Что такое предлежание при беременности на ранних сроках

Предлежание плаценты

В норме она находится в верхнем сегменте матки — именно там обычно прикрепляется плодное яйцо. Но иногда имплантация не происходит своевременно в верхних отделах матки, и плодное яйцо опускается в нижний сегмент. Это может быть связано со следующими причинами:

Например, у многорожавшей женщины истончены стенки матки, сосуды расположены неправильно. В итоге имплантация не может произойти там, где положено, и плодное яйцо прикрепляется слишком низко.

В течение беременности плацента может подниматься, и это называется «миграцией». Но иногда она так и остается в нижнем сегменте матки с полным или частичным переходом на внутренний зев шейки матки. Это и есть предлежание плаценты.

Если она расположена на расстоянии до 3 см от внутреннего зева шейки матки, говорят о низкой плацентации, которая тоже опасна.

Плод при этом испытывает гипоксию, поскольку отслоившийся участок плаценты перестает участвовать в газообмене.

При предлежании плаценты кровотечение возможно на любом сроке, хоть в первом, хоть в третьем триместре. Спровоцировать отслойку могут самые обыденные вещи: физическая нагрузка, кашель, половой акт, натуживание при дефекации, влагалищное исследование, прием горячей ванны, прогревание в сауне. При этом кровотечение начинается внезапно (нередко в ночное время) и безболезненно.

Раньше считалось, что женщина с предлежанием плаценты должна с 16-ти недель беременности лежать в стационаре. Сегодня мы ведем таких пациенток амбулаторно. Но это тот самый случай, когда беременная должна беречь себя, как хрустальную вазу. Показан полный половой покой, исключение любых физических нагрузок и стресса, авиаперелетов.

Кровянистые выделения — как незначительные, так и обильные — могут начаться в любой момент. Если это происходит, необходимо принять горизонтальное положение и вызвать «Скорую помощь» для дальнейшей госпитализации. При небольшом кровотечении назначаются кровоостанавливающие лекарства, токолитики, препараты железа для профилактики анемии.

Если начинается массивное кровотечение, то беременность вне зависимости от срока завершается путем операции кесарево сечение.

Нет, вне зависимости от вида предлежания — полного, бокового или краевого. А вот при низкой плацентации это допустимо.

«Такой вариант можно рассмотреть, если плацента расположена в 3 сантиметрах и выше от внутреннего зева шейки матки, нет кровотечения и соматических осложнений. Все зависит от акушерской ситуации. Но, на мой взгляд, лучше не рисковать», — отмечает врач.

Как правило, беременным с предлежанием плаценты делают операцию кесарево сечение на сроке 37-38 недель.

Случай из практики:

В Роддом №4 на сроке 35-36 недель поступила беременная с массивным кровотечением. Бригада «Скорой помощи» предупредила о ситуации, и специалисты роддома заранее подготовили операционную. Экстренно провели операцию кесарево сечение, и постфактум обнаружили предлежание плаценты и отслойку. Извлекли живого недоношенного ребенка весом 2500 гр, 6-7 баллов по шкале Апгар.

Источник

Предлежание плаценты

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.

Причины формирования низкого расположения или предлежания плаценты

Существует несколько причин формирования низкого расположения или предлежания плаценты. Наиболее частыми причинами являются патологические изменения внутреннего слоя матки (эндометрия) вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливания, кесарево сечение, удалением миоматозных узлов и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, истмикоцервикальной недостаточностью, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Следует отметить, что предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин, чем для первородящих. В связи с этими факторами, плодное яйцо, попадающее в полость матки после оплодотворения не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки, и этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в ее нижние отделы.

Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения могут возникать в различные периоды беременности, начиная с самых ранних ее сроков. Однако чаще всего они наблюдаются уже во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает кислородное голодание, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты в большинстве случаев приводят к развитию анемии.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин «миграция плаценты», который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Диагностика предлежания плаценты

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра (БПР) головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Источник

Предлежание плаценты

При физиологическом течении беременности плацента располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т. е. в тех областях, где лучше васкуляризация миометрия. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Соответственно различают полное и неполное предлежание плаценты. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева, то это квалифицируется, как полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis). Такой вариант встречается с частотой 20-30 % от общего числа предлежаний. Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то это неполное предлежание (placenta praevia partialis), которое отмечается с частотой 35-55 %.

Различают также и низкое расположение плаценты, когда ее нижний край находится ниже 5 см (в III триместре) от внутреннего зева.

При предлежаний плаценты отмечается высокая перинатальная смертность, достигающая 7- 25 %. Это обусловлено более высокой частотой преждевременных родов (недоношенность новорожденных, развитие синдрома дыхательных расстройств), ФПН, неправильным положением и предлежанием плода.

Материнская смертность от кровотечения и геморрагического шока достигает 3 %.

Что провоцирует / Причины Предлежания плаценты:

Причины возникновения аномального расположения плаценты условно можно разделить на две группы.

Наиболее частыми причинами являются патологические изменения эндометрия, нарушающие нормальную децидуальную реакцию вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливание, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), многократных осложненных родов. К этиологическим факторам относят также миому матки, эндометриоз, аномалии или недоразвитие матки, патологию шейки матки, ИЦН, эндоцервицит, многоплодную беременность. Предлежание плаценты более характерно для повторно беременных женщин (75 %), чем для первородящих.

Вследствие нарушения процесса имплантации трофобласта и запоздалого проявления ферментативных процессов в трофобласте плодное яйцо не может своевременно имплантироваться в верхних отделах матки. Этот процесс осуществляется только тогда, когда плодное яйцо опустилось уже в нижние отделы матки.

Следовательно, в группу риска по формированию предлежания плаценты следует относить беременных с:

Патогенез (что происходит?) во время Предлежания плаценты:

Симптомы Предлежания плаценты:

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая не способна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается со вскрытием межворсинчатого пространства, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает гипоксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, дефекация, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

Выделяют некоторые особенности характера кровотечения в зависимости от вида предлежания плаценты.

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, а может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Иногда интенсивность кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, а неполное предлежание может сопровождаться очень обильным кровотечением, если отслойка произошла в области краевого венозного синуса плаценты.

В целом кровотечение при предлежании плаценты характеризуется, как правило, следующими особенностями:

Характер повторного кровотечения никогда нельзя предусмотреть. Учтенная наружная кровопотеря не соответствует истинной, степень анемии всегда более высокая.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты, в подавляющем числе наблюдений способствуют развитию железодефицитной анемии.

Происходит отставание прироста ОЦК в первую очередь за счет снижения количества форменных элементов крови (эритроцитов), составляющее не более чем 500 мл против 1-1,2 мл при нормальном течении беременности. Это обусловливает высокий риск развития ДВС-синдрома и гиповолемического шока даже при очень небольшой кровопотере из-за снижения ресурсов ОЦК для централизации и компенсации.

Беременность при предлежании плаценты нередко осложняется угрозой прерывания, что, вероятно, обусловлено теми же причинами, что и возникновение аномального расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие артериальной гипотонии, которая встречается в 25-34 % наблюдений.

Гестоз также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Известно, что при гестозе имеет место недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, что негативно влияет на характер плацентации. Кроме того, гестоз, протекающий на фоне полиорганной недостаточности, а также с явлениями нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, в значительной степени усугубляет характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. Поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты.

При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

Частота предлежания плаценты во II триместре беременности в 8-10 раз выше, чем к началу родов, что обусловлено ее «миграцией» во II и III триместрах в сторону верхних отделов матки. Термин «миграция плаценты» на самом деле не отражает реальной сущности происходящего, однако он широко укоренился в акушерской практике. Изменение локализации плаценты осуществляется за счет изменения архитектоники нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучше васкуляризированных участков миометрия по сравнению с нижним сегментом матки. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты, отмечается при ее расположении на передней стенке матки. Обычно процесс «миграции плаценты» протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине III триместра беременности.

Диагностика Предлежания плаценты:

Диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей. При диагностике предлежания плаценты принимают во внимание следующие обстоятельства.

В том случае если канал шейки матки проходим, то при полном предлежании плаценты весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью, а пальпация усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарную ткань и плодные оболочки, то это свидетельствует о частичном (неполном) предлежании плаценты. При низком прикреплении плаценты обращает на себя внимание шероховатость плодных оболочек. Следует всегда учитывать опасность развития обильного кровотечения при влагалищном исследовании в случаях предлежания плаценты. В этой связи при подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование допустимо только в условиях развернутой операционной. Выполняют его максимально бережно, с соблюдением правил асептики и антисептики, не форсируя, при полной готовности к инфузионно-трансфузионной терапии и к операции (катетер в вене).

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ, которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размер, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о «миграции плаценты».

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить вообще не следует. Если под данным УЗИ определяется неполное предлежание плаценты, то влагалищное исследование производить необходимо.

При низком расположении плаценты в III триместре беременности, ее край определяется на расстоянии 5 см и менее от области внутреннего зева.

О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева с величиной БПР головки плода.

При выявлении аномалий расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16; 24-26 и в 34-36 нед.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. При исследовании в основном используют стандартное продольное сканирование, но в ряде случаев для более четкой картины требуется получение изображения в косых сечениях. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева матки.

С помощью УЗИ возможно также и определение наличия ретроплацентарной гематомы при отслойке плаценты (в том случае, если не произошло излитие крови из полости матки). Эхографическая картина гематомы зависит от давности ее существования. В течение 1-2 сут гематома обычно представляет собой гипоэхогенное образование различных размеров с мелкодисперсной взвесью, которое располагается между стенкой матки и плацентой. Со 2-3-х суток гематома становится более эхогенной за счет повышения плотности кровяных сгустков. При этом границы гематомы становятся менее четкими. К 10-15-м суткам наряду с участками высокой эхоплотности в структуре гематомы появляются анэхогенные зоны, одновременно уменьшаются и размеры гематомы.

Определенного внимания заслуживает и оценка площади гематомы. Если участок отслойки занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более Уз площади плаценты, то чаще всего это приводит к смерти плода.

Лечение Предлежания плаценты:

Ведение беременных и особенности родоразрешения

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и количества кровопотери.

В первой половине беременности, если кровяные выделения отсутствуют, беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима, исключающего действие провоцирующих факторов, способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т. д.).

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 нед осуществляются только в акушерском стационаре.

Консервативное лечение, направленное на пролонгирование беременности до 37-38 нед, возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное.

Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не подлежат выписке до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре включает:

В рамках лечения при предлежании плаценты назначают следующие препараты:

При отсутствии выраженного кровотечения целесообразно назначение препаратов токолитического действия (β-адреномиметики).

Партусистен в дозе 0,5 мг разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы. В 1 мл (20 каплях) этого раствора содержится 2 мкг препарата. Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью 15- 20 капель/мин в течение 3-4 ч. За 15-20 мин до окончания внутривенного введения партусистен дают внутрь в дозе 5 мг 4 раза в сутки.

Далее курс терапии можно продолжить путем назначения препарата внутрь с индивидуальным подбором наиболее эффективной дозы.

Гинипрал также вводят внутривенно капельно в дозе 0,025 мг (5 мл) в 400 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия.

В качестве побочного действия при использовании β-адреномиметиков могут наблюдаться тахикардия, артериальная гипотензия, головная боль, повышенная возбудимость, тремор, потливость, озноб, тошнота, рвота. При назначении препаратов требуется тщательный врачебный контроль за беременными. При назначении препаратов рекомендуется одновременно применять изоптин или финоптин, что значительно смягчает или исключает побочные явления.

Для лечения анемии применяют препараты железа:

Для лечения ФПН, улучшения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока и обменных процессов назначают:

Глюкозу вводят внутривенно в виде 5-10 % раствора в количестве 200-250 мл вместе с инсулином (из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества), кокарбоксилазой, аскорбиновой кислотой, витамином В6 в течение 10 дней в условиях стационара.

При угрозе преждевременных родов для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного необходимо назначить глюко-кортикостероиды. Следует подчеркнуть, что такая профилактика имеет смысл в сроки беременности 28-36 нед и может дать определенный эффект, если она продолжается не менее 2-3 дней.

Для проведения курса профилактической терапии применяют дексаметазон по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1-й день, 2 мг 3 раза в сутки на 2-й день, 2 мг 2 раза в сутки на 3-й день, или дексазон по 4 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 2 дней, или преднизолон по 60 мг в сутки в течение 2 дней.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются:

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось пролонгировать до 37-38 нед и сохраняется предлежание плаценты, следует выбрать адекватный способ родоразрешения.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез) следует выполнить кесарево сечение.

Если указанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала спонтанной родовой деятельности с последующей ранней амниотомией. Перед выполнением амниотомии внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы, 4 мл 2 % раствора но-шпы, кокарбоксилазу 50 мг, 5 мл 5 % раствора кокарбоксилазы.

В том случае если после амниотомии началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной для уточнения варианта предлежания плаценты, оценки и уточнения предлежания плода, определения расположения головки плода, оценки степени «зрелости» шейки матки и выполнения амниотомии.

Необходимость и целесообразность амниотомии обусловлены тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Продолжение кровотечения после амниотомии может быть вызвано слабой сократительной активностью матки или малыми размерами головки плода (недоношенность, ЗВУР плода).

Если кровотечение после амниотомии продолжается и/или шейка матки «незрелая», то производят кесарево сечение.

В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если:

При отсутствии указанных условий следует выполнить кесарево сечение с адекватным восполнением кровопотери.

Кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70-80 % при данной патологии.

Если плацента большей своей частью располагается на передней стенке матки, более целесообразно произвести корпоральный разрез. В противном случае при предлежании плаценты в ране (placenta praevia cesarae) приходится рассекать плаценту для извлечения плода, что влечет за собой обильное кровотечение, которое усугубляется тем, что в области нижнего сегмента матки имеет место обширная сеть кровеносных сосудов, питающих плаценту. При этом от кровопотери страдают и мать, и плод. Кроме того, могут возникнуть дополнительные затруднения при извлечении плода, что может привести к травме плода и ранению сосудистого пучка на матке.

Поперечный разрез на матке возможен в том случае, если плацента большей своей частью располагается по задней стенке и ее ткань не попадает в линию разреза.

Другая опасность во время операции таится в возможности развития гипотонического кровотечения из-за слабой сократительной активности нижнего сегмента матки.

При отсутствии эффекта от остановки кровотечения консервативными методами (массаж матки, применение утеротонических препаратов) следует расширить объем операции до экстирпации матки, и в ряде случаев с перевязкой внутренних подвздошных артерий.

Инфузионно-трансфузионную терапию необходимо начинать до кесарева сечения и проводить в зависимости от состояния женщины и адекватно количеству потерянной крови.

В случае экстренной операции наиболее рациональным методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз, позволяющий достигнуть достаточной мышечной релаксации и контролировать дыхание пациентки. При плановой операции предпочтение отдают эпидуральной анестезии.

В процессе любого метода родоразрешения роженица требует особого внимания. Одновременно с остановкой кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией, инфузионно-трансфузионную терапию, устранение слабости родовой деятельности, осуществляют лечение гипоксии плода.

Исключая кровотечения, к другим типичным осложнениям в родах при неполном предлежании плаценты относят слабость родовой деятельности и гипоксию плода.

Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

При лечении слабости родовой деятельности следует учитывать фазу родов.

Внутривенное введение препаратов простагландина Е2 применяют в основном в латентную фазу родов при недостаточной «зрелости» шейки матки и первичной слабости родовых сил.

Методика введения простина Е2: 1 мл препарата разводят в 500 или 1000 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора хлорида натрия и вводят внутривенно со скоростью 10 капель/мин, увеличивая дозу в зависимости от ответа на препарат каждые 15 мин на 8 капель. Максимальная доза составляет 40 капель/мин. Противопоказаниями для использования препаратов простагландина Е2 являются бронхиальная астма, заболевания крови, индивидуальная непереносимость.

Значительный эффект при лечении слабости родовых сил в активную фазу родов может быть получен при сочетании простина F2a с окситоцином. При комбинированном внутривенном введении оба препарата в половинной дозировке (по 2,5 мг и 2,5 ЕД) разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 8 капель/мин, прибавляя каждые 15 мин по 8 капель, доводя до 40 капель/мин (максимальная дозировка).

Если при введении простагландина, окситоцина или при их комбинированном использовании в течение 2 ч не наблюдается динамики раскрытия шейки матки или состояние плода ухудшается, то дальнейшее введение препаратов нецелесообразно. В этой ситуации следует решать вопрос в пользу абдоминального родоразрешения.

Во время родов необходима пункция вены (целесообразна катетеризация) для инфузионной корригирующей терапии, направленной на поддержание не только адекватного уровня маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, но и метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе, а также на предотвращение аномалий сократительной деятельности матки.

С этой целью в активную фазу родов (период раскрытия маточного зева от 4 до 8-9 см) рекомендуется внутривенное введение спазмолитических препаратов, которые способствуют более эффективному раскрытию шейки матки в координации с продвижением головки плода, а также улучшают процессы микроциркуляции в миометрии и фетоплацентарном комплексе.

Для поддержания адекватного маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока и оптимизации микроциркуляции в тканях целесообразно внутривенное введение 5,0 мл трентала с глюкозоновокаиновой смесью или с изотоническим раствором хлорида натрия, а также 5,0 мл 5 % аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы 150-200 мг, 3,0 мл 1 % витамина В6.

В третьем периоде родов кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.

С профилактической целью в момент прорезывания головки плода следует внутривенно ввести метилэргометрин 1 мл 0,02 % раствора.

При возникновении каких-либо затруднений, возникающих при отделении предлежащей плаценты, следует также принимать во внимание, что при предлежании плаценты в 5-6 раз чаще развивается ее приращение (placenta accreta) или плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), так как ворсины хориона внедряются в децидуальную оболочку и миометрий в нижнем сегменте матки.

После рождения последа во всех случаях осматривают шейку матки с помощью зеркал, так как возможны ее разрыв и травма сосудов, которые необходимо устранить. Послеродовый период может осложниться атоническим кровотечением, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией. Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде, что обусловлено атонией нижнего сегмента матки. Послеродовое кровотечение возникает в связи с атонией нижнего сегмента матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Следует также учитывать, что обильные послеродовые кровотечения при предлежании плаценты, как правило, возникают на фоне предшествовавших ранее кровопотерь. В результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения, снижающая свертывающий потенциал крови.

Недооценка факторов, снижающих компенсаторные ресурсы организма пациентки с предлежанием плаценты (повторяющиеся кровотечения, анемия, недостаточный прирост ОЦК), является одной из основных причин неблагополучных исходов родов при данной патологии. Результаты анализа материнской смертности при предлежании плаценты свидетельствуют о том, что имеет место недостаточный учет кровопотери в сочетании с недооценкой гиповолемии, имеющейся у беременной и роженицы с предлежанием плаценты, что в свою очередь обусловливает неадекватное возмещение кровопотери во время кесарева сечения и в послеоперационном периоде. В результате этого развивается шок разной степени тяжести, который также неадекватно оценивается медицинским персоналом.

Геморрагический шок, обусловленный кровотечением при предлежании плаценты развивается у 20-30 % пациенток и обнаруживается более чем у у2 умерших от этой патологии.

Критический порог учтенной наружной кровопотери у родильниц с предлежанием плаценты на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии в среднем соответствует 3,5 % от массы тела или 60 % ОЦК.

При массивных кровотечениях их остановка возможна с помощью хирургических методов (экстирпация матки, перевязка внутренних подвздошных сосудов).

В связи с формированием «шоковых» органов проводят ИВЛ, коррекцию осмотического состояния и устранение нарушений микроциркуляции.

Профилактика Предлежания плаценты:

Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, гормональных нарушений.

Профилактика осложнений для матери и плода при предлежании плаценты основана на своевременной достоверной и эффективной диагностике и оказании рациональной квалифицированной помощи. Важно также учитывать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Предлежание плаценты:

Источник