Что такое разметка в онкологии

Что такое «предлучевая подготовка»?

Конечно необходимо отметить, что процесс предлучевой подготовки может несколько варьироваться в зависимости от технического оснащения отделения лучевой терапии, но все же в большинстве случаев проводятся следующие этапы:

Получение анатомо-топографических данных

После того, как при помощи целого арсенала диагностических методов наличие злокачественного опухолевого процесса было подтверждено, и лечащий врач принял решение о целесообразности проведения курса лучевой терапии, встает вопрос о получении точных данных о размере и локализации опухоли и ее взаиморасположение по отношению к близлежащим органам и структурам. Поскольку данные, полученные на этом этапе, будут основополагающими для всего последующего процесса лечения, необходимо максимально точно определить все возможные анатомо-топографические параметры опухоли: ее размеры, форму, взаиморасположение по отношению к прилегающим органам. Для этих целей на сегодняшний день чаще всего применяют современные компьютерные томографы, которые помогают достаточно точно визуализировать все эти параметры с возможностью трехмерного воспроизведения. На полученных снимках врач очерчивает контуры облучаемой мишени и критических прилегающих структур.

Разметка

Положение и размеры мишени (опухоли) и прилегающих структур определяют на рентгеновских симуляторах или при помощи КТ- или МРТ-изображений (на сегодняшний день чаще всего используют данные КТ изображений). По данным снимков и при помощи стационарно установленной в кабинете лазерной системы центрации на теле пациента отмечают опорные точки (метки), по которым в будущем будет воспроизводиться укладка для проведения сеансов лучевой терапии. Совершенно необходимо, чтобы пациент находился в одинаковом положении во время топометрических исследований и разметки и в процессе радиотерапии, а так же, что бы разметочные отметки были максимально четкие. Для достижения этих целей применяют различные фиксирующие приспособления из термопластика, которые жестко крепятся как к лечебному столу, так и к деке диагностического аппарата. Они помогают избежать случайных движений во время разметки и лечения, дают возможность максимально идентично укладывать пациента в соответствии с планом лечения. Так же необходимо отметить, что метки, нанесенные на поверхность термопластического фиксатора, сохраняются значительно лучше, чем на коже.

После нанесения меток на тело, производится сканирование области расположения злокачественного очага, и полученные изображения загружаются в планирующую систему, где производится компьютерное планирование облучения.

В процессе последующего лечения данную процедуру проводят неоднократно, ввиду постоянного изменения размеров и формы опухоли. Поскольку «цель» облучения изменяет свои размеры и форму, необходимо корректировать план облучения и отметки на теле пациента.

Планирование облучения

Процесс компьютерного планирования облучения проводится отделом медицинских физиков совместно с врачами на специально разработанных компьютерных планирующих программах. Цель планирования — достижение максимально равномерного дозного распределения в облучаемой мишени так, что бы здоровые прилегающие критические ткани и органы получили минимальную лучевую нагрузку. В планирующую систему загружают снимки с компьютерного томографа, на которых врачом производится оконтуривание облучаемой мишени и критических структур. Это очень важный этап, так как неточно очерченные контуры органов и опухоли могут привести к нежелательным результатам лечения. Так, например, объем облучаемой мишени включает в себя не только границы опухоли, но и тонкий прилегающий слой ткани, в которой могут быть вкрапления злокачественных клеток, не поддающихся визуализации. Если их не подвергнуть облучению, то вероятность рецидива резко увеличивается. С другой стороны необходимо выбрать способ облучения таким образом, что бы минимально воздействовать на критические органы (таких, например, как спинной мозг или глаз). Так же врач выбирает суммарную дозу облучения и режим фракционирования. Затем, в процессе планирования медицинскими физиками определяются такие параметры облучения, как: вид и энергию пучка излучения, размеры, направления и количество пучков, относительная доза, приходящаяся на каждый пучок, рассчитывается дозное распределение, рассчитывается целесообразность применения специальных защитных блоков, компенсаторов и коллиматоров (для снижения лучевой нагрузки на здоровые структуры).

Проверка плана лучевой терапии (симуляция)

Перед тем, как начать процесс лучевой терапии, необходимо убедиться, что выбранный план лечения полностью реализуем на терапевтическом аппарате с максимальной точностью. Для этих целей применяют специальное оборудование, которое позволяет полностью воспроизвести условия облучения и наглядно визуализировать облучаемую область. Сегодня для этих целей применяют рентгеновские симуляторы, симуляторы-КТ и КТ-симуляторы.

Рентгеновский симулятор представляет собой рентгеновский диагностический аппарат, который в точности повторяет все параметры и конструктивные особенности терапевтических аппаратов, а так же имеет световые дальномеры и маркеры размеров поля облучения.

Симулятор-КТ — это тот же самый рентгеновский симулятор, только оснащенный дополнительной секцией компьютерной томографии, что позволяет точным образом имитировать процесс облучения самой сложной конфигурации.

КТ-симулятор — это компьютерный томограф, который оснащен функцией виртуальной компьютерной симуляции для виртуальной имитации процесса облучения.

Пациента укладывают на стол симулятора в соответствии с предварительно нанесенными метками, так, что бы положение во время разметки и положение во время симуляции (а значит и во время последующего лечения) были абсолютно идентичными. Затем проводят имитацию процесса облучения в соответствии с параметрами предварительно составленного плана, что дает возможность наглядно определить облучаемую область.

Таким образом, процесс симуляции позволяет сопоставить предварительно составленный на компьютере план облучения с реальным процессом лечения на терапевтическом аппарате. На данном этапе есть возможность подкорректировать план облучения в соответствии с реальной картиной.

Лечение

После того, как подготовительные процедуры были проведены и план лечения окончательно утвержден, начинается курс лучевой терапии. Поскольку довольно часто применяется метод фракционированного облучения, и пациенту необходимо повторять сеансы лучевой терапии несколько раз в неделю на протяжении довольно длительного периода (курс может длиться более месяца), необходимо, по возможности, следовать следующим рекомендациям:

Новый каталог 2021

Заказать каталог по почте

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом

© 2012–2021. Копирование материалов только с разрешения правовладельца.

Россия, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 91

Источник

Лучевая терапия

Лучевая терапия (ЛТ) – один из локальных (местных) способов лечения онкологических заболеваний, при котором точно подведенные высокие дозы облучения (радиации) используются для уничтожения опухолевых клеток. Подобное излучение, но в гораздо меньших дозах, применяется при проведении рентгенологических исследований, например, флюорографии, компьютерной томографии (КТ) и так далее. Для проведения ЛТ применяются рентгеновские лучи, гамма-лучи и заряженные частицы.

Как работает лучевая терапия?

Для деления любой клетки, как нормальной, так и опухолевой, необходимо «дублирование» цепочек ДНК (особые молекулы, которые используются для хранения генетической информации в клетках). Принцип действия ЛТ основан на её повреждающем действии на цепочки ДНК, за счет прямого разрушения связей между основаниями ДНК или образования заряженных частиц (свободных радикалов). Клетки с поврежденным ДНК не способны размножаться, поэтому они вступают в клеточный цикл (начинают процесс деления), клетка останавливается «на половине пути» и погибает. Следствием этого является то, что ЛТ не способна уничтожить опухолевые клетки мгновенно, их гибель происходит постепенно, в течение дней или недель после проведения облучения.

Облучение повреждает не только опухолевые, но и нормальные клетки, что является причиной развития нежелательных явлений и осложнений проведения ЛТ (подробнее – ниже). Врач-радиолог обязательно учитывает данный факт при планировании лечения, стараясь максимально защитить нормальные ткани за счет точного подведения пучка облучения, а также ограничения дозы облучения – максимальная переносимая доза радиации для здоровых тканей выше, чем для опухоли.

Для чего применяется лучевая терапия?

Применение ЛТ может уничтожать опухолевые клетки или замедлять их рост. ЛТ применяется как самостоятельный метод лечения, а также и в составе комплексной терапии – в сочетании с хирургическим и/или лекарственным методами. Можно выделить две основные цели её проведения:

Какие бывают виды лучевой терапии?

Выделяют дистанционную (наружную) ЛТ и внутриполостную ЛТ. Для проведения дистанционной ЛТ используют внешние источники облучения, пример того, как они могут выглядеть представлен на Рисунке 1 (изображен линейный ускоритель). При их работе электрическая энергия применяется для создания пучка высокоэнергетических субатомных частиц, которые и оказывают основные эффекты лучевой терапии. При проведении этого вида лечения облучению подвергается только та часть тела, в которой расположена опухоль.

Рисунок 1. Пример внешнего вида устройства
для проведения дистанционной лучевой терапии

При внутренней лучевой терапии (брахитерапия) источник радиоактивного облучения помещается внутрь человеческого тела. Для этого применяются различные радиоактивные материалы и способы их размещения. Например, при раке предстательной железы радиоактивный материал размещают внутри опухолевой ткани (такой вид лечения также называют интерстициальной брахитерапией). При проведении брахитерапии при раке шейки матки источник радиоактивного излучения размещают непосредственно в полости матки.

Используемые при проведении этого вида лечения радиоактивные изотопы помещают внутрь небольших частиц, которые вводятся в необходимое место с помощью специальных устройств, например катетеров или игл. В процессе естественного полураспада радиоактивных изотопов высвобождается радиоактивная энергия, которая и оказывает противоопухолевое действие. После завершения процесса распада, введенные элементы перестают быть радиоактивными и не оказывают какого-либо вредного действия на окружающие ткани.

В некоторых случаях применяют сочетание дистанционной и внутренней ЛТ, данный подход получил название «сочетанная» лучевая терапия.

Отдельным подвидом ЛТ является системная лучевая терапия. Для этого применяют радиофармацевтические препараты, например, моноклональные антитела (особые молекулы, которые распознают «мишени» в опухолевой ткани и прикрепляются к ним), соединенные с радиоактивными молекулами. Такой подход применяется для точной доставки облучения к опухолевым клеткам. Другим примером является проведение терапии радиоактивным йодом (131I) у пациентов с диагнозом рака щитовидной железы. Клетки щитовидной железы захватывают изотопы радиоактивного йода и гибнут вследствие облучения.

Каким образом осуществляется подготовка к лучевой терапии?

Перед проведением лучевой терапии врач-радиолог определяет необходимые дозы ЛТ и планирует какой объем ткани попадет в зону облучения, после чего выполняется «разметка».

После завершения этапа планирования лучевой терапевт оценивает необходимую дозу облучения и необходимое количество дозы ЛТ. Доза ЛТ наиболее часто измеряется в греях (Гр). Как правило, проведение ЛТ занимает достаточно длительный срок, облучение проводится 5 дней в неделю, и продолжается в течение нескольких неделю. Одна доза (фракция) дается 1 раз в день. Это служит двум основным целям: дать время нормальным тканям восстановится после повреждающего действия ЛТ, одновременно повышая вероятность того, что наибольшее количество опухолевых клеток окажется уязвимыми к ней.

Доза облучения, которая дается за один сеанс, обозначается термином «разовая очаговая доза (РОД)», курсовая доза – «суммарная очаговая доза (СОД»). Вы можете встретить данные аббревиатуры в вашей медицинской документации. Разделив СОД на РОД вы узнаете какое количество фракций облучения было или будет использовано в процессе вашего лечения.

Можно ли проходить повторные курсы лучевой терапии?

Если какая-либо часть тела подвергалась воздействию ЛТ и уже получила максимальные переносимые для здоровой ткани дозы, повторное облучение этой зоны противопоказано вследствие опасности развития необратимого повреждения здоровой ткани. В то же время, если возникает необходимость проведения ЛТ на другую зону, это может быть выполнено при наличии соответствующих показаний.

Каковы возможные побочные эффекты лучевой терапии?

Вследствие повреждающего действия на нормальные ткани, ЛТ вызывает ряд побочных эффектов. Они могут быть ранними (острыми), возникающими на фоне лечения или вскоре после его завершения, и отсроченными (хроническими), развитие которых может происходить спустя месяцы или даже годы после завершения ЛТ.

Индивидуальный риск развития острых и отсроченных побочных эффектов предсказать невозможно. Возникающие побочные эффекты зависят от облученного участка тела, разовой и суммарной использованных доз, а также наличия хронических заболеваний, вредных привычек, образа жизни, наследственной предрасположенности, а также точности соблюдения рекомендаций лечащего врача.

Острые нежелательные явления обусловлены повреждением быстро делящихся клеток нормальных тканей, к ним относятся раздражение кожных покровов в зоне облучения, нарушение функции слюнных желез, потеря волос при облучении головы или шеи, проблемы с мочеиспусканием при облучении нижних отделов живота. Большинство острых явлений проходят спустя некоторое время после завершения ЛТ.

Часто на фоне проведения ЛТ пациенты отмечают повышенную утомляемость и развитие общей слабости, возможно также развитие тошноты и/или рвоты, особенно в случае облучения области живота и головного мозга. Для предотвращения их развития применяются специальные противорвотные лекарственные препараты. Обязательно сообщите своему врачу, если у вас отмечается тошнота и/или рвота на фоне ЛТ.

К поздним осложнения лучевой терапии, которые, в прочем, отмечаются не у всех больных, относят:

Около 50% онкологических пациентов проходят лучевую терапию на том или ином этапе своего лечения.

Источник

Новейшие методики лечения опухолей любой локализации

Амбулаторное или стационарное лечение

Без проколов и разрезов

Заведующий отдела лучевой терапии, врач радиолог, д.м.н., профессор, главный радиолог Минздрава России Евгений Витальевич Хмелевский

Записаться к врачу

Оставьте заявку и ожидайте консультацию нашего специалиста

Лучевая терапия – это один из наиболее эффективных и востребованных методов лечения в онкологии. Он необходим не менее 60 процентам онкологических пациентов на разных этапах лечения. Современная лучевая терапия в ФГБУ «НМИЦ радиологии» и его филиалах отличается использованием самых последних достижений и методик лечения.

Когда применяется лучевая терапия?

Лучевая терапия в онкологии играет важную роль. Наравне с хирургическим и лекарственным методами лечения, лучевая терапия позволяет добиться при некоторых заболеваниях полного излечения, например, при лимфогранулематозе, раке кожи, раке предстательной железы, раке шейки матки, некоторых опухолях головы и шеи. Возможно, как применение лучевой терапии после операции по удалению опухоли, так и облучение до оперативного вмешательства. Многое зависит от расположения и типа новообразования. При ряде заболеваний лучевая терапия и химиотерапия дополняют хирургическое лечение. Например, при злокачественных опухолях лёгкого, раке мочевого пузыря и многих других заболеваний. Лучевая терапия рака молочной железы, прямой кишки также является важным компонентом комбинированного или комплексного лечения.

При ряде заболеваний лучевая терапия избавляет больного от мучительных симптомов заболевания. Например, при раке лёгкого лучевая терапия позволяет избавиться от боли, кровохарканья, затрудненного дыхания. Лучевой метод используется и в лечении многих неопухолевых заболеваний. Сегодня этот вид лечения часто используется для лечения пяточных шпор, некоторых воспалительных заболеваний, при которых традиционные методы лечения оказываются неэффективными.

Методы, виды, оборудование

Существующие способы облучения пациента можно разделить на две основные группы: дистанционное и контактное.

О системе «КИБЕРНОЖ»

Что это?

«КиберНож» – новейший радиотерапевтический ускорительный комплекс, который позволяет воздействовать на патологические образования (злокачественные опухоли и их метастазы, доброкачественные опухоли, анатомические дефекты сосудистой системы, т.е. артерио-венозные мальформации и т.д.). Аппарат управляется мощной компьютерной системой, что позволяет с микроскопической точностью фокусировать пучок излучения в любой части человеческого тела. Благодаря современному программному обеспечению, система позволяет подводить необходимые дозы облучения к патологическому очагу, не повреждая окружающие здоровые ткани и жизненно важные органы, даже на расстоянии 1 мм от мишени.

Что лечит КИБЕРНОЖ?

Данная процедура применима для доброкачественных и злокачественных образований любой локализации. В ряде случаев возможно одновременное облучение нескольких патологических очагов.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ МОЖНО ЛЕЧИТЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ И КИБЕРНОЖОМ:

Ключевые преимущества

Процесс подготовки и лечения

Подготовка к лечению

Лучевая терапия всегда начинается с планирования. Для этого выполняется ряд исследований (рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), при которых определяется точное месторасположение новообразования. Врач-радиолог до начала лучевого лечения внимательно изучает историю заболевания, результаты проведенного обследования, осматривает пациента. На основании имеющихся данных врач принимает решение о способе лечения больного и обязательно рассказывает пациенту о планируемом лечении, риске возникновения побочных эффектов и мерах по их профилактике. Ионизирующее излучение является небезопасным для здоровых тканей. Поэтому облучение проводится за несколько сеансов. Количество сеансов определяет врач-радиолог.

Во время сеанса лучевой терапии пациент не испытывает боли и каких-либо других ощущений. Облучение проходит в специально оборудованном помещении. Медицинская сестра помогает больному занять положение, которое было выбрано во время планирования (разметки). С помощью специальных блоков защищают от облучения здоровые органы и ткани. После этого начинается сеанс, который длится от одной до нескольких минут. Врач и медицинская сестра наблюдают за процедурой из кабинета, расположенного рядом с помещением, где проводится облучение.
Как правило, курс дистанционной лучевой терапии длится от 4 до 7 недель (без учета возможных перерывов в лечении). Внутриполостное (и внутритканевое) облучение занимает меньше времени. Существует методика, при которой за один сеанс дают большую дозу, при этом общая доза за курс меньше (при равном эффекте). В таких случаях облучение проводится в течение 3-5 дней. Иногда курс лучевой терапии можно провести амбулаторно, без госпитализации и круглосуточного пребывания в больнице.

Консультация врача онколога-радиотерапевта

Топометрия на аппарате КТ для выбора мишени воздействия

Компьютерное моделирование облучения с учетом окружающих здоровых тканей и органов

Реализация сеанса (сеансов) облучения

Для пациентов

Часто задаваемые вопросы

Новообразование, как правило, должно иметь размеры до 4-5 см. При наличии метастаза должен быть контроль над первичным очагом, первичная опухоль, за некоторыми исключениями, должна быть верифицирована гистологически, общее состояние пациента должно позволять ему спокойно лежать в процессе сеанса облучения, процесс онкозаболевания не должен быть диссеминированным.

Для того, чтобы в короткие сроки принять взвешенное решение о возможности лечения на системе КиберНож мы просим предоставить:
1. Краткие сведения о настоящем состоянии пациента и его основных жалобах.
2. Диагноз, если он уже установлен.
3. Данные проведенного ранее обследования, подтверждающие или предполагающие наличие указанного диагноза.
4. Данные о проведенном ранее лечении (операция, лучевая или химиотерапия).
5. Гистологическое заключение, если верификация была выполнена.
6. Данные МРТ и/или КТ в DICOM-формате (предлагается разместить на файлообменнике выбранном по Вашему усмотрению с предоставлением доступа к информации).
7. Сформулировать цель обращения.

Для выполнения лечения госпитализации не требуется. Лечение выполняется в амбулаторном порядке и более того, пациент сразу после лечения может вернуться к выполнению своих трудовых обязанностей и полноценной семейной жизни.

Обычно курс лучевой терапии КиберНожом занимает от 1 до 5 сеансов, каждый из которых длится в среднем от 30 до 120 минут.

Стоимость лечения составляет от 150 тыс. руб. до 350 тыс. руб. в зависимости от конкретного случая.

Лечение значительной части различных заболеваний подлежащих воздействию на КиберНоже, можно провести по ВМП (квоте).

Побочные явления

При проведении и после лучевой терапии могут наблюдаться побочные эффекты в виде лучевых реакций и повреждения тканей, находящихся рядом с опухолью. Лучевыми реакциями называют временные, обычно самостоятельно проходящие функциональные изменения в тканях, окружающих опухоль. Степень выраженности побочных эффектов лучевой терапии зависит от локализации облучаемой опухоли, её размеров, методики облучения, общего состояния пациента (наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний). Лучевые реакции могут быть общими и местными. Общая лучевая реакция – это реакция всего организма больного на лечение, проявляющаяся: ухудшением общего состояния (кратковременным повышением температуры тела, слабостью, головокружением); нарушением функции желудочно-кишечного тракта (снижением аппетита, тошнотой, рвотой, диарей); нарушением сердечно-сосудистой системы (тахикардией, болями за грудиной); гемопоэтическими нарушениями (лейкопенией, нейтропенией, лимфопенией и др.).
Общие лучевые реакции возникают, как правило, при облучении больших объёмов тканей и имеют обратимый характер (прекращаются по окончании лечения). Например, при проведение лучевой терапии рака простаты может спровоцировать воспаление мочевого пузыря и прямой кишки.

• При дистанционной лучевой терапии в проекции поля облучения часто возникает сухость кожи, шелушение, зуд, краснота, появление мелких пузырьков. Для предупреждения и лечения такой реакции используют мази (по рекомендации врача-радиолога), аэрозоль «Пантенол», кремы и лосьоны для ухода за детской кожей. Кожа после облучения теряет устойчивость к механическим воздействиям и требует к себе бережного и щадящего отношения.
• При лучевой терапии опухолей головы и шеи может отмечаться выпадение волос, нарушение слуха, ощущение тяжести в голове.
• При лучевой терапии опухолей лица и шеи, например, при раке гортани, может отмечаться сухость во рту, першение в горле, боли при глотании, осиплость голоса, снижение и потеря аппетита. В этот период полезна пища, приготовленная на пару, а также варенная, протертая или измельченная пища. Питание при лучевой терапии должно быть частым, небольшими порциями. Рекомендуется употреблять больше жидкости (кисели, фруктовые компоты, отвар шиповника, не кислый клюквенный морс). Для уменьшения сухости и першения в горле используется отвар ромашки, календулы, мяты. Рекомендуется закапывать в нос масло облепихи на ночь, а днем принимать натощак несколько ложек растительного масла. Зубы следует чистить мягкой зубной щеткой.
• При облучении органов грудной полости могут возникать боли и затруднение при глотании, сухой кашель, одышка, болезненность мышц.
• При облучении молочной железы может отмечаться болезненность мышц, припухлость и болезненность молочной железы, воспалительная реакция кожи в области облучения. Иногда отмечается кашель, воспалительные изменения в горле. За кожей необходимо ухаживать по вышеописанной методике.
• При облучении органов брюшной полости может отмечаться потеря аппетита, снижение веса, тошнота и рвота, жидкий стул, боли. При облучении органов малого таза побочными эффектами являются тошнота, потеря аппетита, жидкий стул, нарушения мочеиспускания, болезненность в прямой кишке, у женщин – сухость влагалища и выделения из него. Для своевременного устранения этих явлений рекомендуется диетическое питание. Кратность приемов пищи следует увеличить. Пища должна быть отварной или приготовленной на пару. Не рекомендуются острые, копченые, соленые блюда. При вздутии живота следует отказаться от молочных продуктов, рекомендуются протертые каши, супы, кисели, паровые блюда, пшеничный хлеб. Потребление сахара следует ограничить. Сливочное масло рекомендуется класть в готовые блюда. Возможно применение препаратов, нормализующих микрофлору кишечника.
• При проведении лучевой терапии пациентам следует носить свободную одежду, которая не стесняет место, где проводится облучение, не натирает кожу. Нижнее белье должно быть изготовлено из льняной или хлопчатобумажной ткани. Для проведения гигиенических процедур следует использовать теплую воду и не щелочное (детское) мыло. В большинстве случаев все вышеуказанные изменения проходящие, при адекватной и своевременной коррекции имеют обратимый характер и не являются причиной прекращения курса лучевой терапии. Необходимо тщательное выполнение всех рекомендаций врача-радиолога в процессе лечения и после его окончания. Помните, что лучше предупредить осложнение, чем его лечить.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

Контактная информация

Отдел лучевой терапии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделом д.м.н., главный внештатный радиолог Минздрава России Евгений Витальевич ХМЕЛЕВСКИЙ

+7 (495) 150-11-22
Единая справочная служба

125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д.3

Прием на консультацию: c 10:00 до 14:00

Время работы: с 8:30 до 17:15 (по будням)

Источник