнейшим задачам относятся обеспечение аэростаза, антисептическая обработка и установка дренажей для эвакуации экссудата и отвода воздуха. Применяют аспирационную систему для поддержания легкого в расправленном состоянии.
К возможным осложнениям относятся ятрогенные повреждения легочной паренхимы, диафрагмы и сосудов различного калибра. Критически важным является предупреждение интра- и постоперационного инфицирования, легочного ателектаза («спадания»), эмфиземы («завоздушивания»), рецидива эмпиемы и др.
Как правило, дренажи оставляют на 2-3 суток, затем удаляют. Если удается избежать указанных выше рисков, срок послеоперационной реабилитации в стационаре не превышает двух недель, а полной реабилитации с восстановлением трудоспособности – двух месяцев. С развитием и совершенствованием торакально-хирургических технологий эти сроки постоянно сокращаются. Общий прогноз после грамотно спланированной, квалифицированно выполненной и неосложненной операции – благоприятный.
Что такое плеврэктомия легкого
В обобщенном виде показанием к операции декортикации легкого является неспособность легкого к расправлению вследствие наличия сковывающего его панциря.
Противопоказания к операциям на плевре со стороны функции дыхания возникают тогда, когда они обусловлены состоянием контралатерального легкого или необратимыми распространенными изменениями в коллабированном легком. При том условии, что функциональный ущерб целиком или в преобладающей мере связан именно с коллапсом легкого на стороне операции (что решается с помощью раздельной бронхоспирографии с учетом данных других методов о состоянии легочной паренхимы), это становится аргументом в пользу необходимости операции на плевре, а иногда и ведущим показанием к ней.
Это имеет особое значение в свете того факта, что среди контингента лиц, нуждающихся в декортикации легкого или плеврэктомии, большинство страдает от последствий газовой коллапсотерапии, примененной в прошлом, то есть преобладают больные пожилого возраста.
Судить о результативности всех вообще операций декортикации легкого затруднительно, поскольку декортикация сопровождает любую частичную резекцию легкого, которой предшествует лечебный или спонтанный пневмоторакс или плеврит, то есть условия, при которых возникают изменения плевры типа панцирного плеврита. В итоге эффективность операций в таких случаях оценивают по результатам резекции, а не сопутствующей декортикации легкого.
Если же рассматривать эффективность тех операций, где декортикация легкого применялась как самостоятельный метод или с ней сочеталась ограниченная резекция легочной ткани, но ведущим вмешательством все же являлась декортикация, то неудачи здесь являются исключением. Такие операции выполняются при недалеко зашедшем панцирном плеврите и при наличии минимальных изменений в легочной ткани, что обусловливает хорошее расправление легкого в первые же часы или сутки после операции и функциональные потери практически отсутствуют. Поэтому выздоровление в таких случаях достигает 98,8%, а операционная летальность равна нулю. По существу, здесь мы имеем дело с «функциональной» декортикацией, показания к которой определяются главным образом необходимостью восстановления функции легкого.
Оценивая результаты плеврэктомии, следует разделить эти операции на две группы. Во второй группе плеврэктомию производят при наличии эмпиемы плевры, в том числе осложненной бронхоплевральным свищем.
Суммируя имеющиеся в нашем распоряжении данные, мы можем сказать, что более чем на 200 операций плеврэктомии первой и второй группы полный эффект получен в 90,8% случаев при операционной летальности, равной 8,4%. При этом эффективность функциональных плеврэктомий составила 94,3% с операционной летальностью 2,3%, а при плеврэктомиях по поводу эмпиемы плевры, в сочетании с резекцией легочной ткани или без «ее, эти цифры равны 86% и 10,5% соответственно.
Анализ ближайших и отдаленных (при сроках наблюдения до 17 лет) результатов операций на плевре позволяет считать, что их функциональный эффект зависит, с одной стороны, от длительности коллапса легкого и еще в большей степени — от длительности осложняющей эмпиемы, а с другой стороны, от течения послеоперационного периода.
Возможно более раннее хирургическое лечение больных с панцирным плевритом (эмпиемой плевры) закладывает основы эффективности декортикации легкого или плеврэктомии.
Технически безукоризненное выполнение самой операции является, разумеется, обязательным условием, однако еще не гарантирует успеха.
Вмешательства на плевре
Хирургия плевры — сравнительно узкая специальная область хирургии, так как заболевания плевры встречаются значительно реже, чем заболевания легких, и часто связаны именно с процессами в легких. Поэтому вмешательство обычно не ограничивается одной только плеврой.
Декортикация
Под декортикацией подразумевается разъединение или удаление толстой плевральной шварты, окутывающей легкое.
Показания
Плевральные шварты могут быть следствием эксудативного плеврита, хронической эмпиемы и пиопневмоторакса, спонтанного и травматического пневмоторакса, а также гемоторакса. Они могут возникнуть также вследствие интра-или экстраплеврального лечения пневмоторакса. Можно предотвратить необходимость операции, своевременно и правильно применяя дренаж с отсасыванием. Если же шварты уже возникли, то их можно удалить только оперативным путем.
При хронической эмпиеме декортикация производится с целью расправления легкого и устранения остаточной полости, поддерживающей выделение гноя. При других вышеназванных патологических процессах путем декортикации стремятся предохранить ригидные стенки остаточной плевральной полости от инфекции, освобождением легкого улучшить дыхательную функцию. Плевральные шварты, фиксируя диафрагму, нарушают ее участие в вентиляции легких, что приводит к полной потере трудоспособности.
Декортикация показана также при хронических патологических процессах. В исключительных случаях речь может идти о ранней декортикации, когда еще нельзя говорить о настоящих плевральных швартах. Спонтанный и травматический гемоторакс особенно характерен для больных молодого возраста. У этих пациентов необходимо своевременно предотвратить образование плевральных карманов, сращений и нарушений дыхания. Если не удается достичь этого при помощи дренирования с отсасыванием или местного применения протеолитических энзимов, то целесообразно на 3—4 неделе произвести операцию. Принцип вмешательства заключается в освобождении плевральной полости от жидкого содержимого, в удалении прикрепленных к плевре участков фибрина и мобилизации легкого.
После эксудативного плеврита плевра становится отечной и на рентгенограмме определяется так, словно покрыта толстой швартой. При лечении кортикостероидами эта картина в течение нескольких недель изменяется. В таких случаях не следует спешить с проведением декортикации.
Значительно труднее принять решение о том, когда производить декортикацию при старых сращениях плевры. В связи с тем, что шварты поддерживают определенное состояние коллапса легкого, в нем на протяжении нескольких лет возникают тяжелые необратимые изменения: разрастается интерстициальная соединительная ткань, деформируются бронхи и крупные сосуды. Эти изменения определяются с помощью бронхографии, ангиографии, сцинтиграфии. Если наступили уже необратимые органические изменения в легочной ткани, то от декортикации нельзя ожидать улучшения функции легкого. При старых швартах, развившихся вследствие хронического туберкулеза (успешное лечение пневмотораксом и т. д.), декортикация показана в случаях, когда:
а) процесс полностью закончился;
б) процесс закончился, но остаточные изменения будут удалены в процессе декортикации;
в) процесс не закончился, однако локализован, и пораженный участок легкого резецируется одновременно с декортикацией.
Техника проведения операции
Широкая шварта, возникающая после диффузного воспалительного процесса, удаляется при «стандартной» торакотомии, выполняемой из задне-бокового доступа. При отграниченных инкапсулированных эмпиемах при необходимости может быть выбран и атипичный доступ. Париетальная шварта настолько сужает межреберные пространства, что необходимое ее отделение может быть произведено только после резекции или пересечения двух ребер. Отделение шварт начинают пальцем, затем ведут ладонью или препаровочным тупфером экстраплеврально, учитывая, что кальцинированные шварты резко утолщены, и их отделение является тяжелым вмешательством, сопровождающимся тяжелым кровотечением. Следует позаботиться о непрерывном гемостазе (электрокоагуляция) и достаточном кровозамещении.
Небольшие плевральные мешки эмпием можно полностью удалять без широкого раскрытия плевральной полости. Это имеет преимущество с точки зрения асептичности вмешательства. Достигнув париетальной плевры, шварту мобилизуют по переходной складке и весь эмпиематозный мешок стягивают с легкого. Это вмешательство удается редко, форсировать его бессмысленно.
При освобождении участка легкого на всем протяжении полость вскрывается, очищается, и ее стенка захватывается щипцами. После этого — если необходимо, то под внутренним контролем левой руки — шварту отсоединяют от грудной стенки, от верхнего конца грудной полости до диафрагмы. Отделение и удаление идет вдоль переходной складки через средостение и поверхность диафрагмы. При отделении шварты от средостения из левостороннего доступа следует соблюдать особую осторожность, манипулируя в области аорты. Попадая кзади от аорты, можно легко оторвать межреберные сосуды у места их отхождения от аорты, что ведет к трудно преодолимому кровотечению. Опыт показывает, что необходимый слой для препаровки обычно определяется перед аортой, над диафрагмой. После ощупывания аорты на небольшом протяжении ее мобилизуют от шварты, затем под контролем пальца медиастинальная шварта рассекается снизу до верху.
В области диафрагмы можно также ошибочно попасть не в желаемый слой. Если в самом начале препаровки не распознать образуемую реберно-диафрагмальным синусом границу для декортикации, то можно легко отсоединить место прикрепления диафрагмы к грудной стенке. При отделении медиального участка диафрагмы следует обратить внимание на расположение диафрагмального нерва и его ветвей. Чтобы избежать повреждений в области диафрагмы, целесообразно после выделения медиастинальной переходной складки перейти к висцеральной декортикации шварты, окружающей корень легкого. После того, как отделена диафрагмальная поверхность легкого, легкое отводят кверху, что облегчает освобождение шварты из синуса диафрагмы под контролем глаз. Далее, осторожно препарируя, освобождают легкое от шварты в направлении к его верхушке.
Во время декортикации легкого надо избегать повреждения его паренхимы. Если декортикация производится в условиях значительных повреждений легочной ткани, ее успех становится весьма сомнительным. Эффект декортикации, заключающийся в расправлении легкого, не будет достигнут,. так как из поврежденных участков легкого будет выделяться воздух, препятствующий расправлению легкого. Вмешательство производится острым и тупым путем, ножницами, скальпелем, пальцем или препаровочным тупфером, в зависимости от того, насколько прочно шварта сращена с окружающими тканями. При декортикации удаляется только шварта, сращенная с висцеральной плеврой, сама висцеральная плевра должна оставаться.
Состоящая из гиалинизированной соединительной ткани плевральная шварта имеет несколько слоев. Может быть, что поверхностные слои легко отделимы, тогда как глубокие плотно сращены и могут быть сняты только с повреждением ткани легкого. Наиболее плотные сращения находятся в тех местах, где проникновение легочного воспалительного процесса происходило в направлении к плевре (например, туберкулезная инфильтрация). В таких случаях или резецируют участок измененнного легкого, или оставляют на легком глубокий слой шварты. После резекции небольшого участка легкого декортикация все же становится успешной, так как остающаяся большая часть легкого может полностью расправиться. Возникшие во время операции небольшие поверхностные повреждения легочной ткани должны быть тщательно ушиты. В тех случаях, когда нет возможности произвести ушивание, эти места покрывают тонким слоем тканевого клея (ИК-6). После тщательного гемостаза к области декортикации подводят две толстых дренажных трубки. Операционная рана послойно ушивается.
Осложнения
Декортикация является весьма травматичной операцией, она связана с большой кровопотерей и может привести к тяжелому шоковому состоянию. При распространенном повреждении или при глубоком проникновении в легочную ткань может наступить длительное выхождение воздуха из поврежденной части легкого. В этом случае легкое не расправляется, остаточная плевральная полость может инфицироваться, вновь развивается эмпиема плевры, образуются новые шварты.
Плеврэктомия при спонтанном пневмотораксе
Спонтанным пневмотораксом заболевают преимущественно мужчины молодого возраста. Болезнь возникает чаще всего из-за разрыва буллы, находящейся на верхушке легкого. Этот разрыв может произойти и в двух легких, что представляет собой значительную опасность. В 90% случаев спонтанный пневмоторакс ликвидируется дренажам с отсасыванием. В 10% случаев перфорационное отверстие в легком не закрывается, больного надо оперировать. У каждого четвертого больного спонтанный пневмоторакс рецидивирует. Операция производится в тех случаях, когда легкое при дренаже с отсасыванием не расправляется и когда заболевание многократно рецидивирует. При необходимости операция должна быть двухсторонней. Спонтанный пневмоторакс может возникнуть также и вследствие диффузной эмфиземы, сопровождающейся тяжелой дыхательной недостаточностью. Это осложнение отмечается в большинстве случаев у больных в возрасте около шестидесяти лет. Операция у них представляет определенный риск и целесообразна, только если в результате ее кардиореспираторные расстройства будут ослаблены.
Операция производится из задне-бокового или подмышечного торакотомического доступа через IV межреберье. Если легкое сращено плоскостными сращениями, то их разъединяют, легкое полностью освобождается. Расположенные в верхушке легкого буллы и окружающая их фиброзноизмененная часть легкого резецируются (атипичная резекция) с применением сшивающего аппарата. После этого париетальную плевру захватывают у реберного края, отделяют и резецируют от купола (экстраплевральный пневмолиз). Если буллезные изменения легкого не ограничены верхушкой, а распространяются на многие части его, то производят плеерэктомию спереди и сзади, а также от средостения до диафрагмы. Во время этого вмешательства тонкая плевра может рваться, ее удаляют отдельными участками, что не влияет на результат операции.
Плеврэктомия ограничивается только париетальной плеврой. Кровотечения из многочисленных капилляров внутригрудной фасции тщательно останавливаются электрокоагуляцией. После плеврэктомии висцеральная плевра плотно склеивается с внутригрудной фасцией, повторное возникновение пневмоторакса становится невозможным.
ПЛЕВРЭКТОМИЯ
ПЛЕВРЭКТОМИЯ (греч. pleura ребро, бок + ektome иссечение, удаление) — операция удаления висцеральной и париетальной плевры, образующей стенки гнойной полости при эмпиеме плевры. Впервые выполнена Фаулером (G. R. Fowler) в 1893 г.
Показанием к операции служат хрон, эмпиемы плевры различной этиологии, в т. ч. туберкулезного происхождения (см. Плеврит). При хрон, неспецифических эмпиемах показания к П. возникают при отсутствии стойкого расправления легкого на фоне аспирационного дренирования (см.) и лекарственной терапии. В этих случаях П. наиболее приемлема к исходу 4—5-й недели заболевания при условии надежной санации полости эмпиемы и коррекции волемических нарушений. По данным Л. К. Богуша и Л. С. Громовой (1961, 1979), П. при туберкулезном процессе показана при односторонних эмпиемах, осложнивших искусственный пневмоторакс, при отсутствии выраженных изменений в легких или при наличии ограниченных изменений в легком на стороне эмпиемы (бронхоплевральный свищ, каверна, туберкулема). Выраженная деструкция легочной ткани, явившаяся причиной эмпиемы плевры или сопутствующая ей, заставляет расширить объем оперативного вмешательства за счет удаления сегмента (см. Сегментэктомия), доли или всего легкого (см. Лобэктомия, Пневмонэктомия), плевросегментэктомия, плевролобэктомия, плевропневмонэктомия.
Противопоказанием к оперативному вмешательству служит гнойно-резорбтивное истощение больного.
Операция П. всегда плановая, за исключением экстренных ситуаций, связанных с кровотечением при деструкции легкого и эмпиеме плевры. Оперируют под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. Специального оснащения, кроме необходимого для операций на легких, не требуется.
Оперативный доступ — боковая либо заднебоковая торакотомия (см.) чаще с резекцией ребра, обычно VI. При достаточно широких межреберных промежутках доступ к мешку эмпиемы осуществляется без резекции ребер. По внутренней поверхности близлежащих ребер пальцем, тупфером или широким распатором следует попасть в экстраплевральный слой, отслоить париетальную плевру на расстоянии, достаточном для введения ранорасширителя. Далее продолжают отслоение рубцово-измененной париетальной плевры по направлению к позвоночнику, стараясь не создавать узких глубоких карманов, затрудняющих визуальный контроль. В первую очередь выделяют те отделы плевры, к-рые легче отслоить. Мобилизованные участки париетальной плевры захватывают плевродержателем или прошивают прочными лигатурами, служащими держалками. Особые трудности возникают при выделении купола плевры, где располагаются крупные сосуды (проксимальные отделы подключичных артерий). Для этого в области купола плевры и на крупных сосудах оставляют участки измененной париетальной плевры, повторно обрабатывая их йодом после выскабливания острой ложкой или электрокоагуляции.
После отделения мешка эмпиемы от грудной стенки, диафрагмы и перикарда переходят ко второй фазе операции — декортикации легкого (см.). Сзади, обычно в области шеек ребер на границе перехода париетальной плевры в висцеральную, располагается плотная белесоватая пластинка (переходная складка). Рассекая ее, получают доступ к легкому. Наиболее удобным местом для рассечения переходной складки служит прикорневая зона: справа — кнаружи от непарной вены, слева — кнаружи от дуги аорты. Шаг за шагом выделяют легкое из сращений, ушивая дефекты его ткани атравматичными иглами для надежного аэростаза. Допустимо оставление небольших, интимно сращенных участков фиброзированной висцеральной плевры. Выделив легкое, разделяют участки висцеральной плевры в заращенных междолевых щелях, добиваясь его полноценного расправления путем повышения давления газовой смеси в наркозном аппарате.
Операция заканчивается дренированием плевральной полости. Дренажи соединяют с аспирационной системой для удаления воздуха и экссудата (см. Аспирационное дренирование) с целью поддержания легкого в расправленном состоянии.
К числу интраоперационных осложнений относятся ранения крупных сосудов, особенно в области купола плевры, ранения диафрагмы и легочной ткани.
В послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как ателектазы легкого, коллабирование легкого (см. Ателектаз), подкожная эмфизема (см.), нагноение операционной раны, рецидив эмпиемы. При корригированной гемодинамике на фоне полноценной инфузионной терапии больной может встать на ноги к исходу первого дня или первых суток. Дренажи извлекают через 48—72 часа при условии полноценного аэростаза. Выписывают больных при гладком течении через 12—15 дней. Трудоспособность больных восстанавливается к исходу 2—3 мес. после операции. Отдаленные результаты благоприятные.
Библиография: Джанелидзе Ю. Ю. Декортикация легкого при хронических эмпиемах плевры огнестрельного происхождения, Хирургия, № 4, с. 196, 1946; Лукомский Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры, М., 1976; Маслов В. И. Лечение эмпием плевры, Л., 1976; Хирургическое лечение туберкулеза легких, под ред. Л. К. Богуша, с. 219, М., 1979.
Что такое плеврэктомия легкого
а) Показания для торакоскопической плеврэктомии:
— Плановые: рецидивирующий пневмоторакс или постоянная утечка воздуха после первого пневмоторакса.
— Альтернативные операции: плевродез с помощью абразионной техники (марлевый тупфер) или коагуляции (аргоновая плазма).
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки, функция внешнего дыхания.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив
— Кровотечение
— Инфекция
— Повреждение нервов (синдром Горнера)
— Вероятность открытой операции
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на боку.
е) Доступ для торакоскопической плеврэктомии. В области подмышечного треугольника, где мало мышечной ткани.
ж) Этапы операции:
— Расположение пациента, доступы
— Ревизия, при необходимости резекция буллы
— Плеврэктомия
— Дренирование
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Каудальной границей плеврэктомии является пятое ребро, линия резекции идет продольно, на 1 см латеральнее симпатического ствола, в направлении верхушки легкого до уровня подключичной артерии или плечеголовного ствола.
и) Меры при специфических осложнениях. Перейдите к открытому доступу, если вследствие утолщения плеврального покрова или спаек видимость недостаточна.
к) Послеоперационный уход после торакоскопической плеврэктомии:
— Медицинский уход: пережмите плевральный дренаж и удалите его на 2-й день (если нет утечки воздуха).
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: 2 недели.
л) Оперативная техника торакоскопической плеврэктомии:
— Расположение пациента, доступы
— Ревизия, при необходимости резекция буллы
— Плеврэктомия
— Дренирование
1. Расположение пациента, доступы. Расположение пациента показано на рисунке.
2. Ревизия, при необходимости резекция буллы. Протяженность резекции: каудальный край пятого ребра. Куполообразная плеврэктомия.
3. Плеврэктомия. Резекция: Т-образный разрез плевры выполняется на уровне пятого ребра вдоль симпатического ствола с отступом 1-2 см, чтобы избежать термического повреждения (а).
Резекция: для удержания плевры в процессе диссекции в бессосудистом слое используется зажим с сохранением сосудистонервных структур (б).
4. Дренирование. После полного расправления легкого через троакарные отверстия вводится один или два дренажа.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021