Что такое предменструальный синдром у женщин симптомы и лечение

Синдром предменструального напряжения

Общая информация

Краткое описание

Синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром, ПМС) – это симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни (во второй фазе менструального цикла) и проявляющийся нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно – эндокринными нарушениями.

Название протокола: Синдром предменструального напряжения
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N94.3 Синдром предменструального напряжения

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИМТ – индекс массы тела
ИФА – иммуннофлюресцентный метод
ЛГ – лютеинизирующий гормон
ЛС – лекарственные средства
МНО – международное нормализованное отношение
МЦ – менструальный цикл
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПВ – протромбиновое время
ПМДР – предменструальные дистрофические расстройства
ПМС – предменструальный синдром
ПЦР – полимеразная цепная реакция
RW – реакция Вассермана
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ЭКГ – электрокардиграмма
ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: девочки – подростки и женщины с предменструальным синдромом.

Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, терапевт, врач скорой медицинской помощи, фельдшер.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [1, 2]

ПМС – сложный симптомокомплекс, характеризующийся различными психопатологическими, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, которые проявляются в лютеиновую фазу МЦ и связаны:

• предменструальные дистрофические расстройства;

• циклический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:

• офтальмоскопия (при цефалгической форме ПМС).

• ЭКГ (при ПМС с цефалгической и кризовой формами).

Диагностические критерии [2,3,4,5,9]

Жалобы: эмоциональная лабильность, раздражительность, возбуждение, депрессия, плаксивость, апатия, ухудшение памяти, утомляемость, слабость, нарушение сна (бессонница/летаргия), чувство страха/тоски, нарушение либидо, гиперчувствительность к звукам, запахам, головная боль (мигрень), головокружение, дискоординация движений, гиперестезии, кардиалгия/аритмия, увеличение частоты/появление приступов астмы; явления вазомоторного ринита, чувства сдавления за грудиной, появлением страха смерти, сопровождающееся похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением.

Анамнез: при ПМС все выше указанные симптомы имеют связь с лютеиновой фазой МЦ (появляются за 2-14 дней до менструации и исчезают после менструации).

Необходимо использовать метод самонаблюдения – ведение пациенткой дневника с пометками наличия и интенсивности патологических проявлений в течение 2-3 месяцев (УД IA)[1].

Повышение АД (при кризовой форме ПМС).
Пальпация молочных желез (увеличение молочных желез при ПМС во второй фазе) (УД –IA)[2]. 12.3

Лабораторные исследования
Определение гормонов крови:

• изменения удельного веса мочи

Инструментальные исследования
УЗИ малого таза: наличие признаков недостаточности лютеиновой фазы (позднее созревание фолликула, несоответствие эндометрия второй фазе цикла) на 21-23 день цикла;
ЭЭГ: усиление активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга во вторую фазу менструального цикла;
Офтальмоскопия: признаки усиления сосудистого рисунка; МРТ головного мозга: признаки усиления сосудистого рисунка.

Показания для консультации специалистов:

Источник

Предменструальный синдром

Синдром предменструального напряжения, или предменструальный синдром (ПМС), — циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, наступающее за 2–3 и более дней до менструации, нарушающее привычный образ жизни и работоспособность, чередующе

Синдром предменструального напряжения, или предменструальный синдром (ПМС), — циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, наступающее за 2–3 и более дней до менструации, нарушающее привычный образ жизни и работоспособность, чередующееся с периодом ремиссии, возникающим с началом менструации и продолжающимся не менее 7–12 дней, впервые был описан R. T. Frank в 1931 г. Частота ПМС несколько увеличивается с возрастом, не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов и не превышает 8,2–12% [1, 2].

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ПМС до конца не ясны. С момента первого описания этого синдрома его стали относить к числу эндокринных заболеваний, однако до настоящего времени дискутируется вопрос — является ли ПМС психическим, особенно в случае преобладания аффективных расстройств, или эндокринным нарушением.

Гипотеза, согласно которой ПМС — это проявление нарушения содержания/баланса половых гормонов (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы), в настоящее время не находит поддержки у большинства исследователей. Наоборот, ПМС наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом, т. е. формирование полноценного желтого тела является одним из важнейших условий его развития. Показано, что во время спонтанных ановуляторных циклов цикличность симптомов теряется, а на фоне выключения функции яичников при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) отмечается значительное улучшение состояния женщин. Во время беременности, для которой характерен высокий, но стабильный уровень эстрогенов и прогестерона, как правило, симптомы ПМС купируются.

Считают, что решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, который не отличается от такового у здоровых женщин, а колебания их содержания в течение менструального цикла. Доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное модулирующее воздействие на ЦНС путем генных механизмов (взаимодействие с ядерными рецепторами), прямого влияния на мембрану нейронов и их синаптическую функцию, причем не только в центрах, ответственных за деятельность репродуктивной системы, но и в лимбических отделах мозга, регулирующих эмоции, поведение и сон [2].

Полагают, что ПМС ассоциируется с действием нейроактивных метаболитов прогестерона, включая те, которые спонтанно продуцируются в ЦНС. Наиболее важные из них: 3-α-гидрокси-5-α-дегидропрогестерон (аллопрегненолон-3-α-OHDHP) и 3-α-5-α-тетрагидродеоксикортикостерон (3-α-THDOC). Данные субстанции оказывают анксиолитический, аналгетический и анестезирующий эффекты, взаимодействуя с GABA-рецепторами, которые, как считается, являются основными рецепторами, ингибирующими нервную передачу. С другой стороны, предшественник прогестерона — прегненолона сульфат, который гидролизуется в прегненолон посредством сульфатаз и N-метил-D-аспаргинина (NMDA), который участвует во внутриклеточном обмене кальция, оказывает анксиогенное (возбуждающее) действие на GABA-рецепторы. Изменение концентрации этих нейростероидов, как было доказано, играет роль в развитии симптомов ПМС [2, 12].

Показано, что при ПМС нарушена функция серотонинергической, катехоламинергической, ГАМК-ергической и опиатергической систем, при этом сходные симптомы могут наблюдаться в результате активации или, наоборот, ингибирования той или иной системы. До настоящего времени преимущественная роль какой-либо из этих систем не доказана.

Таким образом, в настоящее время патогенез ПМС представляется как результат взаимодействия между циклическими изменениями уровней яичниковых стероидов, центральными нейротрансмиттерами (серотонином, β-эндорфином, γ-аминомасляной кислотой (ГАМК)) и вегетативной нервной системой, ответственной за развитие «соматических симптомов» [3].

Факторы риска ПМС:

Взаимодействие алкоголя с ГАМК-рецепторами и нейростероидами влияет на симптоматику ПМС. Во время поздней лютеиновой фазы низкие дозы алкоголя вызывают снижение периферического уровня аллопрегненолона. Это подтверждает тот факт, что алкоголь является фактором риска для развития симптомов ПМС [12].

Клиническая картина

Выделяют психовегетативную, отечную, цефалгическую и кризовую («синдром панических атак») формы заболевания [1]. Однако чаще всего эти симптомы носят комплексный характер. Кроме того, в настоящее время, согласно Международной классификации психических болезней (МКБ-10) от 1994 г., пароксизмальные расстройства (панические атаки) относят к классу «тревожных расстройств». В связи с чем «кризовую» форму ПМС скорее можно отнести к «психовегетативной» форме заболевания и разница состоит только в перманентном или пароксизмальном характере симптомов.

Симптомы ПМС весьма многочисленны (табл.).

Представляется не совсем правомочным относить головные боли к «физическим» симптомам, пациентки, страдающие циклическими головными болями в лютеиновую фазу цикла, полностью соответствуют критериям DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) для постановки диагноза ПМС. В этих случаях крайне важно провести дифференциальную диагностику между, условно говоря, «цефалгической» формой ПМС и «менструальной» мигренью. В первом случае чаще отмечается головная боль напряжения: характер боли сжимающий, стягивающий, сдавливающий, локализация двухсторонняя, не усиливается от привычных физических нагрузок, редко сопровождается психовегетативными симптомами. Согласно классификации Международного общества по головной боли «менструальная мигрень» — это мигрень без ауры («простая»), 70% атак которой приходится на период от двух дней до начала менструации и до ее окончания, при условии, что в другие дни цикла головной боли нет. Как известно, простая мигрень характеризуется приступами пульсирующей (обычно односторонней) головной боли, чаще в лобно-височно-глазничной области, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, непереносимостью света, шума и др. Ясно, что патогенетические механизмы этих нарушений различны: при ПМС триггерным механизмом служит повышение половых стероидов в среднюю лютеиновую фазу, а для менструальной мигрени — резкое снижение их уровня, особенно эстрогенов, в позднюю лютеиновую фазу и менструальные дни [3, 8, 9, 12].

У некоторых женщин в лютеиновую фазу могут изменяться вкусовые пристрастия (тяга к сладкому или соленому) и повышается аппетит, развивается булимия [12].

Крайне редко наблюдаются атипичные формы ПМС, к которым относятся [1]:

Наличие столь многообразных нарушений при ПМС еще раз подтверждает роль половых гормонов как мощных нейромодуляторов и веществ, воздействующих не только на нейроэндокринные, но и вазомоторные и обменно-трофические сдвиги, а также иммунологические реакции в динамике менструального цикла, которые у пациенток с ПМС носят чрезмерный или «патологический» характер [3, 6].

В зависимости от выраженности клинических проявлений ПМС выделяют легкую и тяжелую степень заболевания. При легком течении за 2–10 дней до начала менструации появляются 3–4 из вышеперечисленных симптомов, причем только 1 или 2 из них значительно выражены. При тяжелой форме ПМС за 3–14 дней до менструации начинают беспокоить одновременно 5–12 симптомов, причем 2–5 из них резко выражены [12].

Принимая во внимание главные характеристики ПМС, его симптомы должны прекратиться с наступлением менопаузы, однако нередко при тяжелом течении заболевания выраженность симптомов может несколько ослабнуть, но они не исчезают полностью и продолжают носить циклический характер даже в отсутствие менструаций (так называемый «трансформированный предменструальный синдром»). Тяжелая клиническая картина, как правило, наблюдается у пациенток с хирургической менопаузой (синдром постовариэктомии), у которых нередко формируется астенический психовегетативный синдром в отсутствие цикличности симптомов [1].

Диагностика

Прежде всего, при обследовании пациенток с ПМС нужно помнить, что некоторые соматические и психические заболевания обостряются в предменструальные дни, поэтому следует проводить дифференциальную диагностику со многими из них.

Дифференциальный диагноз

Симптомы, обусловленные ПМС, следует дифференцировать с хроническими заболеваниями, ухудшающими свое течение во II фазе менструального цикла [1]:

Диагностика ПМС прежде всего включает ежедневную регистрацию симптомов как минимум в течение двух последовательных менструальных циклов. Это позволяет не только выявить взаимосвязь симптомов с динамикой менструального цикла, что важно для уточнения диагноза, но и определить, какие из них являются субъективно наиболее тяжелыми для пациентки. Специальная карта-опросник может быть подготовлена самой пациенткой, где она перечисляет (по вертикальной оси) все симптомы, которые обычно наблюдаются в течение менструального цикла, а по горизонтальной оси — их выраженность по 4-балльной системе (0 баллов — «нет симптома», 1 — «слабо выражен», 2 — «умеренно выражен», 3 — «тяжелый», вызывает резкий дискомфорт и/или негативно влияет на повседневную жизнь) в каждый из дней цикла. Согласно общепринятым критериям, диагноз ПМС можно поставить при наличии у женщины не менее 5 из перечисленных в DSM-IV симптомов, из которых хотя бы одним является депрессия, тревожность, лабильность настроения или раздражительность. Кроме того, необходимо, чтобы эти симптомы определялись не менее чем в двух последовательных менструальных циклах, нарушали привычный образ жизни и работоспособность и при этом не являлись следствием эндогенных психиатрических расстройств.

В зависимости от клинической картины заболевания обследование может включать:

Лечение

Медикаментозная терапия ПМС назначается только после постановки диагноза на основании оценки наличия и интенсивности соматических и психологических симптомов (по ежедневным дневникам) и если простые поведенческие меры неэффективны [1, 3, 10, 11, 12].

Общие принципы терапии ПМС:

К поведенческой терапии относят:

Основные требования к медикаментозной терапии:

Медикаментозная терапия

В медикаментозной терапии нуждаются 5% женщин с тяжелой формой ПМС [3, 10, 11, 12].

К симптоматическим методам терапии можно отнести назначение витамина В6 (Пиридоксина) в дозе от 20 до 40 мг в сутки, который также используется в течение длительного времени. Ежедневный прием магния в виде MgO по 200 мг. Удобно применение комплексного препарата Магне В₆ (до 6 таблеток в сутки в 2–3 приема). Установлено, что под влиянием магния уменьшаются симптомы депрессии, гидратации и повышается диурез. Применение в течение 6 месяцев комплексного препарата Магне В₆ (до 6 таблеток в сутки в 2–3 приема), имеющего в своем составе хорошо усваиваемую органическую соль магния и пиридоксин, достоверно уменьшает выраженность симптомов, сопровождающих ПМС. К 6-му месяцу терапии были получены следующие результаты: нарушения сна снизились в 2,5 раза, отечность — в 2,7 раза, масталгия — в 2 раза, боли внизу живота и раздражительность — в 1,6 раза, нервозность и плаксивость — в 1,3–1,4 раза по сравнению с исходным уровнем. Эффективность терапии составила, в среднем, 67% (Межевитинова Е. А., Акопян А. Н., 2007).

Для купирования циклической масталгии может быть эффективным комбинированный гомеопатический препарат Мастодинон, основным действующим компонентом которого является Agnus castus (прутняк), оказывающий дофаминергическое действие и снижающий секрецию пролактина. Применяется по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день в течение не менее 3 месяцев. Agnus castus входит в состав препарата Циклодинон, который также может применяться для лечения масталгии, но особенно эффективен при нарушениях менструального цикла, связанных с недостаточностью второй фазы и легкими формами гиперпролактинемии. Препарат назначается по 40 капель или по 1 таблетке 1 раз в день по утрам в течение 3 месяцев [10]. Результаты экспериментальных и клинических испытаний свидетельствуют о том, что для купирования циклической масталгии и головных болей эффективно масло примулы вечерней. В ряде работ было обнаружено, что женщины с масталгией имеют низкие концентрации метаболита одной из незаменимых ненасыщенных жирных кислот — линолевой кислоты, а именно γ-линолевой кислоты. Масло вечерней примулы содержит это вещество в высокой концентрации и используется по 2 капсулы (500 мг) 3 раза в день, т. е. по 3 г в сутки 2–3 месяца.

Одним из наиболее распространенных методов лечения ПМС является подавление циклических (эндокринных и биохимических) изменений, происходящих в организме. С этой целью используются аГн-РГ и комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона. В нашей стране зарегистрированы следующие аГн-РГ: Золадекс (гозерелин), Декапептил депо и Диферелин (трипторелин), Люкрин (лейпрорелин), Синарел (нафарелин) и Бусерелин (бусерелин), которые выпускаются в следующих формах: растворы для ежедневных подкожных инъекций и депо-суспензии, подкожные имплантанты и эндоназальные спреи. Для проведения возвратной («add-back») терапии с целью профилактики снижения минеральной плотности костной ткани и вегетативных симптомов используют фитогормоны (Климадинон) или в тяжелых случаях — препараты для ЗГТ непрерывного режима, а также препараты, содержащие кальций и активные метаболиты витамина D.

Комбинированные оральные контрацептивы достаточно успешно применяются для лечения ПМС, однако следует использовать только монофазные препараты (Ярина, Жаннин, Фемоден, Логест и др.) Из них предпочтительным является препарат, содержащий в своем составе дроспиренон. Дроспиренон — уникальный прогестаген, обладающий также антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью, поскольку является производным спиронолактона — блокатора альдостерона. При использовании этого препарата выявлено значительное снижение выраженности таких симптомов ПМС, как задержка жидкости, мастодиния и масталгия. Кроме того, отмечена стабилизация и даже некоторое снижение веса, что возможно связано не только с влиянием на водный баланс, но и уменьшением аппетита, отмеченным во многих работах. Благоприятное влияние на такие симптомы, как лабильность настроения и раздражительность, по-видимому, обусловлено антиандрогенным влиянием дроспиренона, как и купирование циклического появления акне у некоторых женщин.

Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) Мирена. Одним из современных перспективных методов лечения, особенно если женщине необходима контрацепция, является введение ВМС Мирена, выделяющей всего 20 мкг ЛНГ в сутки непосредственно в матку (локальная терапия). Мирена разрабатывалась как метод контрацепции, не содержащей эстрогенов, но вскоре было отмечено, что она обладает лечебным воздействием при ряде гинекологических заболеваний, в том числе ПМС. Так как доза ЛНГ в крови гораздо ниже, чем при оральном использовании прогестагенов, и выделение ее равномерное (без пиков и снижений), то вероятность появления симптомов ПМС или их выраженность значительно снижается. Мирена особенно показана тем женщинам, у которых ПМС сочетается с дисменореей и/или меноррагией. Примерно у 20% женщин через год после введения Мирены наступает обратимая аменорея.

В последние годы широкое применение для лечения ПМС получили современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психического самочувствия) с хорошей переносимостью. Эти препараты успешно купируют как перманентные, так и пароксизмальные психовегетативные сипмтомы у 65–70% женщин с ПМС. К ним относятся препараты различной химической структуры с учетом современных представлений о патогенезе депрессии и аффективных расстройств. Известно, что назначение ингибиторов обратного захвата серотонина улучшает чувствительность тканей к инсулину и снижает массу тела [11, 12].

Наиболее эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (Прозак, Профлузак) — 20 мг; сертралин (Золофт) — 50 мг; пароксетин (Паксил) — 20 мг; флувоксамин (Феварин) — 50 мг; циталопрам (Ципрамил) — 20 мг. Несмотря на то, что все эти препараты относятся к одной группе, они обладают так называемыми «вторичными» эффектами: стимулирующим (флуоксетин, сертралин) или седативным (пароксетин, флувоксамин), что нужно учитывать при подборе терапии. К наиболее селективным относят циталопрам, поскольку он практически не влияет на катехоламинергические нейротрансмиттерные системы. Принимая во внимание, что ПМС — это хроническое заболевание с длительным течением и циклическим проявлением симптомов, очень важным является не только подбор адекватной дозы препарата, но и режима лечения. Вышеуказанные препараты назначаются в дозе 1/4 таблетки в сутки один раз в день утром или вечером (с учетом седативного или стимулирующего эффекта), через 7 дней доза постепенно увеличивается до 1–2 таблеток в сутки (клинически подбирается минимально эффективная доза). Чаще всего у пациенток с ПМС достаточной дозой является одна таблетка препарата, при этом прием осуществляется циклически: в первую фазу доза несколько снижается, достигая максимальной величины к моменту наиболее выраженного проявления симптомов ПМС. Полный терапевтический эффект обычно наступает через 2–4 месяца. Курс лечения составляет 4–6 месяцев, однако возможна поддерживающая терапия до 12 месяцев.

При нарушении сна и тревожных расстройствах пациентки нередко более чувствительны к так называемым «норадренергическим» антидепрессантам, которые также назначаются по одной таблетке ежедневно перед сном:

Во время лечения крайне важно продолжить заполнение менструальной карты, что помогает оценить его влияние на отдельные симптомы, выявить возможные побочные эффекты и при необходимости изменить дозу препарата или перейти на другой вид лечения.

Оценка эффективности лечения. Оценка эффективности терапии проводится по менструальным дневникам с ежедневной оценкой симптомов в баллах:

0 — симптомов нет;
1 — беспокоит слегка;
2 — беспокоит умеренно, но не нарушает повседневную жизнь;
3 — тяжелые симптомы, вызывающие обеспокоенность ими и/или их влиянием на повседневную жизнь.

Снижение в результате лечения интенсивности симптомов до 0–1 балла свидетельствует о правильности выбора терапии. Терапия ПМС долгосрочная, но не существует определенного мнения по поводу длительности терапии. Чаще всего это приходится решать индивидуально с каждой пациенткой.

Прогноз. Чаще благоприятный. При несоблюдении рекомендаций и отсутствии лечения возможен рецидив заболевания. Необходимо объяснить пациентке, что изменение образа жизни (соблюдение диеты, использование физических упражнений, массажа) приведет к улучшению самочувствия и качества жизни. Кроме того, следует уведомить больных, что симптомы ПМС возвращаются с прекращением терапии, могут увеличиваться с возрастом или после родов и отсутствуют в период беременности и менопаузы.

По вопросам литературы обращайтесь в редкцию

В. Е. Балан, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Ильина, кандидат медицинских наук
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва

Источник