Ведение родов по методу Н.А.Цовьянова при ножном вставлении плода (пособие по Н.А.Цовьянову №2,
«заслонка» по Н.А.Цовьянову).
Применяется при ножном и смешанном ягодично–ножном предлежании.
Рис. 56.Полное ножное предлежание – первая позиция, передний вид (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)
Рис. 57.Неполное ножное предлежание – вторая позиция, задний вид (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)
Цель этого пособия:
1. Предотвратить выпадение ножек плода и других мелких частей плода.
2. Удержать ножки плода во влагалище для переведения ножного предлежания в смешанное (полное) ягодичное вставление.
3. Усиление родовой деятельности и полное раскрытие зева шейки матки.
4. Предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении.
Техника пособия:
Пособие начинает оказываться с момента рождения ножек плода во влагалище. Для этого акушер садится лицом к промежности (справа или непосредственно перед), кладет локоть и предплечье правой руки на кровать между разведенными бедрами. Продезинфицированная половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой. Пеленка плотно прижимается ладонной поверхностью этой же руки во время схваток, противодействуя тем самым преждевременному рождению не согнутых в коленных суставах ножек плода.
Рис. 58. Противодействие, оказываемое акушером преждевременному рождению ножек плода (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 1– «Патология беременности»; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)
Ножки плода, продвигаясь по родовому каналу и встретив противодействие со стороны промежности, постепенно сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, а ягодички спускаются книзу и образуют смешанное (полное) ягодичное предлежание. Обе ножки вместе с ягодичками сильно давят на крестцово-маточные нервные сплетения, вызывают усиление родовой деятельности, в результате чего происходит полное раскрытие зева шейку матки. Противодействие рождению ребенка вызывает выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, болезненного реагирования женщины на каждую схватку, подъем контракционного кольца на ширину пяти пальцев выше лобка, полное (на 10-12 см) раскрытие маточного зева, широкое раскрытие половой щели, выступание ножек с боковых сторон ладони или пеленки. С этого момента противодействие рождению ножек и ягодиц прекращается (пеленка снимается) и плод, не встречая преграды, быстро продвигается по родовым путям и за одну – две потуги рождается до нижнего угла впереди расположенной лопатки. После этого приступают к оказанию классического ручного пособия.
Ручное классическое пособие.
Цель этого пособия:
Помочь рождению плечевого пояса и головки плода благодаря ручной помощи акушера согласно биомеханизму родов при тазовом вставлении плода.
Оказание ручной помощи по классическому способу состоит из четырех моментов. К пособию приступают с момента, когда плод родился до нижнего угла передней лопатки.
1 момент.Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила:
· Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода – правой рукой, а левую – левой.
· Первой освобождается задняя ручка, размещенная над промежностью, поскольку здесь больше пространства для манипуляций.
Ножки плода захватывают разноименной освобождаемой ручке рукой акушера (свободной рукой) в области голеностопных суставов и отводят их кпереди и кверху, сгибая в тазобедренных суставах к противоположной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы одноименной руки вводят во влагалище и, продвигаясь по спинке плода и плечику, находят локтевой сгиб и нажимают на него. Разгибают ручку так, чтобы она совершала «умывательное» движение.
Рис. 59. Ручное пособие при родах в тазовом предлежании плода. Выведение задней ручки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995 – напечатано в «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ», перевод с англ. под ред. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., М.: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1997)
Рис. 60.Ручное пособие при родах в тазовом предлежании плода. Поворот туловища плода (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995 – напечатано в «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ», перевод с англ. под ред. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., М.: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1997)
3 момент.Освобождение второй ручки плодапроизводится тем же образом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и, нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её.
4 момент.Выведение последующей головки плодасостоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: 1)Морисо-Левре; 2) Смелли-Фейта; 3)Смелли-Мейерс (при рождении недоношенных плодов).
Способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы.
Рис. 61.Выведение последующей головки по способу Морисо-Левре-ла Шапель (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 1 – «Патология беременности»; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)
Способ Смелли-Файта. Для сгибания головки по этому способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье руки акушера, таким образом, чтобы по обе стороны ручки и ножки свисали. Указательным и безымянным пальцами этой руки осторожно нажимают на верхнюю челюсть с обеих сторон возле носика плода, средний палец кладут на подбородок и сгибают головку. Свободную руку кладут на спинку плода, указательный и безымянный пальцы крючкообразно размещают по бокам шеи, а средним пальцем нажимают на затылок, способствуя дополнительному сгибанию головки. После того как ассистент через переднюю брюшную стенку усилит сгибание, прижимая дно матки к головке, акушер переходит ко второму этапу – рождению головки. Для этого верхней рукой акушер тянет плод книзу до появления подзатылочной ямки под симфизом, а затем делает тракции горизонтально и кверху с тем, чтобы головка родилась малым косым размером.
Идеальное время оказания пособия для получения хорошего ребенка 2 – 3 минуты.
Метод Цовьянова применяется при родах в чистом ягодичном предлежании. Цель: сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается запрокидывание ручек. И наконец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений.
Техника: прорезывающиеся ягодицы захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца — на поверхности крестца, чтобы способствовать физиологическому течению биомеханизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по продолжению оси родового канала. По мере того как рождается туловище плода, врач продвигает руки по направлению к половой щели роженицы, в то же время прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает кверху по спинке плода. Приэтом надо стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс.
Ближайшая потуга приводит к рождению плода до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. Рождение передней ручки происходит при дальнейшем движении плода. Для рождения задней ручки плод приподнимают. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода и из половой щели прорезывается подбородок плода. Головка плода выводится одним из приемом: Морисо-Левре-Ляшапель, модифицированным методом Цовьянова, Смелли-Файта и проч.
Ведение второго периода родов по Цовьянову (ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова.
Рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода. Поэтому при ножных предлежаниях часто возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление шейкой матки.
Цель: предотвращение этих осложнений путем достижения полного открытия шейки матки к началу изгнания плечевого пояса и головки.
Техника: покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод как бы садится на корточки во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги.
Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступит полного открытия шейки матки. О полном открытии щенки матки свидетельствует сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, высокое стояние контракционного кольца. Под напором ягодиц половая щель постепенно раскрывается, и ножки плода, несмотря на противодействие руки врача, показываются из-под ладони. После рождения тазовогоконца руку отпускают и роды ведут, как и при полном ягодичном преллежании.
Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.
Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину. Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и больше, то плод обычно погибает.
Цель: путем выполнения специфических манипуляций родить плод целиком.
Классическое ручное пособие состоит из трех моментов: 1.Подготовительный.
2.Рождение плечевого пояса.
1. Убедится в отсутствии механических препятствий для рождения плода: во-первых, есть ли полное открытие маточного зева и не спазмирован ли он (спазмолитики); по-вторых, не коротка ли пуповина. Возможно наличие абсолютно короткой пуповины (менее 30 см.) или относительно короткой пуповины (обвитие). В обоих случаях натянутая пуповина не даст родам закончиться без осложнений. Нужно между зажимами перерезать пуповину и родить плод в ближайшие 2-3 мин. Прежде чем выводить ручку, плод за ножки отводят несколько кверху. При этом заднее плечико опускается в крестцовую впадину и выведение ручки облегчается.
2. Первой выводят заднюю (у крестцовой впадины роженицы, так как здесь имеется необходимый простор для этой манипуляции) ручку плода одноименной рукой акушера. Двумя пальцами врач достигает плечики и, скользя по нему до локтевого сгиба и надавливая на о1ссгапоп, выводит ручку умывательным движением. После освобождения задней ручки приступают к извлечению второй ручки, находящейся за симфизом. Чтобы найти доступ к этой ручке, необходимо перевести ее в крестцовую впадину. С этой целью поворачивают плод на 180 градусов.. После того, как вторая ручка будет подведена к крестцовой впадине, ее выводят одноименной рукой также, как и первую.
3. Существует несколько способов выведения головки:
Метод Смелли-Файт: в отличии от описанного выше, здесь указательный и средний внутренней руки для поддержания головки в согнутом состоянии осуществляют давление на область fossa canina головки плода. Наружная же рука служит не только для тракций (которые осуществляются таким же образом, но вторым и четвертым пальцами),но и для поддержания головки в согнутом состоянии —третий палец надавливает на подзатылочную область.
В отличие от этих методов Н.А.Цовьянов предложил выводить головку следующим образом. Родившееся туловище плода постепенно поднимают кверху и укладывают спинкой на живот матери. При этом ассистент осуществляет бережное давление на дно матки. Способ травматичный, не практикуется.
Пособие по Цовьянову при тазовых предлежаниях. Показание и условие.
Метод дифференцируется от вида тазового предлежания: при ягодичных предлежаниях используют метод Цовьянова I и при ножных — метод Цовьянова II.
Пособие при ягодичных предлежаниях (метод Цовьянова I). Рождение плода до пупочного кольца происходит самостоятельно. Во время врезывания передней и прорезывания задней ягодицы уточняется позиция плода. Сразу после рождения ягодиц они захватываются обеими руками. При этом большие пальцы удерживают ножки от разгибания, и рождающаяся часть плода направляется вверх, по направлению проводной оси таза. При обильной сыровидной смазке, во избежание соскальзывания рук, родившаяся часть плода поддерживается через марлевую салфетку. Поступательное движение плода совершается силой потуг, и каких-либо попыток к извлечению его производить нельзя. Вследствие такого положения ножек тело плода имеет форму конуса, постепенно расширяющегося кверху. Конус этот достигает своего максимального объема на уровне плечевого пояса. При среднем весе плода 3000 г окружность плечевого пояса составляет 42-44 см, а окружность головки – 34-35 см. За счет этого происходит подготовка мягких родовых путей для последующего прохождения головки, а также предупреждается запрокидывания ручек и разгибания головки, которые являются главными осложнениями, ведущими к задержке окончания родов и гипоксии плода
Со следующей потугой происходит рождение головки: после того, как завершится ее внутренний поворот и подзатылочная ямка окажется у нижнего края лона, туловище плода круто направляется к лону роженицы. При энергичной потуге рождение головки происходит быстро и без затруднений.
Оказание пособия при ножных предлежаниях (метод Цовьянова II). Ножные предлежания относятся к разгибательным членорасположениям плода. Поэтому. возможность запрокидывания ручек и разгибания головки в периоде изгнания увеличивается. Кроме того, одна или обе ножки рождаются во влагалище при еще неполном раскрытии шейки, и в последующем имеется опасность ущемления головки в зеве шейки матки. Для предупреждения перечисленных осложнений метод Цовьянова II предусматривает перевод ножных (разгибательных) предлежаний в ягодично-ножное, т. е. сгибательное предлежание. С этой целью, как только в глубине влагалища показываются ножки плода, половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой, через которую акушер ладонной поверхностью руки во время каждой схватки оказывает противодействие ножкам и препятствует их рождению до того момента, когда на тазовое дно вместе с ножками не опустятся ягодицы. Опускание ягодиц на тазовое дно происходит лишь при полном раскрытии шейки. Признаком наступления полного раскрытия и расположения ягодиц на тазовом дне служит появление, несмотря на оказываемое противодействие, из-под боковых сторон ладони акушера ножек плода и ощущение давления опустившихся ягодиц. Кроме того, о наступлении полного раскрытия можно судить по высоте стояния пограничного кольца, а также по появлению потуг. С наступлением полного раскрытия и переводом ножного предлежания в ягодично-ножное, противодействие прекращают и в дальнейшем оказывают пособие как при методе Цовьянова или Брахта. т. е. удерживают ножки в состоянии сгибания и направляют туловище плода по проводной оси таза с учетом позиции плода. В настоящее время показания к оказанию пособия по Цовьянову при ножном предлежании сужены. Это пособие допустимо у повторнородящих при хорошей родовой деятельности, средних размерах плода, отказе женщины от кесарева сечения
Пособие по Цовьянову оказывается эффективным в 60-80% случаев. При запрокидывании ручек или разгибании головки, задержке рождения плода до нижнего угла лопатки более 3 мин потребуется переход на классическое ручное пособие.
75 классическое ручное пособие при тазавых предлежаниях. Показания. Техника.
Под операцией классического ручного пособия при тазовом предлежании понимается извлечение плода, родившегося до нижнего угла передней лопатки, т. е. освобождение ручек и последующей головки. Классическое ручное пособие начинается с извлечения задней ручки и последующим поворотом плода на 180 градусов для перевода передней ручки в крестцовую впадину и ее выведением. Выведение головки производится в результате ее сгибания после подведения под нижний край лона подзатылочной ямки.
Для этого обычно используется метод Морисо-Левре-Лашапель, при котором туловище плода располагают на предплечье и в ротик плода вводится указательный палец. Второй рукой плод охватывается за плечики. Этой рукой осуществляются тракции по направлению оси родового канала. Тракциями направленными на себя и вниз, подзатылочную ямку подводят под нижний край лона, а затем тракции производят вверх.
Возможен метод Файта-Смелли – туловище плода распологается на предплечье, указательный и безымянный палец прилегают к верхней челюсти, а средний к подбородку. Вторая рука располагается на спинке – 2 и 4 пальцы на плечиках, а третий на затылке. Расположенный на затылке палец способствует сгибанию головки, а пальцы на верхней челюсти препятствуют ее разгибанию.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Акушерское пособие по Цовьянову. Теория и практика. Лекция для врачей
Практическое занятие «Акушерское пособие по Цовьянову 1»
Практическое занятие «Акушерское пособие по Цовьянову 2»
Дополнительный материал
К оказанию ручного пособия при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова I приступают в момент прорезывания ягодиц, их поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода (рис. 5). Основная цель — способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные пальцы обеих рук располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги плечика, идущего впереди. Для рождения ручки, расположенной сзади, плод снова приподнимают кпереди.
Рис. 5. Ручное пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном предлежании. а — захватывание туловища; б — по мере рождения туловища руки продвигаются к половой щели
Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.
Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова II до недавнего времени широко применялось (рис. 6). При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева. На полное раскрытие указывают сильное выпячивание промежности напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4-5 поперечных пальца выше симфиза.
Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.
Рис. 6. Ручное пособие при ножных предлежаниях по Цовьянову II
Под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони. При наличии признаков полного раскрытия зева, противодействие продвижению ножек прекращают, в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежаний.
При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек, следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия (рис. 7). Его используют также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Данное пособие следует применять после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб. «Умывательным» движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук охватывают с боков туловище и освобожденную ручку плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы ручка, идущая впереди, перешла из под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.
Рис. 7. Классическое ручное пособие: а — выведение туловища до нижнего угла лопаток (первый этап); б — ножки сильно отведены в сторону противоположного пахового сгиба; в — освобождение второй ручки после поворота туловища на 180º. Вид со стороны животика плода
Рис. 58. Противодействие, оказываемое акушером преждевременному рождению ножек плода (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 1– «Патология беременности»; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)
