Что такое постуральный дренаж
Что такое постуральный дренаж
Техника постурального дренажа проста: поднимают ножной конец кровати, убирают подушки из-под головы больного и заставляют его поворачиваться то на бок, то на живот и откашливать мокроту. Если больной утомляется в таком положении, то через 15—20 минут кровать ставят в обычное положение, а через 2— 3 часа дренаж повторяют. Иногда заставляют больного лечь поперек кровати и, свесив голову и грудь, упереться локтями в пол. В таком положении, ворочаясь с боку на бок, больной откашливает мокроту в течение 10—15 минут.
В отдельных клиниках для постурального дренажа устроены специальные столы, которые дают возможность придать телу наклон под любым углом.
Мы придаем постуральному дренажу очень большое значение, особенно у больных с бронхэктазиями в нижней доле. Мы многократно убеждались, что все наши мероприятия, вплоть до применения больших доз пенициллина и стрептомицина, употребляемые как внутримышечно, так и местно путем интратрахеального введения, оказались бессильными и не были в состоянии избавить больного от интоксикации.
Но стоило только такому больному провести систематически постуральный дренаж, иногда в чистом виде, иногда с последующим интратрахеальным введением пенициллина, как сразу же температура становилась нормальной, интоксикация исчезала, уменьшалось количество мокроты, она делалась менее гнойной, картина крови, общее состояние и функциональные показатели быстро улучшались.
Значение постурального дренажа станет сразу ясным, если наблюдать хотя бы одного больного, который при наличии такого септического состояния иногда в более или менее компенсированном виде при первом же поступательном дренаже за один раз выделит 100—200 мл гнойной мокроты, иногда с неприятным запахом. Следовательно, эта гнойная мокрота находилась в бронхэктазиях и, всасываясь, вызывала непрерывную интоксикацию. Введенный в наполненные гноем полости пенициллин, конечно, не может оказать своего лечебного действия.
Применение постурального дренажа в порядке систематического лечения несколько раз в день мы проводим, как правило, у больных с бронхэктазиями и получаем очень хороший эффект. Мы выводим больных из интоксикации и подготовляем их к операции.
Больные очень быстро оценивают лечебное действие постурального дренажа, и даже дети производят его аккуратно. В тех случаях, когда больной по тем или иным причинам не оперируется, а выписывается домой, он обычно продолжает и дома аккуратно проводить постуральный дренаж, который поддерживает его удовлетворительное состояние без явлений интоксикации.
Скажем мокроте «нет»
За сутки у здорового человека, который не курит, в бронхах образуется около 100-150 мл мокроты, слизи. Эта слизь перемещается клетками реснитчатого эпителия вверх (в трахею и гортань), откуда она попадает в глотку и проглатывается. Перемещению слизи из гортани в глотку способствует лёгкое, почти незаметное покашливание.
При некоторых заболеваниях бронхолегочной системы (например, при инфекционном или аллергическом воспалении слизистой оболочки бронхов, действии раздражающих факторов вдыхаемого воздуха) образуется мокрота. При этом может не только увеличиваться количество и изменяться состав мокроты, но и нарушаться механизмы ее удаления, связанные с изменением ее реологических свойств (мокрота становится густой, вязкой), ослаблением функции реснитчатого эпителия. Все это ведет к застою и инфицированию слизи в бронхах.
Итак, мокрота (sputum) – это патологическое отделяемое из дыхательных путей.
Для улучшения дренажной функции и выведения мокроты используются специальные «дренажные» позы и упражнения с форсированным удлиненным выдохом.
Постуральный дренаж
Пастуральный дренаж – метод, который заключается в том, что больной принимает положение, которое способствует максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и «стеканию» мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам.
Общая продолжительность постурального дренажа составляет не менее 20 – 30 минут.
Упражнения лучше выполнять не менее 2 раз в день – утром и вечером.
При бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких перед упражнениями желательно предварительно воспользоваться бронхорасширяющими средствами (беротек, сальбутамол, беродуал). Через 20-30 мин. после этого больной поочередно занимает положения, описанные ниже.
Каждый раз, меняя положение, нужно сначала сделать 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха произвести 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами.
Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа – удлиненный форсированный выдох. Это необходимо для того, чтобы создать мощный воздушный поток, который «увлекает за собой» мокроту.
Постуральный дренаж должен быть прерван, если во время процедуры возникает значительная одышка или удушье.
Постуральный дренаж противопоказан при кровохарканье, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или приступа удушья, повышении артериального давления, головокружении, аритмии сердца.
Дренаж средней доли правого легкого проводят в положении полулежа, на левом боку с опущенной вниз головой, слегка откинувшись назад. Идеальное положение – на спине с прижатыми к груди ногами и запрокинутой назад головой.
Для дренажа верхних долей легких эффективно положение сидя, особенно на низкой скамейке, и стоя. В этих положениях выполняют круговые движения руками, согнутыми в локтях.
Дренированию верхних отделов легких способствует и такое положение, когда человек, лежа на спине на кровати с опущенным изголовьем, поочередно подкладывает подушку под правый и левый бок. Есть и другие положения тела, способствующие отхождению мокроты.
Как улучшить отхождение мокроты. Дренажная гимнастика
Данный вид гимнастики (дренажная) направлен также на то, чтобы улучшить отхождение мокроты. При этом выполняют упражнения для различных групп мышц, используют частую смену исходных положений и приемы постурального дренажа.
Дренажу нижних долей легких лучше всего способствуют физические упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса: сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах при одновременном надавливании на живот; «ножницы» (разведение и скрестное сведение выпрямленных приподнятых ног в положении лежа на спине); движения обеими ногами, как при плавании кролем; «велосипед». После каждого упражнения надо откашлять мокроту.
Исходное положение: лежа на спине на кушетке без подголовника
1. Руки вдоль туловища. Медленно поднять прямые руки вверх (за голову), потянуться (вдох); вернуться в исходное положение – ИП (выдох). Повторить 4 – 5 раз.
2. Руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Выдох – удлиненный, через губы, сложенные трубочкой. Темп медленный.
3. Руки вдоль туловища. В течение 1 минуты в быстром темпе энергично сжимать пальцы в кулаки, одновременно сгибая «на себя» стопы. Дыхание произвольное.
4. Руки к плечам. Поднять локти через стороны вверх (вдох), опустить вниз и слегка сжать ими грудную клетку (выдох). Повторить 4 – 6 раз.
5. Одну руку вытянуть вдоль туловища, другую – вверх (за голову); обе руки выпрямлены. В течение 1 минуты быстро менять положение рук. Дыхание произвольное.
6. Руки вдоль туловища. Развести руки в стороны (вдох); подтянуть колени к груди и обхватить руками (выдох). Откашляться, повторить 4 – 6 раз.
7. Плотно прижав кисти к нижней части грудной клетки, сделать вдох. На выдохе сжать грудную клетку руками. Выдох энергичный, можно со звуком «ха», через открытую голосовую щель. Повторить 4 – 6 раз.
8. Руки вдоль туловища. Поднять прямые ноги вертикально (вдох). Опуская ноги вниз, сесть (выдох). Повторить 4 – 6 раз. Затем свеситься с кушетки в «дренажную» сторону (при правостороннем поражении – влево, при левостороннем – вправо) так, чтобы верхняя часть туловища находилась под как можно более возможным большим углом к кушетке. Желательно как-нибудь закрепиться стопами за край кушетки, чтобы не сползать. В этом положении надо откашляться.
9. Поднять руки к плечам и в течение 10 – 15 секунд делать энергичные круговые движения в плечевых суставах. Дыхание произвольное.
10. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Согнуть ноги в коленях и, опираясь стопами на кушетку, приподнять таз (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 4 – 6 раз.
11. Руки в стороны. Развести ноги шире плеч и, удерживаясь стопами за края кушетки, поворачивать туловище вправо и влево; руками тянуться в ту же сторону. Дыхание произвольное. Повторить 4 – 6 раз. Затем свесить голову, руки, верхнюю часть туловища с кушетки и откашляться.
12. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Немного приподнять прямые ноги и в течение 1 минуты выполнять ими движения, как при плавании кролем (вверх-вниз). Дыхание произвольное.
13. Руки вдоль туловища ладонями вниз, пальцы сжаты в кулаки. Выполнять быстрые энергичные движения прямой рукой вверх-вниз. Повторить 4 – 6 раз каждой рукой поочередно.
14. Руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Во время удлиненного выдоха слегка нажимать ладонями на переднюю брюшную стенку. Темп медленный.
15. Руки вдоль туловища ладонями вниз. Немного приподнять прямые ноги и 4 – 6 раз подряд скрестить их в горизонтальной плоскости («ножницы»). Сделать паузу. Дыхание произвольное. Повторить 5 – 8 раз.
Исходное положение: лежа на левом боку, левая рука – под головой, правая – вдоль туловища
16. Отвести прямую правую руку в сторону и назад – почти до положения «лежа на спине» (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 2 – 3 раза, затем свеситься с кушетки и откашляться.
17. Отвести прямую правую руку в сторону (вдох), согнуть правую ногу в колене и, обхватив ее рукой, прижать к груди (выдох – резкий, громкий, со звуком «ха», через открытую голосовую щель). Повторить 3 – 4 раза.
18. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Темп медленный.
Исходное положение: лежа на правом боку, правая рука – под головой, левая – вдоль туловища
19. См. упражнение 16.
20. См. упражнение 17.
21. Диафрагмальное дыхание.
Исходное положение: лежа на животе
22. Руки под подбородком. Отводить прямую ногу (каждую поочередно) назад. Дыхание произвольное. Повторить 3 – 4 раз.
23. Руки в упоре на ладони, на уровне плеч. Выпрямляя руки, медленно поднять верхнюю часть туловища, прогнуться в пояснице (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 4 – 6 раз.
Исходное положение: лежа на спине, руки вдоль туловища
24. Диафрагмальное дыхание в течение 1 – 1,5 минуты. Выдох – удлиненный, через губы, сложенные трубочкой. Темп медленный.
25. Медленно развести выпрямленные руки в стороны (вдох), вернуться в ИП (выдох). Повторить 4 – 6 раз.
26. Согнуть ногу в колене (вдох). Вернуться в ИП (выдох). Повторить 3 – 4 раза каждой ногой.
Постуральный дренаж и дренажная гимнастика ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при:
легочном кровотечении, кровохарканьи,
остром инфаркте миокарда,
выраженной сердечно-сосудистой недостаточности,
гипертоническом кризе, гипертонической болезни IIа – III стадий,
при любых заболеваниях и состояниях, при которых следует ограничить или исключить положение тела с опущенной головой и верхней частью туловища. К таковым относятся глаукома, катаракта, ожирение 3 – 4 степени, головокружение и т.п.
1. И.В.Милюкова, Т.А.Евдокимова Лечебная физкультура. Новейший справочник, «Сова» Санкт-Петербург, «Эксмо» Москва, 2003
2. Takahashi N., Murakami G., Ishikawa A., Sato T., Ito T. Anatomic evaluation of postural bronchial drainage of the lung with special reference to patients with tracheal intubation: which combination of postures provides the best simplification? Chest. – V.125(3). – 2004. – P.935-944.
3. А.И.Петрова, Н.В.Туркина Острые пневмонии у пожилых пациентов и уход за ними в домашних условиях, 2004
Что такое постуральный дренаж
Постуральный 1 массаж (дренаж) — несложный, но действенный способ лечения кашля. Наряду с ингаляцией и дыхательной гимнастикой он доступен каждому. Наибольший лечебный эффект дает сочетанное применение всех перечисленных дополнительных методов.
Постуральный дренаж — лечебная процедура, которая при помощи придания телу специальных дренажных положений повышает продуктивность кашля и облегчает отхождение мокроты из дыхательных путей.
При проведении постурального массажа мокрота под воздействием силы тяжести стекает из мелких бронхов по направлению к главным бронхам и трахее. Область бифуркации (раздвоения) трахеи насыщена особо чувствительными кашлевыми рецепторами. И когда мокрота достигает этих участков, пациент откашливается, и мокрота удаляется.
Необходимым условием для полного отхождения мокроты является достаточное количество питья, обладающего ощелачивающим действием (минеральные воды, молоко, чай с лимоном или разведенный водой сок цитрусовых, клюквенный морс). А также обязательный прием препаратов, разжижающих мокроту. Сироп от кашля «Эвкабал» ® с экстрактами подорожника и чабреца зарекомендовала себя отличным средством от кашля при простудных заболеваниях у детей и взрослых.
Техника постурального дренажа проста.
Противопоказаниями к проведению постурального массажа являются:
Постуральный дренаж бронхов
Постуральный дренаж может быть:
1) статический — постуральные позиции (рис. 24.20-1 и см. текст ниже);
2) динамический — в положении сидя (рис. 24.20-2) ритмические изменения положения тела каждые несколько секунд, сопряженные с одновременным проведением других вспомогательных очищению бронхиального дерева процедур.
Застой секрета в бронхиальном дереве.
Касающиеся положения Тренделенбурга: недавно перенесенный инсульт, подозрение на внутричерепное кровотечение, аневризма аорты, свежий инфаркт миокарда, тяжелые нарушения сердечного ритма, асцит.
Положение тела зависит от места накопления секрета. Рекомендуемое общее время — 45–60 мин, 2–3 × в день или 30 мин, 4–5 × в день, начиная с 15–20 мин. В положении Тренделенбурга (перевернутое положение: ось бедер расположена выше оси плеч) пациент не должен находиться более 30 мин, начиная с 10–15 мин.
Процедуры, повышающие эффективность постурального дренажа :
1) вибромассаж грудной клетки: рекомендуется использование вибрационных аппаратов, генерирующих колебания (вибрационные движения) с частотой 1000/мин; мануальная вибрация мало эффективна.
2) спружинивание грудной клетки: заключается в сжатии нижней части грудной клетки во время выдоха и внезапном освобождением сжатия во время начала вдоха.
3) похлопывание грудной клетки: чаще всего выполняется рукой (одной или двумя, одновременно или попеременно). Рука сложена, так как для зачерпывания воды, движение похлопывание должно исходить из лучезапястного сустава. Процедура выполняется в направлении от основания к верхушке легкого. Противопоказания к похлопыванию грудной клетки: боль в области грудной клетки невыясненной этиологии, остеопороз, перлом ребер и позвонков, опухоль в области грудной клетки, гидроторакс, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение из дыхательных путей, острая сердечная недостаточность и тяжелые нарушения сердечного ритма, аневризма аорты.
4) техника эффективного кашля: двойное откашливание, контролируемый кашель, усиленный кашель, интенсивный выдох, откашливание в сочетании с интенсивным выдохом.
Что такое постуральный дренаж
НЕФАРМОКОЛОГИЧЕСКИЙ (ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ) ЛЕГОЧНЫЙ КЛИРЕНС
В прошлом для обозначения физиотерапевтических приемов легочного клиренса использовались термины «туалет бронхов», «бронхиальная гигиена».
В настоящее время физиотерапевтические технологии легочного клиренса включают:
Постуральный (позиционный) дренаж является наиболее известным методом улучшения эвакуации мокроты. Постуральный дренаж рекомендуют в тех случаях, когда количество мокроты составляет более 30 мл/сутки, при наличии бронхоэктазов и проксимальном бронхите. Прежде чем приступить к методам постурального дренажа, больному необходимо принять отхаркивающие препараты, а при явлениях бронхообструкции за 30 минут до начала процедуры сделать ингаляцию бронхорасширяющих средств. При проведении постурального дренажа бронхов используют метод пассивного дренажного положения, который можно сочетать с активной дыхательной техникой и «хаффингом».
Метод пассивного дренажного положения предполагает воздействие силы тяжести для продвижения мокроты по дыхательным путям в направлении крупных бронхов, что облегчает ее отхаркивание. Используется принятие больным дренажного положения, при котором грудная клетка опускается под углом около 20 – 30 градусов от горизонтального уровня. Можно использовать ряд технических приемов: подъем ножного конца кровати (тренделенбурговское положение), расположение на кровати под углом деревянного щита, использование диванных подушек. При проведении процедуры важно иметь навыки расслабления, контроля диафрагмального дыхания.
При пассивном дренажном положении больной произвольно принимает различные позиции (на боку, на животе и др.) и эмпирически выбирает оптимальную для выделения мокроты. В каждой позиции дренажа больной должен находиться 5 – 15 минут. Выполнять бронхиальный дренаж следует один или два раза в день с учетом характера и количества мокроты. При обострении бронхолегочного процесса можно увеличить количество процедур до четырех в день.
Аутогенный дренаж является достаточно сложной для вос-приятия пациента техникой дыхания и включает три ступени.
Первая ступень: отделение слизи («Unsticking»). Эта фаза предусматривает чередование обычного дыхания с дыханием уменьшенными объемами, и с задержками дыхания на 1 – 3 с.
Вторая ступень: сбор слизи в крупных и средних бронхах («Collecting»). Осуществляется медленное дыхание с выдохом от 1/3 до 1/2 резервного объема выдоха. Когда больной будет ощущать появление хрипов, переходят к следующей ступени.
Третья ступень: эвакуация слизи («Evacuating»). Мокрота удаляется повышенными объемами воздушного потока, сочетается с небольшими кашлевыми толчками и «хаффингом».
Каждая ступень обычно занимает 2 – 3 минуты, а полный цикл – 6 – 9 минут.
Рис. 2.3.1. Фазы аутогенного дренажа
Активная дыхательная техника. В целях улучшения легочного клиренса рекомендуется использование приемов активной дыхательной техники (active cycle breathing technique – ACBT), которая включает дыхание с форсированным выдохом, «хаффинг», контролируемый кашель, релаксацию и контроль дыхания.
Маневр с форсированным выдохом, «хаффинг» и контролируемый кашель, направленные на повышение скорости выдоха, составляют основу техники очищения дыхательных путей. Концепция дыхательного маневра с форсированным выдохом (forced expiration technique – FET) была предложена J. Pryor в 1993 году. Использование высокой скорости воздушного потока способствует улучшению выведения мокроты из дыхательных путей [12, 13]. Английский термин «хаффинг» («huffing»), как один из важных составляющих техники форсированного выдоха, обозначает шумный выдох («ххуууффф»). ««Хаффинг» – форсированный выдох при открытой (хаффинг) голосовой щели. «Хаффинг» и контролируемый кашель играют роль в улучшении выведения мокроты из центральных и интермедиальных легочных зон.
Активная дыхательная техника может включать следующие последовательные комбинации:
1. Релаксация и контроль дыхания.
2. 3 – 4 воздействия на грудную клетку (перкуссия, вибра-ция).
3. Релаксация и контроль дыхания.
4. 3 – 4 воздействия на грудную клетку (перкуссия, вибра-ция).
5. Релаксация и контроль дыхания.
6. 1 – 2 маневра с форсированным выдохом («хаффинг»).
7. Релаксация и контроль дыхания.
Технику форсированного выдоха и «хаффинг» не рекомендуется применять у больных с выраженным бронхоспазмом, легочных буллах. У больных с эмфиземой легких использование маневров с форсированным выдохом также является нежелательным из-за возможного экспираторного коллапса дыхательных путей и нарушения транспорта мокроты [9, 11].
Контролируемый кашель. Гиперпродукция секрета и развитие мукоцилиарной недостаточности проявляются кашлем и выделением мокроты. Кашель – один из наиболее важных компонен-тов легочного клиренса, относится ко второму уровню защиты бронхов. Кашель у больных ХОБЛ может иметь самые разнообразные характеристики. При обструктивных нарушениях на уровне мелких бронхах кашель становится надсадным и малопродуктивным, ведет к усилению одышки и может способствовать развитию трахеобронхиальной дискинезии. Больным ХОБЛ следует пояснить необходимость контролировать кашлевые движения, отметить, что спонтанный кашель менее эффективен [1, 7].
Контролируемый кашель включает медленный глубокий вдох, задержку дыхания на несколько секунд и последующие 2 – 3 кашлевых толчка. Больной должен знать фазы контролируемого кашля.
Фаза 1. После спокойного выдоха через сложенные трубочкой губы больной делает медленный глубокий вдох.
Фаза 2. Задержка дыхания на 2 – 4 секунды.
Фаза 3. Выполнение двух резких кашлевых толчков с приоткрытым ртом. Первый кашлевой толчок отделит мокроту от стенок бронхов, а второй направит ее к выходу.
Фаза 4. Задержка дыхания на 2 – 4 секунды.
Фаза 5. Спокойный неглубокий вдох.
После откашливания необходим отдых.
При наличии у больного бронхоэктазов кашлевая техника имеет некоторые особенности. Если зона бронхоэктазов выше точки сужения бронха, то при кашле внутрибронхиальное давление оказывается больше перибронхиального и мокрота не отделяется. При бронхоэктазах более эффективным является кашель, инициируемый малыми легочными объемами, а также «хаффинг».
У больных с тяжелым течением ХОБЛ и у пожилых людей наблюдается так называемый неэффективный («ленивый») кашель. Неэффективный кашель – это неэффективный легочный клиренс, способствующий обострению легочной инфекции, включая и риски развития пневмонии. В этих ситуациях использование активной дыхательной техники приобретает особое значение.
Другой стороной проблем, связанных с кашлем, является по-явление у больного частого, сухого, мучительного кашля. Подобный кашель контролируется с большим трудом. Возникают жизненные ситуации, когда возникает необходимость на какое-то время уменьшить его громкость (публичные мероприятия, театр, охота). Интересное решение представляет использование так называемого «глушителя» кашля – «SILENCER» (Ellington and Rush Hunting Products, Inc.), который позволяет существенно снизить громкость кашлевых толчков (рис. 2.3.2). «SILENCER» может представлять собой карманную муфту, очень легкую в использовании.
Рис. 2.3.2. «Глушитель» кашля
В последние годы получены данные, свидетельствующие о том, что вибрация инспираторных мышц грудной клетки во время вдоха (in-phase) уменьшает ощущение одышки у пациентов с ХОБЛ. L.M. Cristiano and R.M. Schwartzstein (1997) провели исследование влияния вибрации грудной клетки на ощущение одышки. Осуществлялась вибрация дельтовидных мышц. У больных с явлениями гиперкапнии отмечено улучшение одышки, в то время как на одышку, связанную с нагрузкой, вибрация не влияла. Положительный эффект объясняется влиянием вибрации на ощущение респираторного напряжения и/ или улучшением взаимоотношений между эфферентной моторной командой и афферентной информацией респираторной системы. Интересно, что вибрация уменьшала одышку у здоровых добровольцев при моделировании одышки гиперкапнией и резистивными нагрузками.
Аппаратная поддержка легочного клиренса. В последние годы для улучшения легочного клиренса разработан ряд оригинальных устройств с различными механизмами действия:
а) Аппараты для дыхания с положительным давлением на выдохе (Positive Expiratory Pressure – PEP).
б) Аппараты, сочетающие положительное давление на выдохе и внутрилегочные высокочастотные осцилляции (Vibratory Positive Expiratory Pressure System – VPEP).
в) Аппараты для интрапульмональной перкуссионной вентиляции (Intrapulmonary Percussive Ventilation – IPV).
г) Аппараты для экстраторакальной механической перкуссии путем высокочастотных осцилляций грудной клетки (High Frequency Chest Wall Oscillation – HFCWO) или перкуссионных молоточков (Mechanical Percussors).
а) Дыхание с положительным давлением на выдохе. Техника дыхания с положительным давлением на выдохе была разработана в Дании доктором Андерсоном для лечения больных муковисцидозом. В дальнейшем эти приемы стали использоваться для улучшения легочного клиренса у больных ХОБЛ. В настоящее время созданы устройства, которые создают положительное давление на выдохе и имитируют эффекты выдоха через сжатые губы. Положительное давление на выдохе способствует увеличению коллатеральной вентиляции, уменьшению обструктивных нарушений, гиперинфляции и ателектазов, улучшению клиренса мокроты [3, 7, 8].
Основным элементом в этих устройствах является односторонний клапан, позволяющий создавать положительное давление на выдохе 10 – 20 см Н2О/л/с. Давление может мониторироваться с помощью манометра. Лечебная процедура может проводиться в положении больного сидя или лежа на боку. Рекомендуемый ре-жим: дыхание 5 – 7 раз по две минуты с двухминутным интервалом. В процессе процедуры пациент осуществляет «хаффинг» для отхаркивания мокроты. Этот метод используется также у больных с трахеобронхиальной дискинезией с целью стабилизации трахеи. Механизмы действия дыхания с положительным давлением на выдохе представлены на следующих рисунках.
Рис. 2.3.3. Слизистая пробка блокирует мелкий бронх 
Рис. 2.3.4. Участок спадения альвеол 
Рис. 2.3.5. При дыхании с положительным давлением альвеолы раскрываются и воздушный поток смещает мокроту в проксимальные отделы
б) Для мобилизации секрета наиболее популярными и доступными являются устройства, позволяющие создавать наряду с положительным давлением на выдохе внутрилегочные высокочастотные осцилляции. К таким устройствам относится флаттер (Flutter®), корнет (R-C Cornet®), акапелла (Acapella®). Основным элементом флаттера является подвижный металлический шарик, а в корнете – язычок (звуковой демпфер). При использовании этих устройств в дыхательных путях пациента в комбинации с положительным давлением на выдохе создается осцилляторная вибрация (flutter – англ. – трепетать, дрожать). Частота осцилляций, создаваемых флаттером, находится в границах 6 – 20 Hz и регулируется изменением положения относительно горизонтальной позиции. Эффект вибрации помогает отделению слизи от стенок бронхов, что способствует повышению эффективности удаления бронхиального секрета (рис. 2.3.6). Положительное давление на выдохе снижает коллапс мелких бронхов и ускоряет воздушный поток. Эти устройства зарекомендовали себя при лечении больных ХОБЛ, муковисцидозом, бронхоэктазами, бронхиальной астмой [15].
Рис. 2.3.6. Схема флаттера (а) и эффекты вибрации (б)
Рис. 2.3.7. Структура высокочастотных осцилляций при интрапульмональной перкуссионной вентиляции
При использовании приборов внутрилегочной перкуссионной вентиляции улучшается мобилизация и эвакуация мокроты. При проведении этих процедур рекомендуют применять методики активной дыхательной техники. Устройства могут снабжаться небулайзерными распылителями лекарств.
В настоящее время в практике «домашней» интрапульмональной перкуссионной вентиляции используется аппарат IPV®-HT™ (HOME THERAPY) BI-PHASIC™ IMPULSATOR® (рис. 2.3.8).
Рис. 2.3.8. Использование аппарата IPV®-HT™ (HOME THERAPY) BI-PHASIC™ IMPULSATOR®
Аппарат HT™ IMPULSATOR® является единственным транспортируемым кардиопульмональным дыхательным устройством, разработанным для проведения мобилизации бронхиол и альвеол, как в стационарных условиях, так и на дому. Использование этого прибора увеличивает клиническую независимость пациента и позволяет проводить интрапульмональную перкуссию самостоятельно.
г) С целью оптимизации легочного клиренса созданы устройства для механической экстраторакальной перкуссии легких путем высокочастотных осцилляций грудной клетки, например, «MedPulse®» или «ThAIRapy Vest®». Устройства состоят из импульсного компрессионного генератора высокочастотных колебаний воздушного потока и системы подачи воздуха в надувной жилет. Жилет надевается на больного. Частота компрессий от 5 до 25 Hz. Время процедуры 10 – 30 минут. Пациент с помощью педали может регулировать параметры компрессионного потока. Применение этих устройств показано, прежде всего, больным муковисцидозом, но в качестве альтернативы обычной физиоте-рапии рекомендуется и больным ХОБЛ [2]. Использование этих устройств относится к дорогостоящим методикам.
Цель механических перкуссоров (Mechanical Percussors) – воздействие кинетической энергии на грудную клетку с равномерными интервалами. Механическое воздействие напоминает cupping (постукивание банкой), похлопывание, постукивание. Считается, что механическая перкуссия не имеет преимуществ перед мануальной, однако некоторые больные предпочитают эту процедуру из-за лучшего комплайнса или этических проблем [5].
Итак, физиотерапевтический легочный клиренс является важной составляющей программ реабилитации больных ХОБЛ и включает применение самых разнообразных методов. Алгоритм проведения легочного клиренса с использованием основных методов физиотерапии представлен на рисунке 2.3.9.
Рис. 2.3.9. Алгоритм проведения легочного клиренса (J.B. Fink, B.K. Rubin, 2001)