Что такое побочные ступени
Устойчивые и неустойчивые ступени лада. Побочные трезвучия
На предыдущем уроке мы начали изучать аккорды. Итак, продолжим.
Каждый звук в мажорной или минорной тональности имеет свою ладовую функцию – подобно людям в государстве или какой-либо структуре, звуки подразделяются на главные и подчиненные. Самая главная и устойчивая ступень – первая, ее называют тоника. Именно на ней заканчиваются все мелодии (за редкими исключениями, которые скорее подтверждают правило). В самом деле, для того, чтобы музыка закончилась – нужно впечатление полной устойчивости. Есть даже легенда о том, как кто-то из сыновей Баха, занимаясь, на минуту отошел от инструмента, оборвав гармонию на неустойчивом аккорде. Бах не мог вытерпеть неустойчивости – он встал, разрешил гармонию в тонику и обратно лег спать.
К числу устойчивых ступеней, кроме первой, относятся третья и пятая. Объяснений такой функции, окраски каждого звука кроется в законах музыкальной акустики, натурального звукоряда. Если кто-то откроет страницу со схемой натурального звукоряда и увидит структуру музыкальных обертонов, то увидит, что первый и третий обертон будут октавными, второй – квинтовым, а четвертый – терцовым. Поэтому эти звуки хорошо сливаются с тоникой и звучат устойчиво. Если их нажать все вместе, образуется тоническое трезвучие.
Остальные звуки являются неустойчивыми и стремятся к разрешению в устойчивую ступень. Чаще всего неустойчивая ступень стремится к разрешению в устойчивую движением вниз на секунду, например:
Послушайте разрешение неустойчивых ступеней в устойчивые на музыкальном примере:
Перейдем к аккордовым функциям и их тяготениям. Итак, тоническое трезвучие строится на первой ступени и является самым устойчивым. О главных трезвучиях речь шла на предыдущем уроке – это трезвучия I, IV и V ступеней, совпадающие с тоникой по своей ладовой окраске: они мажорные в мажоре и минорные в миноре. Это тоника (I), субдоминанта (IV) и доминанта (V). Остальные трезвучия называются побочными – они имеют контрастную ладовую окраску. Минорная окраска в мажоре или мажорная в миноре может создать разнообразие и внести в музыкальное развитие новые оттенки, но она не может вызвать ощущения устойчивости, завершенности.
Прислушаться к выразительным краскам побочных трезвучий в до-мажоре можно на примере песни «Memory» из мюзикла «Кошки» Э. Уэббера. Здесь после трезвучия I cтупени звучит трезвучие VI, потом IV (субдоминантовое), затем III и II ступеней. После возвращения трезвучий VI и III ступеней композитор завершает музыкальное построение разрешением доминантового трезвучия (V) в тонику (I). Все трезвучия в приведенном ниже примере звучат в виде арпеджио, их звуки нажимаются поочередно:
Охарактеризуем каждое из побочных трезвучий. Трезвучие II ступени обладает субдоминантовой функцией, причем даже более сильной, чем основное субдоминантовое трезвучие. Многие композиторы применяют секстаккорд второй ступени («фа-ля-ре» в до-мажоре) как субдоминантовый аккорд вместо трезвучия («фа-ля-до»). Возможно, их привлекает контрастная минорная окраска этого аккорда. Особенно часто такой прием встречается в сонатах Моцарта.
Трезвучия третьей и шестой ступеней называют медиантами. Их функция колеблется между двумя, тонико-доминантовой и тонико-субдоминантовой. Трезвучие третьей ступени имеет мягкую доминантовую окраску, трезвучие шестой – мягкую субдоминантовую.
Трезвучие шестой ступени применяется также для эффектного музыкального приема, который называется прерванным кадансом: вместо разрешения доминантсептаккорда в тонику возникает разрешение в трезвучие шестой ступени, обладающее контрастным ладовым значением. Эффект подмены минора мажором или наоборот вызывает необходимость дальнейшего развития. В музыке может возникнуть дополнительные несколько тактов, которые называются расширением. Такой прием можно наблюдать в романсе А. Варламова «Белеет парус одинокий».
Доминантовая гармония здесь не разрешается в тонику – образуется прерванный каданс:
Трезвучие седьмой ступени в мажоре – уменьшенное. Его применяют редко, иногда возможно использовать его в виде секстаккорда в проходящих оборотах.
Приглашаем в нашу школу на уроки фортепиано
Подробнее об уроках фортепианоЧто такое тоника в музыке? И что кроме тоники ещё в ладе есть?
Что такое тоника в музыке? Ответ достаточно простой: тоника – это первая ступень мажорного или минорного лада, самый устойчивый его звук, который, как магнит, притягивает к себе все остальные ступени. Надо сказать, что «все остальные ступени» тоже ведут себя довольно-таки интересно.
Как известно, в мажорной и минорной гамме всего по 7 ступеней, которые во имя общей гармонии должны как-то между собой «ладить». Этому помогает разделение на: во-первых, устойчивые и неустойчивые ступени; во-вторых, главные и побочные ступени.
Устойчивые и неустойчивые ступени
Устойчивые ступени лада – это первая, третья и пятая (I, III, V), а неустойчивые – вторая, четвёртая, шестая и седьмая (II, IV, VI, VII).
Неустойчивые ступени всегда стремятся разрешиться в устойчивые. Например, в первую ступень «хотят» перейти седьмая и вторая ступени, в третью – вторая и четвёртая, а в пятую – четвёртая и шестая. Для примера рассмотрим тяготения неустоев в устои в до мажоре:
Главные ступени и побочные ступени
Каждая ступенька в ладу выполняет какую-то определённую функцию (роль) и по-своему называется. Например, доминанта, субдоминанта, вводный тон и т.д. В связи с этим естественно возникают вопросы: «А что такое доминанта, и что такое субдоминанта. ».
Конечно, есть и другая причина, по которой названные ступени выделяются среди всех остальных. Она связана с некоторыми акустическими закономерностями. Но мы в подробности физики сейчас вдаваться не будем. Достаточно знать, что именно на I, IV и V ступенях строятся трезвучия-идентификаторы лада (то есть трезвучия обнаруживающие, или определяющие лад – мажорный он или минорный).
Функции каждой из главных ступеней очень интересны, они тесно связаны с логикой музыкального развития. Так, тоника в музыке является главным устоем, носителем равновесия, признаком завершённости, появляется в моменты покоя, а также, являясь первой ступенью, определяет собственно тональность, то есть высотное положение лада. Субдоминанта – это всегда уход, уклонение от тоники, момент развития, движение к большей неустойчивости. Доминанта выражает крайнюю степень неустойчивости и стремится разрешиться в тонику.
Да, кстати, чуть не забыл. Тоника, доминанта и субдоминанта во всяких цифровках обозначаются латинскими буквами: T, D и S соответственно. Если тональность мажорная, то эти буковки пишутся большими (T, S, D), ну а если тональность минорная, тогда – маленькими ( t, s, d ).
Давайте теперь соберём все ступеньки вместе и посмотрим, что из этого всего выйдет. А получается красивая симметричная картинка-схема, которая просто замечательно демонстрирует функции всех ступенек в ладе.
Мы видим, что в центре у нас – тоника, по краям: справа – доминанта, а слева – субдоминанта. Путь от тоники к доминантам лежит через медианты (середины), ну а ближе всех к тонике, окружающие её, вводные ступени.
Ну вот, информация, собственно говоря, исключительно полезная и актуальная (может быть, конечно, не для тех, кто прямо первый день в музыке, но тем, кто второй день, такие знания иметь уже необходимо). Если что непонятно – спрашивайте, не стесняйтесь. Вопрос можно написать прямо в комментариях.
Напоминаю, что сегодня вы узнали о том, что такое тоника, что такое субдоминанта и доминанта, разобрали устойчивые и неустойчивые ступени. В конце, пожалуй, подчеркну, что главные ступени и устойчивые ступени – это не одно и то же! Главные ступеньки – это I (T), IV (S) и V (D), а устойчивые – это I, III и V ступени. Так что, пожалуйста, не путайте!
Понравился материал? Тогда почему не делишься им с друзьями? Кнопочки внизу тебе в помощь!
Ладовые функции трезвучий
Рис. 3. Трезвучия в тональности натурального до-мажора.
Подобно звукам и интервалам аккорды в системе лада также выполняют определенные функции. На функциональность аккорда влияет несколько составляющих, среди которых: свойства функциональной группы, к которой он принадлежит, окружение аккорда, смысловой контекст, устойчивость тонов лада, которые входят в него, интервальная структура и др. Вклад каждой составляющей в функциональность аккорда может меняться в зависимости от контекста.
Как вы знаете, мелодия сопровождается аккомпанементом, который в самом простом случае представляет собой последовательность аккордов. При этом играются не любые аккорды в любой последовательности, а определенные аккорды в определенных функционально-смысловых последовательностях. Такая связанная последовательность аккордов называется гармоническим оборотом. Для правильного построения гармонического оборота необходимо знать функциональность того или иного аккорда.
Существует три функциональные группы: тоническая, субдоминантовая и доминантовая. Каждая функциональная группа обладает соответствующей функцией:
Построение музыкальной композиции происходит относительно ладового центра, в качестве которого выступает тоника и тоническое трезвучие. Субдоминанта обладает мягкой неустойчивостью и слабо стремится разрешиться тонику. Мягкая неустойчивость обусловлена тем, что в субдоминанту входит тоника. Разрешение субдоминанты в тонику воспринимается как один из возможных путей развития композиции. Доминанта обладает сильной неустойчивостью и сильным тяготением к тонике. Это обусловлено вхождением в доминанту двух неустойчивых ступеней VII и II, стремящихся разрешиться в тонику. Разрешение доминанты в тонику воспринимается как единственный путь развития композиции. Взаимосвязь между этими тремя функциями условно показана на рис. 4. Тоника обеспечивает состояние устойчивости. Субдоминанта выводит композицию из устойчивого состояния и предлагает несколько возможных вариантов её развития. Доминанта как бы «притягивает» к себе различные варианты, предложенные ранее субдоминантой, для достижения кульминации в развитии гармонического оборота и направляет его в устойчивое состояние.
Рис. 4. Взаимосвязь тоники, субдоминанты и доминанты.
В общем виде схема развития гармонического оборота выглядит так:
| T | не Т | T | ||
| устойчивость | -> | неустойчивость | -> | устойчивость |
В полном гармоническом обороте принимают участие все функции. На рис. 5. зелёными стрелками показано направление развития основного гармонического оборота T->S->D->T.
Рис. 5. Общая схема возможного развития гармонического оборота.
Из рисунка видно, что возможны обороты T->S->T, T->D->T, S->T, T->D->S->T и др.
Все трезвучия лада принадлежат к той или иной функциональной группе. При построении гармонического оборота одно трезвучие можно заменить другим трезвучием из той же функциональной группы.
Рис. 6. Функциональные группы в натуральном до-мажоре.
Для построения гармонического оборота необходимо выполнить два действия:
По мере удаления от тонического трезвучия вправо и влево уменьшается звуковая связь с ним и увеличивается степень неустойчивости трезвучий:
Под определением «сильная» и «слабая» подразумевается звуковая связь трезвучия с тоникой. Степень устойчивости трезвучий лада относительно тонического трезвучия показана на рис. 7.
Рис. 7. Устойчивость и звуковая связь трезвучий относительно T.
Одно из правил классической теории музыки говорит о том, что развитие гармонического оборота должно происходить с нарастанием напряженности в звучании и последующий аккорд должен звучать напряженнее предыдущего. Разделение трезвучий на «сильные» и «слабые» позволяет строить гармонические обороты в соответствии с этим правилом: SVI->S->SII, DIII->D->DVII. Обратный порядок следования трезвучий будет ослаблять напряженность, как и переход D->S. Однако это не значит, что их нельзя использовать в музыке. Во-первых, данное правило относится к классической теории музыки, а во-вторых, на построения в музыке оказывают влияние не только правила и рекомендации, но и контекст, в котором используется гармонический оборот. Предположим, cветофор показывает красный свет, но в радиусе 300 метров нет ни одного движущегося транспортного средства. Как следует поступить, дождаться момента, когда загорится зелёный свет или спокойно перейти дорогу шириной 3 метра? Согласно правилам дорожного движения нужно стоять и ждать, пока не загорится зелёный свет, а согласно окружающей ситуации можно дорогу и перейти (хотя в развитых странах за это выпишут штраф, поэтому пример не очень удачный).
Пример 1. T->D->S->T в до-мажоре
С функциональной точки зрения данный оборот использовать не следует по причине ослабления напряженности. Если же рассмотреть ситуацию в рамках контекста, то получится следующее. В контексте мелодии переход T->D можно сыграть по-разному, например, так:
Из примера отчетливо слышно, что переход T->D является утверждением, а не какой-то попыткой, просьбой и т.п. D звучит достаточно устойчиво, что можно записать так:
D(T) можно трактовать как доминанта, воспринимаемая как трезвучие тонической группы.
Предположим теперь, что данный оборот используется в куплете песни, текст в котором имеет весёлый, оптимистичный или жизнеутверждающий (как в нашем примере) характер. В этом случае куплет нужно сыграть с использованием мажорных трезвучий. Но что тогда играть после D? Минорный аккорд не будет соответствовать характеру текста. Если вернуться в тонику, то композиция завершится, не успев начаться. Если перейти в другую тональность, то изменится настроение, а это нам не нужно. В натуральном до-мажоре три мажорных трезвучия. Значит, для развития композиции в условиях данного контекста переход D->S вполне обоснован.
Пример 2. T->SII->SIV->D->T в до-мажоре
Если рассматривать интересующий нас оборот в системе параллельного переменного лада (натуральные до-мажор и ля-минор), то получается следующее. II ступень в до-мажоре является IV ступенью в ля-миноре. Переход T->SII можно рассматривать как временный переход в тональность ля-минора с временным закреплением тоники на ступени ля. Тогда исходная схема преобразуется в схему:
По силе субдоминанты равны, но SIV(мажор) имеет преимущество, так как развитие гармонического оборота начинается и заканчивается в мажоре.
Примеры 1 и 2 рассматривались в контексте конкретной композиции с определенной мелодией, которая оказала влияние на характер гармонического оборота. Изменение мелодии может привести к изменению функциональных связей в гармоническом обороте и, возможно, сказанное выше не будет верно при объяснении новой ситуации.
Функциональность ступеней
Пример 1. Разрешение VII->I
Теперь сыграйте на доминантовое трезвучие переход I->VII.
Пример 2. Разрешение I->VII
Рис. 8. Взаимосвязь ступени и её окружения.
Показанный выше пример относится к случаю, когда мелодия строится под заданное аккордовое сопровождение, что характерно при импровизации на синтезаторе под автоаккомпанемент. Если необходимо построить аккордовое сопровождение для известной мелодии, то в этом случае уже аккорды подстраиваются под мелодию, а не наоборот.
Что такое побочные ступени
Ладом называется система устойчивых и неустойчивых звуков, объединённых тяготением к единому устойчивому центру – тонике. Лад является одним из главных понятий в музыкальной системе, поскольку объединяет звуки в функционально взаимосвязанную систему. Звукоряд – это тоже система звуков, но в отличие от лада звукоряд не определяет то, как звуки взаимодействуют между собой в мелодическом и гармоническом плане.
Знание функционирования ладов вместе с практическим опытом даёт музыканту мощный инструмент для анализа и понимания гармонии в музыке, что помогает найти выход из ситуаций, когда из-за недостаточно развитого слуха сложно понять, насколько хорошо звучит мелодия, аккомпанемент или импровизация. В системе лада определены функции, понимание которых позволит сочинять красивую и гармоничную музыку.
Ладов в музыке существует большое количество, но среди всего их множества наибольшую популярность завоевали два лада – мажорный и минорный, а также их разновидности. Эти лады состоят из семи диатонических ступеней, расположенных таким образом, что между соседними ступенями образуется тон или полутон. Диатонику понимают как ряд звуков, которые можно последовательно расположить по чистым квинтам (квартам) или как последовательность через тон (диа тонос), в отличии от хроматики, в которой ступени отстоят друг от друга на полутоны.
Ступени лада имеют собственные названия, а некоторые ещё и буквенное обозначение, которое в мажоре является заглавной буквой, а в миноре прописной. Порядковые номера ступеней обозначаются римскими цифрами:
Если расположить тонику в центре, а все остальные звуки вокруг неё, то получится следующая картина:
Все устойчивые звуки (выделены жирным) расположены выше тоники, а субдоминанта, находящаяся ниже тоники, является как бы зеркальным отражением доминанты. Центральное положение тоники как раз и отражает тот факт, что она является самой устойчивой ступенью лада и центром притяжения всех остальных ступеней.
Каждая ступень лада характеризуется разной степенью устойчивости. Неустойчивость звука на слух выражается в том, что при его появлении возникает напряженность, которую хочется устранить путём игры устойчивого звука. Неустойчивость можно представить в виде мяча на наклонной плоскости внутри воронки, который стремится скатиться в центр воронки, где он окажется в устойчивом состоянии покоя. Но это не значит, что мелодия или вся музыкальная композиция обязательно должна оканчиваться на устойчивых звуках. В конце предложения чаще всего ставится точка, но может быть и задумчивое многоточие. Окончание рассказа, фильма, сериала и др. также не обязано иметь понятное завершение. Неразрешенность в конце музыкальной композиции или песни обладает сильным эффектом, который может либо смазать все впечатление, либо глубже передать смысл ранее сыгранного.
Устойчивым звуком является первая ступень лада – тоника. Также к устойчивым ступеням (особенно если они берутся одновременно с тоникой) относят третью ступень и пятую. Остальные ступени являются неустойчивыми.
Стремление неустойчивых ступеней в устойчивые называют тяготением, а сам переход в устойчивый звук – разрешением.
Устойчивые и неустойчивые ступени в семиступенных ладах показаны ниже.
Рис. 1. Устойчивые и неустойчивые ступени лада.
Степень тяготения неустойчивых ступеней II, IV, VI и VII к устойчивым различна. Она зависит от:
Рис. 2. Главные и побочные ступени лада
Мажорным ладом называется семиступенный лад, устойчивые звуки в котором образуют мажорное трезвучие
Минорным ладом называется семиступенный лад, устойчивые звуки в котором образуют минорное трезвучие
Оба этих лада имеют три основных вида: натуральный, гармонический и мелодический.
Гармоническим мажором называется мажорный лад пониженной VI ступенью, а мелодическим – с пониженными VI и VII ступенями.
Гармоническим минором называется минорный лад с повешенной VII ступенью, а мелодическим – с повышенными VI и VII ступенями.
Каждый вид лада имеет определённую последовательностью тонов и полутонов (тоновое строение лада). Например, тоновое строение натуральных видов выгядит так:
, где т – тон, а п – полутон
Увидеть это легко, если посмотреть на расположение белых клавиш от ноты до (для мажора) и ля (для минора).
Для лучшего понимания структуры мажорных и минорных ладов примем во внимание тот факт, что они состоят из двух тетрахордов. Тетрахордами называются четырёхступенные лады в пределах кварты. Они были широко распространены в древности, а с развитием музыкальной практики и необходимости расширения диапазона ладов два тетрахорда стали соединять вместе. Применительно к мажорным и минорным ладам нижний тетрахорд определяет наклонение лада, а верхний – вид лада.
В натуральном мажоре нижний и верхний тетрахорд имеют одинаковое строение:
Знание этого факта поможет гитаристам быстро комбинировать тетрахорды для более удобной игры.
Если сравнить тоновое строение тетрахордов в семиступенных диатонических ладах, то можно увидеть, что при помощи них задаётся тот или иной характер звучания, который может быть мажорным, минорным, иметь яркий восточный оттенок или более напевный и мелодичный.
Понижение шестой ступени в гармоническом мажоре придаёт верхнему тетрахорду восточное звучание, а понижение седьмой ступени в мелодическом мажоре с одной стороны ослабляет тяготение её в тонику, а с другой стороны устраняет увеличенную секунду, в результате чего получается мелодичное звучание с минорным оттенком, из-за появления малой терции между пятым и седьмым звуком.
Гармонический минор широко используется в различных стилях эстрадной (и не только) музыки. Есть музыкальные стили, в которых гармонический мажор используется в подавляющем большинстве песен. «Дворовые аккорды» Am, Dm и E, при помощи которых можно много всего сыграть, как раз и задают аккордовый аккомпанемент в гармоническом миноре.
Для устранения трудно интонируемой увеличенной секунды в гармоническом миноре, которая образуется между VI и повышенной VII ступенями, решили повысить и шестую ступень, в результате чего получился более напевный и мелодичный минор, откуда и произошло его название.
Помимо мажорных и минорных ладов существуют и другие семиступенные лады, которые необходимо рассмотреть, но, для более простого их запоминания отложим их рассмотрения до следующей темы, в которой речь пойдёт о том, что необходимо для использования ладов на практике.
Cовременная терапия хронической обструктивной болезни легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней сред
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах [8, 9]. Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.
В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов [7].
Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет [8, 10]. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек [10]. Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины [8]. Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами [7]. В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ [1].
Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [8, 9].
Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.
Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 мес), длительная (6–12 мес) и программа снижения интенсивности курения [2].
Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.
Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений [8]. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.
Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения [6, 8] следующие.
Хирургическое лечение
Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.
Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.
Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].
Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.
Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.
Лечение легочного сердца
Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии [16].
Лечение обострений ХОБЛ
Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. [7]. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. табл. 3).
Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.
В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков [6, 9], другие не разделяют эту точку зрения [7]. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.
Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.
Показания для инвазивной ИВЛ [8, 9]:
Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.
Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ [7–9] включает следующие этапы.
Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме [7–9].
А. В. Емельянов, доктор медицинских наук, профессор
СПБ ГМУ, Санкт-Петербург