Что такое поверхностный кератит

Что такое кератит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Елмановой Ирины Витальевны, офтальмолога-хирурга со стажем в 13 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Кератит — группа воспалительных заболеваний, которые поражают роговицу (наружную, в норме прозрачную оболочку глаза). Патология сопровождается болью в глазах, слезотечением и покраснением глаз. Кератиты имеют разную природу, но независимо от причины могут привести к стойкому снижению зрения. Для детей своевременная диагностика и лечение кератитов очень важна, так как помутнение роговицы может стать причиной амблиопии, которая характеризуется ухудшением зрения в раннем детстве.

Причины заболевания

Бактериальный кератит возникает при нарушении естественных защитных барьеров, к которым относятся:

Таким образом, основными предрасполагающими факторами для развития кератита являются:

Возбудитель может попасть в роговицу из внешней среды (экзогенный кератит) или из внутренней, например с током крови из другого очага инфекции в организме (эндогенный кератит). Эндогенные кератиты развиваются при состояниях, которые сопровождаются снижением общего и местного иммунитета (операции на глазах, общие инфекционные заболевания, сахарный диабет, хронический алкоголизм, злокачественные новообразования, СПИД, пожилой возраст).

Эпидемиология

Симптомы кератита

Роговица в норме очень чувствительна за счёт первой ветви тройничного нерва, которая обеспечивает обильную иннервацию (связь с центральной нервной системой). Поэтому любое её повреждение будет сопровождаться чувством инородного тела, светобоязнью, болью и слезотечением. Пациенту хочется постоянно держать веки закрытыми (блефароспазм). При некоторых видах кератитов, например герпетическом, тактильная чувствительность роговицы может снижаться. Ориентировочно проверить чувствительность роговицы можно с помощью пробы с ватным фитильком, которым касаются роговицы хотя бы в 5 точках. Если реакции на прикосновение нет, значит чувствительность грубо нарушена.

В норме сама роговица не содержит кровеносных сосудов, но вокруг неё венцом расположена густая сосудистая сеть. При воспалении приток крови в окружающие роговицу сосуды увеличивается и развивается перикорнеальная инъекция — покраснение преимущественно по краю роговицы. Если краснеют ещё и сосуды слизистой оболочки глаза — конъюнктивы, то такая инъекция называется смешанной.

При воспалении в норме гладкая и зеркально блестящая роговица становится мутной. Если воспалительный процесс локализован в центральной части роговицы, то острота зрения снизится.

Также важно отметить, что появление признаков кератита является абсолютным противопоказанием к ношению контактных линз. Это может усилить симптомы и усугубить течение заболевания.

Патогенез кератита

Строение роговицы

В норме роговица состоит из пяти слоёв:

1. Эпителий (многослойный, чешуйчатый и неороговевающий) включает в себя:

Площадь поверхности наружных клеток увеличена за счёт микроскладок и микроворсинок. В течение нескольких дней поверхностные клетки слущиваются. У эпителия высокая способность к регенерации, поэтому в этом слое роговицы никогда не формируются рубцы.

2. Мембрана Боумена — бесклеточный поверхностный слой стромы, повреждение которого приводит к формированию рубца.

3. Строма занимает около 90 % всей толщины роговицы и состоит из ориентированных определённым образом коллагеновых волокон. Пространство между волокнами заполнено основным веществом (хондроитинсульфатом и кератансульфатом, выполняющих роль «цемента») и модифицированными фибробластами-кератоцитами — клетками, которые вырабатывают основное вещество стромы.

4. Десцеметова мембрана состоит из сети коллагеновых волокон и является базальной мембраной для следующего слоя.

Экзогенные кератиты (когда возбудитель попал в роговицу из внешней среды) развиваются из-за изменений защитных барьеров роговицы, что позволяет возбудителю проникнуть внутрь её слоёв. Для этого первичным должно быть повреждение эпителия с последующим присоединением возбудителя (бактерий, вирусов, грибов, паразитов).

Основные этапы патогенеза

По мере накопления нейтрофилов в месте проникновения появляется больше медиаторов острого воспаления, таких как лейкотриены. При развитии воспаления лейкотриены повышают сосудистую проницаемость и увеличивают активность клеток — естественных киллеров. Компоненты комплемента, которые представляют собой защитные белки, предположительно высвобождаются для привлечения дополнительных лейкоцитов. Впоследствии макрофаги начинают перемещаться к роговице, поглощая и бактерии, и погибшие нейтрофилы. Всё это приводит к протеолитическому разрушению стромы и некрозу (омертвению) окружающих тканей.

Классификация и стадии развития кератита

По происхождению:

1. Экзогенные, когда воспаление обусловлено внешними факторами:

2. Эндогенные, когда причина заболевания обусловлена внутренними факторами:

По вызвавшему заболевание возбудителю:

По течению процесса:

По локализации процесса:

По глубине поражения:

По стадиям заболевания:

1. Инфильтрат — скопление воспалительных клеток в поверхностных или глубоких слоях роговицы. Внешний вид инфильтрата зависит от состава образующих его клеток и от типа возбудителя. Свежий инфильтрат имеет нечёткие границы за счёт отёка окружающих его тканей. Его цвет может быть сероватым или желтоватым.

Величина инфильтрата может варьировать от точечного до огромного, захватывающего большую часть роговицы. Форма инфильтратов может быть в виде монет, веточки дерева, географической карты (ландкартообразный) и т. д. Если инфильтрат поверхностный и захватывает только эпителиальный слой роговицы, то он может пройти бесследно. При поражении более глубоких слоёв на месте инфильтрата всегда остаётся помутнение.

2. Распад инфильтрата — сопровождается отторжением повреждённого эпителия, некрозом глубжележащих слоёв роговицы и присоединением вторичной инфекции. Площадь поражения может быть различной. Глубокие инфильтраты могут изъязвляться. Язва может распространяться как по поверхности, так и в глубину. В последнем случае она может достигать десцеметовой мембраны, которая долго может сопротивляться расплавлению, но под действием внутриглазного давления она выпячивается в виде пузырька (десцеметоцеле).

При разрыве десцеметовой оболочки развивается перфорация и возможно выпадение радужки в образовавшееся отверстие. В последующем в этом месте радужка может прирасти к роговице (передняя синехия), что приводит к изменению формы зрачка и уменьшению глубины передней камеры.

3. Прорастание сосудов в роговицу. В норме роговица не содержит кровеносных сосудов, но при воспалении они начинают прорастать в неё. Это один из предвестников перехода заболевания в следующую стадию — стадию фасетки. Язвенный дефект очищается, и начинается нарастание эпителия с краёв язвы. При этом возвращается зеркальный блеск роговицы.

4. Рубец. Под эпителием фасетки происходит разрастание соединительной ткани.

5. Стадия исхода. В зависимости от площади и глубины поражения исходы кератитов могут быть разными: от отсутствия следов повреждения до грубого рубцевания с формированием синехий (сращений).

По исходам

Осложнения кератита

Диагностика кератита

Диагноз основывается на анамнезе и исследовании роговицы с помощью щелевой лампы, благодаря которой можно обнаружить наличие роговичного инфильтрата.

Появление пузырьков или волдырей на слизистой оболочке рта или веках указывает на возможность герпетического кератита. Ношение контактных линз наводит на мысли о возможности акантамёбной или синегнойной инфекции, потому что этим микроорганизмам удобно жить на линзах. Синегнойная палочка может сама разрушать эпителий, а для акантамёбы достаточно даже небольшого его повреждения.

Соскоб с роговицы нужно получить при большинстве язв, которые предположительно являются инфицированными. Мазки с роговицы и посев проводят под контролем щелевой лампы после применения местных анестетиков, не содержащих консерванты. Для получения соскоба используется стерильный шпатель. Полученный материал высевается на специальные питательные среды, где выявляется возбудитель и его чувствительность к антибиотикам.

Лечение кератита

Лечение определяется причиной заболевания. Как правило, стартовая антибиотикотерапия кератитов должна покрывать широкий спектр грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препараты следует закапывать часто (каждые 15-30 минут). Помимо антибиотиков, целесообразно назначение препаратов, вызывающих циклоплегию (расширение зрачка и расслабление цилиарной мышцы). Их применение позволяет достичь нескольких целей:

Когда пациенту с кератитом показана госпитализация в стационар:

При бактериальных язвах роговицы системное введение антибиотиков требуется редко. Однако при поражении роговицы на фоне системных инфекций, вызванных гонококком, менингококком или гемофильной палочкой, внутривенное введение антибиотиков играет важную роль. Системные антибиотики применяют при перфоративных язвах и язвах с вовлечением в воспалительный процесс склеры.

Системные пероральные противогрибковые препараты применяют, когда грибковый инфильтрат вовлекает глубокие слои стромы или когда течение заболевания ухудшается при проведении только местной терапии. Пероральные противогрибковые препараты также рекомендованы для лечения акантамёбного кератита.

Пероральные противовирусные препараты, например ацикловир, являются основным методом лечения пациентов с поражением глаза, вызванным вирусом герпеса 1, 2 (простой герпес) и 3 типа (о поясывающий герпес ).

Прогноз. Профилактика

Прогноз кератита зависит от размера, расположения, глубины и этиологии язвы роговицы, а также от любых ранее существовавших глазных заболеваний. Например, аденовирусный кератит может оставить на роговице следы в виде множественных лёгких облаковидных помутнений. После перенесённого стромального герпетического кератита может сформироваться грубая лейкома.

Профилактика включает в себя соблюдение правил элементарной гигиены и правил использования мягких и жёстких контактных линз:

При специфических видах кератитов, например герпетическом, профилактические мероприятия разрабатываются совместно с инфекционистом. В таких случаях офтальмологи осуществляют местное лечение, но оно не устраняет причину заболевания. Инфекционист назначает таблетированные препараты внутрь, чтобы подавить репликацию (размножение) вируса.

Источник

Кератит

Кератит – это воспалительное заболевание, которое локализовано в роговице глаза. Эта болезнь характеризуется неприятными симптомами, но благодаря достижениям современной медицины хорошо поддается лечению, главное – вовремя обратиться за квалифицированной врачебной помощью.

Роговица – это важнейшая часть так называемой оптической системы глаза, отвечающей за зрительные эффекты. Роговица представляет собой переднюю прозрачную оболочку глаза. От того, в каком состоянии находится роговица, во многом зависит четкость зрения и его острота. Есть набор параметров роговицы глаза, которые измеряют офтальмологи: кривизна поверхности, структура, прозрачность, сферичность и другие. Вследствие воспаления, которое возникает при кератите, в роговице могут происходить изменения. Не всегда эти изменения можно исправить лечением – они бывают необратимыми. Поэтому важно вовремя обратиться к врачу и начинать терапию как можно раньше, чтобы не усугубить проблему.

Факторы риска

Известны причины возникновения кератита, также существуют факторы риска, которые значительно увеличивают вероятность развития болезни.

К непосредственным причинам относят:

Эти причины приводят к возникновению соответственно инфекционного (например, герпетического), травматического или аллергического кератитов.

Среди факторов риска развития заболевания наибольшее значение имеют следующие:

По списку факторов риска понятно, что кератит – достаточно распространенная патология.

Осложнения и последствия кератита

Воспаление роговицы глаз приводит к ее помутнению – это тот симптом, на который сразу обратит внимание офтальмолог при первичном осмотре. Помутнение происходит из-за того, что в тканях роговицы скапливаются лейкоциты, лимфоциты и другие компоненты иммунной системы. Это естественный ответ на воспаление. Скопление клеточных элементов носит специальное название – инфильтрат. Он может быть один или их может быть много. Он может быть расположен ближе к поверхности или в глубине (строме) роговицы – тогда он называется стромальным.

В зависимости от расположения и размера инфильтрата, кератит может либо пройти самостоятельно, либо развиться в осложнения. Поверхностный инфильтрат вполне может рассосаться бесследно или с минимальными последствиями. А вот глубинное поражение обернется рубцами на роговице. Они в свою очередь приводят к стойким нарушениям зрения.

Клиническая картина этого заболевания характеризуется и другим неприятным проявлением – васкуляризацией роговицы. Этим термином обозначают врастание сосудов в какую-либо ткань. Сосуды нужны для улучшенного питания и ускорения рассасывания инфильтрата. Это защитная реакция на воспаление. Но и у нее могут быть неблагоприятные последствия – снижается прозрачность роговицы, которая в норме совсем лишена сосудов. В дальнейшей перспективе – проблемы со зрением.

Клиническая картина

Клиническая картина кератита – это ряд специфичных для данного заболевания проявлений, которые удостоились специального названия – роговичный синдром.

В него входят симптомы:

В тяжелых случаях воспалительный процесс распространяется на другие части глаза и поражает склеру, радужную оболочку. Еще одно возможное осложнение – изъязвление на месте воспаления. Оно может привести к перфорации, при которой инфекция попадает глубокие структуры глаза.

Классификация кератита

В зависимости от тех или иных параметров заболевания, существует ряд его классификаций. Так, исходя из слоя роговицы, который поражает патология, принято выделять:

В таблице, представленной ниже, приведена классификация кератита в зависимости от его этиологии.

Кератит: диагностика

Эффективность лечения кератита напрямую зависит от того, насколько правильно поставлен диагноз, поскольку нередко это заболевание принимают за аллергический конъюнктивит. Методы диагностики предусматривают следующее:

Источник

Кератит

МКБ-10

Общие сведения

Причины кератитов

Наибольшее число случаев развития кератита связано с вирусной этиологией. В 70% наблюдений возбудителями выступают вирусы простого герпеса и герпеса Зостера (опоясывающего герпеса). Провоцировать развитие кератита, особенно у детей, также может аденовирусная инфекция, корь, ветряная оспа.

Следующую большую группу кератитов составляют гнойные поражения роговицы, вызванные бактериальной неспецифической флорой (пневмококком, стрептококком, стафилококком, диплококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой, клебсиеллой, протеем) и специфическими возбудителями туберкулеза, сальмонеллеза, сифилиса, малярии, бруцеллеза, хламидиоза, гонореи, дифтерии и т. д.

Кератит может служить проявлением местной аллергической реакции при поллинозах, использовании некоторых лекарственных препаратов, глистной инвазии, повышенной чувствительности к пищевым продуктам или пыльце растений. Иммунно-воспалительное поражение роговицы может наблюдаться при ревматоидном артрите, узелковом периартрите, синдроме Шегрена и др. заболеваниях. При интенсивном воздействии на глаза ультрафиолетового излучения может развиваться фотокератит.

В большинстве случаев возникновению кератита предшествует механическая, химическая, термическая травма роговицы, в том числе интраоперационное повреждение роговицы при проведении глазных операций. Иногда кератит развивается как осложнение лагофтальма, воспалительных заболеваний век (блефарита), слизистой глаз (конъюнктивита), слезного мешка (дакриоцистита) и слезных канальцев (каналикулита), сальных желез века (мейбомита). Одной из распространенных причин кератита служит несоблюдение правил хранения, дезинфекции и использования контактных линз.

Среди эндогенных факторов, благоприятствующих развитию кератита, выделяют истощение, недостаток витаминов (А, В1, В2, С и др.), снижение общей и местной иммунной реактивности, расстройства обмена (сахарный диабет, подагра в анамнезе).

При тяжелом течении кератита развиваются некроз, микроабсцессы, изъязвления роговицы. Язвенные дефекты в роговице в дальнейшем рубцуются, образуя бельмо (лейкому).

Классификация кератитов

Кератиты классифицируются в зависимости от этиологии, течения воспалительного процесса, глубины поражения роговицы, расположения воспалительного инфильтрата и других признаков.

В зависимости от глубины поражения различают поверхностные и глубокие кератиты. При поверхностном кератите в воспаление вовлекается до 1/3 толщины роговицы (эпителий, верхний стромальный слой); при глубоком кератите – вся строма.

По локализации инфильтрата кератиты бывают центральными (с расположением инфильтрата в зоне зрачка), парацентральными (с инфильтратом в проекции пояса радужки), и периферическими (с инфильтратом в зоне лимба, в проекции цилиарного пояса радужной оболочки). Чем центральнее расположен инфильтрат, тем сильнее страдает острота зрения во время течения кератита и в его исходе.

По этиологическому критерию кератиты подразделяют на экзогенные и эндогенные. К экзогенным формам относят эрозию роговицы, кератиты травматического, бактериального, вирусного, грибкового генеза, а также кератиты, обусловленные поражением век, конъюнктивы и мейбомиевых желез (мейбомиевый кератит). В число эндогенных кератитов входят инфекционные поражения роговицы туберкулезной, сифилитической, малярийной, бруцеллезной этиологии; аллергические, нейрогенные, гипо- и авитаминозные кератиты. Эндогенные кератиты неясной этиологии включают нитчатый кератит, разъедающую язву роговицы, розацеа-кератит.

Симптомы кератита

Общим проявлением, характерным для всех форм заболевания, служит развивающийся при кератите роговичный синдром. При этом возникают резкие боли в глазу, непереносимость яркого дневного или искусственного света, слезотечение, непроизвольное смыкание век (рефлекторный блефароспазм), ухудшение зрения, ощущение инородного тела под веком, перикорнеальная инъекция глазного яблока.

Роговичный синдром при кератите связан с раздражением чувствительных нервных окончаний роговицы образующимся инфильтратом. Кроме этого, вследствие инфильтрации уменьшается прозрачность и блеск роговицы, развивается ее помутнение, нарушается сферичность и чувствительность. При нейрогенном кератите чувствительность роговицы и выраженность роговичного синдрома, напротив, снижены.

При скоплении лимфоидных клеток инфильтрат приобретает сероватый оттенок; при преобладании лейкоцитов его цвет становится желтым (гнойный инфильтрат). При поверхностных кератитах инфильтрат может рассосаться практически бесследно. В случае более глубокого поражения на месте инфильтрата образуются различные по интенсивности помутнения роговицы, которые могут в разной степени снижать остроту зрения.

Кератиты нередко протекают с одновременным воспалением конъюнктивы (кератоконъюнктивит), склеры (кератосклерит), сосудистой оболочки глаза (кератоувеит). Нередко также развиваются ирит и иридоциклит. Вовлечение в гнойное воспаление всех оболочек глаза приводит к гибели органа зрения.

Диагностика кератита

В диагностике кератита важное значение имеет его связь с перенесенными общими заболеваниями, вирусными и бактериальными инфекциями, воспалением других структур глаза, микротравмами глаза и т. д. При наружном осмотре глаза офтальмолог ориентируется на выраженность роговичного синдрома и местные изменения.

Ведущим методом объективной диагностики кератита служит биомикроскопия глаза, в ходе которой оценивается характер и размеры поражения роговицы. Толщину роговицы измеряют с помощью ультразвуковой или оптической пахиметрии. С целью оценки глубины поражения роговицы при кератите проводится эндотелиальная и конфокальная микроскопия роговицы. Изучение кривизны роговичной поверхности осуществляется путем проведения компьютерной кератометрии; исследование рефракции – с помощью кератотопографии. Для определения корнеального рефлекса прибегают к проведению теста на чувствительность роговицы или эстезиометрии.

С целью выявления эрозий и язв роговицы показано выполнение флюоресцеиновой инстилляционной пробы. При нанесении на роговицу 1% раствора флюоресцеина натрия, эрозированная поверхность окрашивается в зеленоватый цвет.

Важную роль для определения лечебной тактики при кератите играет бактериологический посев материала с дна и краев язвы; цитологическое исследование соскоба эпителия конъюнктивы и роговицы; ПЦР, ПИФ, ИФА-диагностика. При необходимости проводятся аллергологические, туберкулиновые пробы и т. д.

Лечение кератита

Лечение кератита должно проводиться под наблюдением офтальмолога в специализированном стационаре в течение 2-4 недель. Общие принципы фармакотерапии кератитов включают местную и системную этиотропную терапию с применением антибактериальных, противовирусных, противогрибковых и др. лекарственных средств.

При вирусных кератитах с целью подавления выявленной инфекции применяются местные инстилляции интерферона, ацикловира; закладывание мазей (теброфеновой, флореналевой, бонафтоновой, с ацикловиром). Парентерально и внутрь назначают иммуномодуляторы (препараты тимуса, левамизол).

Бактериальные кератиты требуют назначения антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителя в виде глазных капель, парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций, в тяжелых случаях – путем парентерального введения пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов.

Лечение туберкулезного кератита проводят под руководством фтизиатра, используя противотуберкулезные химиопрепараты. При аллергическом кератите назначаются антигистаминные средства, субконъюнктивальное введение и инстилляции гормональных препаратов. В случае сифилитического или гонорейного кератита показана специфическая терапия под наблюдением венеролога.

Изъязвления роговицы являются основанием для проведения микрохирургических вмешательств: микродиатермокоагуляции, лазеркоагуляции, криоаппликации дефекта. В случае резкого снижения зрения и ввиду рубцового помутнения роговицы показано проведение эксимерлазерной процедуры удаления поверхностных рубцов или кератопластики. При развитии на фоне кератита вторичной глаукомы показано лазерное или хирургическое лечение глаукомы. При тяжелых кератитах может потребоваться энуклеация глазного яблока.

Прогноз и профилактика кератитов

Исход и последствия кератита в значительной мере зависят от этиологии поражения, характера и локализации инфильтрата, сопутствующих осложнений. Своевременная и рациональная терапия кератита приводят к бесследному рассасыванию инфильтратов роговицы или образованию легких помутнений типа облачка. При глубоких кератитах, в особенности осложненных язвой роговицы, а также при парацентральном и центральном расположении инфильтрата, развиваются помутнения роговицы различной степени выраженности.

Исходом кератита может стать бельмо, вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва, атрофия глазного яблока и полная потеря зрения. Особенно угрожающими для жизни являются септические осложнения в виде тромбоза пещеристой пазухи, флегмоны глазницы, сепсиса.

Профилактика кератитов включает предупреждение травм глаза, своевременное выявление и лечение конъюнктивитов, блефаритов, дакриоцистита, соматических заболеваний, общих инфекций, аллергий и т. п.

Источник