Что такое псевдокиста поджелудочной железы
Современные подходы к лечению кисты поджелудочной железы
Киста поджелудочной железы – полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространённой морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.
Увеличению количества пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Частота постнекротических кист поджелудочной железы увеличивается благодаря внедрению эффективных методик консервативной терапии острого и хронического панкреатита.
На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике ведения пациентов.
Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:
Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;
Дегенерационными – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;
Пролиферационными – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;
Паразитарными – эхинококковыми, цистицеркозными.
В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах. В зависимости от локализации кистозного образования различают кисту головки, тела или хвоста поджелудочной железы.
Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:
Врождённые дизонтогенетические кисты железы;
Приобретенные ретенционные кисты;
Цистаденомы и цистаденокарциномы.
Отличительная особенность истинной кисты – наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.
Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков изменённой крови и излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2 литра содержимого.
Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:
Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;
Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;
Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;
Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;
Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.
Стадии
Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.
На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии варьируется от 6 до 12 месяцев.
Четвёртая стадия – обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.
Симптомы и диагностика
Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.
Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть следующего характера:
Приступообразными, в виде колики;
При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. Боли, вызываемые кистой, часто оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.
Более резкие боли сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они – следствие панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.
К более редким признакам кисты поджелудочной железы относятся следующие симптомы:
Что такое псевдокиста поджелудочной железы
а) Определения:
• Скопление секрета поджелудочной железы и воспалительного экссудата, инкапсулированное неэпителизированной фиброзной тканью, развивающееся в сроки >4 недель на месте острого скопления секрета поджелудочной железы
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Четко отграниченное однокамерное перипанкреатическое кистозное образование у перенесшего панкреатит пациента
• Локализация:
о 2/3 перипанкреатические:
— Тело и хвост (85%); головка (15%)
о 1/3 экстрапанкреатические:
— Околоселезеночные, забрюшинные, внутрибрюшинные и медиастинальные
— Интрапаренхимальные: левая доля печени, селезенка, почки
• Размеры:
о 2-10 см
• Морфология:
о Сферическое или овоидное скопление жидкости
о Панкреатический секрет, инкапсулированный грануляционной тканью и фиброзной капсулой
о В отличие от истинных кист, у псевдокист отсутствует истинная эпителиальная выстилка
2. УЗИ при псевдокисте поджелудочной железы:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Неосложненная псевдокиста:
— Четко отграниченное гладкостенное однокамерное анэхогенное образование, вызывающее акустическое усиление сигнала от нижележащих тканей
о Вариант/осложненная псевдокиста:
— Многокамерная (приблизительно 6% случаев)
— В просвете кисты уровень жидкость/детрит, источники эхосигналов и перегородки (вследствие кровоизлияния/ инфекции)
— По морфологии сложная или солидная (в начальную фазу формирования кисты)
— Кальциноз стенки: может затруднять оценку деталей псевдокисты
о Расширенные проток поджелудочной железы и общий желчный проток:
— Сдавливание псевдокисты
— Фиброз/стриктура, вызванные хроническим панкреатитом
• Цветовая допплерография
о Отсутствие кровотока в полости кисты
• Для выполнения аспирации и гистологической диагностики может потребоваться эндоскопическое УЗИ
(Левый) На поперечном УЗ срезе в теле поджелудочной железы определяется псевдокиста несколько дольчатой формы с четкой капсулой и слоистым, оседающим под действием гравитации осадком. Обратите внимание, что псевдокиста смещает желудок кпереди.
(Правый) При КТ с контрастным усилением на аксиальной томограмме у того же пациента в теле поджелудочной железы определяется псевдокиста. Слоистый детрит на этой томограмме виден плохо, при УЗИ он определяется гораздо лучше.
3. КТ при псевдокисте поджелудочной железы:
• Округлое или овальное гомогенное образование сниженной плотности, плотность почти равна плотности воды («зрелая» псевдокиста)
• Геморрагическая, инфицированная псевдокиста: многокамерное, гетерогенное, неоднородной плотности образование
• Газ в просвете псевдокисты: инфекция или самостоятельное дренирование кисты в желудок или кишку
• Может иметь едва заметную тонкую фиброзную капсулу или толстую контрастную стенку
• Содержимое псевдокисты не контрастируется
• Псевдоаневризма: контрастирование стенки кисты в артериальную фазу
4. МРТ при псевдокисте поджелудочной железы:
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивная (жидкость)
о Неоднородной интенсивности (жидкость + слоистый детрит)
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Может наблюдаться контрастирование фиброзной капсулы
• МР-холангиопанкреатография:
о Гиперинтенсивная киста, прилегающая к расширенному протоку поджелудочной железы
5. Рентгеноскопическая картина:
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: сообщение псевдокисты с протоком поджелудочной железы определяется в 70% случаев (снижается со временем)
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением, УЗИ
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Формирование и созревание псевдокисты обычно занимает 6-8 недель, чаще всего она обнаруживается в эти сроки
о Кроме перипанкреатического пространства необходимо исследовать и другие области: полость брюшины, внутрибрюшную клетчатку и грудную полость
о Контрольные УЗИ помогают отслеживать изменения размеров и определять показания к декомпрессии
(Левый) На поперечном УЗ срезе в хвосте поджелудочной железы определяется сложной формы однокамерная псевдокиста, содержащая эхогенный детритЕЗ, вероятно, кровь. Обратите внимание на отбрасываемую псевдокистой легкую тень.
(Правый) Тот же пациент, КТ с контрастным усилением, аксиальная томограмма. Хотя псевдокиста визуализируется прекрасно, содержащийся в ее просвете детрит, хорошо видимый при УЗИ, едва различим.
в) Дифференциальная диагностика псевдокисты поджелудочной железы:
1. Муцинозная кистозная опухоль:
• Локализация: хвост поджелудочной железы (чаще)
• Многокамерное толстостенное кистозное образование
• В просвете-солидный компонент/эхогенная перегородка
• На основании только лишь результатов лучевых исследований может быть неотличима от псевдокисты
2. Серозная цистаденома:
• Доброкачественная опухоль поджелудочной железы (развивается из ацинарных клеток)
• Локализация: головка поджелудочной железы (чаще всего)
• Солидное образование с мелкими кистозными зонами ( 
(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости в хвосте поджелудочной железы определяется крупная псевдокиста. Внутренние эхосигналы возникли в результате кровоизлияния в полость псевдокисты.
(Правый) У пациента с обострением хронического панкреатита при магнитной резонансной холангиопанкреатогра-фии на толстом срезе сверху от хвоста железы определяется псевдокиста, сообщающаяся с расширенным деформированным протоком хвоста поджелудочной железы. Обратите внимание на нерасширенный неправильной формы проток тела и головки железы, отечный желудок и скопление воспалительного экссудата в забрюшинном пространстве слева.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Псевдокисты развиваются у 10-20% пациентов с острым скоплением панкреатического секрета
о Патогенез:
— Выделение ферментов и сока поджелудочной железы:
Разрыв протока поджелудочной железы
Экссудация через поверхность железы вследствие активации ферментов внутри железы
— Неабсорбированные острые скопления панкреатического секрета организуются, в течение 4-6 недель вокруг них образуется фиброзная капсула
— Развиваются вследствие посттравматического/воспали-тельного аутопереваривания поджелудочной железы
— Причиной образования стенки является реакция окружающих тканей на воспалительный экссудат
• Сопутствующая патология:
о Острый или хронический панкреатит
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Скопление жидкости, детрита тканей, ферментов поджелудочной железы и крови, покрытое тонким слоем фиброзной капсулы
3. Микроскопия:
• Воспалительные клетки, некроз, кровоизлияние
• Отсутствие эпителиальной выстилки
• Стенка образована грануляционной и фиброзной тканями
д) Клинические особенности:
1. Проявления псевдокисты поджелудочной железы:
• Наиболее часто встречающиеся симптомы/жалобы:
о Клиническое значение определяется размерами и развитием осложнений:
— Боли в животе, как правило, иррадиирующие в спину
— Пальпируемое болезненное образование в середине или в правом верхнем квадранте живота
• Другие жалобы/симптомы:
о Может протекать бессимптомно
• Клинический профиль:
о Пациенты с отягощенным хроническим алкоголизмом анамнезом, болями в животе и пальпируемым болезненным образованием
• Лабораторные показатели:
о Аспирация кисты: повышение уровней амилазы и липазы
о Острый панкреатит:
— Повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови
о Хронический панкреатит:
— Анализ на сывороточные маркеры и исследования экзокринной функции не информативны и не всегда легкодоступны
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще встречается у пациентов молодого и среднего возраста
• Пол:
о М>Ж
3. Эпидемиология:
о Редко развивается после первого приступа панкреатита (1-3% пациентов)
о Развивается после нескольких обострений алкогольного панкреатита у 1 2% пациентов
о Может выявляться у 40% пациентов с хроническим панкреатитом
4. Течение и прогноз:
• Могут персистировать, разрешаться или увеличиваться в размерах
• Спонтанное разрешение наступает в 25-40%
• Осложнения: чаще всего развиваются при псевдокистах размерами >4-5 см:
о Сдавливание прилегающих кишки или желчного протока
— Обструкция, острая боль, желтуха
о Спонтанный прорыв в брюшную полость:
— Асцит, перитонит
о Кишечный свищ
о Вторичная инфекция
о Эрозия прилегающего сосуда:
— Кровотечение или формирование псевдоаневризмы
• Разрыв и кровотечение-основные причины смерти при псевдокистах
5. Лечение псевдокисты поджелудочной железы:
• Консервативная терапия:
о При бессимптомном течении или уменьшении размеров по данным последовательных лучевых исследований
• Дренирование:
о При наличии симптоматики или продолжающемся увеличении размеров:
— Размер сам по себе не является показанием для дренирования
о Пути дренирования:
— Чрескожный: забрюшинный, чресбрюшинный, чреспеченочный
— Эндоскопический: цистогастростомия под контролем эндоскопического УЗИ
— Хирургический: внутренний (обычно в желудок) или наружный дренаж
о Если псевдокиста все еще сообщается с протоком поджелудочной железы, требуется длительная катетеризация
о Приводит к излечению до 90% случаев
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо исключить другие кистозные образования поджелудочной железы, особенно муцинозные опухоли
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для подтверждения диагноза соотнесите выявленные изменения с результатами дополнительных методов лучевых исследований и клинических данных о перенесенном ранее панкреатите
• Для уточнения диагноза может потребоваться аспирация кисты
ж) Список использованной литературы:
1. Banks PA et al: Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62(1): 102-11, 2013
2. Kucera JN et al: Cystic lesions of the pancreas: radiologic-endosonographic correlation. Radiographics. 32(7):E283-301, 2012
3. Thoeni RF: The revised atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology. 262(3):751-64, 2012
4. Khan Aet al: Cystic lesions of the pancreas. AJR Am J Roentgenol. 196(6):W668-77, 2011
5. Kim YH et al: Imaging diagnosis of cystic pancreatic lesions: pseudocyst versus nonpseudocyst. Radiographics. 25(3):671-85, 2005
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.11.2019
Ложная киста поджелудочной железы (K86.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Период протекания
Образуется спустя 1-4 недель после начала острого панкреатита.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общепринятая классификация отсутствует.
При описании используются следующие параметры:
1. Локализация:
— в головке пожелудочной железы (15%);
— в теле и хвосте (85%).
2. Число:
— единичная;
— множественные.
3. Размер:
— малые;
— большие ;
— гигантские.
4. Осложнения (см. соответствующем разделе).
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:
Диагностика
1. Факт наличия диагноза панкреатита.
3. Компьютерная топография более чувствительна по сравнению с УЗИ. КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику псевдокист. Кроме этого возможна пункция и дренирование псевдокист под контролем КТ.
4. Магнитно-резонансная томография. Данных о применении МРТ в диагностике псевдокист мало, но они позволяют отнести метод к необходимым в ряде случаев острого панкреатита. Преимущество МРТ по сравнению с МДКТ (мультидетекторной компьютерной томографией) при оценке перипанкреатических жидкостных скоплений является то, что твердые включения могут быть более легко оценены именно с помощью МРТ. Это может помочь отличить вызванные панкреатитом накопления жидкости от других кистозных поражений, а также выбрать методы дренирования, которые будет использоваться. Еще одним преимуществом МРТ является то, что при этой методике не используется ионизирующее излучение.
При контрастировании использование Т2-взвешенных последовательностей может быть очень полезным в оценке поджелудочной железы, а также при наличии жидкости внутри паренхимы поджелудочной железы (данный факт позволяет предположить некроз).
Таким образом, МРТ предлагает диагностические возможности похожие на МдКТ, но с лучшим изображением камней и системы поджелудочных и желчных протоков.
К недостаткам МРТ можно отнести ее недоступность.
Лабораторная диагностика
2. Лабораторной диагностике также подвергается жидкость, полученная при пункции псевдокисты. Определяются содержание белка, клеточных элементов (в т.ч. атипичных), проводится бакпосев.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
3. Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.
4. Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.
5. Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.
Лечение
Медикаментозное
1. Назначение окреотида при образовании свища (вопрос остается дискутабельным).
2. Восполнение объема циркулирующей крови и внутрисосудистой жидкости при кровотечениях.
Хирургическое
1. Чрескожное дренирование через катетер.
Показания:
— пациенты низкой группы риска (шкалы APACHE, GLSGO);
— незрелость псевдокисты;
— инфицирование псевдокисты;
— предшествующая четкая визуализация анатомических особенностей протоков с применением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).
2. Эндоскопическое дренирование.
Показания:
— псевдокисты небольшого размера;
— локализация псевдокисты в головке поджелудочной железы.
3. Хирургичекое дренирование.
Показания:
— неэффективность чрескожного и эндоскопического дренирования;
— множественные псевдокисты;
— гигантские псевдокисты;
— другие осложнения острого панкреатита;
— подозрение на опухоль.
Дренирование жидкостных образований, не оформившихся в кисту, обязательно не всегда. Подобные жидкостные скопления образуются более чем в половине случаев острого панкреатита с тяжестью выше средней. В большинстве случаев (65%) выпот рассасывается в течение 6 недель. Выпот, как правило, не связан с протоками поджелудочной железы, поэтому концентрация ферментов в нем относительно низкая.
Если образование (неоформленная псевдокиста) сохраняется более 6 недель и вызывает клинические проявления (боль, желтуху, температуру и прочие) следует подумать об осложнениях (обструкция, инфицирование) и выбирать тактику как при сформировавшейся псевдокисте.