Что такое пст в медицине
Что такое пст в медицине
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия или «ЭПСТ» — малоинвазивная лечебно-диагностическая процедура, показанная при заболеваниях желчевыводящих путей. Процедура проводится при блоке общего желчного протока опухолевого генеза или при нарушении оттока желчи в следствии блокирования общего желчного протока конкрементами.
Показания к ЭПСТ
В Юсуповской больнице ЭПТС операция проводится при условии отсутствия результатов после проведения лечения иными методами.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть показана в целях диагностики и манипуляций хирургического характера при патологиях:
Процедура ЭПСТ может быть выполнена как первый этап подготовки к сложной операции в целях исследования поджелудочной железы и желчевыводящих путей, или как отдельный способ хирургического вмешательства при необходимости нормализации оттока желчи. Решение о проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии принимается лечащим врачом.
Ограничения к проведению ЭПСТ
Процедура ЭПСТ относится к малоинвазивным методикам, но введение в организм инструментов не рекомендуется при ряде заболеваний.
ЭПСТ противопоказана при следующих состояниях:
При наличии у пациента противопоказаний специалист процедура не проводится. Ее заменяют на другую процедуру, либо принимают меры по устранению ограничений.
Как подготовиться к операции
Перед ЭПСТ пациенту необходимо:
Индивидуальные рекомендации дает лечащий врач. Никаких сложностей в подготовке к процедуре нет.
Особенности ЭПСТ
В Юсуповской больнице эндоскопическая папиллосфинктеротомия проводится с применением современного оборудования с возможностью постоянного контроля врачом за выполняемыми манипуляциями на мониторе, куда передается изображение с эндоскопа.
Рассечение дуоденального сосочка током малой мощности для восстановления оттока желчи
Предполагает проведение холедоходуоденостомии супрапапиллярной или предрассечение
Заключается в объединений двух других методик
Квалифицированные хирурги Юсуповской больницы проводят операцию быстро и безболезненно. Многолетний опыт и высокая квалификация специалистов сводит все риски к минимуму.
Ход процедуры
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия проводится в операционной, оснащенной современным рентгенографическим оборудованием, используемым для дополнительного контроля.
Процедура проходит с применением эндоскопического оборудования и специального инструмента, представляющий собой тонкую трубку с режущим наконечником.
Выполняемые врачом манипуляции внутри желчного протока зависят от целей проведения процедуры и показаний.По показаниям, после завершения основных манипуляций врач, может удалить камни, установить стент, выполнить биопсию.
Период восстановления
Процедура проводится стационарно. В период восстановления пациенту назначается медикаментозная терапия и соблюдение диеты, направленной на стабилизацию функциональности желчевыводящих путей.
Перед операцией необходимо качественное обследование состояния здоровья пациента, чтобы исключить возможность появления негативных последствий. А после операции пациент должен придерживаться соблюдения всех рекомендаций лечащего врача. Осложнения после ЭПСТ возникают в редких случаях.
Юсуповская больница является многофункциональным медицинским центром, оказывающим помощь пациентам, нуждающимся в сложном лечении. В клинике проводится широкий спектр хирургических операций абдоминального типа и оказывается все необходимая помощь в лечении и восстановлении пациентов.
Папиллосфинктеротомия. Технические аспекты
Введение
Выполненная впервые в 1974 году эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ) в настоящее время является наиболее распространенным терапевтическим вмешательством при проведении РХПГ. Наиболее частым показанием к выполнению данного вмешательства являются конкременты желчевыводящих путей. Основным техническим аспектам ПСТ и будет посвящена эта статья. Осложнения ПСТ и ее выполнение в сложных случаях (БДС в дивертикуле, резекция по Биллирот II) рассматриваться не будут.
Необходимое оборудование
Сфинктеротомы от себя (push type) используются редко, в основном у пациентов после резекции желудка по Биллирот II.
Выполнение ПСТ
Во время ПСТ больной должен быть адекватно седатирован (мы используем реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофол), а перистальтика снята (мы применяем атропин внутримышечно в сочетании с метацином внутривенно). Резкое движение или перистальтическая волна в момент рассечения может привести к крайне нежелательным последствиям. С профилактической целью перед манипуляцией вводится сандостатин и антибиотики.
Важнейшую роль в проведении ПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. В идеале она должна располагаться в БДС на 12 часах, но пределы 11-1 вполне допустимы. Хотя конструкция папиллотома подразумевает его положение в БДС на 6 часах, а натянутой струны на 12, правильной ориентации и адекватного контакта с тканями режущей струны путем простого натяжения сфинктеротома добиться удается далеко не всегда. Кроме того, только небольшая часть режущей струны должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей соприкасающихся со струной подаваемый ток рассеивается и его сила становиться недостаточной для разреза тканей. Важную роль в достижении правильного расположения режущей струны играет положение дуоденоскопа. Оптимальным считается нахождение папиллотома в нижней части поля зрения эндоскопа (в таком положении направление канала аппарата наиболее близко к таковому желчевыводящих путей). Чаще всего этого можно добиться более глубоким введением аппарата в ДПК, как бы начиная формировать длинную петлю. Ориентацию режущей струны на 12 часов так же можно добиться путем манипуляции винтами аппарата и им самим. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения. 
Рассечение проводят путем серии коротких подач тока, медленно (для адекватной коагуляции краев разреза и контроля его протяженности), постепенно вытаскивая сфинктеротом, что обеспечивает соприкосновения с тканями только кончика режущей струны.
Если пытаться выполнить ПСТ путем простого натяжения сфинктеротома, то со струной будет соприкасаться слишком большая масса тканей, ток будет рассеиваться и его сила будет недостаточна для рассечения тканей. Упорная подача тока, увеличение его силы и дальнейшее натяжение сфинктеротома приведет к выполнению не контролируемого «в виде молнии» (zipper) рассечения, которое ассоциируется с высоким риском кровотечения и перфорации.
Активно дискутируемым вопросом является объем сфинктеротомии. Надо ли стремиться в выполнению максимально широкого рассечения или достаточна ПСТ решающая непосредственные задачи, например удаление небольшого конкремента. Мы в своей работе передерживаемся последнего подхода, стараясь ограничить размеры разреза согласно стоящей перед нами задачи, а не выполняя максимально возможную ПСТ в каждом случае. Разрез при ПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интрамуральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длинны ПСТ. Однако она не всегда достаточно выражена, кроме того, ее можно спутать с другими складками слизистой в области крыши БДС и выполнить неадекватно маленький разрез. Мы в своей практике стараемся ориентироваться не только на вышеперечисленные анатомические признаки. Так к признакам адекватной ПСТ можно отнести следующие: слизистая интрамуральной части холедоха видна из ДПК, свободный отток желчи из разреза, частично согнутый папиллотом свободно входит и выходит через разрез. Необходимо комплексно оценивать вышеперечисленные признаки для определения адекватности и максимальной длинны рассечения.
Заключение
В данном обзоре были затронуты только основы выполнения ПСТ. Вопросы и ответы на них будут появляться с опытом выполнения процедуры.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – это хирургия желчных путей малоинвазивного плана. Чаще применяют для диагностики и удаления опухолей большого дуоденального сосочка и камней из желчных протоков, которые образуются при диагнозе, в народе называемым механической желтухой.
Показания к процедуре
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия назначается пациентам, страдающим от таких патологий, как:
ЭПСТ можно проводить как первый этап ЭРПХГ (обследования желчевыделительной системы и поджелудочной железы) и дренирования желчевыводящей системы.
Данный способ хирургического лечения позволяет ликвидировать 90% камней из желчного протока у пациентов после холецистэктомии. Эндоскопическая процедура применяется и как отдельный метод хирургического вмешательства, и в качестве подготовительного этапа при проведении операций. Представленные выше показания к процедуре – это неполный список, решение о необходимости хирургического вмешательства для пациента в каждом отдельном случае должен принимать врач.
Противопоказания к проведению операции
Несмотря на безопасность эндоскопической папиллосфинктеротомии, процедура имеет ряд противопоказаний, а именно:
Наличие у пациента хотя бы одного из противопоказаний является весомой причиной, чтобы отказаться от процедуры ЭПСТ. В таких случаях лечащий врач подбирает альтернативные методы лечения.
Подготовительный этап
При проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии не вводится общий наркоз, достаточно местного обезболивания, операция малотравматичная. Предварительно пациенту требуется пройти тестирование на наличие индивидуальной непереносимости препаратов, используемых при операции, в том числе обезболивающего препарата локального действия.
Наличие у пациента дополнительных патологий или заболеваний может повлиять на ход папиллосфинктеротомии, а также значительно увеличить ее продолжительность. Поэтому каждый больной должен пройти длительную подготовку, ряд обследований и сдать необходимые анализы.
Перед проведением операции требуется сдача таких анализов:
При необходимости врач может назначить дополнительные обследования в индивидуальном порядке. В медицинских клиниках практикуется также, кроме психоэмоциональной подготовки пациента, следующие предварительные действия:
Как проводится процедура?
В настоящее время в клиниках Москвы хирургами проводится несколько вариантов эндоскопической папиллосфинктеротомии:
При использовании современного эндоскопического оборудования операция проходит быстро и безболезненно. Такая аппаратура гарантирует скорость и качество при обследовании внутренних органов.
После подготовки пациента врач приступает к введению дуоденоскопа к дуоденальному сосочку двенадцатиперстной кишки. Через отверстие в сосочке необходимо ввести порцию контрастной жидкости при помощи катетера. На мониторе рентгеновского оборудования врач может рассмотреть в высококачественном разрешении состояние желчного протока и наличие в нем камней.
Процесс проведения процедуры похож на проведение фиброскопии (осмотр пищеварительной системы при помощи зонда). После введения рентгеноконтрастного раствора видоизмененные ткани и образования начального отдела тонкой кишки пациента осматриваются при помощи специального аппарата. Такой метод позволяет осмотреть протоки, оценить количество камней и их размеры.
Существует больше десятка вариантов подобных аппаратов для проведения данной папиллотомии. Но специалисты чаще пользуются такими моделями:
Модели имеют похожую конструкцию, каждый врач выбирает аппарат, подходящий именно ему.
Восстанавливающий этап
После проведения операции пациенту требуется стационарное наблюдение и диагностика. Если хирургическое вмешательство не спровоцировало никаких негативных реакций организма, то наблюдение пациента длится одни сутки, после чего он выписывается из больницы. При наличии осложнений срок пребывания под круглосуточным присмотром прооперированного больного определяет лечащий врач.
Чтобы предотвратить возникновение нарушений в работе организма, на восстановительном этапе назначается специальный курс лечения. В качестве профилактики назначают прием таких препаратов, как Сандостатин и Квамател. Продолжительность лечения и дозировка для каждого пациента определяются врачом в индивидуальном порядке.
Возможные последствия
Перед операцией необходимо качественное обследование состояния здоровья пациента, чтобы исключить возможность появления негативных последствий. А после операции пациент должен придерживаться неукоснительного соблюдения всех рекомендаций лечащего врача.
После проведения ЭПСТ возможно возникновение таких осложнений, как:
Подобные последствия проявляются редко, не более трех процентов случаев.
Цены на эндоскопическую папиллосфинктеротомию в клиниках Москвы и Московской области варьируются от 13 до 60 тысяч рублей в зависимости от тяжести заболевания пациента, используемого оборудования и уровня медицинского центра.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): показания, проведение и противопоказания
Что такое эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография?
ЭРХПГ – что это такое? Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является комбинацией эндоскопического и рентгенологического методов обследования. Данная диагностическая методика позволяет провести высокоинформативное исследование состояния слизистой оболочки верхнего и среднего отделов пищеварительного тракта, визуально оценить протоки поджелудочной железы и в некоторой степени ее паренхимы, желчевыводящие пути, а также при необходимости – провести некоторые хирургические манипуляции.
Диагностическая составляющая данного метода заключается во введении рентген-контрастного вещества в протоки желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Посредством рентгеновского излучения производят серию снимков, которые дают визуальное представление о состоянии исследуемых структур.
РХПГ (что это такое, описано выше) позволяет оценить проходимость желчных и панкреатических протоков при разнообразных патологиях (рак поджелудочной железы, панкреатит и др.), что исключительно важно для составления рационального плана хирургического лечения.
Данный метод нередко применяют для элиминации желчных камней, удаления опухолей различного генеза и расширения суженых протоков путем их рассечения.
Показания
Многие симптомы или подозрения на развитие тех или иных заболеваний могут послужить причинами назначения специалистом проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Рассмотрим основные показания.
Механическая желтуха
Механическая желтуха является патологическим состоянием, которое возникает как следствие нарушения физиологического оттока желчи по желчевыводящим путям. Может развиваться по многим причинам:
Раковые опухоли поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы развивается из атипичных клеток железистой ткани или протоков. Нередко дает метастазы и может иметь как характерную клиническую картину, так и протекать бессимптомно.
ЭРХПГ позволяет оценить и проанализировать состояние протоков поджелудочной железы, выяснить, пережаты ли они опухолевидным образованием. Также иногда возможно определить локализацию злокачественного процесса.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит характеризуется воспалением поджелудочной железы в течение продолжительного времени. Нередко наблюдается волнообразное течение патологии, при котором выделяют стадии обострения и ремиссии.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография может показать специфические признаки заболевания, по которым возможно поставить диагноз и подобрать адекватное лечение.
Панкреатические свищи
Свищ – патологический, в норме не существующий ход, образующийся в тканях различных органов и структур. При введении контрастного вещества во время ЭРХПГ панкреатические свищи четко контурируются. Возможно выявить их локализацию, произвести необходимые замеры и определить лечебный план.
Подготовка к процедуре
Подготовка является важным этапом при проведении данной процедуры. Подготовка пациента к ЭРХПГ обеспечивает получение наиболее информативной картины и правильное проведение непосредственно самой процедуры.
Важной составляющей подготовки является соблюдение диеты. За сутки до проведения обследования нужно воздержаться от приема чрезмерного количества пищи и не употреблять острое, жирное и соленое.
Накануне ЭРХПГ необходимо предоставить список всех принятых препаратов лечащему врачу.
Возможно, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при подготовке потребует очистительных процедур посредством приема сорбентов (по показаниям врача).
Также необходимо предупредить врача-рентгенолога о наличии аллергии (если такая имеется) на различные препараты, в частности на йод, о присутствии хронических или острых заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и респираторной систем.
Методика проведения ЭРХПГ
После подготовительных процедур пациента направляют в специально оборудованный кабинет, где и будет проводиться исследование.
Перед ЭРХПГ нередко используют препараты, которые обеспечивают расслабление двенадцатиперстной кишки (например, седативные).
Для снижения дискомфорта во время диагностики ротовую полость орошают местным анестетиком (чаще – с содержанием лидокаина). Это снижает чувствительность и уменьшает неприятные ощущения.
В начале исследования пациент укладывается на левый бок. После этого медленно специалист начинает введение эндоскопа (специальной трубки с камерой) через ротовую полость. Постепенно эндоскоп опускается через пищевод, желудок до двенадцатиперстной кишки. В это время на монитор проецируется изображение с камеры, производится оценка состояния слизистой оболочки пищеварительного тракта.
По достижении эндоскопом 12-перстной кишки производится ее ревизия и пробное введение контрастного вещества. Затем специальную тонкую трубку (катетер) проводят через эндоскоп в протоки поджелудочной железы и желчевыводящие протоки и вводят контрастное вещество. После этого делают серию снимков, проявляют их и анализируют полученные результаты.
Возможные осложнения
Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии безопасно, однако в некоторых редких случаях могут возникнуть осложнения.
Кровотечение
Кровотечением может осложняться ЭРХПГ, сопровождающаяся хирургическими манипуляциями (рассечение просвета протоков, забор биопсии и т.п.). В тяжелых случаях может потребоваться проведение гемотрансфузии (например, при нарушении свертываемости крови или интенсивном кровотечении).
Перфорация
Перфорация – нарушение целостности кишки из-за ее рассечения. Сопровождается выходом содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. Также происходит крайне редко при проведении оперативных вмешательств.
Гнойные осложнения
Развиваются при наличии обтурации системы протоков (при наличии кист и стенозов).
Противопоказания
Существует ряд противопоказаний, при которых недопустимо проведение ЭРХПГ.
Панкреонекроз
Является тяжелым патологическим состоянием, при котором происходит некроз поджелудочной железы. Представляет собой угрожающее жизни состояние.
Острая фаза панкреатита
Также является противопоказанием, т.к. введение контраста может усугубить заболевание.
Эпилепсия
Проведение процедуры способно вызвать у эпилептика приступ.
^•3.3. Папиллосфинктеротомия (ПСТ) и эндоскопическая ПСТ (ЭПСТ)
1 Папиллосфинктеротомия (ПСТ) дает большую летальность, чем ДА, и это связано с развитием панкреонекроза непосредственно после операции.
В настоящее время техника ПСТ настолько усовершенствовал^ что многие «подводные камни» этой операции удается обойти Ь’
Показанием к операции ПСТ и ЭПСТ на высоте приступа слухИт
локализация препятствия в терминальном отделе (по Данны операционной холангиографии или дуоденоскопии);
необходимость ревизии панкреатического протока (сопутст вующий панкреатит).
прямой выход на причину непроходимости желчных путей (вклц. ненный камень в БДС);
отсутствие «остаточной» патологии непосредственно перед препятствием;
если препятствие находится непосредственно в папилле, то возможно сохранение сфинктера Одди и, следовательно, физиологичный переход желчи в ДПК;
возможна ревизия панкреатического протока, удаление из него камней и дренирование ниппельной трубочки.
Если потребность в ПСТ возникла во время лапаротомной операции, то в отличие от других методов большое значение имеет точное выполнение деталей техники.
Существенные моменты техники операции лапаротомной ПСТ.
Мобилизация ДПК по Кохеру является обязательным элементом операции. Она позволяет ощупать головку поджелудочной железы, а при выраженном стенозе и сам БДС. Но важнее то, что после мобилизации удается выдвинуть далеко вперед заднюю стенку ДПК, что не только облегчает рассечение БДС, но и делает этот этап операции более безопасным.
Холедохотомия должна быть достаточной для извлечения через разрез холедоха самого большого камня.
Для выдвижения вперед задней стенки ДПК с БДС используется зонд с оливой
Передняя стенка ДПК рассекается примерно на 1 см Этого отверстия достаточно, чтобы через него с помощью зондовой оливы вывести стенозированный БДС или вколоченный в нее камень на переднюю стенку ДПК. Эластичная стенка ДПК «обнимет» выведенную папиллу и удержит содержимое ДПК от излияния наруЖУ
Рассечение папиллы и извлечение камня (камней) происходитвне предела просвета ДПК.
6 Идентификация панкреатического протока обязательна. Если и3 него свободно отделяется сок поджелудочной железы, то дрУгие манипуляции с ним не нужны При сомнении нужно ввести пуФ6″
чатый зонд на предмет проходимости протока и обнаружения в нем камней, а также с целью убеждения в том, что он не попал в разрез.
. Операционная панкреатография возможна, но должна проводиться весьма деликатно, чтобы не спровоцировать панкреонекроза. „ ушивание разреза папиллы лучше выполнять при введенном в панкреатический проток зонде или ниппельной трубочке, чтобы проток не попал в шов. д разрез передней стенки ДПК ушивается однорядным, а лучше ’ двухрядным швом. Небольшой разрез передней стенки исключает деформацию ДПК и ее парез, который может быть при ее широком рассечении с захватом в разрез циркулярных мышц.
10- Считаем обязательным дренирование холедоха для создания декомпрессии — важного обстоятельства для «успокоения» потревоженного концевого отдела желчных путей. Как правило, введение ниппельной трубочки в пузырный проток достаточно для этой цели. Следует подчеркнуть, что в отличие от ХДА, которую может выполнить каждый хирург-профессионал, ПСТ следует производить хи-рургу, достаточно много оперирующему на желчных путях и хорошо знакомому с деталями техники этой операции, т.к. именно упущение деталей приводит к неприятным осложнениям, главными из которых являются послеоперационный панкреатит и недостаточность задней стенки ДПК.