Что такое пмр в медицине

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (первичный и вторичный)

Ретроградный (обратный) поток мочи из мочевого пузыря в мочеточники называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР, VUR).

Обычно моча течет в одном направлении — от почек к мочеточникам, которые представляют собой мышечные трубки, соединяющие почки с мочевым пузырем. Внутри каждого мочеточника, в точке его входа в мочевой пузырь, имеется клапан. Это место называется мочеточниковым соединением (UVJ). Чтобы выйти из организма, моча из мочевого пузыря проходит через мочеиспускательный канал, который является еще одной трубкой.

Пузырно-мочеточниковым рефлюкс может быть первичным или вторичным. В первой форме, которая более распространена, у пациента патология развивается, несмотря на наличие нормально функционирующего нижнего мочевого тракта. У пациентов с вторичным ПМР нижние мочевые пути дисфункциональны, что может быть связано с обструкцией или невропатологией.

» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Рефлюкс.jpg?fit=450%2C249&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Рефлюкс.jpg?fit=900%2C497&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/%D0%A0%D0%B5%D1%84%D0%BB%D1%8E%D0%BA%D1%81.jpg?resize=900%2C497&ssl=1″ alt=»Рефлюкс» width=»900″ height=»497″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Рефлюкс.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Рефлюкс.jpg?resize=450%2C249&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Рефлюкс.jpg?resize=768%2C424&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Рефлюкс

В обоих случаях клапан UVJ не может предотвратить обратный поток мочи. Это может привести к серьезным последствиям из-за миграции бактерий нижних мочевых путей в верхние мочевые пути, которые должны быть стерильными.

Патофизиология

Дистальная часть мочеточника прежде чем, наконец, достигнет просвета мочевого пузыря проходит через мышечное отверстие в мышце детрузора мочевого пузыря и подслизистый туннель. Этот проход, когда длина мочеточника достаточна, функционирует как клапан. Недостаточная длина мочеточника приводит к нарушениям в работе клапана.

Причины развития пузырно-мочеточникового рефлюкса

Первичный VUR, как правило, является врожденным заболеванием и, как полагают ученые, имеет генетическую этиологию, но точная причина патологии до сих пор не выяснена. Очевидно, что у детей с такой патологией дефект формирования клапана образовался ещё во время развития в утробе матери.

Конечным результатом этой патологии является слишком короткий мочеточник, что позволяет моче, в ответ на нормальное повышение давления в мочевом пузыре, во время мочеиспускания возвращаться назад. Так как мочеточники удлиняются с ростом ребенка, первичное состояние может улучшиться или даже исчезнуть в детстве.

В отличие от первичной формы, вторичная форма ПМР возникает из-за сбоя в мочевой системе. Чаще всего причиной становятся рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Некоторые исследования показывают, что патологии могут вызывать опухание мочеточников, что приводит к возникновению обструкции (сужение протоков) в мочевой системе.

Многие ученые, однако, считают, что рефлюкс может развиваться независимо от ИМП, и корреляция, отмеченная с рецидивирующими ИМП, объясняется просто тем, что больные с инфекциями регулярно проходят скрининг на рефлюкс. Тем не менее, показатели VUR повышены у пациентов с обструкцией выхода и невропатологией мочевого пузыря, например, при нейрогенном мочевым пузыре.

Исследование пузырно-мочеточникового рефлюкса

Обычно моча, вырабатываемая в почках, проходит по двум мочеточникам ​​в мочевой пузырь, а затем оттуда из организма вытекает через мочеиспускательный канал. Аномальный и обратный поток мочи из мочевого пузыря в верхние отделы мочевой системы обусловлен закупоркой мочевыделительной системы, что заставляет мочу двигаться ретроградно.

Диагноз ставится на основании данных мочеиспускательной цистоуретрограммы (то есть рентгенограммы мочеиспускательного канала и мочевого пузыря во время мочеиспускания), радионуклидной цистограммы (то есть сканирования радиоактивными веществами) или при помощи УЗИ брюшной полости. Последний вариант предпочтителен, так как в отличие от первых двух не использует ионизирующее излучение, дешев и может проводиться сразу же при обращении пациента к урологу. Лечение зависит от этиологии, но может включать антибиотики, катетеризацию и хирургическое вмешательство.

» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Цистоуретрограмма.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Цистоуретрограмма.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/%D0%A6%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%83%D1%80%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B0.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»Цистоуретрограмма» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Цистоуретрограмма.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Цистоуретрограмма.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Цистоуретрограмма.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Цистоуретрограмма.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Цистоуретрограмма

Антибиотикопрофилактика не всегда нужна

В прошлом назначать антибиотики профилактически всем больным, независимо от степени болезни, было обычной практикой.

Сейчас многие врачи отказываются от этой тенденции, так как последние исследования в области лечения рефлюкса позволяют предположить, что риски, связанные с использованием глобальной антибиотикопрофилактики, могут фактически перевесить преимущества. Риски подразумевают осложнения — рубцевание почек и устойчивость к противомикробным препаратам.

Некоторые ученые отмечают, что профилактика может быть полезна только в половине случаев при уменьшении рецидивов инфекций мочевыводящих путей (ИМП) и не может значительно снизить вероятность образования рубцов на почках.

Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Пациентам, плохо реагирующим на медикаментозную терапию или с ухудшающимися симптомами, рекомендуется операция. В зависимости от состояния пациента и степени нарушения, возможны три основных хирургических подхода: открытая операция (классический вариант), лапароскопическая или эндоскопическая хирургия.

» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Хирургическое-лечение-1.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Хирургическое-лечение-1.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-1.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»Хирургическое лечение» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Хирургическое-лечение-1.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Хирургическое-лечение-1.jpg?w=450&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Хирургическое-лечение-1.jpg?w=825&ssl=1 825w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/01/Хирургическое-лечение-1.jpg?w=768&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Хирургическое лечение

Открытая операция проводится под общим наркозом с разрезом через нижнюю область живота. Лапароскопическая хирургия, в отличие от открытой хирургии или лапаротомии, выполняется через небольшие надрезы. Эндоскопическая операция проводится через мочеиспускательный канал с помощью цистоскопа и наполнителя для укрепления дистального мочеточника клапана.

Источник

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой возвратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправленно из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а возвратному току мочи препятствует клапан образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана. При рефлюксе клапан поврежден или ослаблен, и моча устремляется обратно к почке. Примерно у 20% детей с инфекцией мочевых путей при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей?

У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

Каковы причины ПМР?

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии пузырного отдела мочеточника, включающие различные варианты нарушения анатомии мочеточниково-пузырного соединения.

Каковы клинические проявления ПМР?

Атака острого пиелонефрита является первым клиническим проявлением наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства детей. Заболевание начинается с повышение температуры выше 38,0 без катаральных явлений. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, количество белка. В анализах крови также определяется высокий уровень лейкоцитов, повышение СОЭ. Дети с острым пиелонефритом направляются на стационарное лечение, после которого обычно проводится урологическое обследование. Изредка встречаются жалобы на боли в животе или в поясничной области стороне поражения. У новорожденных подозрение на рефлюкс чаще возникает при обнаружении расширения лоханки (пиелоэктазии) по данным УЗИ.

Как устанавливается диагноз?

Выявленные при цистографии рефлюксы также подразделяются на активные (во время мочеиспускания) и пассивные (вне мочеиспускания при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала, и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, носит название транзиторного.

Какие еще методы используются для обследования?

Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР позволяют получить внутривенная урография, исследование функции мочевого пузыря (уродинамическое исследование), цистоскопия и лабораторные анализы. Функция почек определяется на основании радиоизотопного исследования (нефросцинтиграфия). В результате этих исследований рефлюксы дополнительно подразделяются на первичные (патология устья мочеточника) и вторичные, возникшие из-за воспаления и повышения давления в мочевом пузыре.

Как лечится вторичный рефлюкс?

При вторичном ПМР проводится лечение заболеваний, приводящих к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости мочеиспускательного канала). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания. Реже происходит «самоизлечение» вторичных ПМР при врожденной патологии. Нередко и после устранения причины, вторичный рефлюкс сохраняется, тогда лечение проводится оперативными методами.

Как лечится первичный ПМР?

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, выполняются хирургические или эндоскопические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Хирургические операции тяжелее переносятся детьми и выполняются на открытом мочевом пузыре. Эндоскопические операции намного легче и безопаснее для ребенка и проводятся в процессе цистоскопии через мочеиспускательный канал.

Как выбирается метод лечения рефлюкса?

И при хирургическом и при эндоскопическом лечении можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения. В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход оправдан при малых степенях рефлюксов и отсутствии инфекции мочевых путей.

Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?

Если не лечить первичный рефлюкс оперативными методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако, за это время в почке происходят необратимые изменения. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Наиболее вероятно исчезновение рефлюкса 1ст, поэтому при ПМР 1 ст. операции обычно не проводятся. Маловероятно самоизлечение рефлюксов 3-5 степени – поэтому они подлежат оперативному лечению. Рефлюкс 2 степени и транзиторный рефлюкс оперируют при рецидивирующем пиелонефрите. Методом выбора является эндоскопический.

Насколько срочно нужно лечить ПМР?

Абсолютно показано оперативное лечение рефлюкса эндоскопическим или хирургическим методом, независимо от степени и возраста пациента, при рецидивирующем остром пиелонефрите. Рефлюкс 3-5 степени без обострений пиелонефрита так же, как правило, лечат оперативными методами. Стерильный рефлюкс 1-3 степени без воспалительных изменений в анализах мочи может быть оставлен под наблюдением.

Каков принцип хирургического лечения ПМР?

До настоящего времени в большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре. Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника. При этом моча, заполняющая мочевой пузырь, прижимает эластичную верхнюю стенку мочеточника к нижней, препятствуя проникновению мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Каковы недостатки хирургического лечения ПМР?

Что такое эндоскопическое лечение ПМР?

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел белка коллагена или инертной пасты («безразличной» для человеческих тканей) (рис. 2). Полимер формирует бугорок, который прижимает нижнюю стенку мочеточника к верхней, восстанавливая клапанную функцию.

Как осуществляется эндоскопическое лечение?

Каковы преимущества эндоскопического лечения?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. Если при этом достигается высокая эффективность (не менее 70-80% стойкого излечения после первой процедуры), то преимущества эндоскопического лечения оказываются бесспорными. В тоже время при низкой эффективности возрастает количество повторных вмешательств и наркозов, что снижает целесообразность использования метода, поэтому хирургическое лечение рефлюкса сохраняет актуальность. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении.

От чего зависят результаты эндоскопического лечения?

Каковы собственные результаты эндоскопического лечения ПМР?

По нашим данным (урологическое отделения РДКБ) стойкое излечение ПМР при эндоскопическом лечении всех его форм составляет 95%, при рефлюксе 2-3 степени 98%, при рефлюксах 4-5степени 84-89%. В настоящее время проведено лечение более 2.500 пациентов. Таким образом, эффективность эндоскопического лечения в нашей клинике выше, чем хирургических методов, что и определяет его приоритетное использование.

Источник

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Батаевой Елены Петровны, нефролога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Обратный ток мочи впоследствии приводит к рефлюкс-нефропатии (нефросклерозу, фиброзу). Суть патологии в том, что структурно-функциональные единицы почки (нефроны) погибают и их замещает соединительная ткань. В результате почки уплотняются, сморщиваются, уменьшаются в размерах и перестают выполнять свои функции, вплоть до развития терминальной почечной недостаточности.

ПМР у детского населения чаще всего является результатом врождённой аномалии развития анатомических образований (мочеточников, УВС), вовлечённых в процесс физиологической динамики мочи. В этом случае рефлюкс считается первичным и иногда сочетается с другими пороками органов мочевой системы.

Нарушение резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря — НДМП), сопровождающееся повышением внутрипузырного давления, является достаточно частой причиной появления пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и взрослых.

Причиной ПМР могут стать врождённые аномалии развития органов мочевой системы:

Также пузырно-мочеточниковый рефлюкс может выступить в составе серьёзных генетических синдромов:

У взрослых пациентов затруднённый поток мочи с последующим забросом её в вышележащие отделы мочевыделительного тракта является результатом множества причин:

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

Наиболее вероятными признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса являются эпизоды повышения температуры, чаще до фебрильных цифр (от 38 до 39 °С), без установленной причины. При этом объективный осмотр пациента не выявляет каких-либо признаков инфекционного процесса. Однако коварство рассматриваемого патологического состояния заключается в его способности маскироваться под другие заболевания, либо в некоторых случаях протекать бессимптомно. В таких случаях своевременная диагностика затруднена, что увеличивает вероятность и скорость развития нефросклероза.

Клиника острого цистита также является «тревожным звонком» в пользу возможного рефлюкса. При этом самыми характерными оказываются симптомы расстройства процесса мочеиспускания: поллакиурия (учащённое мочеиспускание), олигакиурия (редкие мочеиспускания), странгурия (болезненность при произвольном извержении мочи), ложные позывы к акту мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и др. Вместе с этим происходит изменение мочевого осадка, для которого характерно повышение количества лейкоцитов и эритроцитов и особенно капля алой крови в конце акта мочеиспускания.

Ещё до постановки диагноза больные нередко обращают внимание на помутнение мочи, неприятный запах, изменение консистенции. В первую очередь это свидетельствует о наличии инфекции мочевыводящих путей, осложнившей пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Среди изолированных нарушений акта мочеиспускания особенное значение придают двух-, трёхфазным мочеиспусканиям, которые являются результатом истечения мочи, скопившейся в вышележащих отделах мочевыделительной системы при активном рефлюксе. Иногда единственным признаком заболевания может выступить непроизвольное мочеиспускание в ночное время, появившиеся случаи дневного недержания, либо неудержания мочи в сочетании с мочевым синдромом (изменением объёма, состава и структуры мочи) или без него.

Повторные случаи инфекции мочевой системы неустановленной локализации, бессимптомная бактериурия (повышенное содержание бактерий в моче) также позволяют заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. А иногда могут быть его единственным проявлением, что, несомненно, диктует необходимость наблюдения за пациентом.

Нередко допустить наличие ПМР позволяет длительный постоянный, либо повторяющийся болевой синдром. Дети старшего возраста и взрослые, как правило, жалуются на боли в поясничной области, самостоятельные и после мочеиспускания. Боль также может локализоваться в крестце, а у пациентов раннего дошкольного возраста — в животе. При этом не представляется возможным связать её возникновение с приёмом пищи или актом дефекации, что исключает болезни желудочно-кишечного тракта.

Некоторые клинические признаки: пастозность (отёчность) лица, отёки на ногах, периодическое или постоянное повышение артериального давления, астения, остеопороз и др., к сожалению, иногда являются первыми проявлениями болезни. Также они свидетельствуют о латентном хроническом пиелонефрите, разрастании соединительной ткани с образованием рубцов (фиброзировании почек/рефлюкс-нефропатии) и хронической почечной недостаточности.

В некоторых случаях в результате длительного субклинического инфекционно-воспалительного процесса в мочевыделительной системе с развитием рефлюкс-нефропатии и почечной недостаточности выявляется задержка физического развития. Это может стать отправным критерием для дальнейшей диагностики и выявления дополнительных симптомов пузырно-мочеточникового рефлюкса. Клинико-лабораторные признаки анемии без обнаружения её причин и стойкости к стандартной терапии также могут указывать на длительно-существующий ретроградный ток мочи с развитием воспаления и выраженного нарушения почечных функций.

Патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса

Формирование физиологически полноценного пузырно-мочеточникового соустья с достаточным количеством мышечных и элластических структур начинается с эмбрионального периода развития и заканчивается в школьном возрасте. К 9-14 годам снаружи от циркулярного слоя начинает формироваться третий слой из продольных пучков гладкомышечных волокон.

Этот слой завершает процесс формирования физиологических сфинктеров, или гидравлических жомов, что препятствует обратному забросу мочи из мочевого пузыря в вышерасположенные отделы мочевыделительной системы. В этом случае внутрипузырная часть мочеточника, заключаясь между слизистым и мышечным слоями мочевого пузыря, становится сомкнутой при наполнении последнего мочой. При правильном формировании замыкательных механизмов эластичность и мышечный тонус помогают неизменённому мочеточнику адаптироваться к меняющемуся объёму мочевого пузыря и давлению в нём.

Если подслизистый отдел мочеточника уменьшен или практически отсутствует, если в мочепузырном треугольнике недостаточно гладкомышечных и соединительнотканных клеток, если давление в мочевом пузыре повышается по ряду ранее перечисленных причин, то формируется уретеротригональный дефект и происходит обратный заброс мочи, что способствует инфицированию вышерасположенных отделов мочевого тракта.

При этом микроорганизмы (чаще кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.) благодаря наличию жгутиков и ворсинок более легко, чем в случае нормальной нисходящей уродинамики, адгезируются (прилипают) на уроэпителии, подавляя его местную иммунную защиту (макрофаги, лимфоциты, иммуноглобулин А, цитокины, белок Тамма — Хорсфалла и др.). Далее бактерии размножаются и выделяют продукты своей жизнедеятельности, вызывая общеинтоксикационные симптомы, а также расстройства мочеиспускания, болевые ощущения и т. п. Запускается каскад защитных реакций организма:

Высокая эпизодическая лихорадка в случае ПМР является отражением синтеза первичных и вторичных пирогенов — факторов, вызывающих подъём температуры тела (IL-1, IL-6, FNО – фактора некроза опухоли и др.). Они активизируются в результате растяжения лоханки и давления на почечную ткань или вследствие течения инфекционного процесса в мочевых путях.

Болевой синдром при течении рефлюкса может появиться по разным причинам:

Классификация и стадии развития пузырно-мочеточникового рефлюкса

В зависимости от причины выделяют два типа пузырно-мочеточникового рефлюкса:

По частоте возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает двух видов:

По тяжести протекания, согласно данным рентгеноурологического исследования (микционной цистографии), различают следующие формы рефлюкса:

По физиологической выраженности различают пять степеней рефлюкса, выявляемые при микционной цистоуретерографии:

I степень — забрасывание рентгеноконтрастного вещества в дистальный отдел мочеточника без изменения его диаметра.

II степень — заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника и чашечно-лоханочной системы без их расширения.

III степень — полостная система заполнена, мочеточник и лоханка расширены, но контуры чашечек не деформированы.

IV степень — расширенный мочеточник несколько извит, чашечки значительно уплощены, происходит умеренное истончение паренхимы почек.

Следует отметить, что помимо указанных критериев классификации при постановке диагноза необходимо учитывать осложнение рефлюкса, факт наличия рефлюкс-нефропатии, степень нарушения почечных функций.

Осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Своевременное выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, качественное лечение и мониторинг позволяют предотвратить серьёзные осложнения с разрушительными последствиями для органа и организма в целом.

Тщательно собранный анамнез (включая семейный) составляет основу диагностики. Необходимо выяснить:

Физикальное обследование имеет не последнее значение в постановке диагноза. При этом обращают внимание на физическое развитие ребёнка, цвет кожи и слизистых, эластичность и влажность. Их патологические изменения могут быть признаком скрытого воспалительного процесса в мочевой системе, в том числе хронической почечной недостаточности. Наличие отёков различной локализации предоставляет возможность заподозрить снижение водовыделительной функции почек, сопутствующей ПМР. Необходимы осмотр и пальпация живота и поясничной области с оценкой болезненности в рёберно-позвоночных, рёберно-поясничных, мочеточниковых точках. Обязательным при любом виде объективного обследования является измерение артериального давления, частоты дыхательных движений, сердечных сокращений. Больному или его законному представителю необходимо в течение 2-3 суток регистрировать ритм спонтанных мочеиспусканий. Это поможет выявить картину функционального состояния мочевого пузыря.

Общий анализ крови косвенно указывает на какое-либо почечное страдание (анемию, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ). Биохимичекий анализ крови с изменением нормальных показателей креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов свидетельствует о нарушенных канальцевых и клубочковых функциях. Проба Реберга, либо расчёт показателя скорости клубочковой фильтрации (очищения крови от продуктов обмена), рассчитанной по формуле Шварца, уточняет степень нарушения в почках.

Общий анализ мочи помимо воспалительных изменений, характерных для ПМР, может показать стойкую изолированную протеинурию (увеличение количества белка в моче), которая отражает присутствие рубцового процесса в почках при рефлюкс-нефропатии. Факт нарушения процессов концентрирования мочи при получении результатов диагностических проб (пробы Зимницкого) свидетельствует о снижении канальцевых функций. Регулярный посев мочи при установленном рефлюксе (не менее одного раза в шесть месяцев) помогает уточнить этиологию и стадию течения воспалительного процесса.

Из инструментальных методов исследования самым доступным является УЗИ органов мочевой системы, при котором обнаруживают косвенные признаки рефлюкса:

Доплерография (дуплексное сканирование почечного кровотока) позволяет определить состояние интраренальной гемодинамики, что ранее других методик визуализирует начало рефлюкс-нефропатии.

Первостепенным рентгеноконтрастным методом диагностики является микционная цистоуретрография (МЦУГ), позволяющая подтвердить, либо исключить заподозренный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а также установить его степень.

При радиоизотопной цистографии (РЦ) воздействие радиации значительно меньше, чем при МЦУГ, однако анатомические детали отражаются несколько слабее.

Всем больным с установленным ПМР ΙIΙ-IV степени показано проведение экскреторной урографии. Исследование осуществляется путём внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата с последующим выполнением рентгенологических снимков. Данный метод позволяет визуализировать верхние мочевые пути и оценить их функциональность.

Иногда выполняется уродинамическое исследование:

Такое тестирование особенно важно для пациентов, у которых подозревается вторичный рефлюкс (при спинномозговой грыже или у мальчиков с клапанами задней уретры). Но в большинстве случаев у пациентов с нейрогенными дисфункциями мочеиспускания диагностика и оценка состояния в отдалённом периоде должна ограничиться неинвазивными методами (УЗИ мочевого пузыря, ритм спонтанных мочеиспусканий).

Статическая и динамическая нефросцинтиграфия (введение и регистрация выведения радиоизотопа) с последующей оценкой на сцинтиграмме послойной структуры, размеров почек при уже установленном ПМР проводиться регулярно. Радиоизотопная ренография оценивает работу почек и скорость выведения мочи из организма справа и слева в отдельности, частота исследований определяется индивидуально. Магнитно-резонансная томография, позволяющая подробно оценить паренхиму, наличие рубцов и аномалий, является нечастой альтернативой экскреторной урографии.

Обязательным является наблюдение специалистов: терапевта/педиатра, нефролога, уролога, стоматолога, оториноларинголога, по показаниям — невролога, офтальмолога, ортопеда. Целью наблюдения должна быть профилактика инфекций и перманентного повреждения почечной паренхимы, а также его поздних осложнений. Для этого назначается антибиотикопрофилактика, ренопротективная терапия и/или хирургическая коррекция рефлюкса.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

В настоящее время не существует чётких представлений о выборе и эффективности способов и методов лечения в каждой конкретной клинической ситуации. Лечебные варианты представлены консервативной терапией и оперативными вмешательствами (эндоскопические, лапароскопические и открытые операции), изолированно или в комбинации.

Индивидуальный выбор и успех лечения пузырно-мочеточникого рефлюкса зависит от идентификации его степени, возраста больного, стадии течения воспалительного процесса, наличия почечных рубцов, функционального состояния поражённой почки, ёмкости и функции мочевого пузыря, наличия сочетанных аномалий мочевого тракта, сопутствующей патологии, длительности течения болезни и возраста пациента.

Консервативная терапия подразумевает комплекс мероприятий, целью которых является:

В состав консервативной терапии входят соблюдение достаточного питьевого режима, диеты с ограничением поваренной соли, жирной, жареной пищи, копчёностей, маринадов, консервантов, пряностей. В рацион стоит включить пищу, богатую витаминами, обладающую оптимальной калорийностью. Рекомендован достаточный уровень физической активности, ежедневное опорожнение кишечника. Обязателен режим принудительных мочеиспусканий (один раз в 1,5-2,0 часа), при этом иногда прибегают к временной, либо постоянной катетеризации мочевого пузыря.

Антибиотикотерапия проводится с учётом выявленной, либо природной чувствительности препарата к инфекционному агенту, рост которого определён при бактериальном посеве мочи. В качестве лечения выбирают «защищённые» пенициллины, цефалоспорины IΙ-IΙI поколения, фторхинолоны в возрастных дозировках. При снижении функции почек проводится коррекция дозы, либо кратности применения в зависимости от степени нарушения. Для лечения артериальной гипертензии и профилактики нефросклероза используют ингибиторы АПФ, ангиотензина ΙI, кальциевых каналов, бета-блокаторы. При этом выбор препарата осуществляется с учётом ведущих патогенетических механизмов, степени выраженности, сопутствующей патологии, возраста больного.

Коррекция дискоординации мочевого пузыря проводится в зависимости от источника нарушения (уровня регуляции нормального акта мочеиспускания), формы (гиперрефлекторной, гипорефлекторной, арефлекторной, норморефлекторной). Используются лекартсвенные препараты: М-холиноблокаторы, антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, ноотропы, седативные средства, витамины группы В.

Физиолечение представлено лекарственным электрофорезом, диадинамометрией, амплипульс-, лазеротерапией. Разработан комплекс лечебной физкультуры, направленный на укрепление мышц промежности. Противорецидивные курсы продолжаются в течение долгих месяцев с использованием уроантисептиков нитрофуранового ряда в дозах 1/5-1/15 от нормальных.

Показаниями к оперативному лечению являются:

Лапароскопическое вмешательство является альтернативой открытой операции, отличается меньшими инвазивностью и временем, затраченным на коррекцию. При лапароскопии вероятность и выраженность послеоперационных осложнений сведена к минимуму, восстановление проходит гораздо быстрее.

Эндоскопическое лечение подразумевает трансуретральное внедрение в подслизистый слой биоимплантов на основе тифлона, коллагена, силикона, геля для формирования состоятельности (замкнутости) пузырно-мочеточникового сегмента. При неэффективности вмешательства могут повторяться с вариациями вида операции.

При лечении вторичного ПМР на начальных этапах предлагается устранение причины, вызвавшей заболевание. Например, лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или хирургическое разрушение клапана задней уретры, ликвидация стенотического (суженного) участка мочеиспускательного канала у мальчиков, меатотомия (рассечение наружного отверстия уретры при её сужении) у девочек.

При потере функции почкой или выраженном её нарушении, проводится нефруретерэктомия (удаление почки с мочеточником).

Прогноз. Профилактика

Профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса заключается в планировании, правильном ведении беременности, внимательном физикальном осмотре пациента вне зависимости от возраста и клинической ситуации, своевременном опорожнении мочевого пузыря и кишечника. Широко распространено медико-генетическое консультирование. Рекомендуется не пренебрегать регулярной диспансеризацией, лечением на ранних стадиях любой патологии мочеполового тракта.

Для профилактики возможных тяжёлых и опасных для жизни осложнений пузырно-мочеточникого рефлюкса большое значение имеет выбор оптимальных методов оперативного лечения, консервативной терапии, в первую очередь антибактериальной. Мультидисциплинарный подход, грамотное ведение документации, внимательное наблюдение за пациентом позволяют предупредить возникновение и развитие серьёзных последствий.

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной диагностики и адекватности терапии, а также от степени рефлюкса и скорости развития рефлюкс-нефропатии.

Возможно спонтанное разрешение рефлюкса, чаще всего за счёт созревания корковых и спинальных механизмов регуляции произвольных микций и пузырно-мочеточникового сегмента. Вероятность самоизлечения тем выше, чем меньше степень рефлюкса и возраст ребёнка.

Ранняя постановка диагноза, особенно при ПМР невысокой степени, правильный выбор способа лечения в большинстве случаев позволяет избавиться от рефлюкса без тяжёлых последствий. В противном случае формируются грозные осложнения — вторичное сморщивание почки (почек) с последующей утратой их функций. Последнее приводит к почечной недостаточности, которая со временем может грозить трансплантацией органа, что значительно снизит качество жизни больного, а также может привести к гибели от различных осложнений.

Источник