Что такое послеоперационный делирий
Что такое послеоперационный делирий
Течение послеоперационного периода у больных, перенесших обширные полостные вмешательства, нередко осложняется церебральными нарушениями. Спектр их варьирует от послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) до возникновения делирия [1, 6, 20]. Проблема церебральных нарушений у оперированных больных активно обсуждается в литературе. Это обусловлено ухудшением качества жизни вследствие нарушения ментальных функций [16]. Этиология ПОКД и делирия у хирургических больных до конца не установлена. Важная роль отводится токсическому действию анестетиков, нарушениям гемодинамики, гипоксии, сопутствующим заболеваниям, интранаркозному пробуждению, окислительному стрессу и др. [5, 7]. Когнитивные нарушения также регистрируются у больных, оперированных в условиях регионарной анестезии и седации. В таких условиях к значимым этиологическим факторам относят избыточную седацию и интранаркозное пробуждение [3].
ПОКД — когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности концентрации внимания и нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и др.), кроме того, подтвержденное данными нейропсихического тестирования. При появлении и сохранении когнитивной дисфункции в течение 7 дней послеоперационного периода констатируют раннюю ПОКД, при более длительном сроке дисфункции следует диагностировать позднюю ПОКД [4, 12, 14, 15].
Кроме ПОКД, в раннем послеоперационном периоде в отделениях реанимации приходится наблюдать послеоперационный делирий (ПД), являющийся одной из причин возникновения когнитивных расстройств. ПД развивается в течение 24 ч после операции или с интервалом несколько дней после промежутка ясного сознания. Длительность П.Д. варьирует в широких пределах — от нескольких часов до нескольких дней. Иногда его симптоматика может сохраняться в течение длительного времени — до 1 мес [9]. Для П.Д. характерны колебание глубины нарушения сознания в течение суток и галлюцинаторно-бредовая симптоматика. В первой половине дня часто регистрируют оглушение с явлениями психомоторной заторможенности, неполной ориентировкой в месте и времени, а к вечеру и в первой половине ночи, по мере усугубления помрачения сознания, нарастает психомоторное возбуждение с вербальными и зрительными галлюцинациями [1].
Обращает на себя внимание, что при описании клинической картины ПД и одних и тех же симптомов острой мозговой дисфункции разные авторы используют различную терминологию. A. Morandi и соавт. [17] предприняли попытку анализа и стандартизации используемой терминологии. Они выявили, что в англоязычной литературе синонимами делирия являются термины «реанимационный психоз», «синдром интенсивной терапии», «острая дисфункция мозга», «психоз», «спутанность сознания», «энцефалопатия». Это часто приводит к путанице в отношении опубликованных данных и исследований. В отечественной литературе также применяются различные термины для описания схожих расстройств: «острая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая когнитивная недостаточность», «обратимая деменция», «экзогенный психоз», «острая церебральная недостаточность», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «реанимационный психоз» и др. [6, 17]. Различные подходы к диагностике ПД сопровождаются трудностями распознавания ПД, что приводит к несвоевременному началу лечения и ухудшает его результаты [2]. В связи с этим наблюдается большой разброс данных о частоте возникновения ПД: у больных на самостоятельном дыхании — от 30 до 50%, у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, — 80% [11, 19]. Вместе с тем в последнее время большинство исследователей употребляют термин «послеоперационный делирий» [6].
Все авторы подчеркивают полиэтиологичность ПД [20]. Принято выделять модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ПД (табл. 1).
Таблица 1. Факторы риска развития ПД
Диагностические критерии делирия, предложенные психиатрическими ассоциациями, у реанимационных больных обычно не применяются из-за их объемности и трудности интерпретации. У больных, находящихся в критическом состоянии, для диагностики ПД наиболее часто используется метод оценки спутанности сознания в отделении интенсивной терапии Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) [10]. Этот метод включает 4 показателя: остроту и волнообразность изменений психического статуса, нарушение внимания, уровень сознания и оценку мышления. Акцент делается на выявлении расстройств внимания как наиболее важного.
Для оценки эффективности лечения ПД и устранения психотической симптоматики используется ряд шкал. Наиболее распространенной является Ричмондская шкала ажитации и седации (RASS) [21]. Она состоит из 10 уровней (от —5 до +4), согласно которым уровень +4 соответствует крайней агрессивности пациента, уровень —5 соответствует глубокой седации, при уровне 0 пациент бодрствует и спокоен.
С учетом изложенного необходимо оценить эффективность дексмедетомидина для лечения ПД.
Материал и методы
В рандомизированное проспективное исследование был включен 51 больной с ПД, развившимся после обширных полостных операций. Все включенные в исследование больные соответствовали следующим критериям: возраст старше 18 лет, отсутствие заболеваний центральной нервной системы в анамнезе, плановая операция на органах брюшной полости, ранний послеоперационный период, отсутствие дыхательных нарушений, требующих проведения искусственной вентиляции легких, возбуждение по шкале RASS +3/+4. Диагноз П.Д. устанавливали на основании критериев CAM-ICU.
Таблица 2. Характеристики больных
Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере IBMPC с помощью стандартных статистических программ Microsoft Excel. Величины средних значений признаков указаны в границах М±δ. Степень изменения признака считали достоверной при величине возможной ошибки (р) меньше 0,05.
Результаты и обсуждение
До начала развития ПД различий в обследуемых группах по возрасту, типу и продолжительности операции, величине кровопотери не было. Клиническая симптоматика, сроки возникновения и состояние по шкале RASS на момент диагностики ПД также не различались. В клинической картине наблюдали чередование изменения сознания от оглушения до помрачнения с эпизодами психомоторного возбуждения и вербальными и зрительными галлюцинациями.
При оценке результатов лечения установили, что длительность седации, необходимая для купирования основных проявлений ПД, была меньше у больных 2-й группы, чем 1-й, и составила соответственно 73,5±8,8 и 118,2±13,1 ч (p 
Способность больного к взаимодействию с персоналом по шкале ВАШ. * — р
Делирий в пожилом возрасте
Клинический опыт и недавние исследования показали, что делирий может стать хроническим или привести к летальным последствиям. У пожилых больных делирий может быть ключевым компонентом в каскаде событий, которые приводят к нисходящей спирали «функционального спада»и, в конечном счете, смерти.
Общая распространенность делирия в общей популяции населения составляет всего 1-2%. Послеоперационный делирий фиксируется у 15%-53% хирургических пациентов старше 65 лет, а среди пожилых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, заболеваемость делирия может достигать 70-87%.
Потенциально меняющиеся факторы риска развития делирия
Умеренно выраженная недостаточность ( лишение) сна
Постоянные факторы риска
Общие диагностические критерии делирия
Для делирия, обусловленного интоксикацией веществ
Послеоперационный делирий может развиваться в первый или второй послеоперационный день, но состояние больного часто гипоактивно и, следовательно, может остаться незамеченным. Делирий трудно распознать в отделении интнесивной терапии, поскольку стандартные когнитивные тесты внимания часто здесь не применяются, потому что пациенты интубированы и не могут отвечать на вопросы в устной форме.
СИНДРОМ ДЕЛИРИЯ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
Делирий характеризуется изменением уровня сознания, снижением концентрации внимания, острым началом и волнообразным течением. Приблизительно у 15 % пожилых пациентов, поступающих на стационарное лечение, делирий присутствует в качестве основного или сопутствующего синдрома. Делирий разовьется еще у 15 % пожилых пациентов в течение госпитализации.
У госпитализированных пациентов делирий связан с 10-кратным увеличением риска смерти, 3-5—кратным увеличением риска внутрибольничных осложнений, увеличением срока пребывания в больнице, и последующим размещением в отделениях по уходу. 1 Кроме того, делирий во время госпитализации предвещает тяжелое функциональное восстановление и повышенный риск летального исхода в течение 2 лет после редукции симптоматики. 2,3 Стойкий делирий является признаком особенно неблагоприятного прогноза. 4
Причины делирия часто полиморфны. Риск развития делирия повышается с увеличением количества наличествующих провоцирующих его факторов (Табл.1). 5-8 Предрасполагающие факторы часто с трудом поддаются коррекции, однако их определение безусловно полезно для выявления пациентов с высоким риском развития делирия. Факторы, провоцирующие начало делирия обычно легче корригируются, и поэтому представляют наилучшую возможность для терапевтического вмешательства.
Клиническая диагностика может быть затруднена, потому что делирий имеет много общего как с деменцией, так и с депрессией (Табл.3). Очень важен тщательный сбор анамнеза, с особым акцентом на сведениях о наличии или отсутствии предшествующего когнитивного снижения, расстройств настроения, и на данных о приеме лекарств. Традиционные опросники, используемые для диагностики депрессии и деменции, такие как гериатрическая шкала депрессии и мини-опросник психического статуса, возможно, не дают точных результатов в случае, если делирий наличествует в качестве сопутствующей патологии. Тесты на внимание, такие как тест на воспроизведение ряда цифр, могут быть полезны в диагностике сниженной устойчивости внимания, которая является кардинальным признаком делирия. Члены семьи часто могут предоставить ценную информацию об уровне когнитивного статуса пациента в преморбиде.
Критерии, приведенные в DSM-IV являются золотым стандартом для диагностики делирия (Табл. 4). 10 Для того, чтобы помочь врачам и немедицинским специалистам оценить тяжесть делирия, были разработаны альтернативные критерии. Методика Оценки Степени Спутанности (Confusion Assessment Method) обычно используется в стационарных условиях и основан на критериях DSM-III-R (Табл. 5). 11 Шкала спутанности Ничема (The NEECHAM Confusion Scale) — инструмент оценки необходимой степени ухода и присмотра за пациентом; это скрининговая шкала для делирия, которая помогает распознать пациентов с высоким риском и оценивает тяжесть состояния стационарных больных.
Типы делирия
Делирий может протекать в различной форме. Гиперактивный делирий наиболее узнаваем, потому что пациенты с этой формой часто падают или вмешиваются в лечебный процесс. Для гиперактивного делирия характерны: психомоторное возбуждение, ажитация, вербальная агрессия, дезориентировка, зрительные обманы восприятия и воинственность.
Однако две трети госпитализированных пациентов с делирием — гипоактивны и рассеяны. Гипоактивная форма делирия характеризуется: сонливостью и снижением концентрации внимания. Несмотря на то, что этот тип делирия часто остается нераспознанным, прогноз при нем крайне неблагоприятен.
Когнитивный статус пациента может колебаться между этими двумя подтипами делирия. Поэтому важно сохранять бдительность в отношении различных симптомов делирия и требовать 24-часовые отчеты относительно поведения пациента от штата медсестер или членов семьи.
Пожилые пациенты должны быть обязательно оценены на предмет риска наличия или развития делирия; неотложные меры по смягчению или устранению провоцирующих факторов должны быть предприняты, в первую очередь, в отношении тех пациентов, которые выявляют признаки или высокую вероятность развития делирия. Нефармакологические методы — такие как модификация окружающей пациента обстановки и действия лиц. осуществляющих уход, включающие в себя методы отвлечения, перенаправления и переориентировки — рекомендованы в качестве «первых шагов» в профилактике и лечении делирия. В дальнейшем лечении будет полезно мультидисциплинарное, многокомпонентное вмешательство. 12,13
Лечения делирия
Пациенты должны быть отвлечены, ограждены и, если это возможно, удалены из сферы действия болезненных раздражителей. Должно проводиться лечение основного заболевания, спровоцировавшего делирий. Рекомендуемые фармакологические средства для купирования ажитации и психоза приведены в Таблице 6. 4,14-16 Рекомендуется осторожность в случае использования препаратов бензодиазепинового ряда в связи с их способностью вызывать ажитацию. Нейролептические средства и антипсихотики могут вызвать удлинение интервала QT, экстрапирамидную побочную симптоматику и акатизию. В общем случае лучше начать с низких доз препаратов и осторожно титровать до наступления клинического эффекта. После того, как было найдено эффективное лечение, правильным будет планировать введение препаратов за некоторое время до периодов пиковой ажитации у пациента (например, перед выполнением медицинских процедур и перед сном).
Используйте методы физического или фармакологического ограничения только тогда, когда все другие способы купирования возбуждения были исчерпаны, а действия пациента явно могут причинить существенный вред его здоровью или представлять угрозу для жизни (например, попытки удалить интубационную трубку или катетер центральной вены). Применение физического ограничения связано с утяжелением делириозного статуса, появлением повреждений от падений, и физической слабостью. Большинство пациентов с делирием могут безопасно пребывать в специальной «delirium room» (аналог наблюдательной палаты для одного-двух пациентов с минимальным количеством раздражителей и наличием оборудования для мониторинга состояния основных систем организма и инфузионной терапии — прим.перев.). 17 Фармакологическое лечение гипоактивного делирия подробно не изучено. В случае делирия, вызванного опиоидами в хосписе, при его купировании может быть полезен Метилфенидат. 18
Эта статья ранее появилась в журнале «Прикладная Неврология» («Applied Neurology»).
1. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291:1753-1762.
2. Olofsson B, Lundstrom M, Borssen B, et al. Delirium is associated with poor rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 2005;19:119-127.
3. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, et al. The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med. 2003;18:696-704.
4. Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003;51:4-9.
5. Marcantonio ER, Goldman L, Orav EJ, et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med. 1998;105:380-384.
6. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA. 1996;275:852-857.
7. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, et al. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med. 1993;119:474-481.
8. Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older patients: risk factors and targeted intervention strategies. Ann Intern Med. 2000;32:257-263.
9. Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Psychosomatics. 2002;43:175-182.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1987.
12. Lundstrom M, Edlund A, Karlsson S, et al. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. J Am Geriatr Soc. 2005;53:622-628.
13. Naughton BJ, Saltzman S, Ramadan F, et al. A multifactorial intervention to reduce prevalence of delirium and shorten hospital length of stay. J Am Geriatr Soc. 2005;53:18-23.
14. Mittal D, Jimerson NA, Neely EP, et al. Risperidone in the treatment of delirium: results from a prospective open-label trial. J Clin Psychiatry. 2004;65:662-667.
15. Sasaki Y, Matsuyama T, Inoue S, et al. A prospective, open-label, flexible-dose study of quetiapine in the treatment of delirium. J Clin Psychiatry. 2003;64:1316-1321.
16. Agostini JV, Leo-Summers LS, Inouye SK. Cognitive and other adverse effects of diphenhydramine use in hospitalized older patients. Arch Intern Med. 2001; 161:2091-2097.
17. Flaherty JH, Morley JE. Delirium: a call to improve current standards of care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:341-343.
18. Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci. 2005;30:100-107.
— See more at: http://www.psychiatrictimes.com/delirium/troubleshooting-delirium-elderly-inpatients#sthash.xCKHKXCj.dpuf
Все материалы на сайте представлены в ознакомительном порядке, одобрены дипломированным врачом, Васильевым Михаилом, диплом серия 064834, согласно лицензии № ЛО-77-005297 от 17 сентября 2012 г., сертифицированным специалистом в сфере психиатрия номер сертификата 0177241425770.
Что такое послеоперационный делирий
Цель нашего исследования
Изучить факторы, влияющие на расстройство когнитивной функции после хирургических операций у больных пожилого и старческого возраста.
Материал и методы исследования
Объектом исследования явился контингент больных от 65 до 90 лет. Все пациенты получили плановое хирургическое лечение в условиях общей, регионарной и комбинированной анестезии на базе Филиала № 1 ФГБУ «ЛРКЦ» Министерства Обороны России, в период с 2005 по 2014 гг. Объем выборки составил 100 пациентов.
Критериями включения в исследование были: хирургический профиль пациентов, возраст от 65 до 90 лет и необходимость плановой операции.
Критерии исключения: наличие в анамнезе психических заболеваний, состояние деменции, прием психотропных препаратов, черепно-мозговая травма, алкогольное опьянение и кардио- и нейрохирургические операции.
Для исключения деменции всех больных до операции тестировали с помощью опросника MMSE (сокр. Англ. Mini mental state examination), направленного на оценку когнитивных функций. Для наблюдения в динамике за изменениями показателей всем больным, включенным в исследование, тестирование по MMSE проводилось также в первые, четвертые и седьмые сутки после операции. Диагноз делирия в послеоперационном периоде устанавливали на основе опроса исходя из диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) и верифицировали консультацией психиатра.
Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее клинические, биохимические и инструментальные исследования. В анализах крови больных в 70% случаях отмечены гиперлипидемия, азотемия, гипопротеинемия, коагулопатия в виде повышенного фибриногена и снижение АЧТВ.
Всем больным выполнены оперативные вмешательства под общей комбинированной анестезией с ИВЛ, сбалансированной внутривенной без ИВЛ и регионарной анестезией. Операции проводились в плановом и экстренном порядке, предоперационная подготовка проводилась только в случае неустойчивой гемодинамики, обязательно для всех групп пациентов устанавливались центральный катетер, уретральный катетер.
Все факторы, потенциально способные влиять на развитие ПКД и делирия, были разделены на три группы. К дооперационным (фоновым) факторам отнесли пол, возраст, образовательный ценз, курение, злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания, премедикацию, предоперационную подготовку или ее отсутствие. Проводились контроль эмоционального статуса, традиционное измерение гемодинамики, температуры тела, содержания кортизола, АДГ в крови до и после операции
Все пациенты после оперативных вмешательств госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии, где получали интенсивную терапию в полном объеме. Послеоперационное обезболивание пациентам после общей и спинальной анестезии проводилось фракционным введением промедола по 20 мг, а для продленной эпидуральной анестезии использовали 2%-ный раствор лидокаина или 0,75%-ный раствор ропивакаина.
Статистическая обработка. Для обработки полученных данных использовали персональный компьютер типа Intel Pentium IV с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 для статистической обработки результатов медико-биологических исследований [Гельман В.Я., 1999; Реброва О.Ю., 2002]. Для отбора факторов риска, влияющих на развитие делирия в послеоперационном периоде, использовали модуль дискриминантного пошагового анализа. С учетом специфики работы выполнялись вычисления элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения) и проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов.
Результаты изучения дооперационных факторов риска
Анализ влияния фоновых факторов риска и данных дооперационных анализов крови на развитие послеоперационного делирия показал отсутствие статистически значимых связей (табл. 1).
Что такое послеоперационный делирий
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», Научно-исследовательский институт кардиологии, Томск, Россия; ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» Российской академии наук, НИИ кардиологии, Томск, Россия; ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
ФГБУ НИИПЗ СО РАМН, Томск
Прогностические критерии развития послеоперационного делирия у кардиохирургических пациентов
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2): 69-73
Шишнева Е. В., Подоксенов Ю. К., Шипулин В. М., Лебедева Е. В. Прогностические критерии развития послеоперационного делирия у кардиохирургических пациентов. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2):69-73.
Shishneva E V, Podoksenov Yu K, Shipulin V M, Lebedeva E V. Prognostic factors of postoperative delirium development in patients undergoing cardiac surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(2):69-73.
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск
Изучена частота развития послеоперационного делирия и прогностические факторы его возникновения у кардиохирургических больных. В исследование включены 268 пациентов разного возраста, перенесших кардиохирургические вмешательства. Послеоперационный делирий диагностирован у 77 (28,7%) пациентов. Преобладал делирий с психомоторным возбуждением, развившийся без предшествующей деменции. У больных с разным объемом хирургического вмешательства выявлен соответствующий набор наиболее значимых прогностических факторов развития послеоперационного делирия. Знание этих факторов позволяет оптимизировать применение физической или фармакологической стратегии нейропротекции у кардиохирургических пациентов.
НИИ кардиологии СО РАМН, Томск
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», Научно-исследовательский институт кардиологии, Томск, Россия; ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» Российской академии наук, НИИ кардиологии, Томск, Россия; ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
ФГБУ НИИПЗ СО РАМН, Томск
Исторически отделения интенсивной терапии и реанимации были приспособлены для лечения легочной, сердечной, почечной недостаточности как факторов заболеваемости и смертности, но вклад дисфункции головного мозга в повышение этих показателей недооценивался. В последние годы возрос интерес к проблеме осложнений в виде нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС) при кардиохирургических операциях, в частности к развитию послеоперационного делирия и выявлению прогностических факторов его возникновения [6, 10, 12]. Это закономерно по нескольким причинам: делирий существенно увеличивает смертность, длительность пребывания больных в стационаре и стоимость лечения, может сопровождаться возникновением когнитивных нарушений (до развития деменции), ведет к снижению качества жизни, обесценивая тем самым успешно проведенную операцию [8, 9]. Тенденция к повышению числа кардиохирургических пациентов пожилого возраста также повышает риск возникновения делирия и других осложнений в виде нарушения функции ЦНС.
Известно множество различных терминов для описания этого синдрома у больных, находящихся в критическом состоянии, в том числе «психоз», «острое сумеречное состояние», «энцефалопатия» и «острое нарушение мозгового кровообращения». Отечественные психиатры выделяют количественные и качественные нарушения сознания при так называемых соматогенных психозах [3].
Многокомпонентные стратегии в области поиска прогностических факторов, профилактики и лечения делирия у пациентов, находящихся в кризисном состоянии, являются предметом многочисленных исследований [14]. В 60-70 годах XX века ретроспективные исследования выявили только три важных прогностических фактора повреждения ЦНС: возраст, гипоперфузию головного мозга и церебральную эмболию. Последующие исследования сфокусировались на причинах и механизмах послеоперационной когнитивной дисфункции и делирия, а также выявлении предрасполагающих факторов их возникновения [2, 5, 6, 10].
Выявление факторов риска (ФР) развития делирия поможет в выборе физической или фармакологической стратегии нейропротекции у кардиохирургических пациентов.
Материал и методы
В основу исследования положен ретроспективный (с 2005 по 2011 г.) анализ историй болезни 268 пациентов разного возраста с различным исходным неврологическим статусом, с разной основной патологией (ИБС, в том числе осложненной аневризмой левого желудочка, приобретенные пороки сердца).
Невролог до и после операции осматривал пациентов с целью исключения противопоказаний к операции, оценки наличия и динамики очаговой неврологической симптоматики. Пациенты до и после операции были осмотрены психиатром: исследовались когнитивные функции и уровень тревоги и депрессии клинически, а также при помощи тестов MMSE, пробы на запоминание 10 слов, шкал самооценки тревоги Шихана и депрессии Бека.
Реаниматологом-анестезиологом в ходе беседы и изучения истории болезни анализировались следующие факторы, предрасполагающие к развитию послеоперационного делирия: возраст >70 лет, пол, диагностированная цереброваскулярная болезнь, исходный когнитивный дефицит, наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), степень риска по шкале EuroSCORE 5% или более, фракция выброса ≤40%, анамнестические данные о фибрилляции предсердий (ФП), сахарный диабет (СД).
В качестве интраоперационных ФР развития делирия рассматривали длительность искусственного кровообращения (ИК) >180 мин, длительность ишемии миокарда >120 мин, уровень гематокрита во время ИК ≤30%, потребность в переливании препаратов крови, уровень среднего давления при перфузии менее ≤50 мм рт.ст., потребность в инотропной поддержке, а также применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Статистическую обработку данных выполняли с применением программы Statistica 6.0. Для проверки гипотезы о различии независимых выборок применяли U-критерий Манна-Уитни. Для проверки гипотезы о наличии взаимосвязи 2 качественных признаков использовали критерий &khgr; 2 Пирсона для таблиц сопряженности 2×2. Для сравнения частоты воздействия ФР применяли показатель отношения шансов (OШ). Определяли чувствительность и специфичность прогностического фактора. В качестве границы статистической значимости принимали значение p=0,05.
Результаты
Делирий был диагностирован у 77 (28,7%) пациентов, в том числе у 57 мужчин и 20 женщин. Из 77 больных, перенесших делирий, 49 (64%) были старше 70 лет.
В табл. 1 и 2 представлена частота изучаемых нами ФР развития послеоперационного делирия у включенных в исследование пациентов. 
Для выявления прогностических факторов развития послеоперационного делирия пациентов разделили на две подгруппы: пациенты без развития послеоперационного делирия и пациенты с развившимся послеоперационным делирием (табл. 3). 
При сравнении интраоперационных прогностических факторов статистически значимо чаще у пациентов c АКШ и резекцией аневризмы левого желудочка (2-я группа) регистрировались следующие: длительность ИК >180 мин, длительность ишемии миокарда >120 мин, потребность в инотропной поддержке. Это связано прежде всего с исходным неудовлетворительным состоянием миокарда (сниженная фракция выброса) и травматичностью самой операции, что требовало проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). По остальным критериям (уровню гематокрита во время ИК, потребности в гемотрансфузиях, уровне среднего артериального давления ≤50 мм рт.ст. во время ИК) статистически значимых различий между группами не выявлено.
Обсуждение
Частота развития делирия после кардиохирургических операций составляет от 3 до 52%. Это связано с методами исследования, диагностическими критериями, числом пациентов, включенных в исследование. Важно, что 25% случаев послеоперационного делирия приходится на пациентов старше 70 лет [11]. В нашем исследовании послеоперационный делирий имелся в 28% случаев, в том числе у 21,7% пациентов старше 70 лет, что статистически значимо больше по сравнению с более молодыми пациентами (чувствительность 84%, специфичность 86%). Риск развития неврологического дефицита у этих пациентов связан прежде всего с материальной эмболией кальцификатами аорты и наличием цереброваскулярной болезни. Как правило, наличие выраженного атеросклероза восходящей аорты, которому часто сопутствуют заболевания сонных артерий и периферических сосудов, увеличивает риск неврологического повреждения, обусловленного эмболией головного мозга во время манипуляций на аорте в начале ИК и при наложении проксимального анастомоза [6, 15]. В настоящем исследовании наличие атеросклероза восходящей аорты было статистически значимым ФР развития послеоперационного делирия (чувствительность 68%). Высокая специфичность (95%) предполагает существенно меньший риск развития делирия у пациентов без атеросклероза восходящей аорты.
Исходный когнитивный дефицит (менее 25 баллов по MMSE) можно позиционировать как прогностический фактор послеоперационного делирия (OШ=9; p 1; p 70 лет, наличие атеросклероза восходящей аорты, исходный когнитивный дефицит, ОНМК в анамнезе, риск операции по EuroSCORE >5%, фракция выброса ≤40%, ФП в анамнезе, наличие СД и потребность в ВАБК. Выявление и учет значимости этих факторов позволяют своевременно, в том числе профилактически, применять различные стратегии для защиты ЦНС.