Что такое пункционная ошибка
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия: эффективный метод диагностики злокачественных образований молочной и щитовидной желез
Актуальность проблемы ранней диагностики злокачественных опухолей обусловлена бурным ростом онкологических заболеваний. Согласно статистическим данным в нашей стране каждые сутки регистрируется примерно 1500 больных онкологическими заболеваниями.
Основной из причин повышенной смертности от рака в России является поздняя диагностика. Злокачественные новообразования, как правило, диагностируют в основном на 3-й и 4-й стадии. Это связано, прежде всего, с тем, что люди не обращаются вовремя к врачу. Поздняя диагностика рака приводит к тому, что в России каждый третий онкологический больной умирает в течение года от момента установления диагноза. Для сравнения, в США более 80% пациентов проживают не только первый год от постановки диагноза, но и минуют пятилетний рубеж.
У большинства онкобольных патологией, предшествующей раку щитовидной и молочной железы, как правило, становятся доброкачественные новообразования.
Узловые образования у этих групп пациентов могут выявляться пальпаторно и/или при ультразвуковом исследовании. Широкое использование ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет легко диагностировать узловые образования, в том числе малых размеров (до 1 см в диаметре). Однако далеко не все изменения, выявляемые при УЗИ, имеют клиническое и патологическое значение.
К сожалению, достоверно определить вид опухоли (доброкачественная или злокачественная) на УЗИ практически невозможно. Ультразвуковое исследование достаточно субъективный метод, так как зависит уровня квалификации врача-диагноста и технических параметров используемого УЗ-сканера.
Цель пункционной биопсии – определить злокачественность или доброкачественность узла. Именно от этого будет зависеть, показано оперативное лечение пациенту или нет.
Морфологический анализ ткани, полученной при ТАПБ, позволяет выявить и дифференцировать болезни щитовидной железы, лимфатических узлов, слюнных и молочных желез на ранних стадиях их развития, когда клинические проявления заболевания еще отсутствуют.
Благодаря применению ТАПБ в клинической практике, в несколько раз сократилось количество «неоправданных» операций на щитовидной и молочной железе. По данным ведущих специалистов, минимум 70% больных с узловыми образованиями в щитовидной железе в хирургическом лечении не нуждаются.
У пациентов, прооперированных по поводу злокачественного поражения щитовидной железы, в случае выявления новообразований в ложе удаленной ткани, пункционная биопсия дает четкую дифференциальную диагностику между истинным рецидивом опухоли, компенсаторной гиперплазией оставшейся ткани железы или послеоперационными изменениями, такими как гранулема.
Основные показания к ТАПБ
Прямых противопоказаний к ТАПБ нет. Вопрос о проведении ТАПБ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма в день исследования) решается индивидуально.
Методика проведения ТАПБ
Сама манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной инъекции: она малотравматична, малоболезненна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки.
ТАПБ выполняется в амбулаторных условиях без анестезии. Введение анестетиков вызывает ухудшение ультразвуковой визуализации исследуемой зоны, изменение клеточной картины, а сама анестезия настолько же болезненна, как и пункция. Специальной подготовки для проведения ТАПБ не требуется. В день процедуры пациентам можно принимать пищу.
Пациент находится в положении лежа на спине. Пункция проводится одноразовым шприцом объемом 5-10 мл с иглой для внутримышечных инъекций. Движение иглы и все манипуляции визуально контролируются на экране ультразвукового аппарата. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз выполняет аспирацию (забор) шприцом содержимого узла.
Для получения достаточного количества биологического материала и исключения возможности ошибки, как правило, выполняется 2-3 укола в разные участки узла. Затем игла извлекается, и материал, полученный из узла, наносится на предметные стекла. Стекла направляются на исследование в цитологическую лабораторию.
Длительность выполнения ТАПБ зависит от количества пунктируемых узлов.
Процедура ТАПБ переносится пациентами хорошо. На место укола наклеивается гипоаллергенный стерильный пластырь, который можно удалить через 1-2 часа.
Через 5-10 минут после проведения биопсии пациент может вести обычный образ жизни. В день проведения пункции следует исключить физические нагрузки, тепловые (баня, сауна, солярий) и водные (ванна, бассейн) процедуры.
При помощи тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии можно получить достоверную и точную информацию об изменениях в тканях молочной, щитовидной железы с тем, чтобы выявить заболевание на самой ранней стадии и начать эффективное лечение.
ТАПБ под контролем УЗИ (с обязательным цитологическим исследованием полученного материала) является абсолютно безвредным, безопасным, не дающим осложнений, основным и единственным дооперационным диагностическим методом диагностики.
Данный вид исследования выполняется в нашей клинике.
Как делают биопсию предстательной железы
Биопсия – важный метод при диагностике патологий предстательной железы, который позволяет сделать гистологический анализ, установить заболевание и назначить лечение. В клинике Dr. AkNer можно пройти процедуру максимально комфортно и безболезненно.
Регламент исследования
Многих пациентов волнует вопрос, что это за процедура – биопсия предстательной железы. Важно отметить, что анализ малотравматичный, безболезненный, проводится быстро и не несет отсроченных последствий. Различают три способа забора тканей.
Когда рекомендована процедура
Показаниями биопсии предстательной железы являются следующие состояния:
Диагностика также служит для мониторинга состояния воспалительных процессов, после резекции или удаления простаты.
Нюансы подготовки к биопсии
Поскольку исследование инвазивное, важно строго соблюдать рекомендации врача. Подготовка к процедуре биопсии предстательной железы включает в себя следующие этапы:
Что делать после процедуры
Бывает ли температура после биопсии предстательной железы и какие ограничения следует соблюдать, подробно расскажет врач. Основные рекомендации после исследования:
Срочно связаться со специалистом нужно, если температура тела поднялась выше 37,5 градусов, наблюдаются трудности или полная невозможность мочеиспускания, есть значительное кровотечение из прямой кишки. Состояния очень редки, обязательно требуют наблюдения врача.
Если процедура проводилась под местной анестезией, пациент может сразу вернуться домой. При общем или эпидуральном обезболивании необходимо задержаться в медучреждении для наблюдения.
Возможные осложнения
Как правило, последствия биопсии предстательной железы у мужчин минимальны. В редких случаях возможны инфицирование мочеиспускательного канала и травматизация слизистой, еще реже проявляется кровотечение.
Пройти исследование быстро и безболезненно можно в клинике Dr. AkNer. Современное оборудование позволяет проводить все этапы вмешательства под тщательным контролем, используется безопасная эффективная анестезия. Квалифицированные и внимательные доктора помогут правильно подготовиться к диагностике, назначат дальнейшее лечение.
Клиническое значение транскутанных вмешательств на органах забрюшинного пространства и малого таза под контролем ультразвукового сканирования
Эффективность использования транскутанных пункционных методов с диагностической и лечебной целью несомненна. Для контроля за проводимой пункцией наиболее часто используется ультразвуковой метод.
Эффективность использования транскутанных пункционных методов с диагностической и лечебной целью несомненна. Для контроля за проводимой пункцией наиболее часто используется ультразвуковой метод, что связано с появлением усовершенствованных ультразвуковых аппаратов последнего поколения со специальными датчиками наведения на пунктируемый орган. Это, а также использование автоматических биопсийных игл и пистолетов резко упрощает инвазивные манипуляции, уменьшает процент осложнений.
Техника проведения манипуляции
Пункционные нефростомии выполнялись с помощью специальных наборов, выпускаемых компаниями Cook и Nefrofix. Перед пункцией определялся наиболее удобный подход к пунктируемому очагу, после чего выполнялась обработка операционного поля и местная анестезия в месте пункции. Под непосредственным визуальным контролем пункционную иглу подводили к пунктируемому очагу, после чего в зависимости от характера инвазивного вмешательства проводились дальнейшие действия. При пункционной биопсии опухолевых образований и использовании биопсийного пистолета биопсийная игла выстреливала в очаг. До использования автоматических игл применялись пункционные иглы, перед введением которых в патологический очаг удалялся мандрен, с помощью шприца создавалось разряжение, и иглу несколько раз погружали в патологический участок на глубину 0,5-1,0 см, поворачивая на 90-1800. В обоих случаях после удаления иглы визуально оценивался полученный материал, который и направлялся для дальнейшего цитологического и гистологического исследования. При необходимости манипуляция повторялась. При пункции кистозных образований игла с мандреном легко проваливалась в полость, удалялся мандрен, происходило быстрое выделение жидкости из иглы каплями. После эвакуации содержимого кисты с помощью шприца оценивалась эффективность процедуры с помощью ультразвукового сканирования, после чего в полость кисты вводился 96%-ный спирт в объеме от 10 до 20 мл, в зависимости от объема удаленного содержимого. Содержимое кист в обязательном порядке направлялось на цитологическое исследование. При нефростомии пунктировалась лоханка через среднюю группу чашечек; после удачной пункции моча выделялась быстрыми каплями, проводилась антеградная пиелография, пункционный канал бужировался, затем устанавливался и фиксировался нефростомический дренаж.
Показания к манипуляции.
Обсуждение результатов
За период с 1989 по 1999 год было выполнено 356 инвазивных вмешательств у 204 мужчин и 152 женщин. Выполнено 267 биопсий у больных со злокачественными опухолями; в том числе четыре биопсии произведены у больных с метастазами. В 17 случаях биопсии выполнялись больным с доброкачественными опухолями, в 43 — с кистами. Биопсия почки и надпочечников произведена 276 больным. Результаты биопсий приведены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных, подвергшихся пункционной биопсии
Как видно из табл. 1, эффективность биопсии составила 95,4%, в 4,6% были получены отрицательные результаты, обусловленные отсутствием либо клеточного материала, либо специфических клеток. В этих случаях прибегали к повторной биопсии, которая была выполнена у 24 больных. Осложнения отмечены у 13 больных (5,2%) после биопсии почки. У одной пациентки отмечена выраженная макрогематурия, с потерей около 1,5 литров крови, что потребовало немедленного восполнения кровопотери. У остальных пациентов макрогематурия была купирована обычной гемостатической терапией. Причем нужно отметить, что с момента использования автоматических биопсийных игл каких-либо осложнений не наблюдалось. Всем оперированным больным в последующем проводилось заключительное морфологическое исследование удаленных органов, и только у 6 пациентов было расхождение с диагнозом по данным пункционной биопсии.
Успешное применение биопсии под контролем УЗИ послужило определенным стимулом к разработке и внедрению методики лечебных вмешательств, таких как пункция кист почек, пункционная нефростомия. Показанием для пункции кист почек были боль в поясничной области, гипертония, частые атаки пиелонефрита, а также объективные исследования (изотопная ренография, допплерография сосудов почек в различных положениях), определяющие нарушение гемодинамики в окружающих кисту тканях почки. Кроме того, в случае с так называемыми асимптомными кистами к пункции имеются определенные показания. Так, если имеют место кисты с толстыми или кальцифицированными стенками, а также многокамерные кисты, их желательно пунктировать с диагностической целью. В свете вышесказанного размеры кисты не имеют большого значения. Мы уверены, что поликистоз и мультикистоз не могут служить показанием для пункции кист. Всего нами было выполнено 43 пункции кист с последующей склеротерапией. Стоит отметить, что в пяти случаях при цитологическом исследовании были найдены злокачественные клетки. В дальнейшем этим больным выполнена нефрэктомия, при заключительном гистологическом исследовании рак почки был подтвержден во всех случаях. Пациенты с «простыми» кистами почек после склеротерапии в последующем проходили динамическое ультразвуковое обследование один раз в 6 месяцев. Только у трех больных, которые находились под наблюдением 2, 4 и 8 лет, отмечен рецидив кисты. Таким пациентам выполнена повторная склеротерапия. Осложнений при выполнении пункции кист мы не наблюдали.
Таблица 2. Больные, подвергшиеся пункционной нефростомии
Методика пункционной нефростомии применяется в нашем центре последние два года. Дренирование мочевых путей данным способом было выполнено у 29 пациентов. В некоторых случаях нефростомия проводилась молодым пациентам с первичным гидронефрозом в качестве предоперационной подготовки перед предстоящей пластической операцией. В других случаях нефростомия была единственным способом спасти жизнь больного при обструкции терминальных отделов мочеточников. В табл. 2 представлено распределение по заболеваниям пациентов, которые подверглись пункционной нефростомии.
У запущенных онкологических больных пункционная нефростомия не может быть методом выбора для дренирования мочевых путей, в чем мы неоднократно убеждались на собственном опыте. У таких больных она может быть выполнена только по жизненным показаниям.
Типы пунктуационных ошибок
Выделяют три типа пунктуационных ошибок:
1) ошибки, выражающиеся в пропуске знаков препинания (в тех случаях, когда они необходимы для выделения отдельных членов и частей предложения, для более точной передачи на письме более точных оттенков мысли);
2) ошибки, выражающиеся в постановке лишних знаков там, где они, согласно правилам пунктуации, не нужны;
3) ошибки, связанные с неумением учащихся выбрать именно тот знак, который нужен в данном случае. Этот тип ошибок выражается обычно в смешении значений знаков препинания и правил их употребления.
Иногда выделяют четвёртую группу ошибок: постановка знака не на том месте, где он требуется. Но большинство методистов признают эту группу только условно. Знак, поставленный не на том месте, рассматривается как лишний и относится ко второй группу ошибок.
Лишние знаки – один из самых распространённых видов ошибок. Причиной постановки лишних знаков часто является интонация, необходимая для чтения данного предложения, но не всегда являющаяся ориентиром для постановки знака препинания.
Каждый из названных типов ошибок может быть представлен в многочисленных вариантах. Например, распространёнными являются ошибки в различных конструкциях с союзом и (при однородных членах, в сложносочинённом предложении), в конструкциях с что (в сложноподчинённых предложениях, в неразложимых сочетаниях, а также в придаточных, когда союз стоит не на первом месте), при бессоюзном соединении предложений, при обособлениях и прямой речи.
5. Методы и приёмы преподавания пунктуации.
Методы работы по пунктуации делятся в зависимости от этапа урока. При работе над пунктуационным правилом нужно ознакомить школьников с условиями постановки/непостановки знаков препинания. Такое ознакомление происходит с использованием всех четырёх познавательных методов обучения: сообщения учителя, самостоятельного анализа учащимися пунктуационного правила, беседы, самостоятельного анализа учащимися материала для наблюдений. Выбор одного из методов или их комбинации зависит оттого, насколько подготовлены школьники, насколько они знакомы с пунктуационной нормой, а также от общего уровня развития детей.
Для лучшего восприятия детьми нового материала нужно сделать запись предложения на доске и в тетрадях, графически выделить интонационно-смысловой отрезок.
Независимо от метода, работа над правилом должна включить: 1)называние пунктуационно-смысловой единицы; 2)перечисление условий постановки или непостановки знака препинания; 3)графическое обозначение в схеме предложения выбора знака препинания. Во время перечисления условий постановки или непостановки знака препинания нужно указать на опознавательные признаки знака препинания.
Затем дети должны сформулировать правило. В слабом классе это можно делать по учебнику, в сильном – ученики могут сделать это сами.
После того, как правило осознано нужно научить детей применять его на практике. Сначала это делается на примере какого-то образца из учебника или предложенного учителем.
После этого на этапе формирования умений и навыков используется система упражнений по выработке пунктуационной зоркости. Чтобы уметь грамотно ставить знаки препинания, нужно овладеть опорными умениями:
1) мгновенно находить главные члены предложения (подлежащее и сказуемое);
2) распознавать второстепенные члены предложения;
3) устанавливать связь между словами, уметь правильно задавать вопросы;
4) различать распространённые и нераспространённые синтаксические единицы;
5) разграничивать сочинительную и подчинительную связи между компонентами предложения;
6) различать части речи;
7) слышать интонацию.
Чтобы выработать названные умения применяют, как и в орфографии, различные виды диктантов и списывание.
Списывание может быть неосложнённое, при котором даются следующие пунктуационные задания:
— найти (указать, назвать, прочитать, подчеркнуть) смысловой отрезок и определить, какое смысловое значение он выражает;
— перечислить условия выбора места для знака (знаков) препинания и самого знака препинания;
— объяснить постановку или непостановку знаков препинания.
Осложнённое списывание – переписывание материала, содержащего синтаксические или пунктуационные изменения. Это могут быть: пропуски знаков препинания (всех или части); переконструирование (вставка каких-либо смысловых отрезков или изменение структуры предложения).
Задания при осложнённом списывании следующие:
— вставить знаки препинания, пропущенные при… (называется смысловой отрезок, например, однородные члены);
— вставить пропущенные знаки препинания;
— переставить смысловой отрезок (например, придаточное предложение) на другое место и поставить необходимые знаки препинания);
— включить в предложение такой-то смысловой отрезок (например, обращение) и поставить необходимые знаки препинания.
Для выработки пунктуационных умений используются следующие виды диктантов: полный, выборочный, творческий.
Полный диктант – диктант без каких-либо изменений.
Выборочный – запись только тех предложений, которые содержат смысловые отрезки, указанные учителем.
Творческий – частичное изменение диктуемого предложения за счёт включения какого-либо смыслового отрезка (например, причастного оборота).
Можно использовать также графический диктант, когда диктуемое передаётся через схему предложения.
В целях предупреждения пунктуационных ошибок используется зрительный, предупредительный и комментированный диктант.
В качестве приёмов очень эффективны алгоритмизация и составление таблиц. Приведём пример.
Постановка знаков препинания в сложном предложении:
1. Определи, как связаны простые предложения между собой только интонацией, союзами, без союзов и союзных слов союзными словами предложение бессоюзное 2.Какими?
2. Обрати внимание на интонацию, сочинительными подчинительными подставь союз интонация интонация интонация 3. Есть ли что-то 3. Прочитай каждое перечисления пояснения, предупреждения, общее простое можно повышение повышение (втор. чл., ввод. предложение подставить голоса голоса после сл., придат.) Найди границу и после 1-ой 1-ой части, для обеих между ними части, можно можно частей. Как они подставить подставить расположены?
потому что, а, но, словно,
6. Система упражнений по пунктуации.
Упражнения, которые применяются в методике пунктуации, должны отвечать принципам русской пунктуации и должны представлять собой систему. Это может быть:
1. Объяснение постановки знаков препинания в данном тексте. Такой вид упражнения может применяться в любом классе при объяснении правила, при опросе, при проверке д.з., при общем и текущем повторении пунктуации. Предпочтительно проводить устно. Может содержать указание на то:
1) почему в данном тексте нужен знак;
2) почему нужен именно такой, а не иной знак;
3) почему он поставлен именно в данном месте, а не в другом;
5) на основании какого правила он поставлен.
Такое объяснение может сопровождаться примерами, придуманными учениками.
Такой вид работы называют иногда пунктуационным разбором. Пунктуационный разбор – очень эффективный приём в преподавании пунктуации. Он может сопровождать синтаксический разбор. Виды пунктуационного разбора:
1) разбор, посвящённый одной теме (разделу);
2) разбор, посвящённый ряду тем – разделов (итоговый):
а) вариант, предусматривающий объяснение всех знаков препинания, встречающихся в данном тексте;
б)вариант, предусматривающий объяснение всех разнообразных случаев постановки одного или сочетаний нескольких знаков (запятой, тире и т.д.), встречающихся в разбираемом тексте.
2. Расстановка знаков препинания в текстах, напечатанных без них. Тексты для таких упражнений могут быть напечатаны совсем без знаков препинания или без знаков на одно какое-либо правило. Ученики на таком упражнении тренируются в смысловом и грамматическом членении текста, выделении в нём определённых элементов речи и постановке определённого знака препинания, может проводиться устно и письменно, в классе и дома в качестве домашнего задания.
Такое упражнение является одним из самых сложных упражнений по пунктуации. Это связано с тем, что текст в данном случае не опирается на произношение, поэтому нужно разобраться в содержании текста, правильно уловить его смысл, а это нередко ведёт к ошибкам. Варианты подобного упражнения:
а) связный отрывок, напечатанный без знаков препинания и предлагаемы в качестве материала для упражнения под руководством учителя, разбирается по такому плану: после самостоятельного чтения про себя всего отрывка учащиеся (уже вслух) пересказывают его, отмечая при этом какие логические части можно выделить в нём, сколько в каждой из частей законченных предложений, каков состав каждого из этих предложений, какие знаки препинания нужно поставить между предложениями и внутри предложений и почему;
б) проводится та же работа, но с последующим списыванием учеником отрывка, во время которого им самостоятельно восстанавливаются необходимые знаки;
в) та же работа, но с последующим диктантом того же текста;
г) такой же разбор, но проводимый без помощи учителя, с последующим списыванием его или как диктант.
3.Придумывание учащимися собственных примеров (с тем или иным знаком или группой знаков) по аналогии с примерами, данными учителем или аналогичными ранее разобранным. Это довольно сложное упражнение, требующее от школьников не только творческой фантазии. Активной самостоятельной работы, но и хороших знаний.
4. Отыскивание примеров на разбираемый случай постановки знаков препинания в текстах художественных произведений. Похоже на предыдущее. Несколько облегчается, так как при просмотре текста им нужно останавливать внимание только на предложениях со знаками препинания, которым посвящено данное упражнение. Трудность, конечно, состоит в том, что школьники должны суметь правильно выбрать, выделить нужное предложение среди конструкций разного типа.
Такое же упражнение, но осложнённое заданием заменить одну конструкцию другой (например, предложения с причастными оборотами предложениями с определительным придаточным предложением) с последующей записью их в тетради.
5. Упражнения, состоящие в перестановке частей предложения, с которой связано изменение условий постановки знаков препинания (например, при перенесении обращения из конца в начало предложения и т.д.), изменение в содержании, стилистических оттенках предложения и в характере интонации. Такими упражнениями могут быть:
1) употребление одного и того же причастного оборота, обособленного определения, вводного слова, обращения в начале, середине и в конце предложения; 2) изменение места слов автора в конструкции с прямой речью; 3) изменение порядка частей сложного предложения при косвенном вопросе и т.п.
6. Упражнения ан употребление одного и того же знака препинания в разных случаях (например, тире – в простом предложении, в бессоюзном сложном и при прямой речи; запятая – во всех случаях в простом предложении; двоеточие – во всех случаях и т.п.). Эта работа носит характер обобщения ранее пройденного, подытоживания, повторения с целью закрепления ранее полученных знаний и навыков.
7. Стилистические упражнения, связанные с работой по пунктуации; это могут быть, например, упражнения в замене одних синтаксических конструкций другими (парные конструкции) и т.п.
8. Письмо заученного наизусть. Пунктограммы в записываемом тексте должны быть хорошо разобраны и объяснены. Нельзя брать тексты с авторскими знаками препинания.
9. Различные виды диктантов тренировочного характера на знаки препинания.
10. Контрольный диктант на пунктуационные правила. Текст диктанта не должен быть очень простым в отношении пунктуации для каждого школьного возраста, но на первых порах в нём должны быть даны только такие пунктограммы, которые являются бесспорными с точки зрения существующих правил.
7.Основные причины пунктуационных ошибок. Последовательность формирования навыка расстановки знаков препинания по ходу письма.
В старших классах обычно количество пунктуационных ошибок превосходит количество орфографических ошибок. Объясняется это рядом причин:
1) орфографией учащиеся занимаются значительно дольше и больше, чем пунктуацией. Тем более что занятия пунктуацией носят прерывный характер;
2) особенностями самой пунктуации, усвоение которой требует сравнительно высокого уровня общего развития и развития речи;
3) непрерывной организации работы по пунктуации, когда недостаточно учитываются специфические принципы методики её обучения, а вследствие этого не обеспечивается дифференцированный методический подход к устранению ошибок, обусловленных различными причинами и различным характером;
4) излишней торопливостью в прохождении правил пунктуации или нагромождением разнообразных, иногда противоречивых правил постановки одного и того же знака препинания, особенно в том случае, когда они даются учащимся на одном и том же уроке.
Конечно, не все пунктограммы являются одинаково трудными для учеников.
5) совокупностью таких условий, как слабое общее развитие некоторых учащихся, сравнительно низкий уровень развития речи. неразвитое чувство логического членения предложения, речевой слух, а также слишком терпимое отношение со стороны школы к фактам пунктуационной неграмотности учащихся, недооценка слабого знания школьниками соответствующих разделов синтаксиса.
Пунктуацию нельзя изучить лишь путём запоминания известной суммы правил. К тому же существующие и установившиеся уже правила пунктуации далеко не всегда могут быть применены с математической точностью, чего так хотят учащиеся. Это объясняется тем, что расстановка знаков препинания зависит часто от характера и стиля речи, от оттенка мысли, от индивидуальной манеры письма, если имеем дело с художественной литературой.
Чтобы правильно расставить знаки препинания, надо точно и правильно понять смысл как отдельного предложения, так и всего текста в целом. Надо знать способы построения конструкций различных типов.
Поэтому занятия по пунктуации должны быть связаны с грамматикой, стилистикой, т.е. с живой речью.
И очень важным является постепенное обучение школьников расставлению знаков препинания во время письма. Нельзя расставлять знаки препинания после того, как текст уже написан. Это методическая ошибка, так как при таком письме не происходит логического осмысленного членения текста. У детей нарушаются ассоциации между представлениями о значении того или иного знака препинания, с одной стороны, и определёнными синтаксическими конструкциями, воспроизводимыми на письме с другой. Нельзя нарушать важнейший принцип методики – ставить знаки во время письма.