Что такое псевдополипы в желчном пузыре симптомы
Что такое полип в желчном пузыре? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пузанова Сергея Юрьевича, малоинвазивного хирурга со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Главная особенность рассматриваемой болезни — отсутствие яркой клинической картины. Пациенты чаще ни на что не жалуются, реже ощущают боль, дискомфорт или тяжесть разной силы в области правого подреберья. Если к полипам присоединяется инфекция, то симптомы становятся похожими на проявления острого холецистита.
Распространённость болезни
Причины возникновения полипа в желчном пузыре
Выделяют следующие причины появления полипа:
Симптомы полипа в желчном пузыре
У полиповидного поражения желчного пузыря нет ярко выраженных симптомов. Зачастую заболевание протекает бессимптомно, поэтому в большинстве случаев полипы желчного пузыря находят случайно.
Если полип находится в самом узком месте желчного пузыря — в шейке, то могут проявиться такие характерные симптомы, как тошнота, рвота и боль в правом подреберье.
В редких случаях большой полип (более 50 мм) создаёт в пузырном или общем желчном протоке препятствие для прохода желчи, провоцируя её застой и развитие острого холецистита или механической желтухи.
Холестериновые полипы (или псевдополипы) — холестериновые отложения в стенке пузыря — иногда могут отслаиваться и клинически вести себя как камни в желчном пузыре, вызывая острую резкую боль, непроходимость или даже воспаление поджелудочной железы.
Желчнокаменная болезнь ведёт себя примерно так же вне зависимости от того, есть ли в желчном пузыре полипы или нет. Размер и количество полипов или желчных камней напрямую влияют на силу боли и частоту обострений воспаления желчного пузыря.
Патогенез полипа в желчном пузыре
Патогенез развития полипов желчного пузыря, как и процесс возникновения доброкачественных опухолей в целом, остаётся спорной темой.
Хронические формы холецистита — наиболее частые факторы, вызывающие полипозные образования. При хронических воспалениях слизистые оболочки желчного пузыря не могут нормально работать, поэтому они разрастаются и утолщаются, образуя полип.
Отягощённая наследственность и генетические отклонения являются дополнительными факторами, провоцирующими проявление симптомов этой патологии.
Классификация и стадии развития полипа в желчном пузыре
В 1983 году сотрудники Всемирной организации здравоохранения предложили классификацию доброкачественных опухолей желчного пузыря и желчевыводящих путей. Помимо полипов, к таким опухолям они отнесли аденому и папиллому желчного пузыря, выбухание его стенки, аденоматозную гиперплазию (утолщение слизистой в виде узлов), фиброксантогранулёмы, содержащие слизь и желчь, и другие нарушения. Но практикующие врачи редко пользуются данной классификацией, так как она не влияет на выбор хирургической тактики.
В 2002 году главный научный консультант Научного исследовательского института Скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, профессор Александр Сергеевич Ермолов впервые разделил полиповидные образования желчного пузыря по вероятности малигнизации (озлокачествления) полипов. Он выделил четыре клинико-морфологические группы:
Достоверной классификации по размеру полипов не существует, поскольку полипы более 10 мм сразу удаляют.
Осложнения полипа в желчном пузыре
Несвоевременное лечение холестериновых полипов значительно увеличивает вероятность развития таких тяжёлых осложнений, как:
Диагностика полипа в желчном пузыре
Основными задачами диагностики полипа желчного пузыря являются следующие:
Минимальный объём обследований включает:
Клинический анализ крови выявляет осложнения, в том числе острый холецистит, для которых характерен повышенный уровень лейкоцитов. За время лечения больной с острым холециститом сдаёт кровь для клинического анализа два или три раза. Такой метод диагностики позволяет оценить эффективность антибактериальной терапии и своевременно сигнализировать о развитии гнойных осложнений.
По результатам биохимиечского анализа крови у пациентов с проблемами в желчном пузыре повышается:
Инструментальная диагностика
Врач может заподозрить рак из-за прорастания в печень, очаговых образований печени, увеличенных лимфоузлов, появления безболезненной желтухи, необоснованного похудания на 5–10 кг за последние полгода, большого размера полипа (более 20 мм) и неблагоприятного семейного анамнеза (наличия подобной патологии у близких родственников).
Лечение полипа в желчном пузыре
Прежде чем принять решение по оперативному вмешательству, необходимо удостовериться в том, что полип действительно существует.
Хирургическое лечение
Операций по удалению полипов не существует, их удаляют вместе с желчным пузырём.
Показания к холецистэктомии (удалению желчного пузыря):
Полипы, имеющие ножку, следует проверять каждые полгода на протяжении двух лет. Затем контроль сокращают до одного раза в год. Если полип увелчился, его следует удалить.
Полипы на широком основании более склонны к озлокачествлению, поэтому для их диагностики УЗИ проводят раз в три месяца. По истечению двух лет, как и в случае с полипами на длинной ножке, их осматривают раз в год.
Виды холецистэктомии:
В каждом конкретном случае врач определяет способ оперативного вмешательства индивидуально. Во всём мире предпочтение всегда отдаётся лапароскопическим методикам холецистэктомии, однако у них имеются следующие противопоказания:
Консервативная терапия
В основном консервативную терапию используют при холестериновых полипах, так как при других формах она малоэффективна.
Чётко разработанных показаний для консервативного лечения при холестерозе желчного пузыря нет ввиду следующих причин:
По мнению некоторых авторов, для консервативного лечения у пациента не должно быть больше пяти полипов, так как в этом случае динамику паталогического процесса можно контролировать с помощью УЗИ.
Также существует мнение, что консервативная терапия подходит для пациентов с полипами не больше 10 мм. Более крупные полипы ввиду риска озлокачествления необходимо удалять.
При этом врачи ещё не пришли к окончательному выводу касательно этих параметров.
Наличие камней в желчном пузыре, независимо от формы холестероза, не является противопоказанием к консервативному лечению.
Основными задачами консервативного лечения при холестерозе желчного пузыря являются:
При холестерозе желчного пузыря также рекомендуется дробное питание с суточным содержанием белков — 15–20 %, жиров — 30 %, углеводов — 50–55 %.
При лечении холестериновых полипов желчного пузыря отдельно стоит рассмотреть литолитическую терапию, в основе которой лежит использование урсодезоксихолевой кислоты.
Урсодезоксихолевая кислота — это желчная кислота, которая уменьшает содержание холестерина в желчи за счёт рассеивания холестерина, а также влияет на кишечно-печёночную циркуляцию желчных солей, уменьшая поглощение кишечником потенциально токсичных веществ. Она улучшает состав желчи, что благоприятно сказывается на состоянии печени и желчного пузыря, и постепенно растворяет холестериновые полипы и камни.
Для применения урсотерапии имеются следующие показания:
Литолитическую терапию в основном применяется для лечения холестериновых полипов, при других формах она малоэффективна.
Прогноз. Профилактика
Кроме того, риск образования рака выше у пожилых пациентов и людей с первичным склерозирующим холангитом.
Важно помнить, что курс лечения врач назначает индивидуально в зависимости от размера и количества полипов, факторов риска, а также показаний к определённому виду терапии.
Профилактика полипов желчного пузыря
Для предупреждения возникновения заболеваний пищеварительного тракта важно заниматься спортом, ежедневно гулять пешком и проходить ежегодный профилактический осмотр. Активный образ жизни нормализует обмен веществ, снижает уровень холестерина и улучшает отхождение желчи, а своевременное лечение воспаления желчного пузыря предупреждает возникновение хронических заболеваний и патологических изменений в его стенке.
Полипы желчного пузыря
Лечение полипов желчного пузыря под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова
Что такое полип желчного пузыря?
Полипы желчного пузыря – это избыточное разрастание клеток внутренней оболочки пузыря. Избыток ткани формирует полип, выдающийся в просвет пузыря. Обычно он имеет продолговатую или округлую форму. Следует отличать истинный полип и псевдополип. Это поможет определить тактику лечения и сделать прогноз развития новообразования.
Среди проводимых операций на желчном пузыре каждая 10-я случается из-за полипа желчного пузыря. Это довольно частый диагноз. Как лечить полип желчного пузыря, оперировать или нет, зависит от многих факторов. Имеет значение расположение полипа (тело, шейка или пузырный проток), наличие сопутствующей желчнокаменной болезни, тяжесть симптомов, то как болезнь сказывается на самочувствии пациента, как быстро растут полипы желчного пузыря, их размер и форма.
Симптомы заболевания
Нет ни одного признака при полипах желчного пузыря, позволяющего поставить точный диагноз без проведения дополнительных обследований. Все симптомы носят общий характер и могут иметь место при прочих болезнях органов пищеварения, легких, сердца и других органов.
Необходимо проведение анализов мочи и крови (уровень лейкоцитов, СОЭ, билирубин, уровень трансаминаз, общий белок).
Наиболее доступно в постановке диагноза трансабдоминальное УЗИ. Дополнительно применяют МРТ органов брюшной полости, ЭУЗИ (эндоскопическое УЗИ, когда обследование проводят датчиком, размещенным на эндоскопе. Эндоскоп проводят в просвет 12-перстной кишки).
Псевдополипы (ложные) полипы
При обследовании они очень напоминают истинный полип, но есть отличия в причинах их появления и в составе:
Истинные полипы желчного пузыря
Истинные ПЖП появляются из железистой ткани (аденомы и аденокарциномы). Составляют небольшой процент среди новообразований ЖП.
Чем опасен истинный полип желчного пузыря? Тем, что он часто является источником образования злокачественных опухолей, то есть ткани полипа подвергаются онкологической трансформации. Желчный пузырь с истинным полипом подлежит хирургическому удалению.
Важные моменты при решении вопроса о необходимости операции:
При диагностике важно оценить форму полипа. Если он на широком основании (т.н. сидячий полип) его нужно удалить. Как правило подобные разрастания часто малигнизируются (перерождаются в рак).
Обнаружение 2 и более полипов также является показанием к операции.
Расположение ПЖП в пузырном протоке ставит вопрос о необходимости удаления образования, так как при такой локации пациенты часто жалуются на сильные боли, тошноту и др.
Все, что может свидетельствовать о раковой природе ПЖП – агрессивный рост с вовлечением всех стенок пузыря, увеличение размеров более чем на 2 миллиметра в год является показанием к операции.
Лечение полипов желчного пузыря
После проведения консультации и обследований решается вопрос – необходима ли операция, или следует применить консервативное лечение (диета, урсодезоксихолевая кислота) и проследить за динамикой развития образований.
Если принято решение о проведении операции, как правило, проводится лапароскопическая (эндоскопическая) холецистэктомия. Операция зарекомендовала себя как наилучший метод с точки зрения прогноза (не будет рецидивов) и с точки зрения скорости восстановления пациента. Она малотравматична.
Во время такого вмешательства через маленькие проколы на передней брюшной стенке (обычно их 4, но количество может меняться), под контролем эндоскопической видеокамеры, производят удаление всего желчного пузыря. Выписывается пациент уже на 2-3 сутки, а вставать с постели начинает уже в день операции. После заживления проколов следы операции практически не заметны.
После операции
После удаления желчного пузыря, по отзывам прооперированных пациентов, особого дискомфорта или изменений в привычном образе жизни не бывает. Рекомендовано следить за диетой, соблюдая общие рекомендации по здоровому питанию. Регулярно, дробными порциями принимать пищу (3-4 раза в день), не потреблять много рафинированных жиров (жареное), пряных и острых блюд, алкоголя. Умеренность, регулярность и здоровая еда – вот основные моменты в рекомендациях по питанию людей после холецистэктомии, если нет дополнительных ограничений.
Полипы желчного пузыря
Врачи, лечащие заболевание
Полипы желчного пузыря
Полип желчного пузыря – это избыточное разрастание тканей слизистой оболочки желчного пузыря.
Распространенность
Частота выявления полипа(ов) желчного пузыря (ПЖП): при ультразвуковом исследовании органа – 0,3-9,5%; после операции (удаление желчного пузыря, холецистэктомия) – 0,05-13,8%.
Классификация
Выделяют псевдополипы и истинные полипы желчного пузыря. Согласно современным представлениям при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) в 70-90% случаев полиповидные образования желчного пузыря оказываются псевдополипами. Псевдополипы всегда доброкачественные, т.е. не способны к перерождению в рак. Они могут быть воспалительного происхождения (5-10% всех полипов) или связаны с нарушением состава желчи (70-90%).
Истинные полипы желчного пузыря могут быть доброкачественными (аденома) или злокачественным (аденокарцинома желчного пузыря или рак желчного пузыря). Существуют данные о том, что со временем часть аденом может трансформироваться в аденокарциному.
Распространенность аденокарциномы желчного пузыря варьирует в зависимости от групп риска. Так, среди лиц с высоким риском развития этого заболевания (например, жители Северной Индии) рак желчного пузыря встречается у 27 человек из 100 тыс. населения. У лиц из группы низкого риска аденокарцинома желчного пузыря встречается с частотой 1,5/100 тыс. населения. Важным представляется своевременное выявление рака желчного пузыря: при обнаружении его на первой стадии 5-летняя выживаемость стремится к 100%, на второй – 57-72%.
Симптомы
Сами по себе ПЖП не вызывают появления симптомов, однако различные жалобы могут наблюдаться при сочетанной патологии желчного пузыря (желчнокаменная болезнь, билиарная дисфункция и т.д.).
Диагностика
Своевременная диагностика является очень важным этапом, на котором оценивается характер полипа и решается вопрос о его доброкачественности/ злокачественности.
УЗИ желчного пузыря. Оценка желчного пузыря ультразвуковым методом обычно проводится в рамках УЗИ органов брюшной полости. В этом случае ПЖП виден как выпячивание в просвет органа, неподвижное, без эхо-тени. Полип может быть плоским или «на ножке». Нередко при проведении УЗИ выявляются признаки псевдополипа, чаще всего т.н. «холестериновый полип».
УЗИ органов брюшной полости является основным методом рутинной диагностики ПЖП.
Дополнительные методы включают УЗИ желчного пузыря с контрастированием, компьютерную томографию, эндосонографию.
Онкомаркеры не позволяют достоверно разделить группу пациентов с доброкачественными и злокачественными полипами.
Тактика ведения пациентов
Тактика ведения пациентов с истинными полипами желчного пузыря
Задача врача, к которому обратился пациент с ПЖП, сделать правильный выбор: оценить риск трансформации доброкачественного полипа в злокачественную опухоль и своевременно принять решение по лечению.
В этом помогают рекомендации, основанные на клинических исследованиях. Так, в 2017 году вышли Европейские рекомендации по лечению и наблюдению за ПЖП, подготовленные совместно гастроэнтерологами, хирургами, специалистами лучевой и эндоскопической диагностики.
Тактика в отношении ПЖП (наблюдать или лечить) определяется рядом факторов:
Размеры полипа
— пациенту без симптомов показано выполнение контрольного УЗИ исследования. Частота диагностики варьирует 1 раз в 6-12-24 месяцев в зависимости от размера полипа.
— пациенту с симптомами (чаще всего болью), обусловленными нарушением функции желчного пузыря, может быть предложена операция (холецистэктомия). Если имеются другие объяснения симптомов, пациент не согласен с операцией или имеются противопоказания для ее проведения, рекомендуется УЗИ-наблюдение в динамике.
Факторы риска малигнизации
При наличии факторов риска тактика ведения следующая:
— пациенту с полипом менее 6 мм рекомендуется УЗИ-контроль 1 раз в 6-12 месяцев;
— пациенту с полипами 6-9 мм рекомендуется холецистэктомия (удаление желчного пузыря) при согласии пациента и отсутствии факторов риска. Повышен риск малигнизации полипа.
Рост полипа
Рост ПЖП наблюдается редко, около 93% полипов сохраняют свои прежние размеры в ходе динамического наблюдения.
Если в процессе наблюдения полип вырос на 2 мм и более или достиг размеров 10 мм и более – рекомендуется операция (холецистэктомия) при согласии пациента и отсутствии противопоказаний.
Если при очередном исследовании квалифицированным УЗ-специалистом полип не визуализируется – рекомендуется прекратить наблюдение.
Количество ПЖП мало влияет на тактику лечения. По данным одного из исследований, при сравнении одиночных и множественных полипов размерами менее 10 мм разница в частоте выявления злокачественного роста составила всего 4,3% (чаще в единичных полипах). В полипах размерами более 10 мм одиночные полипы достоверно чаще имеют признаки злокачественного роста по сравнению с множественными ПЖП. Таким образом, наличие нескольких полипов не повышают риск малигнизации. Тактика ведения в их отношении не отличается от описанной выше для одиночного полипа.
При сочетании ПЖП с желчнокаменной болезнью тактика ведения остается прежней. Ведущими являются размер полипа и наличие симптомов со стороны желчного пузыря.
Тактика ведения пациентов с псевдополипами желчного пузыря
Холестериновые полипы – наиболее часто встречающиеся псевдополипы желчного пузыря. Их образование связано с нарушением состава (реологии) желчи, при этом в желчи меняется соотношение холестерина, желчных кислот, пигментных кристаллов и солей кальция.
Предлагается следующая тактика ведения:
Прогноз полипов желчного пузыря
Прогноз псевдополипов обычно хороший, поскольку перерождения в злокачественные формы не происходит. Истинные доброкачественные полипы желчного пузыря при правильной оценке размеров, факторов риска и соблюдении графика динамического наблюдения также обычно имеют благоприятный прогноз. Своевременная операция, выполненная по поводу злокачественного полипа желчного пузыря, показывают очень высокую 5-летнюю выживаемость с хорошим прогнозом.
Полипы желчного пузыря
Нередко на прием приходят пациенты с заключением УЗИ желчного пузыря и в беспокойстве о том, что обнаружены полипы желчного пузыря, и вопросом, что дальше делать. Хирурги предлагают оперативное лечение. Так оперировать или нет?
Под полипами желчного пузыря понимают доброкачественные опухоли, выступающие в просвет полого органа. В отличие от полипов желудка и кишечника, полипы желчного пузыря недоступны эндоскопическим методам исследования, а их гистологическое исследование возможно только в послеоперационном материале.
Виды полипов
Полипозные образования желчного пузыря бывают следующие:
Холестериновые полипы
По результатам исследований от 45 до 70 % всех полипов желчного пузыря имеют холестериновую природу, и не требуют хирургического вмешательства. По данным различных исследователей среди пациентов, подвергшихся удалению желчного пузыря (холецистоэктомии) от 39 до 63 % имели холестериновые полипы. Выявляемые полипы 4 — 10 мм в диаметре это холестериновые доброкачественные полипы, неподвижные, с ровным контуром, на широком основании, не дающие эхо-тень при ультразвуковом исследовании, чаще одиночные или множественные, не имеющие кровоснабжения.
Холестероз желчного пузыря
Холестероз это доброкачественное, не воспалительного характера, заболевание, при котором наблюдаются множественные полиповидные образования в стенке желчного пузыря. Холестероз полиповидный характеризуется малыми размерами (менее 10-15 мм) и медленным ростом.
Холестериновые полипы желчного пузыря, холестероз – накопление чистого холестерина и его эфиров и желчных кислот в подслизистом слое стенки желчного пузыря в виде выростов (полипов).
Причинами таких полипов могут быть:
Полипы холестериновые и холестероз желчного пузыря не являются предраковыми заболеваниями. Случаев перехода в злокачественное перерождение полиповидного холестероза не описано.
Частота полипов желчного пузыря у мужчин и женщин практически одинакова, но у мужчин чаще встречается полиповидный холестероз, а у женщин чаще холестериновые полипы и аденомы.
Полипы желчного пузыря чаще протекают бессимптомно (по результатам исследований до 66%).
Истинные полипы желчного пузыря
Они нередко сочетаются с камнями в желчном пузыре или воспалением. Только 9% обследованных имели здоровый желчный пузырь (данные исследований). Эти полипы относятся к предопухолевым заболеваниям желчного пузыря.
Чтобы уточнить характер полипа – холестериновый или истинный полип, проводят ультразвуковое доплеровское исследование полипа, определяя наличие кровоснабжениев ножке полипа: при холестериновом полипе оно отсутствует, при истинном полипе кровоснабжение присутствует. При обнаружении истинного полипа желчного пузыря показано ежегодное ультразвуковое исследование.
Злокачественные полипы желчного пузыря
Их, по данным операции холецистэктомии, имели лица старше 60 лет.
Рак желчного пузыря является редким заболеванием, и встречается 1-2 случая на 100 000 человек.
Полипы размером более 1,5-2 см в просвете желчного пузыря и быстрый рост их более 2 мм в год входят в группу риска и требуют динамического наблюдения. Чаще злокачественные полипы желчного пузыря диагностируются в неоперабельной форме.
Диагностика полипов желчного пузыря
Исследование липидного (холестеринового) обмена
Холестерин входит в состав желчи, который вырабатывается печенью. Часть его выделяется вместе с желчью, но главным путем превращения холестерина является окисление его в печени до желчных кислот. Перенасыщение желчи холестерином возникает в случае повышенной секреции холестерина в желчь и при сниженной или недостаточной секреции желчных кислот.
Растворимость холестерина зависит от концентрации желчных кислот, которые образуют в растворе желчи холестериновые мицеллы. Снижение растворимости этих холестериновых мицелл играет большую роль в образовании полипов желчного пузыря.
Ультразвуковое исследование сократительной функции желчного пузыря
О проведении этого исследования можно прочесть в статье «Дискинезии желчевыводящих путей». В 70% полиповидные образования сочетались с различными вариантами нарушений сократительной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезий), деформациями желчного пузыря, чаще врожденного происхождения. В 30% являлись случайной находкой.
Это исследование исключает возможный застой желчи в желчном пузыре. При наличии его требует лечебной коррекции (режим питания, диетические особенности питания, гуманные тюбажи, лекарственные средства).
При обнаружении при УЗИ полипа или полипов встает вопрос о дифферециальной диагностике холестериновых полипов или холестероза и истинных полипов. Цветовое доплеровское ультразвуковое исследование позволяет отличить полипы от сгустков (хлопьев) желчи и различить холестериновые и истинные полипы: в холестериновых полипах отсутствует кровоток, в истинных полипах кровоток регистрируется.
Компьютерная томография
Она позволяет правильно поставить диагноз на дооперационной стадии болезни. Вопрос о необходимости операции решается индивидуально при наличии факторов риска опухолевого происхождения полипа.
Показания к холицистэктомии
Факторы риска, при которых показано оперативное лечение:
Важна характеристика роста полипов:
Медикаментозное лечение
При отсутствии факторов риска и холестериновой природе образований желчного пузыря назначаются препараты желчных кислот – УДХК (урсодезоксихолиевой кислоты), которые являются методом лечения холестериновых полипов желчного пузыря под контролем УЗИ желчного пузыря. Длительность лечения, доза препарата, контроль эффективности лечения определяются врачом.
Действующим веществом УДХК является желчная кислота, которая образуется в организме человека. Прием препарата изменяет состав желчных кислот в желчи Это снижает всасывание холестерина в кишечнике и секреции холестерина в желчь. Следовательно, снижается насыщение желчи холестерином. УДХК обладает способностью образовывать с холестерином «жидкие кристаллы» и растворять холестериновый осадок. Всасывание УДХК происходит в проксимальных отделах тощей кишки и подвздошной.
Принимается препарат один раз в день во время ужина или на ночь. Это эффективно из-за соответствия суточному ритму образования и секреции холестерина, согласно которому содержание холестерина в желчи в течение ночи непрерывно возрастает, в течение дня падает. Считается, что холестериновые полипы растут преимущественно ночью.
УЗИ не всегда позволяет определить природу полипов и назначение УДХК является диагностическим тестом для разграничения холестериновых и истинных полипов.