Что такое пневматизация пазух носа снижена
О чем свидетельствует пневматизация пазух носа?
В каких случаях понижается и повышается пневматизация
В физиологическом состоянии околоносовые пазухи пневматизированы в достаточном объёме. Нарушения наблюдаются при острых и хронических воспалительных процессах в пазухах носа. Кроме того нарушения наполнения воздухом синус носа могут быть при полипах, кистах или недоразвитии полостей.
В зависимости от места расположения воспалительного процесса у человека могут диагностироваться такие болезни:
В особенно тяжких случаях может быть диагностирован пансинусит. При этом состоянии в патологический процесс вовлекаются все околоносовые придатки. Именно в подобном случае различные осложнения возникают наиболее часто.
Чаще бывают воспалительные процессы в лобных и верхнечелюстных носовых придатках. Это можно связать с особенностью их расположения. Чтобы уточнить диагноз, больного обязательно направляют на рентген. Если нарушена пневматизация верхнечелюстных пазух, то можно с уверенностью говорить о гайморите. Данное заболевание развивается под воздействием вирусов и бактерий, хотя причиной могут стать и аллергены.
Если воспаление сопровождается накоплением гноя или слизи в пазухе, то на рентгеновском снимке можно рассмотреть объём экссудата. В этом случае в нижнем отделе синусы воздух всегда отсутствует. Такую патологию можно обнаружить только в том случае, если рентген выполняется в вертикальном положении больного. В патологический процесс сможет быть вовлечён как один придаток носа, так и оба сразу.
Не всегда причиной нарушения пневматизации становятся заболевания носа. Верхнечелюстные носовые придатки нередко воспаляются и при некоторых патологиях зубного ряда. Это объясняется слишком тонкой стенкой между гайморовыми пазухами и корнями зубов. При стоматологических манипуляциях верхушка корня зуба может быть повреждена совместно с тонкой стенкой, что отделяет зубы от гайморовых придатков. В таком случае частицы лекарств и пломбировочного состава попадают в полости и провоцируют воспаление.
Если в нормальном объёме лобные пазухи пневматизированы – это физиологичное состояние. Если объём воздуха снижен, то говорят о фронтите. В том случае, когда объём наполненности превышен, можно предположить заболевания эндокринного характера. При таких нарушениях лечением занимается уже не лор-врач, а узкий специалист.
При постановке диагноза учитываются не только данные полученного снимка, но и жалобы пациента, а также общие результаты осмотра.
Когда следует обратиться в больницу
Если основная пазуха пневматизирована и есть пневматизация в иных пазухах носа, то это часто проявляется определёнными симптомами. При появлении признаков заболеваний необходимо как можно скорее показаться к врачу. Опасность воспаления придатков носа состоит в том, что они находятся в непосредственной близости к прочим важным органам. При гайморите может развиться воспаление головного мозга, что нередко приводит к серьёзным осложнениям. Насторожить должны такие симптомы:
Все эти симптомы означают начало воспалительного процесса в пазухах носа. Правильно поставить диагноз может только специалист, самолечением заниматься не стоит, так как можно потерять драгоценное время.
Все патологии, которые вызывают нарушения пневматизации носовых пазух, хорошо поддаются лечению. Но нужно понимать, что чем раньше поставлен правильный диагноз и начато лечение, тем более благоприятный прогноз.
Пневматизация – что это
Кости лица не являются сплошной структурой, они по всей своей толще имеют полости, которые отличаются размером и анатомической формой. Все эти полости расположены вокруг носа и называются придаточными пазухами. Придатки бывают лобные, гайморовы, решётчатые и клиновидные. Все эти синусы являются сложнейшими структурными образованиями, которые одновременно выполняют сразу несколько важных функций.
В пазухах вдыхаемый воздух согревается, увлажняется и очищается от примесей пыли. Только затем воздух попадает в нижележащие органы дыхания. Помимо этого, синусы совместно с голосовыми связками влияют на тембр голоса.
Носовые придатки могут нормально функционировать, если нет никаких нарушений в их структуре. Каждый придаток выстлан тончайшей слизистой оболочкой, которая продуцирует немного слизи. Вот эта слизь и способствует увлажнению поступающего в органы дыхания воздуха. Носовые придатки сообщаются с полостью носа через небольшие соустья, поэтому воздух в синусах всё время меняется.
Пневматизация – это медицинский термин, что обозначает заполнение носовых придатков воздухом по всему объёму. При этом воздух свободно циркулирует и постоянно обновляется.
Только если придаточные пазухи носа пневматизированы нормально, синусы могут выполнять свои функции в полной мере. Если нарушена циркуляция воздуха в околоносовых пазухах, то это значит, что человек имеет какое-то заболевание.
Увеличенная или, наоборот, сниженная пневматизация являются главным критерием диагностики некоторых патологий.
Возможные результаты проведенных исследований
В случае возникновения различных воспалительных процессов, если есть подозрение на их наличие, лечащий врач пишет направление на проведение обследования. Такая диагностика заключается в рентгеноскопическом исследовании.
Пневматизация придаточных пазух носа может диагностироваться несколькими показателями.
Снижена. Снижение пневматизации позволяет определить наличие патологического, воспалительного процесса. Такое явление часто случается, когда происходит воспаление гайморовой пазухи. Кроме того, результатом снижения могут быть:
Сохранена. Такое заключение свидетельствует о нормальном функционировании органа. Также является результатом диагностирования, когда воспалительные процессы гайморовых пазух не были выявлены.
Повышена. Увеличение нормативных показателей свидетельствует о возможных сбоях в работе эндокринной системы (особенно часто развиваются гигантизм и акромегалия).
Придаточные пазухи носа и функции, которые они выполняют
Придаточные носовые пазухи представляют собою небольшие незаполненные пространства, которые расположены в лицевых костях черепа.
Они выполняют ряд жизненно важных для каждого человека функций.
Особенности работоспособности придаточных пазух заключаются в следующем:
Для проведения осмотра придаточных пазух носа необходимо пройти такое обследование, как риноскопия. В некоторых случаях врач может наблюдать наружные изменения и припухлости околоносных пазух. Кроме того, с помощью прощупывания можно выявить воспалительные процессы, которые сопровождаются болезненными ощущениями.
МРТ пазух носа что показывает
Магнитно-резонансная томография околоносовых пазух позволяет диагностировать все возможные патологии этой области. Метод может обнаружить заболевание на самой ранней стадии.
Томография хорошо визуализирует все ткани − слизистую оболочку, кости, хрящи, сосуды. Это наилучший способ для выявления опухолей и кистозных образований.
МРТ пазух носа, как делают сканирование
Пациента укладывают на стол, который движется внутри томографа. Лучевая нагрузка при таком обследовании отсутствует. МРТ показывает срезы в различных плоскостях, при этом не нужно менять положение тела. Процедура занимает около 20 минут и очень комфортна. Внутри сканера налажена хорошая вентиляция воздуха, есть мягкое освещение.
В тех случаях, когда рекомендовано использовать внутривенное контрастирование, исследование займет немного больше времени (около 15 мин дополнительно). После окончания томографии можно сразу возвращаться к привычному образу жизни.
Строение пазух носа
Околоносовые пазухи − это заполненные воздухом пространства, расположенные в костях черепа и являющиеся продолжением полости носа. Их название соответствует названию расположенной рядом кости.
Строение пазух носа
Основные их функции:
Показания и противопоказания к МРТ пазух носа
Магнитно-резонансная томография необходима в следующих случаях:
Все пазухи сообщаются между собой, поэтому инфекционные процессы (наиболее частая патология данной области) могут переходить из одной пазухи в другую.
Острый синусит
Его главными признаками на МРТ является снижение или повышение интенсивности сигнала от слизистой оболочки. Возможны изменения костных стенок пазух в виде их утолщения или деструкции.
Признаки гайморита и этмоидита на МРТ
Хронический риносинусит
Особое значение МРТ имеет при воспалении грибковой природы, которое плохо диагностируется другими методами. Он чаще встречается у молодых людей с сопутствующей бронхиальной астмой, которые вынуждены постоянно использовать ингаляции кортикостероидов, подавляя местный иммунитет. Грибковый синусит также может быть следствием хронической инфекции у людей с ослабленным иммунитетом. В этом случае характерно выраженное затруднение носового дыхания, густой трудно отделяемый секрет в носовых путях и пазухах, быстрое прогрессирование.
На МРТ воспаленная слизистая оболочка и содержащийся в пазухе экссудат дают интенсивный сигнал, в центре которого определяется низкоинтенсивное образование, окруженное слоем жидкости (так называемый “грибковый шар”). При других методах исследования оно может быть принято за воздух. МРТ служит наиболее информативным методом дифференциальной диагностики в этом случае.
Грибковый синусит на МРТ
Полипозный риносинусит
Это заболевание слизистой оболочки, которое проявляется прогрессирующим ростом полипов. Локальный процесс часто связан с хроническим гнойным воспалением. Диффузный полипоз, распространяющийся на все околоносовые пазухи, скорее всего уже обусловлен снижением иммунитета всего организма.
На МРТ выявляются образования мягкотканной плотности, неоднородные по своей структуре, иногда с участками хрящевой плотности. Магнитно-резонансная томография в данном случае помогает дифференцировать полипы с опухолевым процессом.
Мукоцеле
Это доброкачественное кистообразное образование пазух носа. Чаще всего является следствием хронического воспаления и поражает лобную пазуху.
На МРТ пазуха выглядит расширенной, но с сохраненной воздушностью, снижена интенсивность изображения. Магнитно-резонансная томография дает возможность отличить его от кист, синуситов и полипозов. В том случае, когда есть поражение кости, дифференцируют со злокачественными образованиями. Прогноз наиболее благоприятный при ранней диагностике и своевременном лечении.
Опухолевые заболевания
Среди доброкачественных новообразований наибольшее клиническое значение имеют:
Проявления опухолей носа и носовых пазух на ранних стадиях обычно минимальны и неспецифичны. Некоторые их виды могут годами не давать клинических симптомов и случайно выявляются на МРТ, проводимой по другим показаниям. Жалобы могут появляться уже при прорастании новообразования за пределы носовых пазух. Могут появляться:
Часто единственным симптомом может быть головная боль. Это связано с особенностями иннервации данной области. В случае, если доброкачественное заболевание пазух уже диагностировано, то появление боли может говорить о присоединении вторичной инфекции или злокачественном перерождении, требуется обязательная МРТ.
Лечение всех опухолей носовых пазух − хирургическое и своевременная точная диагностика играет большое значение в прогнозе заболевания.
Магнитно-резонансная томография является главным диагностическим методом при злокачественных процессах в пазухах носа и дает возможность определить характер, стадию, границы, правильно выбрать способ хирургического лечения и проводить послеоперационное наблюдение.
Гемангиома верхнечелюстного синуса на МРТ (указана стрелками)
Детям до 5 лет и взрослым с массой тела более 130 кг или окружностью талии более 150 см обследование в нашей клинике не проводится.
Подготовка к МРТ придаточных пазух носа
Перед процедурой не рекомендуется пользоваться сосудосуживающими каплями для носа в течение 6-12 ч. В том случае, если планируется применять внутривенное контрастирование, то лучше воздержаться от приема пищи за несколько часов до обследования.
Непосредственно перед томографией нужно снять все металлические аксессуары и предметы одежды.
КТ или МРТ пазух носа, что лучше
В ринологии МРТ наиболее эффективна для выявления таких патологий, как грибковые заболевания слизистой оболочки, мукоцеле, полипы и кисты, при необходимости отличить опухоли от воспаления. Магнитно-резонансная томография информативна при внутричерепном и внутриглазничном распространении новообразования, определяет прорастание опухоли за пределы носовых пазух, при этом костная ткань и пломбировочные материалы не создают существенных помех для визуализации.
КТ чаще используют при травмах лица, особенно на этапе скорой помощи.
Расшифровка МРТ пазух носа
Так как МРТ широко внедряется в повседневную практику, то нужно учитывать, что в некоторых случаях на снимках обнаруживаются отклонения, не имеющие клинического значения. Наиболее распространенные:
Утолщение слизистой оболочки, не превышающее 3 мм, при отсутствии патологических симптомов является случайной находкой и не имеет клинической значимости. Даже утолщение до 5 мм не обязательно является признаком инфекции.
Существует носовой цикл − колебания толщины слизистой оболочки носа и пазух. Он длится от 1 до 6 часов. Частота выявления таких изменений на МРТ у пациентов без симптомов синусита может достигать 30%. Изменения мягких тканей пазух носа иногда сохраняются месяцами после перенесенного ОРВИ.
Незавершенная пневматизация является вариантом нормы и характерна для клиновидной пазухи. По неизвестным причинам у некоторых людей в процессе развития в кости остаются включения жира на месте пазухи. Это может создавать трудности для диагностики.
Выглядит на МРТ незавершенная пневматизация как образования, плотность которых ниже плотности кости, имеющие внутри очаги затвердения.
Доброкачественная гамартрома является врожденным образованием, может быть обнаружена в любой кости и не дает симптомов. На МРТ выглядит как дефект с четкими гладкими границами без агрессивного роста.
МРТ − наиболее точный и безопасный метод диагностики для большей части патологий околоносовых пазух.
Лобный синусит (фронтит)
Самыми распространенными последствиями перенесенных (и недолеченных!) простудных заболеваний являются синуситы. В отличие от обычного ринита (насморка), при котором воспаляется слизистая полость носа, при синуситах воспаление затрагивает околоносовые пазухи.
Одними из таких пазух являются лобные, которые расположены слева и справа от центра лобной кости над глазами. Воспаление слизистых оболочек лобных пазух – это фронтит (от frontalis — «лобный») или лобный (фронтальный) синусит. Часто его называют «лобный гайморит», однако точное название данного заболевания – именно «лобный синусит» или «фронтит».
За последние годы возросло количество случаев лобного синусита, при этом больше всего отмечен прирост заболеваемости хронической формой. Эта патология, в основном, встречается в детском возрасте. Среди взрослых заболеванию более подвержены мужчины.
Воспаление лобной пазухи
Причинами воспаления могут выступать вирусы (риновирус, аденовирус, коронавирус), бактерии (стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка) или грибки, которые проникают из носовой полости.
Лобный синусит возникает и при наличии определенных факторов, связанных с условиями жизни и деятельности человека. Так, загрязненная атмосфера, особенно в зоне промышленных предприятий, пыльные и загазованные помещения, вредные производства или профессиональные травмы (например, баротравмы дайверов, подводников, пилотов) приводят к сбоям в работе иммунной системы организма и, как результат, – к фронтиту.
К развитию лобного синусита может привести переохлаждение головы в осенне-зимний период при нежелании носить головной убор, неумение правильно сморкаться или даже общее истощение организма.
Развитие фронтального синусита характеризуется скоплением гноя в пазухах, а это, в свою очередь, чревато тяжелыми осложнениями.
Разновидности фронтита
Типы фронтита различаются в зависимости от путей проникновения инфекции, типа и время развития патологии.
Независимо от типа фронтита, он может затрагивать или одну пазуху (правую или левую) или быть двусторонним, когда в воспалительный процесс вовлечены обе пазухи.
Симптомы фронтита
Лобный синусит – заболевание серьезное. О развитии патологии сигнализируют его характерные симптомы:
Своевременное обращение к отоларингологу поможет поставить правильный диагноз и отличить:
Симптомы острого фронтита
Симптомы хронического фронтита
Главные признаки заболевания лобным синуситом – это постоянные ноющие головные боли. Они носят характер распирания, сжимания, пульсации, усиливаясь при наклонах головы вперед или выполнении физических нагрузок. Болезненность может появиться из-за вибрации при поездках в транспорте.
При переохлаждении или последствиях ОРВИ в лобных синусах увеличивается давление, боли нарастают. Бессонница и умственное напряжение, переутомление и прием кофе или алкоголя могут усилить головные боли даже без обострения заболевания. Боль становится невыносимой, неврологической.
Самая интенсивная точка боли в области лба отмечается над переносицей (выше на 2 см). Если воспалена одна из пазух, боль сильнее локализуется с одной стороны. При постукивании по лбу появляется ноющая боль. При наличии воспаления при надавливании на надбровные ткани боль будет держаться долго.
Обострения фронтита
Если терапевтические действия были начаты не вовремя, симптомы заболевания усиливаются, интоксикация организма увеличивается. Гипертермия, чувство разбитости, общее плохое самочувствие может соседствовать с головокружениями и вегетативными нарушениями.
Возникает вторичное воспаление слезного мешка (дакриоцистит). В лобных пазухах могут появиться полипы, свищи, опухолевидные образования (холестеатомы) и слизистые кисты (мукоцеле).
Все это способствует появлению язв на стенках пазух, а инфекция может проникнуть в надкостницу и кость.
Фронтит: осложнения и последствия
Хроническая стадия фронтита опасна своими осложнениями. Перенесенная ОРВИ или простая простуда часто вызывает обострение болезни, которое длится около трех недель.
При переходе фронтита в хроническую стадию возникает опасность проникновения гнойного содержимого пазух через задние стенки внутрь черепа. Последствием этого может стать тяжелейший гнойный менингит или абсцесс.
Если гнойная инфекция проникнет через тонкую нижнюю стенку пазухи, то серьезно пострадают глазницы.
Эти осложнения очень опасны, так как могут привести к летальному исходу.
Последствия недолеченного фронтита сказываются на других органах и приводят к воспалительным процессам в миндалинах, костной ткани и тканях сердечной мышцы, конъюнктивиту и повреждению зрительного нерва, отиту или пневмонии.
Диагностика
Правильный диагноз может поставить только врач – отоларинголог. Осмотр пациента при помощи специального инструментария (риноскопия и эндоскопия), проведение УЗИ, рентгена и термографии позволяют определить состояние слизистой, объемы и строение лобных пазух, а также место возникновения инфекции.
Анализ крови, бактериологические и цитологическое исследования дополнят клиническую картину и помогут наметить направление лечения пациента.
Могут также понадобиться пробы на аллергены. В сложных случаях необходимыми являются консультации офтальмолога и невролога.
Методы лечения
Если нет показаний для хирургического вмешательства, лечение фронтита проводится консервативно.
После диагностирования выбираются проверенные терапевтические методы:
Лечение в домашних условиях
Такое лечение разрешает только врач при легкой форме заболевания. Пациенту назначаются лекарственные препараты и выдаются рекомендации, которые нужно строго выполнять.
Это касается различных промываний и ингаляций, которые можно выполнять в домашних условиях, применяя народные средства.
Прокол при фронтите
Без прокола можно очистить пазухи и ввести лечебные препараты с помощью специального катетера Ямик. Если фронтит переходит в тяжелую затяжную стадию, требуется провести прокол. Это позволит очистить пазухи от гноя.
В более запущенных случаях требуется операция трепанопункции, при которой в отверстие пазухи вводят специальную трубку (канюлю). С ее помощью пазухи промывают и вводят нужный антибиотик.
Такие хирургические вмешательства проводятся под местной анестезией.
В особо тяжелых случаях назначается открытая операция.
Рекомендации после операции прокола
После проведения операции на протяжении 4-5 дней пациенту назначают сосудосуживающие капли. За раной необходимо тщательно ухаживать по инструкции врача и беречься от простуд и других вирусных заболеваний.
Если боли после прокола не проходят в течение нескольких дней или рана плохо заживает, нужна консультация врача.
Препараты лечения фронтита
Медикаментозное лечение назначает врач в зависимости от типа заболевания, особенностей протекания болезни и анамнеза пациента.
Вводить антибиотики можно внутримышечно и внутривенно. Иногда лекарство вводится прямо через лобную кость.
При лечении антибиотиками обязательно назначаются препараты для поддержания микрофлоры кишечника.
В таких случаях назначают антигистаминные препараты.
Хорошие результаты дает использование сульфаниламидов или гомеопатических средств.
Профилактика
Чтобы избежать такого серьезного заболевания, как фронтит, необходимо:
Заключение
Лобный синусит (в народе – «лобный гайморит») – заболевание сложное и опасное, которое чревато многими осложнениями и серьезными проблемами со здоровьем. Важно соблюдать меры предосторожности, чтобы не допустить его развитие из обычной простуды или ОРВИ. Если же появились первые симптомы болезни, важно как можно быстрее обратиться к врачу: богатый арсенал современных методов лечения поможет устранить проблему, не прибегая к хирургическому вмешательству и не доводя до развития хронической формы.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ
Воспаление каждой из околоносовых пазух называют по ее анатомическому названию (этмоидит, фронтит, сфеноидит). Лишь одна из форм заболевания названа по имени автора, ее описавшего, т. е. гайморит вместо «воспаление верхнечелюстной
Воспаление каждой из околоносовых пазух называют по ее анатомическому названию (этмоидит, фронтит, сфеноидит). Лишь одна из форм заболевания названа по имени автора, ее описавшего, т. е. гайморит вместо «воспаление верхнечелюстной пазухи».
Воспаления в околоносовых пазухах практически имеют одинаковый этиопатогенетический механизм, а различия заключаются лишь в их анатомическом расположении. Общим анатомическим образованием для всех околоносовых пазух является орбита. В то же время при воспалении лобной пазухи велика опасность поражения мозговых оболочек и мозга, расположенных непосредственно у внутренней стенки этой пазухи. При воспалении же основной пазухи страдают в первую очередь находящиеся в анатомической близости зрительные нервы, а при воспалении клеток решетчатого лабиринта (этмоидит) раньше всего начинается воспаление тканей орбиты.
Имеются указания на то, что выделяемая из полости глотки флора не идентична с микрофлорой носа. Это необходимо учитывать при подборе антибиотиков и проводить микробиологические исследования носа и глотки раздельно.
В то же время у трети заболевших при микробиологическом исследовании роста микроорганизмов не обнаруживают, что объясняется применением антибиотиков самим больным до выполнения исследования, а также наличием в исследуемом материале анаэробных бактерий или вирусов, для идентификации которых необходимы специальные аппаратура и условия.
Патогенность каждого из микроорганизмов играет важную роль, но не менее существенное значение имеет и уровень иммунной защиты самого больного. Доказано, что у детей и взрослых воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух сопровождаются изменениями в гуморальных и клеточных факторах иммунологического аспекта САИР, которые вызываются нарушениями в опсоно-фагоцитарных реакциях нейтрофилов. Поэтому как острый гайморит, так и обострение хронической формы этого заболевания чаще возникают в периоды, когда снижен уровень иммунитета из-за частых респираторных заболеваний, наблюдающихся в осенне-зимний и зимне-весенний периоды. Нельзя сбрасывать со счетов также пониженное содержание витаминов в пище в эти периоды и естественное снижение инсоляции. Конечно, необходимо учитывать и другие, чаще индивидуальные факторы. К ним следует отнести проявления у многих пациентов аллергии, т. е. повышенной чувствительности к различным раздражителям, профессиональные вредности и неблагоприятную экологическую обстановку. Такое многообразие факторов делает заболевание больного поливалентным и говорит о необходимости индивидуального подхода к лечению пациентов, страдающих хроническим гайморитом.
Хронический синусит может развиваться после острого синусита при понижении общей сопротивляемости организма, на почве авитаминоза, аллергии, вследствие узости носовых ходов (при искривлении перегородки носа) или уменьшения просвета выводных отверстий воспаленной или гипертрофированной слизистой общего, среднего носового хода; развитие хронического синусита у детей провоцирует также аденоидные разрастания.
Хронический гайморит изолированно поражает верхнечелюстную пазуху; у детей он чаще встречается в сочетании с патологией решетчатого лабиринта. В отличие от взрослых, у детей чаще имеют место катаральная или полипозно-гнойная формы, чем исключительно гнойная.
Морфологически определяются, как правило, утолщение слизистой оболочки за счет отека и инфильтрации лимфоцитов, полинуклеотидов и плазменных клеток. Иногда наблюдается очаговая гиперплазия слизистой с формированием полипозных выростов.
Клинические проявления сводятся к затруднению носового дыхания и к односторонним слизистым или слизисто-гнойным выделениям, появляющимся преимущественно в зимнее время. Частым симптомом является кашель, особенно по ночам. Нередки обострения среднего отита, вызванные стеканием гноя из пазухи по заднебоковой стенке носоглотки. Боли в области пазухи отсутствуют. Родители обращаются прежде всего к педиатру по поводу рецидивирующего бронхита, шейного лимфаденита и нередко к офтальмологу — по поводу упорного конъюнктивита и кератита.
Полоска гноя в среднем носовом ходе наблюдается не всегда. Ее легко обнаружить после анемизации среднего носового хода при наклоне головы в здоровую сторону и вперед.
Большое значение имеют косвенные признаки: диффузный отек средней носовой раковины, слизистые выделения в среднем носовом ходе, бледная окраска нижней носовой раковины, плохое ее сокращение после смазывания адреналином, светлое отделяемое пенистого характера в носовых ходах — все это свидетельствует об аллергическом характере процесса.
Обострения, как правило, связаны с перенесенным острым респираторным заболеванием и сопровождаются усилением головной боли, новым повышением температуры тела, слабостью и резким затруднением носового дыхания. При этом выделения из носа могут отсутствовать. Головная боль либо носит локальный характер и проецируется в лобные области, либо проявляется чувством давления за глазом (при одностороннем поражении пазухи). Очень часто ощущение тяжести возникает при попытке поднять веки. Гораздо реже имеются пульсирующие болевые ощущения в проекции самой пазухи, на щеке. Хотя чаще боль характерна при одонтогенном генезе заболевания, когда имеются кариозные зубы на верхней челюсти. При одномоментном поражении ветвей тройничного нерва боли носят острый характер с иррадиацией в глаз, небо. Анальгетики в этих случаях не купируют боль. Катаральное воспаление через несколько часов или дней переходит в гнойное, которое проявляется в виде обильных гнойных выделений со слабо выраженным одновременным снижением болевых ощущений. Гнойные выделения из полости носа чаще попадают в носоглотку, хотя при высмаркивании выделяются и из носа. Накопление их в пазухе осуществляется довольно быстро, и через несколько часов пазуха вновь оказывается заполненной. Емкость ее (у взрослых — в пределах 20 мл) у детей, естественно, заметно меньше, вследствие чего возобновление головной боли, а также риносинусогенные орбитальные внутричерепные осложнения распространены у них гораздо больше, чем среди взрослых. При этом у мужчин они наблюдаются в два раза чаще, чем у женщин.
Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой пазухи у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых, что обусловлено не столько патологическим процессом в гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиелитными изменениями верхнечелюстной пазухи.
Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой полости, определяются местом его расположения. При субпериостальных абсцессах, образующихся вблизи орбитального края, наблюдаются покраснение, отечность, припухлость нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы.
Диагностика гайморита определяется совокупностью клинических и рентгенологических данных и устанавливается на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования. Опираться при установлении диагноза только на данные рентгенологического исследования нельзя. Вследствие общего кровоснабжения и сходства гистологического строения, набухание слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи происходит почти одновременно. У детей слизистая оболочка значительно толще, чем у взрослых, а объем ее увеличивается более интенсивно. Этим и объясняется частое наблюдающееся при рентгенологическом исследовании у детей, страдающих хроническим ринитом, а также аллергическим ринитом, нарушение воздушности верхнечелюстных пазух, что нередко расценивается как признак гайморита. О рефлекторно-вазомоторном характере набухания слизистой оболочки верхнечелюстной полости у детей с хроническим ринитом можно судить по быстрому изменению рентгенологической картины. В сомнительных случаях для уточнения диагноза делают рентген после введения в пазуху контрастного вещества (липоидол, йодлипол). Окончательное суждение о поражении придаточных пазух носа у детей должно выноситься на основании совокупности данных клинических и рентгенологических исследований. Большое диагностическое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи, которую производят у детей старше шести лет. У детей моложе шести лет при проведении этой процедуры возможны повреждения нижней стенки глазницы, а также травмирование зачатков постоянных зубов.
К наркозу прибегают в исключительных случаях. Ребенка готовят к пункции под местной анестезией. Предварительно анемизируют средний носовой ход. После тщательной анестезии латеральной стенки носа непосредственно под нижней носовой раковиной иглу с мандреном вводят в общий носовой ход. Концом иглы упираются в латеральную стенку нижнего носового хода на самой высшей его точке, примерно на 1-1,5 см вглубь от переднего конца от передней носовой раковины. Игле придают косое положение (по направлению к наружному углу глаза этой же стороны), и, надавив на латеральную стенку носа, легко вводят ее в пазуху. Для определения наличия или отсутствия в пазухе экссудата производят легкую аспирацию. Иногда оттягивание поршня затруднено, что указывает на нахождение кончика иглы в толще слизистой оболочки. Продвигая иглу несколько вперед или назад, добиваются ее правильного положения. При введении промывной жидкости, больной должен находиться в сидячем положении с наклоненной вперед головой, во избежание попадания жидкости в дыхательные пути.
В промывной жидкости часто обнаруживается желатинообразный зеленоватый слизисто-гнойный комок. Если затемнение на рентгенограмме было обусловлено набуханием слизистой оболочки пазухи, промывная жидкость оказывается чистой и стерильной.
Пункция верхнечелюстной пазухи — процедура, легко выполняющаяся врачом и переносящаяся больным. Возможны, однако, и осложнения. К наиболее частым осложнениям относится эмфизема щеки, возникающая в тех случаях, когда конец пункционной иглы проникает через переднюю стенку пазухи, и воздух при продувании поступает в мягкие ткани щеки. Если воздух попадает в орбиту, образуется эмфизема вокруг глаза, нередко экзофтальм. Введение жидкости при этих условиях может привести к развитию флегмоны и абсцесса орбиты, а в тяжелых случаях — к слепоте и внутричерепным осложнениям. В результате попадания воздуха в кровеносный сосуд может развиться самое тяжелое и опасное осложнение — воздушная эмболия. В связи с возможными указанными осложнениями продувание пазухи недопустимо, как до ее промывания, так и после него. Иногда при пункции наблюдается обморочное состояние, у больного выступает холодный пот, отмечается бледность кожных покровов. Все перечисленные осложнения, как правило, связаны с техническими погрешностями при проведении пункции, а также с плохой подготовкой больного ребенка. Введение антибиотика в пазуху иногда вызывает аллергическую реакцию у детей в виде аллергической сыпи, крапивницы, отека лица, гортани.
Рентгенологическое исследование является одним из наиболее важных и наиболее распространенных методов в ринологии, в частности при диагностике различных форм гайморита. Появившиеся в настоящее время новые способы исследований (стереография, прямое увеличение рентгеновского изображения, электрорентгенография, послойное исследование и, наконец, один из наиболее точных и перспективных методов — компьютерная томография) помогли существенно усовершенствовать диагностику синуситов. Однако рентгенография в прямой проекции, явившаяся одним из первых примеров прикладного использования открытых К. Рентгеном Х-лучей как в настоящее время, так и, вероятно, в будущем, сохранит за собой ведущие позиции в рентгенодиагностике синуситов из-за своей доступности.
Однако необходимо подчеркнуть, что толкование полученных рентгенологических данных часто бывает весьма упрощенным и не всегда позволяет раскрыть все возможности этого метода. Основным и главным симптомом считают понятия «затемнение», «помутнение», «снижение розрачности», «завуалированность» и т. д. Но данная трактовка дает лишь общее представление о чисто физическом проявлении, т. е. задержке прохождения рентгеновских лучей через все ткани лицевого скелета и, как следствие, большем или меньшем попаданием рентгеновских лучей на фоточувствительный материал — рентгенопленку. Однако образующийся фотографический эффект не может соответствовать характеру патологического состояния и, тем более, степени его выраженности. Высказывать суждения о наличии воспалительного процесса либо о переходе его в стадию рубцевания в этих случаях некорректно.
Снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме может быть связано с содержанием в пазухе патологического секрета, утолщением слизистой оболочки, с полипами, кистозными и другими новообразованиями. Кроме этого, снижение прозрачности гайморовой пазухи может быть связано и с утолщением ее костных стенок.
Как известно, внутренняя поверхность костных стенок гайморовой пазухи не имеет надкостницы, ее роль выполняет самый глубокий слой слизистой оболочки (мукопериост). Из-за этого воспалительный процесс в слизистой оболочке пазухи достаточно быстро распространяется и на костные стенки пазухи, где наблюдаются продуктивные изменения. Данное обстоятельство позволяет оценивать на рентгенограмме состояние костных стенок пазухи. Вследствие проекционного искажения и явлений суперпозиции, носовая и глазничная стенки не могут служить объектом такой оценки при традиционной укладке при выполнении прямого снимка. В этом случае может оцениваться только состояние переднебоковой стенки пазухи. Лишь при повороте головы пациента по отношению к пленке на 25—30° в сторону исследуемой пазухи, при тангенциальном ходе пучка рентгеновских лучей к передней стенке изучаемой пазухи можно дать оценку состояния как передней, так и глазничной и задней стенок пазухи. В норме боковая костная стенка верхнечелюстной пазухи, а на «косой» рентгенограмме соответственно глазничная и задняя стенки представляются четко очерченной тонкой тенью, нормальную воздушность просвета пазухи подчеркивает ровный внутренний контур. В случаях, когда имеет место равномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи малой или средней интенсивности, сохранена четкость контура костной стенки и не отмечается ее утолщения, можно говорить об утолщении слизистой оболочки пазухи или о наличии в ней воспалительного экссудата. Эта картина характерна для острого гайморита без вовлечения в патологический процесс костной ткани.
При наличии понижения прозрачности пазухи и уплотнения тени боковой костной стенки следует считать воспалительный процесс хроническим. Для уточнения формы гайморита, его стадии (обострения или ремиссии) необходимо обращать внимание на характер и степень перехода рисунка внутреннего контура утолщенной кости к рисунку утолщенной слизистой оболочки. Я. А. Фастовский, М. Г. Румянцева (1986) выделили три наиболее характерных скиалогических варианта.
Различная выраженность реакции слизистой оболочки, как проявление воспалительного процесса в виде ее утолщения, достаточно четко определяется на рентгенограммах. Далеко не всегда наблюдается полное исчезновение воздушности пазухи. Обычно в ее центре определяется участок просветления, имеющий форму, размер так называемой «остаточной» воздушной полости, зависящий от степени утолщения слизистой оболочки. Учитывая данные анамнеза и клиники в сопоставлении с другими рентгенологическими признаками (реакция костных стенок), можно выдвинуть предположение, что эти изменения обусловлены гиперплазией слизистой оболочки, характерной для хронического воспалительного процесса. При этом существенное значение имеет оценка контура «остаточной» воздушной полости. Наличие нечетких границ «остаточной» воздушной полости отображает текущий воспалительный процесс либо его обострение, в то время как четкость контура «остаточной» воздушной полости свидетельствует о ремиссии. Рентгенологическое исследование, проводимое в динамике, в процессе консервативного лечения либо вскоре после его завершения может подтвердить достоверность этого рентгенологического признака.
Симптом «сопровождающей тени» отмечается не только в начале заболевания, но и в стадии выздоровления, после стихания воспалительных явлений. Поэтому на основании однократного рентгенологического исследования трудно установить, имеем ли мы дело с начальной фазой заболевания или с остаточными явлениями. Только данные серийного исследования в сопоставлении с клиническими признаками могут правильно оценить картину заболевания.
При подозрении на одонтогенный гайморит и наличие свищевого хода на боковой поверхности альвеолярного отростка КТ-исследование переводиться с целью исключения или подтверждения наличия гнойного процесса верхнечелюстной пазухи. При подозрении на злокачественную опухоль верхнечелюстной пазухи КТ-исследование нужно для определения границ распространения новообразования и выбора тактики лечения. Однако для определения морфологической структуры нельзя использовать КТ-плотностные показатели; необходимо провести гистологическое исследование.
Достоверная дифференциальная диагностика между злокачественной опухолью и деструктивным полипозным процессом околоносовых пазух, полости носа затруднена. КТ-исследование может констатировать лишь разрушение костных стенок пазух, проникновение новообразования в окружающие области. На основании КТ-плотностных показателей тканей косвенно можно судить о наличии доброкачественного процесса.
При расшифровке рентгенологических данных следует учитывать, что после ликвидации воспаления прозрачность пазухи обычно восстанавливается.
При хроническом процессе контуры пазухи стушевываются, затемнение становится интенсивным. При эмпиеме тень густая, диффузная, а при разлитом полипозе она не имеет гомогенного характера, даже если вся полость заполнена полипами. При подозрении на эмпиему рекомендуется производить исследование в положении сидя. Обнаружение одной или нескольких округлых теней может указывать как на полип, так и на кисту. В пользу полипа обычно говорит одновременное присутствие полипов в носу. Увеличиваясь в размере, киста может заполнить большую часть верхнечелюстной пазухи, а иногда и всю пазуху целиком.
При вовлечении в процесс костной стенки и нарушении ее целостности может образоваться свищ. Выявление на снимке костного дефекта в направлении свищевого хода возможно лишь после введения в свищ зонда.
Для проведения лечения прежде всего необходимо обеспечить хороший отток отделяемого из пораженной пазухи путем анемизации среднего носового хода несколько раз в день. Хорошие результаты получены при УЗ-терапии. Аденоидные разрастания подлежат обязательному удалению. Нередко полное выздоровление наступает через две-три недели после аденотомии.
Современные концепции этиопатогенетической терапии
В настоящее время это направление представлено различными фармакологическими препаратами, изготавливаемыми в виде носовых капель, аэрозолей, гелей, мазей или пероральных таблеток, пастилок и т. д.
Дополнительно к сосудосуживающим препаратам в эти средства вводят и специальные формы антибиотиков, концентрация которых, достигаемая при местном применении, осуществляет бактерицидную концентрацию грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. К таким патентованным препаратам относятся носовые cпреи. Полидекса, содержащая антибиотики неомицин и пилимиксин, а также кортикостероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий фенилэфрин. Другими cпреями, обладающими местными противовоспалительными действиями являются зофра, содержащий антибиотик фрамицидин и биопарокс, в состав которого входит фюзафунжин. Последний помимо антибактериального действия обладает и антимикотической активностью.
Однако наиболее частой и общепринятой является общая антибиотикотерапия. Она осуществляется как перорально ампициллином или его улучшенным составом за счет присоединения b-лактамаз клавулановой кислоты — амоксиклавом или аугментином.
В то же время высокой активностью обладают и цефалоспорины II и III типов, а также фторхинолоны.
При аллергии к β-лактамазам рекомендуются макролиды (азитромицин, рокситромицин и др.). Эффективность в лечении синусита имеют и тетрациклины, в частности доксициклин, рондомицин (метациклин).
При одонтогенном характере процесса необходимо сочетание антибиотиков, обладающих тропизмом к костно-хрящевым тканям. Такими являются, в частности, линкомицин, фузидин натрия. При назначении одного из них следует добавить метронидазол (трихопол). Длительное использование высокоэффективных антибиотиков подавляет рост грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и активизирует рост дрожжей и других грибов. Поэтому следует считать не только оправданным, но и необходимым назначение антимикотических препаратов. Самыми простыми и наиболее употребительными считаются нистатин, леворин.
В случае легкого и среднетяжелого проявления заболевания терапию возможно применять перорально, но при тяжелом или затянувшемся течении необходимо использование внутривенного способа введения препаратов, и лишь спустя три—пять дней при улучшении как местного, так и общего статуса можно переходить на пероральный путь введения препаратов.
Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10—14 дней, при обострении хронического до трех-четырех недель. При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная, а иногда и оперативное вмешательство. В то же время необходимо, чтобы выбор препаратов основывался на результатах бактериологического исследования содержимого синусов и чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам. Обязательно следует выполнять пункцию и дренирование синусов. Одним из комбинированных антибактериальных препаратов для местного применения является флуимуцил антибиотик. Введение в состав препарата фермента и антибиотика делает его использование особенно важным для скорейшего удаления из пазухи гнойно-некротических масс. Для введения в пазухи применяется 250 мг флуимуцила антибиотика однократно в сутки в течение семи дней. Возможно также использование этого препарата ингаляционным методом в количестве шести–восьми инъекций.
Введение растворов ферментов (трипсина и хемотрипсина) способствует разжижению густого гнойного содержимого. Для введения антибиотиков в верхнечелюстную пазуху используют также метод «перемещения» растворов антибиотиков из полости носа. После тщательной анемизации среднего носового хода больного укладывают на стол с максимально запрокинутой головой, повернутой на 45° в сторону локализации процесса. Полость носа на стороне поражения заполняется при помощи шприца раствором антибиотика (3—5 мл), после чего ноздря зажимается. Во вторую ноздрю вставляется олива, соединенная со сжатой рукой баллоном. После этого ребенок произносит «кук-кук» (небная занавеска закрывает вход в носоглотку), и баллон наполняется воздухом, в полости носа и придаточных пазухах создается отрицательное давление. Мгновенное отнятие оливы и разжатие второй ноздри приводит к выравниванию давления в пазухах и обеспечивает проникновение в них растворов антибиотика. Разумеется, для успешного применения методики «перемещения» необходимо наладить контакт с ребенком, найти с ним общий язык. Хороший результат получен при применении внутрь антигистаминных препаратов.
В упорных, не поддающихся консервативному лечению случаях хронического гайморита приходится прибегать к хирургическому вмешательству. При помощи бора или троакара делают отверстие под нижней носовой раковиной, в которое вставляют мягкий катетер, фиксирующийся пластырем. Промывание пазухи раствором из антибиотика производится через катетер, а после его удаления (спустя пять–семь дней) — через образовавшееся отверстие. В последние годы для дренажа верхнечелюстной пазухи с успехом используют полиэтиленовые трубки, которые вводят через пункционную иглу. После извлечения пункционной иглы дренажная трубка остается на месте на все время лечения. Подобное вмешательство более щадящее, чем оперативное вскрытие пазухи, которое производилось преимущественно у взрослых и лишь в исключительных случаях — у детей старшего возраста. Все шире применяется у детей эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, при котором создается соустье между пазухой и полостью носа при минимальном травмировании слизистой полости носа (Б. В. Шеврыгин).
Радикальная операция верхнечелюстной пазухи у детей старшего возраста
После разреза слизистой оболочки десны под верхней губой и отслоения мягких тканей с обнажением костно-лицевой стенки, через которую проникают в пазуху, удаляют гной и патологически измененную слизистую оболочку. Удаляя части внутренней стенки на уровне нижнего носового хода, устанавливают постоянное соустье с полостью носа. Через это отверстие производится, при показаниях, промывание верхнечелюстной пазухи.
В последние десятилетия в ЛОР-практике стали применяться более щадящие методы, такие, как установка постоянных катетеров в полость пазухи с последующим активным введением лекарственных веществ; лазерное воздействие по введенному кварц-полимерному волокну, а также использование низкочастотного ультразвука для кавитационной обработки стенок пазухи. С целью уменьшения осложнений, связанных с пункционными методами лечения, была предложена система баллонного частичного закрытия общего носового хода с последующей аспирацией и промыванием пазухи через ее анатомическое естественное соустье с носом, так называемый «синус-катетер». Эта конструкция, изготовленная из различных видов резины, не имеет острых, режущих или колющих деталей и позволяет выполнять санирующие пазуху процедуры: аспирировать, промывать и вводить лекарственные препараты. С помощью синус-катетера весьма успешно лечатся многие формы хронического и острого гайморита.
В литературе имеются указания и на использование других ФС, а также лазеров с другой длиной волны. Эти исследования, несомненно, интересны и в научном, и особенно в практическом плане, однако для оценки отдаленных результатов такого лечения требуется время.
Дело в том, что многие ринохирурги считают, что, если больной больше к ним не обращается — значит, он выздоровел. При этом совершенно безосновательно игнорируется возможность обращения таких больных к другим специалистам и в другие клиники, где им выполняют другие, часто более радикальные вмешательства.
В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ, Москва